Chấn thương cột sống cổ vỡ C1 tương đối hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 10% trong các chấn thương cột sống nói chung và 2% trong tổng số các trường hợp chấn thương cột sống cổ nói riêng. Ở trẻ em, vỡ C1 chiếm 1-2% của chấn thương cột sống và 2-10% của chấn thương cột sống cổ.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÍT KHỐI BÊN C1 VÀ VÍT QUA CUỐNG C2 TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG CỘT SỐNG CỔ CAO SAU CHẤN THƯƠNG Nguyễn Văn Thạch, Nguyễn Lê Bảo Tiến Đinh Ngọc Sơn, Nguyễn Hoàng Long, Vũ Văn Cường Khoa chấn thương chỉnh hình BV 103 TĨM TẮT Mục đích phương pháp phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao cố định vững C1C2 liền xương tốt Kỹ thuật vít khối bên C1 vít qua cuống C2 (Harms technique) nhiều nghiên cứu giới chứng minh có hiệu tốt cố định vững cột sống cổ C1-C2, đồng thời có tỷ lệ liền xương cao [2] Chúng tiến hành nghiên cứu bệnh nhân chấn thương cột sống cổ vỡ C1,C2 tiến hành phẫu thuật vít khối bên C1 vít qua cuống C2 từ tháng 03/2013 đến Nghiên cứu mô tả lâm sàng có can thiệp, đánh giá kết bệnh nhân trước sau can thiệp phẫu thuật bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cao phẫu thuật theo kỹ thuật Harms, đó: bệnh nhân vỡ C1, bệnh nhân gãy mỏm nha Tuổi trung bình: 34.5 ± 3.1, nam (7 BN chiếm 78%), nữ (2 BN chiếm 22%), nguyên nhân tai nạn giao thông 3BN (33.3%) tai nạn ngã cao 6BN (66.6%) Không có tai biến xảy mổ, sau mổ đánh giá độ xác vis CTScanner cho thấy vis gây tổn thương động mạch oáng soáng hay tuûy soáng OUTCOMES OF SURGICAL FIXATION USING C1 LATETAL MASS SCREW (C1) AND C2 PEDICLE SCREW (C2 FIXATION) FOR TRAUMATIC INSTABILITY OF THE UPPER CERVICAL SPINE Nguyen Van Thach, Nguyen Le Bao Tien Dinh Ngoc Son, Nguyen Hoang Long, Vu Van Cuong 12 Summary The goals of surgical treatment for traumatic instability of the upper cervical spine are both achieving (To Achieve) stable fixation and bone fusion (of the upper cervical spine in postoperative) Harms’s technique for C1-C2 fixation has shown superior to the others in terms of safety and effectiveness (been proved safety and effective for indication C1C2 fracture instability) Since March 2013, we have conducted a prospectively clinical study applied Harms’ technique for surgical treatment of (Research conducted patients with) C1C2 fractured instability in patients (had operated by Harms technique from 03/ 2013) All patients were carefully evaluated before and after treatment A prospective clinical interventions study and evaluate the results on each patient, before and after treatment Five out of patients had C1 fractures, patients had odontoid fractures There were males (78%) and females (22%) with their ages 22 - 51 (averaged, 34.5) Traffic accidents were found in 3, and fall form height in patients None of patient had complication during and after operation I Đặt vấn đề Chấn thương cột sống cổ vỡ C1 tương đối gặp, chiếm tỷ lệ 10% chấn thương cột sống nói chung 2% tổng số trường hợp chấn thương cột sống cổ nói riêng Ở trẻ em, vỡ C1 chiếm 1-2% chấn thương cột sống 2-10% chấn thương cột sống cổ Trong gãy mỏm nha tổn thương thường gặp chấn thương cột sống cổ cao, chiếm 10 – 15 % tổn thương cột sống cổ 75% chấn thương cột sống cổ trẻ em Cơ chế tổn thương lực ép đứng dọc phối hợp với lực di lệch ngang [2] Có nhiều phương pháp cổ điển ứng dụng phẫu thuật vỡ C1-C2 vững như: Gallie, BrooksJenkins, phương pháp liên gai sau Tuy nhiên nghiên cứu tỷ lệ khơng liền xương phương pháp cịn cao ( khoảng 80%) Những kết không đạt yêu cầu việc ứng dụng phương pháp cổ điển dẫn đến việc phải phát triển kỹ thuật cố định C1-C2 vững có tỷ lệ liền xương cao Năm 1994, Goel Laheri ứng dụng kỹ thuật bắt vít khối bên C1 vít C2 Đến năm 2000, Harms Melcher phổ biến kỹ thuật vít khối bên C1 vít qua cuống C2, nghiên cứu sau chứng minh phương pháp có độ an tồn, tỷ lệ liền xương cao yếu tố sinh học ổn định Type I [5] Tuy nhiên kỹ thuật phức tạp đòi hỏi kiến thức chuyên sâu giải phẫu bệnh học để đảm bảo đem lại kết tốt phẫu thuật Khoa PTCS Bệnh viện HN Việt Đức ứng dụng kỹ thuật vít khối bên C1, vít qua cuống C2 điều trị trường hợp chấn thương cột sống vỡ C1-C2 Mục đích báo cáo nhằm đánh giá kết bước đầu phương pháp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: gồm bệnh nhân chẩn đoán vỡ C1-C2 vững phẫu thuật vít khối bên C1, vít qua cuống C2 từ tháng năm 2013 tới Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả lâm sàng có can thiệp, đánh giá kết bệnh nhân, trươc sau điều trị Thương tổn giải phẫu: Phân loại tổn thương vỡ C1 (Levin Edwards) - Type I: Gãy cung sau đơn - Type II: Gãy cung trước cung sau - Type III: Gãy hai vị trí cung trước cung sau Type II Type III Hình 1: Phân loại vỡ C1 Phân loại gãy mỏm nha (Anderson D’Alonzo) - Type I: Gãy đỉnh mỏm nha - Type II: Gãy mỏm nha - Type III: Gãy chéo thân Type I Type II Type III Hình 2: Phân loại gãy mỏm nha Phần 1: Phần cột sống 13 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 III CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU Type IV: Vít gây tổn thương cuống > 6mm Lâm sàng: Phân tích triệu chứng lâm sàng trước sau mổ, tổn thương thần kinh theo thang điểm ASIA Chỉ định phẫu thuật [5],[2]: Chẩn đốn hình ảnh: Tất bệnh nhân chụp X Quang quy ước (thẳng, nghiêng, há miệng) cắt lớp vi tính 64 dãy có dựng hình động mạch ống sống trước sau phẫu thuật đánh giá tổn thương, tình trạng động mạch ống sống đánh giá độ xác vít Chụp cộng hưởng từ phát tổn thương tủy - Gãy mỏm nha (Type II, III), khớp giả mỏm nha sau chấn thương - Vỡ C1 (Type II, III) kèm theo đứt dây chằng ngang (chỉ số Spence > 6.9mm) Yêu cầu phương tiện: XQ mổ, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa Các bước tiến hành kỹ thuật[5]: - BN nằm sấp, rạch da cổ sau - Bộc lộ C1 tới khối bên - Vị trí vít khối bên C1: điểm nối cung sau C1 vào phần sau khối bên C1 - Vị trí vít vào cuống C2: góc 1/4 tạo nên đường thẳng: đường chia đôi cung sau C2 theo mặt phẳng đứng ngang đường chia đôi eo C2 theo mặt phẳng đứng dọc Hình 3: Chỉ số Spence - Cố định C1C2 với hai Rod hệ thống ốc khóa - Ghép xương C1C2 Hình 5: Vị trí bắt vít C1 - C2 Hình 4: Đánh giá động mạch ống sống Đánh giá mức độ xác vít [4] - Đánh giá độ xác vít C1 CT 64 dãy: Type I: Vít nằm hồn tồn xương Type II: Vít gây thủng màng xương < 1/2 đường kính vít Type III: Vít gây tổn thương động mạch ống sống tủy sống IV KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Tuổi trung bình: 34.5 ± 3.1 (tuổi) Bệnh nhân thấp tuổi 22 tuổi, cao 51 tuổi Hầu hết bệnh nhân tuổi lao động, nguyên nhân tai nạn giao thông tai nạn lao động ngã cao chủ yếu Tỷ lệ nam/nữ: Nữ 22% - Đánh giá độ xác vít C2 CT 64 dãy (Gertzbein, Robbins): Type I: Vít nằm hồn tồn cuống sống Type II: Vít gây tổn thương cuống < 2mm Type III: Vít gây tổn thương cuống - 4mm Type IV: Vít gây tổn thương cuống - 6mm 14 Nam 78% Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân nam giới, có trường hợp nữ giới 3 Ngun nhân chấn thương Nguyên nhân TNGT Ngã cao Toång n % 33.3 66.7 100 Nguyên nhân gây chấn thương vỡ C1C2 nằm hai nhóm tai nạn TNGT tai nạn ngã cao Điều phù hợp với chế chấn thương lực ép đứng dọc di lệch ngang Tổn thương thần kinh trước phẫu thuật Có bệnh nhân khơng có biểu lâm sàng trước mổ, bệnh nhân có vận động lực 5/5, khơng có rối loạn cảm giác, khơng rối loạn trịn Chỉ có bệnh nhân có biểu liệt chân tay bên phải Trên bệnh nhân có vỡ C1 kết hợp với gãy mỏm nha, hình ảnh MRI có tổn thương tủy ngang mức tổn thương nhiên khơng có chèn ép tủy Danh sách bệnh nhân phẫu thuật STT HỌ TÊN TUỔI GIỚI NGUYÊN NHÂN CHẨN ĐOÁN Ngô Văn H 22 Nam TNGT Trật C1C2-Gãy mỏm nha Đinh Đức H 35 Nam Ngã cao Gãy mỏm nha Type II Nguyễn Thị H 51 Nữ Ngã cao Vỡ C1 Nguyễn Văn T 23 Nam Ngã cao Gãy mỏm nha Type II Lã Văn T 30 Nam TNGT Vỡ C1 Lê Văn T 38 Nam TNGT Vỡ C1 Đoàn Văn Đ 35 Nam Ngã cao Gãy mỏm nha type II Đinh Văn N 32 Nam Ngã cao Gãy mỏm nha Type II Lê Thị T 45 Nữ Ngã cao Gãy mỏm nha Type II Chẩn đốn hình ảnh - Phân loại tổn thương Tổn thương n % Vỡ C1 33.3 Gãy mỏm nha 55.5 Tổn thương phối hợp C1C2 11.2 Tổng 100 Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân vỡ C1 đơn thuần, tất bệnh nhân có số Spence lớn 6.9mm chứng tỏ có tổn thương dây chằng ngang gây vững - Phân loại tổn thương C1 Type I Type II Type III Toång n % 25 75 100 Chỉ có bệnh nhân vỡ C1 Type I (gãy vững) nhiên bệnh nhân có kèm theo gãy mỏm nha Type II có định can thiệp phẫu thuật Phần 1: Phần cột sống 15 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 - Phân loại tổn thương C2 Tổn thương Khớp giả mỏm nha Tổng n % 66.6 33.3 100 Trong nghiên cứu tất bệnh nhân vỡ C1 tổn thương cấp tính Đối với vỡ C2 có trường hợp tổn thương cấp tính, trường hợp khớp giả đến phẫu thuật sau tháng với biểu lâm sàng đau cổ nhiều, tê bì chân tay, 1trường hợp khớp giả sau tai nạn tháng với biểu hạn chế vận động cổ đau cột sống cổ Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là: 118.3 ± 11.9 (Phút) Mức độ máu Tất trường hợp ca phẫu thuật có mức độ máu 500ml, khơng có trường hợp phải truyền máu sau mổ Ghép xương phẫu thuật Có ca tiến hành ghép xương chậu kết hợp với xương nhân tạo Chỉ có trường hợp ghép xương nhân tạo đơn Các tác giả giới thống ghép xương cần thiết cho hàn xương vững sau phẫu thuật, tránh tình trạng khớp giả không liền xương Các tai biến, biến chứng phẫu thuật Các tai biến, biến chứng phẫu thuật tác giả giới ghi nhận như: tổn thương động mạch ống sống, vít vào ống sống, rách màng cứng Đánh giá sau mổ chúng tơi ghi nhận khơng có trường hợp gặp tai biến biến chứng 10 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật Sau phẫu thuật đánh giá tình trạng lâm sàng bệnh nhân không thấy tổn thương thần kinh tăng thêm Trường hợp bệnh nhân vỡ C1C2 phối hợp, MRI có thổng thương đụng dập tủy cổ ngang mức, lâm sàng bệnh nhân có liệt tay chân bên phải, sau mổ không thấy cải thiện lâm sàng nhiên đánh giá sau phẫu thuật tháng lực tay chân phải 2/5 11 Đánh giá độ xác vít sau phẫu thuật - Đánh giá độ xác vít C1 Vị trí Vít C1 bên P Vít C1 bên T n % n % Type I 55.6 100 Type II 44.4 0 Type III 0 0 - Đánh giá độ xác vít C2 Vị trí 16 Vít C2 bên P Vít C2 bên T n % n % Type I 0 100 Type II 44.4 0 Type III 55.6 0 Type IV 0 0 Type V 0 0 Với độ xác vít loại I II tác giả giới thống xác cao Trong nghiên cứu chúng tơi tất vít bên trái xác loai I Có tỷ lệ định vít bên P C1 loại II (44.4%) C2 loại II,III (100%) V KẾT LUẬN Đánh giá kết ban đầu chúng tơi ứng dụng phương pháp phẫu thuật vít khối bên C1 vít qua cuống C2 tổn thương gãy C1C2 vững cho thấy độ an toàn cao mang lại kết tốt cho bệnh nhân Tuy nhiên để khẳng định hiệu cao cần đánh giá hiệu liền xương chức vận động bệnh nhân tương lai Vì đưa liệu đánh giá kết xa tương lai BỆNH ÁN MINH HỌA BN Lê Văn T Nam 38T MSBA 20052 TN ngã cao 3m Lâm sàng: đau cổ, không liệt Chẩn đốn hình ảnh: CT: Vỡ C1, Spence 7.6mm MRI: khơng tổn thương tủy Phẫu thuật Harms, ghép xương chậu đồng loại Sau mổ BN lại BT, viện ngày thứ TRƯỚC PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT SAU MỔ Phần 1: Phần cột sống 17 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Tài liệu tham khảo Alexander R Vaccaro (2002), Fractures of the cervical, thoracic and lumbar spine, Marcel Dekker, Inc, Frank H Netter.Md (1997), “Human Atlas ( Giải phẫu người )”, Nhà xuất Y hoc 18 Gertzbein SD, Robbins SE Accuracy of pedicular screw placement in vivo Spine 1990;15:11–14 Harms J, Melcher RP Posterior C1–C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation Spine 2001;26:2467– 2471 Wackenheim (1989), “Radiology of the cervical spine”, Radiologe, 29(4): tr 176-8 ... vít bên trái xác loai I Có tỷ lệ định vít bên P C1 loại II (44.4%) C2 loại II,III (100%) V KẾT LUẬN Đánh giá kết ban đầu ứng dụng phương pháp phẫu thuật vít khối bên C1 vít qua cuống C2 tổn thương. .. cột sống 2-10% chấn thương cột sống cổ Trong gãy mỏm nha tổn thương thường gặp chấn thương cột sống cổ cao, chiếm 10 – 15 % tổn thương cột sống cổ 75% chấn thương cột sống cổ trẻ em Cơ chế tổn thương. .. da cổ sau - Bộc lộ C1 tới khối bên - Vị trí vít khối bên C1: điểm nối cung sau C1 vào phần sau khối bên C1 - Vị trí vít vào cuống C2: góc 1/4 tạo nên đường thẳng: đường chia đôi cung sau C2 theo