Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp padua ở Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá tính an toàn và khả thi của phương pháp padua trong tạo hình bàng quang bằng ruột sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH   BÀNG QUANG BẰNG RUỘT THEO PHƯƠNG PHÁP PADUA   Ở BỆNH VIỆN BÌNH DÂN  Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Ngọc Châu*  TĨM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá tính an tồn và khả thi của phương pháp Padua trong tạo hình bàng  quang bằng ruột sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc.  Tư liệu & Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả hàng loạt ca trên lâm sàng. Áp dụng phương pháp Padua cho  bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc do ung thư có đủ điều kiện để tạo hình bàng quang bằng ruột tại bệnh viện  Bình Dân. Chúng tơi theo dõi và đánh giá biến chứng chu phẫu, chức năng của bang quang tân tạo, khả năng  trào ngược bàng quang – niệu quản và chức năng thận.  Kết quả: Từ tháng 3/2008 đến 3/2013, chúng tơi áp dụng phương pháp thay thế bàng quang bằng ruột kiểu  Padua cho 21 bệnh nhân sau khi cắt bàng quang tận gốc. Thời gian phẫu thuật trung bình là 413 phút (từ 390  đến 525 phút); lượng máu mất trung bình 280ml (200 đến 500ml); khơng ghi nhận biến chứng trong lúc mổ;  thời gian nằm viện trung bình 15 ngày(từ 9 đến 28 ngày). Có 4 trường hợp có biến chứng sau mổ liên quan đến  việc tạo hình bao gồm: 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp bụng thành bụng phải khâu lại bằng chỉ  thép, 2 trường hợp bán tắc ruột điều trị nội khoa ổn. Thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng (từ 6‐14 tháng).  Chức năng của bàng quang tân tạo được đánh giá bằng hình ảnh học và niệu động học cho kết quả ban đầu khá  tốt.  Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua an tồn ,  hiệu quả tốt về mặt chức năng của bàng quang tân tạo cũng như khả năng chống trào ngược bàng quang  niệu quản. Tuy nhiên cần có số lượng và thời gian nghiên cứu nhiều hơn để đánh giá chính xác hơn.  Từ khóa: Tạo hình bàng quang bằng ruột; Phương pháp Padua   ABSTRACT  PREMILINARY RESULTS OF VESICA ILEAL PADUA NEOBLADDER AT BINH DAN HOSPITAL  Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Chau   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 241 ‐ 246  Introduction and objective: We reviewed our initial results with orthotopic neobladder reconstruction by  the Padua ileal bladder after radical cystectomy to assess the safety and the efficacy.   Patients  &  Methods: This  is  a  case  series  study.  Between  March  2008  and  March  2012,  21  patients  underwent  orthotopic  ileal  neobladder  by  the  Padua  procedure  after  radical  cystectomy.  We  evaluated  perioperative complications, functional outcome of the neobladder, vesicoureteral reflux and renal function.  Results: Average operation time for orthotopic continent urinary reconstruction was 413 minutes (ranging  from  390  to  525  minutes).  Blood  loss  was  280ml  (ranging  from  200  to  500ml).  There  was  no  intraoperative  complication and perioperative death. Mean hospital stay was 15 days (ranging from 9 – 28 days). Postoperative   Khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân    Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Ân    * Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   ĐT: 0908163284    Email: vanan63@yahoo.com   241 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 complication rates were low: 2 paralytic ileus; 2 wound infections. The follow‐up period was 8 months (ranging  from  6  to  14  months).  At  6  months  after  operation,  voiding  cystourethrography  demonstrated  a  nonrefluxing  reservoir  with  adequate  capacity  in  patients.  IVP  demonstrates  excellent  upper  tract,  perhaps  due  to  efficient  antireflux.  Conclusions:  Our  preliminary  results  show  that  the  Padua  procedure  is  a  safe  and  satisfactory  surgical  technique for patients after radical cystectomy, giving a nonrefluxing reservoir. Long follow up is needed.  Key words: Enterocystoplasty; Padua’s procedure.  ĐẶT VẤN ĐỀ  TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Cắt  bàng  quang  tận  gốc  là  phương  pháp  điều  trị  ung  thư  bàng  quang  xâm  lấn  hiệu  quả  nhất. Sau khi cắt bàng quang tận gốc thì việc tạo  hình bàng quang trực vị là lựa chọn tối ưu giúp  cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn  dễ hòa nhập với cộng đồng hơn(10).  Tư liệu nghiên cứu  Có  rất  nhiều  phương  pháp  tạo  hình  bàng  quang  bằng  ruột  sau  khi  cắt  bàng  quang  tồn  phần,  trong  đó  thơng  dụng  là:  Camey,  Studer,  Hautmann, Mainz, T  pouch…  Khi  cắm  lại  niệu  quản  vào  bàng  quang  tân  tạo,  cũng  có  nhiều  phương  pháp  khác  nhau,  trong  đó  phổ  biến  là  phương pháp Le Duc – Camey và phương pháp  Studer.Nhưng chưa có phương pháp nào chứng  tỏ vượt trội hồn tồn(3,4,5,6,9).  Điểm mấu chốt của các kỹ thuật cắm lại niệu  quản là tránh hẹp và chống ngược dòng, nhằm  tránh  biến  chứng  lâu  dài  lên  đường  tiểu  trên  như chướng nước thận, viêm thận ngược dòng,  thậm chí suy thận.  Khi  nghiên  cứu  y  văn  chúng  tơi  thấy  phương pháp Padua: vừa có cách xếp ruột non  tạo hình bàng quang độc đáo, vừa có cách cắm  lại niệu quản với đường hầm dưới thanh mạc để  chống ngược dòng gần giống  với  cơ  chế  chống  ngược  dòng  của  khúc  nối  niệu  quản  –  bàng  quang nguyên thủy(7,8).  Nghiên  cứu  này  nhằm  đánh  giá  hiệu  quả,  tính an tồn, mức độ khả thi, cũng như nhận xét  ưu nhược điểm của phương pháp Padua so với  những phương pháp tạo hình bang quang bằng  ruột thơng dụng khác.  242 Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn còn  chỉ định cắt bàng quang tận gốc.  Bệnh nhân có thể trạng trung bình hoặc tốt.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân khơng đồng ý phẫu thuật, khơng  theo dõi định kỳ.  Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa khơng đủ  điều kiện phẫu thuật.  Phương pháp nghiên cứu  Cách tiến hành nghiên cứu  Mô tả hàng loạt ca trên lâm sàng.   Phương pháp phẫu thuật  Sau khi cắt bàng quang tận gốc, chúng tôi  chọn  một  đoạn  hồi  tràng  dài  40cm,  có  mạch  máu  ni  tốt  và  cách  van  hồi  manh  tràng  khoảng 20‐25cm.   Cắt  hai  đầu  đoạn  ruột  đã  chọn.  Mạc  treo  ruột  giải  phóng  đủ  dài  để  khơng  căng  khi  nối  bàng  quang  mới  vào  niệu  đạo.  Khâu  phục  hồi  ruột tận ‐ tận, khâu lại mạc treo ruột.  Phần đoạn ruột đã cơ lập được xẻ dọc theo  bờ  tự  do,  sau  đó  được  khâu  gấp  lại  2  lần  theo  hình 1A .  Tiếp  theo  tạo  hình  phần  cổ  bàng  quang  (hình 1B).   Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học quang,  lượng  máu  mất  trung  bình,  các  tai  biến  phẫu thuật), hậu phẫu (thời gian nằm viện, thời  gian rút dẫn lưu, thời điểm rút thơng niệu đạo,  biến chứng hậu phẫu).  A       Hình 2. Tạo đường hầm thanh mạc để cắm 2 niệu  quản(8).   B  Hình 1. Xếp ruột và gấp ruột để tạo phần dưới  bàng quang(8).  Cắm niệu quản vào bàng quang: Lưu ý rằng  phương  pháp  cắm  lại  2  niệu  quản  vào  bàng  quang tân tạo của phương pháp Padua là phỏng  theo nguyên tắc của phương pháp Abol Enein –  Ghoneim, cho phép tạo đường hầm khá dài gần  giống như cơ chế chống trào ngược bang quang  – niệu quản tự nhiên. Mơ tả như sau (hình 2):  ‐  Hai  bờ  tự  do  của  đường  hầm  bên  phải  được  khâu  dính  thanh  mạc  với  nhau  bằng  3‐4  mũi  vicryl  3.0  để  tạo  thành  nền  cho  cho  phần  cắm niệu quản.  ‐ Sau đó phần niêm mạc của 2 bờ tự do ngay  nền niệu quản được khâu với nhau để niêm mạc  che phủ tồn bộ niệu quản.   ‐  Lưu  ý  rằng  niệu  quản  trái  đi  xuyên  mạc  treo trước khi vào BQ tân tạo.  Sau đó khâu nối cổ  bàng quang tân tạo với  niệu đạo: Dùng chỉ Vicryl 4.0 khâu 6 hoặc 8 mũi  rời.  Chúng  tôi  theo  dõi  và  ghi  nhận  các  biến  số  trong mổ (thời gian mổ, thời gian tạo hình bàng  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   Kế  hoạch  theo  dõi  sau  mổ:  bệnh  nhân  đến  tái  khám  sau  mổ  1  tháng,  3  tháng,  6  tháng  ,  1  năm.  Chúng  tôi  ghi  nhận  các  biến  chứng  sau  mổ,  đánh  giá  chức  năng  bàng  quang  tân  tạo  bằng Xquang cản quang hệ niệu sau 6 tháng và  bằng xét nghiệm niệu động học sau 1 năm.  KẾT QUẢ   Từ tháng 3/2008 đến tháng 3/2013 chúng tôi  tiến  hành  cắt  bàng  quang  tận  gốc  và  tạo  hình  bàng  quang  bằng  hồi  tràng  theo  phương  pháp  Padua có chống ngược dòng cho 21 bệnh nhân.   Thời gian phẫu thuật trung bình là 413 phút  (từ 390 đến 525 phút). Thời gian mổ thay đổi tùy  vào  phẫu  thuật  có  nạo  hạch  chậu  rộng  hay  chỉ  nạo  hạch  chậu  bịt.Thời  gian  tạo  hình  bàng  quang thường khơng chênh lệch nhiều.  Lượng máu mất trung bình 280ml (200 đến  500ml).  Khơng ghi nhận biến chứng trong lúc mổ;  thời  gian  nằm  viện  trung  bình  15  ngày  (từ  9  đến  28  ngày).  Trường  hợp  bệnh  nhân  phải  nằm  viện  lâu  là  do  bị  nhiễm  trùng  vết  mổ,  bung  thành  bụng  phải  khâu  lại  bằng  chỉ  thép  và lâu xuất viện.   Có 4 trường hợp có biến chứng sau mổ liên  243 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 quan  đến  việc  tạo  hình  bao  gồm:  1trường  hợp  nhiễm  trùng  vết  mổ,  1  trường  hợp  bụng  thành  bụng phải khâu lại bằng chỉ thép, 2 trường hợp  bán tắc ruột điều trị nội khoa ổn.  Thông niệu đạo được rút vào ngày hậu phẫu  thứ 14.  Chức  năng  của  bàng  quang  tân  tạo  được  đánh giá bằng hình ảnh học (gồm có X quang hệ  niệu  có  cản  quang  –  IVP  và  chụp  cản  quang  bang quang lúc rặn tiểu ‐ VCUG) và xét nghiệm  niệu động học. Những kết quả ban đầu được ghi  nhận là khá tốt (hình 3 và hình 4).  Thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng (từ  6‐14 tháng).     Hình 3. IVP của bệnh nhân Lý Hồng Ch., sau mổ 6  tháng  BÀN LUẬN  Bàn về bàng quang tân tạo bằng ruột   So  với  các  kỹ  thuật  Hautmann,  Studer,  phương pháp Padua có cách xếp ruột đơn giản  và  hình  ảnh  bàng  quang  tân  tạo  đạt  được  sau  tạo hình rất giống với bàng quang nguyên thủy  đồng  thời  tuân  thủ  các  nguyên  tắc  vật  lý,  tốn  học  về  các  thơng  số  thể  tích  và  áp  lực  bàng  244   Hình 4. VCUG của bệnh nhân Nguyễn Trọng H., sau  mổ 6 tháng.  quang(3,5,9). Xem trên hình 3a và 3b, chúng ta thấy  hình ảnh của bàng quang tân tạo trong phương  pháp Padua có dung tích chứa dựng khá tốt, đặc  biệt vùng tam giác và cổ bàng quang gần giống  bàng  quang  nguyên  thủy.  Theo  dõi  áp  lực  đồ  bàng quang sau 6 tháng cho thấy đạt yêu cầu về  chức  năng  chứa  đựng  và  chức  năng  tống  xuất  của bàng quang tân tạo theo nguyên tắc xẻ ống  ruột (hình 5A và 5B).   Chun Đề Thận ‐ Niệu   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học A  B  Hình 5. Áp lực đồ bàng quang tân tạo và niệu dòng đồ của bệnh nhân Nguyễn Văn Tr, , sau mổ 6 tháng  Bàn  về  kỹ  thuật  cắm  lại  niệu  quản  vào  bàng quang tân tạo có chống trào ngược   quản  trong  phẫu  thuật  tạo  hình  bàng  quang  bằng ruột là cần thiết(1,2).  Tổn  thương  đường  niệu  trên  ở  bệnh  nhân  tạo  hình  bàng  quang  bằng  ruột  thay  đổi  từ  10  đến  60%.  Trong  nghiên  cứu  của  Schwarz  and  Jeffs năm 1975, 49% các trường hợp đường niệu  trên  có  sự  thay  đổi  sau  phẫu  thuật  chuyển  lưu  nước tiểu(10).  Kỹ thuật cắm niệu quản theo phương pháp  Leduc‐Camey  không  chủ  động  tạo  đường  hầm  niệu quản mà thụ động chờ niêm mạc mọc lên  che  phủ  niệu  quản,  trong  phương  pháp  cắm  niệu quản của chúng tôi áp dụng phương pháp  của  Abol  Enein  và  Ghoneim  tạo  đường  hầm  niệu  quản  dưới  thanh  mạc,  niệu  quản  sau  khi  khâu sẽ được bao phủ hoàn toàn dưới niêm mạc  vừa giúp chống trào ngược vừa giúp chống hẹp  do  xơ  hóa(2,6).  Xem  hình  3b,  chúng  ta  thấy  khả  năng chống trào ngược của phương pháp Padua  là khá tốt.  Nhiễm khuẩn niệu xảy ra trong hầu hết các  trường hợp tạo hình bàng quang bằng ruột cho  nên  việc  chống  ngược  dòng  bàng  quang  niệu  quản rất cần thiết. Theo báo cáo năm 1975 của 2  tác  giả  Richie  và  Skinner,  sau  mổ  ba  tháng,  khoảng 7% các trường hợp bàng quang tân tạo  có áp dụng phương pháp chống ngược dòng có  sẹo  viêm  đài  bể  thận  và  chiếm  đến  83%  ở  các  trường hợp khơng áp dụng phương pháp chống  ngược  dòng.  Phân  nửa  số  bệnh  nhân  trong  cả  hai nhóm có nhiễm khuẩn niệu(10).  Khi  nghiên  cứu  áp  lục  đồ  bàng  quang  tân  tạo, tác giả Steven và Pulson báo cáo rằng trong  giai đoạn chứa đựng , áp lực trong bàng quang  thấp, tuy nhiên trong giai đoạn tống xuất áp lực  trung  bình  tăng  đến  77,3  cmH2O  và  44%  các  trường hợp bàng quang có áp lực cao từ 80‐150  cmH2O. Áp lực cao kết hợp nhiễm khuẩn niệu ở  bàng quang tân tạo là nguyên nhân đưa đến tổn  thương  đường  niệu  trên,  nghiên  cứu  này  cho  thấy  rằng  chống  ngược  dòng  bàng  quang  niệu  Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   KẾT LUẬN  Kết  quả  bước  đầu  cho  thấy  tạo  hình  bàng  quang bằng ruột theo kỹ thuật Padua có thể xem  là  khả  thi,  an  toàn,  hiệu  quả  tốt  về  mặt  chức  năng của bàng quang tân tạo.   Kỹ  thuật  cắm  lại  niệu  quản  trong  phương  pháp  Padua  (thực  ra  là  từ  phương  pháp  Ghoneim) có khả năng chống trào ngược tốt và  khơng bị hẹp.  Tuy nhiên thời gian nghiên cứu còn ngắn và  số lượng bệnh nhân còn ít nên nhóm nghiên cứu  sẽ  tiếp  tục  đề  tài  này  để  sau  này  sẽ  có  báo  cáo  với những kết luận đáng tin cậy hơn.  245 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO:  Abol  –  Enein  H,  Ghoneim  MA  (1995),  Further  clinical  experience with the ileal W – neobladder and a serous – lined  extramural  tunnel  for  orthotopic  substitution,  Br  J  Urol,  76,  pp. 558 – 564.  Abol  –  Enein  H,  Ghoneim  MA  (2001),  Functional  result  of  orthotopic  ileal  neobladder  with  serous  –  lined  extramural  ureteral  reimplantation  experience  with  450  patients,  J  Urol,  165, 1427 – 1432.  Dhar  NB,  Studer  UE  (2008),  Ileal  orthotopic  bladder  substitution,  Textbook  of  reconstructive  urologic  surgery,  Informa Healthcare, pp. 319 – 324.  Hautmann RE, Petriconni R, Gottfried HW, Kleinschmidt K,  Mattes R, Paiss T (1999), The ileal neobladder, complications  and functional results in 363 patients in 11 years of follow up,  J Urol, 161,pp. 422 – 428.  Hautmann  RE  (2004),  Ileal  neobladder,  Glenn’s  urologic  surgery, 6th edition, 82, pp. 638 – 647.  Le Duc A, Camey M, Teillac P (1987), An original antireflux  ureteroileal implantation technique: Long – term follow up, J  Urol, 137, pp. 1156 – 1158.  Pagano  F,  Artibani  W,  Ligato  P  et  al  (1990),  Vescica  ileale  Padovana:  a  technique  for  total  bladder  replacement,  Eur  Urol, 17, pp. 149 – 154.  Pagano  F,  Bassi  P  (2004),  The  Padua  ileal  bladder,  Glenn’s  Urologic Surgery, 6th edition, 83, pp. 648 – 651.  Studer UE, Burkhard CF, Schumacher M, Kessler MT, Thoeny  H  (2006),  Twenty  years  experience  with  an  ileal  orthotopic  low  pressure  bladder  subtitute‐  Lesson  to  be  learned,  The  Journal of Urology, pp. 161 – 166.  10 Wood DP (2012), Urothelial Tumors of the Bladder, Campbell  – Walsh Urology, 10th edition, Chapter 80, pp. 2309 – 2334.    Ngày nhận bài báo        Ngày phản biện nhận xét bài báo:  Ngày bài báo được đăng:        16‐05‐2013  04‐06‐2013   15–07‐2013      246 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu   ... Kết quả bước  đầu cho  thấy  tạo hình bàng quang bằng ruột theo kỹ thuật Padua có thể xem  là  khả  thi,  an  toàn,  hiệu  quả tốt  về  mặt  chức  năng của bàng quang tân tạo.    Kỹ  thuật ... biến chứng hậu phẫu) .  A       Hình 2. Tạo đường hầm thanh mạc để cắm 2 niệu  quản(8).   B  Hình 1. Xếp ruột và gấp ruột để tạo phần dưới  bàng quang( 8).  Cắm niệu quản vào bàng quang:  Lưu ý rằng  phương pháp ... tiến  hành  cắt  bàng quang tận  gốc  và  tạo hình bàng quang bằng hồi  tràng  theo phương pháp Padua có chống ngược dòng cho 21 bệnh nhân.   Thời gian phẫu thuật trung bình là 413 phút