Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá tính an toàn và khả thi của phương pháp padua trong tạo hình bàng quang bằng ruột sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT THEO PHƯƠNG PHÁP PADUA Ở BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Ngọc Châu* TĨM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá tính an tồn và khả thi của phương pháp Padua trong tạo hình bàng quang bằng ruột sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc. Tư liệu & Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả hàng loạt ca trên lâm sàng. Áp dụng phương pháp Padua cho bệnh nhân cắt bàng quang tận gốc do ung thư có đủ điều kiện để tạo hình bàng quang bằng ruột tại bệnh viện Bình Dân. Chúng tơi theo dõi và đánh giá biến chứng chu phẫu, chức năng của bang quang tân tạo, khả năng trào ngược bàng quang – niệu quản và chức năng thận. Kết quả: Từ tháng 3/2008 đến 3/2013, chúng tơi áp dụng phương pháp thay thế bàng quang bằng ruột kiểu Padua cho 21 bệnh nhân sau khi cắt bàng quang tận gốc. Thời gian phẫu thuật trung bình là 413 phút (từ 390 đến 525 phút); lượng máu mất trung bình 280ml (200 đến 500ml); khơng ghi nhận biến chứng trong lúc mổ; thời gian nằm viện trung bình 15 ngày(từ 9 đến 28 ngày). Có 4 trường hợp có biến chứng sau mổ liên quan đến việc tạo hình bao gồm: 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp bụng thành bụng phải khâu lại bằng chỉ thép, 2 trường hợp bán tắc ruột điều trị nội khoa ổn. Thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng (từ 6‐14 tháng). Chức năng của bàng quang tân tạo được đánh giá bằng hình ảnh học và niệu động học cho kết quả ban đầu khá tốt. Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy tạo hình bàng quang bằng ruột theo phương pháp Padua an tồn , hiệu quả tốt về mặt chức năng của bàng quang tân tạo cũng như khả năng chống trào ngược bàng quang niệu quản. Tuy nhiên cần có số lượng và thời gian nghiên cứu nhiều hơn để đánh giá chính xác hơn. Từ khóa: Tạo hình bàng quang bằng ruột; Phương pháp Padua ABSTRACT PREMILINARY RESULTS OF VESICA ILEAL PADUA NEOBLADDER AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 241 ‐ 246 Introduction and objective: We reviewed our initial results with orthotopic neobladder reconstruction by the Padua ileal bladder after radical cystectomy to assess the safety and the efficacy. Patients & Methods: This is a case series study. Between March 2008 and March 2012, 21 patients underwent orthotopic ileal neobladder by the Padua procedure after radical cystectomy. We evaluated perioperative complications, functional outcome of the neobladder, vesicoureteral reflux and renal function. Results: Average operation time for orthotopic continent urinary reconstruction was 413 minutes (ranging from 390 to 525 minutes). Blood loss was 280ml (ranging from 200 to 500ml). There was no intraoperative complication and perioperative death. Mean hospital stay was 15 days (ranging from 9 – 28 days). Postoperative Khoa Niệu A bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Ân * Chuyên Đề Thận ‐ Niệu ĐT: 0908163284 Email: vanan63@yahoo.com 241 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 complication rates were low: 2 paralytic ileus; 2 wound infections. The follow‐up period was 8 months (ranging from 6 to 14 months). At 6 months after operation, voiding cystourethrography demonstrated a nonrefluxing reservoir with adequate capacity in patients. IVP demonstrates excellent upper tract, perhaps due to efficient antireflux. Conclusions: Our preliminary results show that the Padua procedure is a safe and satisfactory surgical technique for patients after radical cystectomy, giving a nonrefluxing reservoir. Long follow up is needed. Key words: Enterocystoplasty; Padua’s procedure. ĐẶT VẤN ĐỀ TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cắt bàng quang tận gốc là phương pháp điều trị ung thư bàng quang xâm lấn hiệu quả nhất. Sau khi cắt bàng quang tận gốc thì việc tạo hình bàng quang trực vị là lựa chọn tối ưu giúp cho bệnh nhân có chất lượng cuộc sống tốt hơn dễ hòa nhập với cộng đồng hơn(10). Tư liệu nghiên cứu Có rất nhiều phương pháp tạo hình bàng quang bằng ruột sau khi cắt bàng quang tồn phần, trong đó thơng dụng là: Camey, Studer, Hautmann, Mainz, T pouch… Khi cắm lại niệu quản vào bàng quang tân tạo, cũng có nhiều phương pháp khác nhau, trong đó phổ biến là phương pháp Le Duc – Camey và phương pháp Studer.Nhưng chưa có phương pháp nào chứng tỏ vượt trội hồn tồn(3,4,5,6,9). Điểm mấu chốt của các kỹ thuật cắm lại niệu quản là tránh hẹp và chống ngược dòng, nhằm tránh biến chứng lâu dài lên đường tiểu trên như chướng nước thận, viêm thận ngược dòng, thậm chí suy thận. Khi nghiên cứu y văn chúng tơi thấy phương pháp Padua: vừa có cách xếp ruột non tạo hình bàng quang độc đáo, vừa có cách cắm lại niệu quản với đường hầm dưới thanh mạc để chống ngược dòng gần giống với cơ chế chống ngược dòng của khúc nối niệu quản – bàng quang nguyên thủy(7,8). Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả, tính an tồn, mức độ khả thi, cũng như nhận xét ưu nhược điểm của phương pháp Padua so với những phương pháp tạo hình bang quang bằng ruột thơng dụng khác. 242 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn còn chỉ định cắt bàng quang tận gốc. Bệnh nhân có thể trạng trung bình hoặc tốt. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân khơng đồng ý phẫu thuật, khơng theo dõi định kỳ. Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa khơng đủ điều kiện phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Cách tiến hành nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca trên lâm sàng. Phương pháp phẫu thuật Sau khi cắt bàng quang tận gốc, chúng tôi chọn một đoạn hồi tràng dài 40cm, có mạch máu ni tốt và cách van hồi manh tràng khoảng 20‐25cm. Cắt hai đầu đoạn ruột đã chọn. Mạc treo ruột giải phóng đủ dài để khơng căng khi nối bàng quang mới vào niệu đạo. Khâu phục hồi ruột tận ‐ tận, khâu lại mạc treo ruột. Phần đoạn ruột đã cơ lập được xẻ dọc theo bờ tự do, sau đó được khâu gấp lại 2 lần theo hình 1A . Tiếp theo tạo hình phần cổ bàng quang (hình 1B). Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học quang, lượng máu mất trung bình, các tai biến phẫu thuật), hậu phẫu (thời gian nằm viện, thời gian rút dẫn lưu, thời điểm rút thơng niệu đạo, biến chứng hậu phẫu). A Hình 2. Tạo đường hầm thanh mạc để cắm 2 niệu quản(8). B Hình 1. Xếp ruột và gấp ruột để tạo phần dưới bàng quang(8). Cắm niệu quản vào bàng quang: Lưu ý rằng phương pháp cắm lại 2 niệu quản vào bàng quang tân tạo của phương pháp Padua là phỏng theo nguyên tắc của phương pháp Abol Enein – Ghoneim, cho phép tạo đường hầm khá dài gần giống như cơ chế chống trào ngược bang quang – niệu quản tự nhiên. Mơ tả như sau (hình 2): ‐ Hai bờ tự do của đường hầm bên phải được khâu dính thanh mạc với nhau bằng 3‐4 mũi vicryl 3.0 để tạo thành nền cho cho phần cắm niệu quản. ‐ Sau đó phần niêm mạc của 2 bờ tự do ngay nền niệu quản được khâu với nhau để niêm mạc che phủ tồn bộ niệu quản. ‐ Lưu ý rằng niệu quản trái đi xuyên mạc treo trước khi vào BQ tân tạo. Sau đó khâu nối cổ bàng quang tân tạo với niệu đạo: Dùng chỉ Vicryl 4.0 khâu 6 hoặc 8 mũi rời. Chúng tôi theo dõi và ghi nhận các biến số trong mổ (thời gian mổ, thời gian tạo hình bàng Chuyên Đề Thận ‐ Niệu Kế hoạch theo dõi sau mổ: bệnh nhân đến tái khám sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng , 1 năm. Chúng tôi ghi nhận các biến chứng sau mổ, đánh giá chức năng bàng quang tân tạo bằng Xquang cản quang hệ niệu sau 6 tháng và bằng xét nghiệm niệu động học sau 1 năm. KẾT QUẢ Từ tháng 3/2008 đến tháng 3/2013 chúng tôi tiến hành cắt bàng quang tận gốc và tạo hình bàng quang bằng hồi tràng theo phương pháp Padua có chống ngược dòng cho 21 bệnh nhân. Thời gian phẫu thuật trung bình là 413 phút (từ 390 đến 525 phút). Thời gian mổ thay đổi tùy vào phẫu thuật có nạo hạch chậu rộng hay chỉ nạo hạch chậu bịt.Thời gian tạo hình bàng quang thường khơng chênh lệch nhiều. Lượng máu mất trung bình 280ml (200 đến 500ml). Khơng ghi nhận biến chứng trong lúc mổ; thời gian nằm viện trung bình 15 ngày (từ 9 đến 28 ngày). Trường hợp bệnh nhân phải nằm viện lâu là do bị nhiễm trùng vết mổ, bung thành bụng phải khâu lại bằng chỉ thép và lâu xuất viện. Có 4 trường hợp có biến chứng sau mổ liên 243 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 quan đến việc tạo hình bao gồm: 1trường hợp nhiễm trùng vết mổ, 1 trường hợp bụng thành bụng phải khâu lại bằng chỉ thép, 2 trường hợp bán tắc ruột điều trị nội khoa ổn. Thông niệu đạo được rút vào ngày hậu phẫu thứ 14. Chức năng của bàng quang tân tạo được đánh giá bằng hình ảnh học (gồm có X quang hệ niệu có cản quang – IVP và chụp cản quang bang quang lúc rặn tiểu ‐ VCUG) và xét nghiệm niệu động học. Những kết quả ban đầu được ghi nhận là khá tốt (hình 3 và hình 4). Thời gian theo dõi trung bình là 8 tháng (từ 6‐14 tháng). Hình 3. IVP của bệnh nhân Lý Hồng Ch., sau mổ 6 tháng BÀN LUẬN Bàn về bàng quang tân tạo bằng ruột So với các kỹ thuật Hautmann, Studer, phương pháp Padua có cách xếp ruột đơn giản và hình ảnh bàng quang tân tạo đạt được sau tạo hình rất giống với bàng quang nguyên thủy đồng thời tuân thủ các nguyên tắc vật lý, tốn học về các thơng số thể tích và áp lực bàng 244 Hình 4. VCUG của bệnh nhân Nguyễn Trọng H., sau mổ 6 tháng. quang(3,5,9). Xem trên hình 3a và 3b, chúng ta thấy hình ảnh của bàng quang tân tạo trong phương pháp Padua có dung tích chứa dựng khá tốt, đặc biệt vùng tam giác và cổ bàng quang gần giống bàng quang nguyên thủy. Theo dõi áp lực đồ bàng quang sau 6 tháng cho thấy đạt yêu cầu về chức năng chứa đựng và chức năng tống xuất của bàng quang tân tạo theo nguyên tắc xẻ ống ruột (hình 5A và 5B). Chun Đề Thận ‐ Niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học A B Hình 5. Áp lực đồ bàng quang tân tạo và niệu dòng đồ của bệnh nhân Nguyễn Văn Tr, , sau mổ 6 tháng Bàn về kỹ thuật cắm lại niệu quản vào bàng quang tân tạo có chống trào ngược quản trong phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột là cần thiết(1,2). Tổn thương đường niệu trên ở bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng ruột thay đổi từ 10 đến 60%. Trong nghiên cứu của Schwarz and Jeffs năm 1975, 49% các trường hợp đường niệu trên có sự thay đổi sau phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu(10). Kỹ thuật cắm niệu quản theo phương pháp Leduc‐Camey không chủ động tạo đường hầm niệu quản mà thụ động chờ niêm mạc mọc lên che phủ niệu quản, trong phương pháp cắm niệu quản của chúng tôi áp dụng phương pháp của Abol Enein và Ghoneim tạo đường hầm niệu quản dưới thanh mạc, niệu quản sau khi khâu sẽ được bao phủ hoàn toàn dưới niêm mạc vừa giúp chống trào ngược vừa giúp chống hẹp do xơ hóa(2,6). Xem hình 3b, chúng ta thấy khả năng chống trào ngược của phương pháp Padua là khá tốt. Nhiễm khuẩn niệu xảy ra trong hầu hết các trường hợp tạo hình bàng quang bằng ruột cho nên việc chống ngược dòng bàng quang niệu quản rất cần thiết. Theo báo cáo năm 1975 của 2 tác giả Richie và Skinner, sau mổ ba tháng, khoảng 7% các trường hợp bàng quang tân tạo có áp dụng phương pháp chống ngược dòng có sẹo viêm đài bể thận và chiếm đến 83% ở các trường hợp khơng áp dụng phương pháp chống ngược dòng. Phân nửa số bệnh nhân trong cả hai nhóm có nhiễm khuẩn niệu(10). Khi nghiên cứu áp lục đồ bàng quang tân tạo, tác giả Steven và Pulson báo cáo rằng trong giai đoạn chứa đựng , áp lực trong bàng quang thấp, tuy nhiên trong giai đoạn tống xuất áp lực trung bình tăng đến 77,3 cmH2O và 44% các trường hợp bàng quang có áp lực cao từ 80‐150 cmH2O. Áp lực cao kết hợp nhiễm khuẩn niệu ở bàng quang tân tạo là nguyên nhân đưa đến tổn thương đường niệu trên, nghiên cứu này cho thấy rằng chống ngược dòng bàng quang niệu Chuyên Đề Thận ‐ Niệu KẾT LUẬN Kết quả bước đầu cho thấy tạo hình bàng quang bằng ruột theo kỹ thuật Padua có thể xem là khả thi, an toàn, hiệu quả tốt về mặt chức năng của bàng quang tân tạo. Kỹ thuật cắm lại niệu quản trong phương pháp Padua (thực ra là từ phương pháp Ghoneim) có khả năng chống trào ngược tốt và khơng bị hẹp. Tuy nhiên thời gian nghiên cứu còn ngắn và số lượng bệnh nhân còn ít nên nhóm nghiên cứu sẽ tiếp tục đề tài này để sau này sẽ có báo cáo với những kết luận đáng tin cậy hơn. 245 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO: Abol – Enein H, Ghoneim MA (1995), Further clinical experience with the ileal W – neobladder and a serous – lined extramural tunnel for orthotopic substitution, Br J Urol, 76, pp. 558 – 564. Abol – Enein H, Ghoneim MA (2001), Functional result of orthotopic ileal neobladder with serous – lined extramural ureteral reimplantation experience with 450 patients, J Urol, 165, 1427 – 1432. Dhar NB, Studer UE (2008), Ileal orthotopic bladder substitution, Textbook of reconstructive urologic surgery, Informa Healthcare, pp. 319 – 324. Hautmann RE, Petriconni R, Gottfried HW, Kleinschmidt K, Mattes R, Paiss T (1999), The ileal neobladder, complications and functional results in 363 patients in 11 years of follow up, J Urol, 161,pp. 422 – 428. Hautmann RE (2004), Ileal neobladder, Glenn’s urologic surgery, 6th edition, 82, pp. 638 – 647. Le Duc A, Camey M, Teillac P (1987), An original antireflux ureteroileal implantation technique: Long – term follow up, J Urol, 137, pp. 1156 – 1158. Pagano F, Artibani W, Ligato P et al (1990), Vescica ileale Padovana: a technique for total bladder replacement, Eur Urol, 17, pp. 149 – 154. Pagano F, Bassi P (2004), The Padua ileal bladder, Glenn’s Urologic Surgery, 6th edition, 83, pp. 648 – 651. Studer UE, Burkhard CF, Schumacher M, Kessler MT, Thoeny H (2006), Twenty years experience with an ileal orthotopic low pressure bladder subtitute‐ Lesson to be learned, The Journal of Urology, pp. 161 – 166. 10 Wood DP (2012), Urothelial Tumors of the Bladder, Campbell – Walsh Urology, 10th edition, Chapter 80, pp. 2309 – 2334. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 16‐05‐2013 04‐06‐2013 15–07‐2013 246 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu ... Kết quả bước đầu cho thấy tạo hình bàng quang bằng ruột theo kỹ thuật Padua có thể xem là khả thi, an toàn, hiệu quả tốt về mặt chức năng của bàng quang tân tạo. Kỹ thuật ... biến chứng hậu phẫu) . A Hình 2. Tạo đường hầm thanh mạc để cắm 2 niệu quản(8). B Hình 1. Xếp ruột và gấp ruột để tạo phần dưới bàng quang( 8). Cắm niệu quản vào bàng quang: Lưu ý rằng phương pháp ... tiến hành cắt bàng quang tận gốc và tạo hình bàng quang bằng hồi tràng theo phương pháp Padua có chống ngược dòng cho 21 bệnh nhân. Thời gian phẫu thuật trung bình là 413 phút