Khả năng của phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị tổn thương tạng rỗng do chấn thương

Nội dung bài viết nhằm đánh giá xem phẫu thuật nội soi có thể chẩn đoán và can thiệp được những trường hợp chấn thương thủng - vỡ tạng rỗng và có bỏ sót thương tổn như những nghiên cứu trong giai đoạn đầu áp dụng phẫu thuật nội soi hay không.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 KHẢ NĂNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TẠNG RỖNG DO CHẤN THƯƠNG Nguyễn Phước Hưng*, Nguyễn Tấn Cường*, Trần Đình Quốc*, Lê Tiến Đạt* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá xem phẫu thuật nội soi chẩn đốn can thiệp trường hợp chấn thương thủng - vỡ tạng rỗng có bỏ sót thương tổn nghiên cứu giai đoạn đầu áp dụng phẫu thuật nội soi hay không Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu từ 5/2001 đến 6/2010 bệnh viện Chợ Rẫy, thực trường hợp chấn thương - vết thương bụng nghi ngờ tổn thương tạng ổ bụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán điều trị Kết quả: Có 152 bệnh nhân chấn thương bụng kín 120 bệnh nhân vết thương thấu bụng xử trí qua nội soi Trong trường hợp chấn thương bụng kín có 50 (27,47%) vỡ bàng quang; 10 (5,49%) vỡ ruột non; (1,65%) vỡ đại tràng; (0,5%) vỡ hoành Trong trường hợp vết thương bụng có 13 (8,6%) thủng dày;12 (7,94%) thủng ruột non; (3,31%) thủng đại tràng; (1,98%) thủng túi mật; 16 (13,3%) thủng hoành Phẫu thuật nội soi chẩn đốn 87,5% trường hợp thủng đại tràng 100% trường hợp tổn thương tạng rỗng khác bàng quang, dày, ruột non, túi mật Có trường hợp phải mở bụng xử trí kèm theo vỡ hồnh phức tạp Các trường hợp lại xử trí thành cơng phẫu thuật nội soi: 100% (50/50) vỡ bàng quang; 86,4% (19/22) vỡ ruột non; 76,9% (10/13) thủng dày; 87,5% (7/8) thủng đại tràng; 66,7% (2/3) thủng túi mật Kết luận: Phẫu thuật nội soi chẩn đoán can thiệp hầu hết trường hợp chấn thương tạng rỗng Khơng có trường hợp bỏ sót thương tổn tạng rỗng ghi nhận nghiên cứu Từ khóa: Phẫu thuật nội soi (PTNS), sót thương tổn, chấn thương vết thương bụng, nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị ABSTRACT THE ABILITY OF LAPAROSCOPIC SURGERY IN DIAGNOSING AND TREATING HOLLOW VISCUS TRAUMA Nguyen Phuoc Hung, Nguyen Tan Cuong, Tran Dinh Quoc, Le Tien Dat * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 306 - 315 Aims: To evaluate whether laparoscopic surgery can help in diagnosis and treatment of traumatic hollow viscous perforation, and whether these trauma can be omitted as noted in early-stage studies concerning laparoscopic surgery Methods: A retrospective study has been analyzed from May 2005 to June 2010 at Cho Ray Hospital, concerning blunt and penetrating abdominal trauma that has been diagnosed and treated by laparoscopic surgery Results: 152 cases with blunt trauma and 120 cases with penetrating trauma has been managed by laparoscopic surgery In blunt trauma, 27.5% (50) had urinary bladder rupture; 5.5% (10) had small bowel rupture; 1.65% (3) had colon rupture; 0.5% (2) diaphragmatic trauma In penetrating trauma, 8.6% (13) had * Khoa Ngoại-gan-mật-tụy, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Phước Hưng, ĐT: 01222012514, Email: nghety@yahoo.com 306 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học stomach perforation; 7.9% (12) had small bowel perforation; 3.3% (5) had large bowel rupture; 1.98% (3) had gall bladder rupture; 13.3% (16) diaphragmatic trauma Laparoscopic surgery has been able to make an exact diagnosis for colon rupture up to 87.5% of the cases, and 100% for all other hollow viscous rupture such as urinary bladder, stomach, small bowel, gall bladder There were 05 cases converted to open surgery because of concomitant complicated diaphragm perforation Most hollow viscous perforations can be managed through laparoscopy: 100% (50/50) urinary bladder rupture; 86.4% (19/22) small bowel rupture; 76.9% (10/13) penetrating stomach; 87.5% (7/8) penetrating large bowel; and 66.7% (2/3) penetrating gallbladder Conclusion: Most hollow viscous rupture can be precisely diagnosed and managed by laparoscopic surgery There were no cases omitted on laparoscopic diagnosis and treatment in this study Key words: Laparoscopic surgery, overlooked lesions, blunt and penetrating abdominal trauma, laparoscopic diagnosis (LD), laparoscopic treatment (LT) xương chậu, vỡ tạng đặc…Vì ĐẶT VẤN ĐỀ nghiên cứu đề tài nhằm hai mục đích: Trong chấn thương vết thương bụng, mặc - Đánh giá khả PTNS chẩn dù có nhiều phương pháp chẩn đốn khác đốn xử trí vỡ tạng rỗng chấn thương sử dụng chọc rửa ổ bụng, siêu âm bụng bụng, Xquang bụng-ngực, chụp điện toán cắt - Đánh giá nguy bỏ sót tổn thương tạng lớp; việc đánh giá diện độ nặng rỗng PTNS sang thương ổ bụng khó khăn Mở bụng thám sát phương pháp an toàn rõ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU ràng để xác định, đánh giá Tuy nhiên, tỉ lệ tai Đối tượng biến, biến chứng cao đến 40%, bao gồm Từ 5/2001 đến 6/2010, 272 bệnh nhân chấn 20% biến chứng sớm phẫu thuật, - 5% tử thương bụng có huyết động ổn định có nghi ngờ vong 3% nguy tắc ruột non sau này(17, 19) có thương tổn tạng phẫu thuật nội soi chẩn Trước đây, theo Ponsky JL, Marks GM nghiên đoán điều trị Khoa Cấp cứu BV Chợ Rẫy cứu khả phát tổn thương ruột Trong suốt thời gian nghiên cứu, khoảng 9000 NSOB, kết 20% tổn thương bị bỏ sót bệnh nhân chẩn đốn chấn thương bụng, Nghiên cứu chứng minh phẫu thuật nội 4000 có định phẫu thuật, chúng soi ổ bụng có hiệu để đánh giá thương tổn chọn 272 bệnh nhân (152 chấn thương bụng tạng rỗng vết thương chấn thương bụng kín 120 vết thương bụng) có huyết động ổn hay không Thành công phẫu thuật nội soi ổ định (huyết áp tối đa 100mmHg, HA tối (4) bụng Giúp giảm tỉ lệ mở bụng trắng từ 23 – thiểu 60mmHg, nhịp tim 100l/p) để 54% số bệnh nhân(5, 20) Ivatury cs(6) khảo sát thực phẫu thuật nội soi ổ bụng đánh giá khả phẫu thuật nội soi ổ bụng để điều trị Đánh giá qua khám lâm sàng; công thức máu; vết thương bụng có quỹ đạo khơng rõ ràng, sinh hóa máu; siêu âm bụng tồn bộ; Xquang 30 – 40% vết thương bụng cần phẫu thuật bụng, ngực cổ điển; CT Scan bụng cho trường điều trị(21) PTNS giúp can thiệp sớm giảm tỉ lệ hợp CTBK; chọc dò ổ bụng số trường bỏ sót thương tổn ổ bụng hợp Khơng có trường hợp chọc rửa ổ bụng Trong chấn thương bụng, ngồi thương tổn Chụp bàng quang có bơm cản quang (được thực lách gan, tổn thương tạng rỗng ruột trường hợp nghi ngờ vỡ bàng non, dày, đại tràng…chiếm tỉ lệ lớn Việc chẩn quang) Một số vết thương bụng thám sát đốn xác đơi khó khăn chí chổ trước định mổ nội soi Loại trừ để muộn trường hợp đa chấn thương chấn thương sọ não nặng, huyết động không ổn phối hợp kèm theo CTSN, gãy chi, vỡ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 307 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 định, có bệnh lý nội khoa chống định bơm ổ bụng, tiền mổ bụng, viêm phúc mạc nặng, vết thương bụng có dấu hiệu tổn thương tạng rõ ràng nôn máu, tiêu – tiểu máu tươi Kíp mổ phẫu thuật nội soi có kỹ trình độ định định phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu - Bệnh nhân giải thích đồng ý làm phẫu thuật nội soi ổ bụng bị mở bụng Phẫu thuật thực phòng mổ lớn, gây mê nội khí quản - Bơm CO2 ổ bụng qua lỗ trocar rốn, vào bụng kỹ thuật Hasson, quan sát ổ bụng kính soi 30o Hai trocar - 10mm đưa vào ngang rốn, bờ thẳng bụng Áp lực b ổ bụng điều chỉnh ≤ 12mmHg - Sau khảo sát khoang bụng cẩn thận, hút máu, dịch tiêu hóa, đánh giá thương tổn thấy Nếu cần, trocar phụ thêm vào, phụ thuộc vị trí thương tổn Chuyển mở bụng thám sát ổ bụng khơng hồn tồn đầy đủ, thương tổn lớn, khả phẫu thuật nội soi kéo dài thời gian mổ Những trường hợp chảy máu phải kiểm soát đốt điện, kẹp clip, cột – khâu cột… Để đánh giá ruột non đại tràng, dùng kẹp ruột không gây sang chấn, kiểm tra ruột qua trocar hai bên thành bụng; kiểm tra ruột non góc hồi manh tràng, tiến phía đến góc Treitz 4-8 cm hết chiều dài ruột Các tổn thương ruột non mạc treo xử trí khâu đơn giản với vicryl 3.0 Đối với tổn thương đại tràng, việc xử trí tùy thuộc đánh giá phẫu thuật viên mổ mở, vỡ bàng quang đa số khâu đơn vicryl hay chromic 2.0 3.0, không cần thiết mở bàng quang da - Các tổn thương khác sử dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ; cần cắt đoạn ruột tổn thương nặng, chúng tơi đưa thương tổn ngồi ổ bụng qua vết rạch thành bụng 3-4cm, cắt bỏ – khâu nối ruột mở bụng, sau đưa trở lại vào ổ bụng 308 - Với vết thương thấu bụng (VTTB), khâu kín vết thương trước bơm ổ bụng Nếu khơng có dấu hiệu tổn thương tạng, làm vết thương không cần mở bụng (1trocar) - Hậu phẫu ghi nhận sinh hiệu, vết mổ, ổ bụng, ngày trung tiện, thời gian nằm viện Làm thêm xét nghiệm sinh hố, chẩn đốn hình ảnh, để theo dõi biến chứng hậu phẫu, tình trạng bỏ sót thương tổn ổ bụng Tiêu chuẩn vàng để đối chứng - Kết tổn thương tạng khẳng định lại chuyển sang mổ mở lý như: khả can thiệp qua nội soi hay phẫu thuật nội soi hỗ trợ xử trí thương tổn - Kết khẳng định qua theo dõi hậu phẫu trường hợp không chuyển mổ mở: gọi không tổn thương tạng diễn tiến lâm sàng không xuất triệu chứng hội chứng viêm phúc mạc, xuất huyết nội, áp-xe tồn lưu hay rò tiêu hố KẾT QUẢ Từ 05/2001 - 6/2010, 4000 bệnh nhân phẫu thuật chấn thương bụng, 272 bệnh nhân (6,7%) có huyết động ổn định chọn vào nghiên cứu Đặc điểm dân số nghiên cứu - Tuổi trung bình 24, lớn 78, nhỏ Đa số tuổi lao động (21-40 tuổi), chiếm 72% - Giới: tỉ lệ Nam: Nữ = 4:1 (225 nam:47 nữ) - Cơ chế chấn thương: 152 CTBK (56,3%); 120 VTB, có vết thương hỏa khí (43,7%) Bảng 1: Thương tổn phối hợp ổ bụng Chấn thương đầu CT cột sống CT ngực Gãy khung chậu Gãy xương dài CT thận CTBK 37 23 42 48 25 VTB 0 26 0 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Bảng 6: Thương tổn tạng rỗng qua nội soi (VTB) Các số cận lâm sàng Siêu âm bụng Trong 152 ca CTBK, 140 ca (92%) phát có dịch 12 ca (8%) không phát dịch Trong 120 ca VTB, 91 ca (75,8%) có dịch 29 ca (24,2%) khơng phát dịch Tỉ lệ phát dịch 85% CT Scan bụng Bảng 2: Chụp điện toán cắt lớp bụng/CTBK Số lượng Tỉ lệ % CT bụng 122 80% Tỉ lệ phát dịch ổ bụng CT bụng 100% Bảng 3: Cơ quan thương tổn qua CT bụng Tụ máu sau phúc mạc Gan Lách Tụy Thận Tạng rỗng Vỡ hồnh Vỡ bàng quang Khơng phát thương tổn Số lượng 22 11 19 15 28 13 Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng VTB Bảng 7: Nhóm “nghi XH nội tiến triển”: 40 ca Thương tổn Rách mạc RN Rách mạc treo RN Vỡ bàng quang Thương tổn Vỡ ruột non Rách mạc RN Rách/vỡ mạc treo RN Vỡ đại tràng Rách mạc ĐT Rách mạc nối lớn Vỡ bàng quang Thương tổn 26 22 72 KQ sau Tỉ lệ 100% 100% 100% Theo PTNS 10 10 45 KQ sau Tỉ lệ 10 100% 10 100% 100% 100% 100% 100% 45 100% Bảng 5: Thương tổn tạng rỗng qua nội soi (CTBK) Theo PT NS 1 KQ sau Tỉ lệ 1 100% 100% 100% Bảng 10: Nhóm “nghi tổn thương tạng/ VTTB”: 72 ca Thương tổn CTBK 10 12 13 50 Theo PTNS Bảng 8: Nhóm “nghi ngờ vỡ tạng rỗng” “nghi ngờ vỡ tạng rỗng/ bảo tồn chấn thương tạng đặc): 110 ca Thủng ruột non Rách mạc nối Thủng gan+túi mật Trong mổ Thương tổn Ruột non Thanh mạc ruột non Mạc treo ruột non Đại tràng Thanh mạc đại tràng Mạc treo đại tràng Vỡ hoành Vỡ bàng quang Số lượng 12 5 13 16 Bảng 9: Nhóm “nghi vết thương thấu bụng”: 22 ca Bảng 4: Chỉ định soi ổ bụng chẩn đoán CTBK 40 65 45 Thương tổn Thủng ruột non Rách mạc, mạc treo RN Thủng đại tràng Rách mạc ĐT Thủng dày Thủng túi mật Rách mạch máu mạc nối lớn Thủng hoành Chẩn đốn sau mổ Khơng CT bụng 30 20% Trong 120 ca VTB, ca có định CT Chỉ định Nghi XH nội tiến triển Nghi tổn thương tạng rỗng Nghi vỡ tạng rỗng/vỡ bàng quang Nghi tổn thương hoành Nghi vết thương thấu bụng Nghi tổn thương tạng/VTTB Nghiên cứu Y học Thủng ruột non Rách TMRN Thủng ĐT Rách TM ĐT Thủng dày Thủng túi mật Rách mạc nối Thủng hoành Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Theo KQ sau Tỉ lệ nội soi 11 11 100% 2 100% 3 100% 3 100% 6 100% 3 100% 1 100% 3 100% 309 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng 11: Nhóm “Vết thương ngực - bụng”: 26 ca Thương tổn Thủng hoành Thủng dày Thủng đại tràng Rách TMRN Theo KQ sau Tỉ lệ nội soi 13 13 100% 5 100% 66,6% 1 100% treo, hai mổ lại khâu chổ xì khâu vỡ bàng quang tắc dẫn lưu, tỉ lệ 1,48% BÀN LUẬN ca thủng hoành, dày, vỡ lách thủng đại tràng Dù chấn thương hay vết thương bụng, định kinh điển mở bụng chảy máu ổ bụng ạt làm thay đổi huyết động, có chứng khách quan cho thấy có thủng/ vỡ tạng rỗng(20) Chúng không đưa trường hợp xuất huyết nội có huyết động khơng ổn định viêm phúc mạc nặng vào lơ nghiên cứu hạn chế PTNS kiểm soát chảy máu khả sửa chữa tổn thương lớn tạng rỗng, kéo dài thời gian phẫu thuật Ngồi tình rõ ràng trên, thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp sau thời gian theo dõi kết hợp phương tiện chẩn đốn Xquang bụng khơng sửa soạn, siêu âm bụng, CT san bụng, dung tích hồng cầu…, chưa tìm hướng điều trị thích hợp Trong tình này, ln có cân nhắc tiếp tục theo dõi, đợi triệu chứng thật rõ ràng mổ hay mở bụng thám sát nghi ngờ có tổn thương tạng Cả hai cách giải có ưukhuyết điểm như: tỉ lệ biến chứng sau mổ cao hay tỉ lệ mở bụng không điều trị cao(1, 14) Để làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ giảm tỉ lệ mở bụng khơng điều trị, từ 1995 đến có nhiều tác giả áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng vào bệnh cảnh chấn thương – vết thương bụng Cũng theo xu hướng chung, thực nghiên cứu hoàn cảnh Việt Nam với định bàn luận sau Thời gian mổ Chấn thương bụng Ngắn 20 phút Dài 180 phút Trung bình 90  70 phút Phải thực thăm khám cách toàn diện làm đầy đủ phương tiện chẩn đoán khác trước đề nghị PTNS để tránh lạm dụng nội soi mức trường hợp vỡ gan có chảy máu CT scan bụng (Bảng 3), dùng DSA để làm TAE có hiệu Bảng 12: Các thương tổn tạng qua phẫu thuật nội soi trước mở bụng điều trị xử trí phẫu thuật nội soi Thương tổn Tổn thương ruột non Tổn thương mạc treo RN Tổn thương mạc RN Tổn thương đại tràng Tổn thương mạc ĐT Tổn thương dày Tổn thương túi mật Tổn thương hoành Tổn thương bàng quang SL 22 13 16 13 18 50 Xử trí qua PTNS 19 86,4% 12 92,3% 16 100,0% 87,5% 100,0% 10 76,9% 66,7% 13 72,2% 50 100,0% * Lý mở bụng lớn: ca vỡ nhiều tạng: gan vỡ độ + rách nát mạc treo mạc ruột non thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá giả mạc nhiều ca vỡ ruột non gần góc Treitz ca VPM nặng vỡ RN 2/3 kính cần rửa bụng cắt nối ruột ca vết thương gan sâu, thủng túi mật ca thủng dày rộng rách tuỵ ca thủng hoành, dày, vỡ lách Thời gian nằm viện diễn tiến sau mổ Bảng 13: Thời gian nằm viện diễn tiến sau mổ Ngày Trung bình Trung tiện 1,91 Ăn lại 2,44 Nằm viện 4,8 Biến chứng sau mổ trường hợp có liên quan PTNS, mổ lại kiểm tra đoạn ruột sau nội soi phục hồi mạc Nghi ngờ có tổn thương tạng rỗng hay tình trạng viêm phúc mạc diễn ra: 110 ca (Bảng 8) Hiện chưa có phương tiện có độ nhạy 310 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 đặc hiệu cao để loại trừ vỡ tạng rỗng, trường hợp điều trị bảo tồn tổn thương tạng đặc Chế độ thăm khám có hệ thống, nhắc lại nhiều lần chìa khố để chẩn đoán trường hợp vỡ tạng rỗng đơn thuần(4) Điều kiện tiên điều trị bảo tồn khơng mổ cho tạng đặc khơng có vỡ tạng rỗng kèm theo(6) Khi lâm sàng khó chẩn đốn bệnh nhân có nhiều thương tổn; hay mức độ khác tổn thương thành bụng dẫn đến sai lầm khám lâm sàng - Xquang khơng chuẩn bị khơng phải lúc có liềm (khơng có tự ổ bụng khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương đến vào viện ngắn); khoảng 40% phim chụp x quang có liềm hơi(21) Vì vậy, khơng có tự ổ bụng khơng loại trừ vỡ tạng rỗng Giá trị dự báo dương tính liềm hồnh cao, dương tính giả, mẫu nghiên cứu có tới 50% số BN khơng có liềm phim chụp bụng có vỡ tạng rỗng - Siêu âm bụng thường phát dịch ổ bụng tìm thấy khí; theo nhiều tác giả khoảng 45%(21,1,6) Nhưng dù việc xác định có dịch ổ bụng, mức độ dịch siêu âm đem lại thơng số có giá trị cho bác sĩ lâm sàng có thái độ xử trí chụp CLVT, theo dõi tiếp, làm lại siêu âm hay phải mổ - CTscan bụng phương tiện áp dụng nhằm hỗ trợ chẩn đốn, phát xác dịch ổ bụng, theo Rhea cs chụp CLVT phát dịch ổ bụng với số lượng khoảng 10ml (15) Để phát thương tổn ống tiêu hóa: Mất liên tục thành ống tiêu hóa gặp, với chụp CLVT có mở cửa sổ thấy hình ảnh khí tự vào khoang phúc mạc sau phúc mạc có độ nhạy khoảng 28%(16), Bulas cs tỉ lệ cao 67%, ngồi dấu hiệu gián tiếp khác tổn thương ống tiêu hóa phù nề thành ống tiêu hóa gặp, theo Becker cs độ nhạy dao động từ 35 – Nghiên cứu Y học 95%(2), chụp ống tiêu hóa có uống cản quang sử dụng độ nhạy thấp (19-42%)(2) - Nhiều cơng trình nghiên cứu giá trị phương tiện vỡ tạng rỗng Chúng tơi nhận thấy khơng có phương tiện nói có giá trị cao để chẩn đốn loại trừ vỡ tạng rỗng, ruột non(1,3,22,11) Nội soi ổ bụng xem phương tiện có giá trị loại trừ thương tổn tạng rỗng(7,8,12) Nhờ tiến lĩnh vực nội soi trình độ phẫu thuật viên nâng cao năm gần đây, mạnh dạn áp dụng nội soi cho bệnh nhân Tất 65 trường hợp có dịch siêu âm, qua theo dõi, trung bình 14  giờ, kể từ lúc nhập viện Tuy khơng có chứng khẳng định vỡ tạng rỗng dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng phản ánh tình trạng nhiễm trùng ổ bụng Một nguyên nhân làm cho tình trạng ổ bụng nhóm khó đánh giá thương tổn phối hợp ổ bụng (40%) Kết thu khả quan, không thực thám sát thường quy trường hợp thủng đại tràng khâu đơn giản (2 trường hợp) khâu điều trị làm hậu môn tạm (1 trường hợp) PTNS hỗ trợ 10 ca vỡ ruột non khâu đơn giản (8 ca vỡ độ 1-3); ca phải mở bụng vỡ ruột non độ 3-4 có nhiều giả mạc thức ăn ổ bụng 45 ca vỡ bàng quang phúc mạc khâu hai lớp tan kèm thám sát ổ bụng, phát thêm ca có vỡ hỗng tràng, ca rách mạc ruột non ca rách mạc đại tràng; thương tổn xử trí PTNS Khơng thương tổn bị bỏ sót theo tiêu chuẩn vàng nêu Như vậy, định này, chúng tơi thực PTNS chẩn đốn điều trị 107 trường hợp, tránh mở bụng không cần thiết (97,3%) Chỉ định PTNS cho trường hợp có lợi ngồi việc mang ưu điểm chung phẫu thuật xâm phạm, quan trọng giúp phát sớm thương tổn ổ bụng, làm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 311 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 giảm tỉ lệ mở bụng không điều trị biến chứng phẫu thuật tưởng chừng vô hại này(1,14) Nghi ngờ hay xác định vỡ hoành phương tiện chẩn đốn khác: hồnh vỡ, tạng ổ bụng thoát vị qua chỗ vỡ; Xquang bụng-ngực khơng sửa soạn, hình ảnh ngực-bụng huỳnh quang, Xquang cản quang uống, CT scan ngực-bụng phát tạng thoát vị lên lồng ngực Đây phương tiện chẩn đốn hình ảnh kinh điển mà bệnh viện Chợ Rẫy thực Trong định này, chúng tơi có trường hợp PTNS xác định vỡ hoành bên trái, tạng bị kéo lên lồng ngực qua chỗ vỡ; kéo nhẹ tạng ổ bụng thấy rõ đường vỡ Qua chỗ vỡ, thấy khoang màng phổi nhu mô phổi Cả trường hợp khó khăn để khâu chỗ vỡ hồnh vị trí vỡ sát chỗ bám hồnh lên thành ngực khiến cho tầm nhìn bị khuất, góc thao tác bị hạn chế; hai phải mở bụng để xử trí thương tổn hồnh Chúng tơi chưa có nhiều kinh nghiệm khâu tái tạo hoành PTNS Theo Ma hias cs chỗ rách nhỏ 10cm khâu, rách rộng 10cm nên mổ mở(18) Vết thương bụng Chỉ định mở bụng thám sát thường quy cho vết thương thấu bụng hay nghi ngờ thấu bụng khơng ủng hộ giới(14,19) Theo Mitsuhide, với chế độ theo dõi lâm sàng thích hợp, tỉ lệ mở bụng trắng hạ thấp xuống 11% Tại BV Chợ Rẫy, số mức 35% (2008-2009) Vì chúng tơi lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhằm giảm số ca mở bụng không điều trị Nghi ngờ vết thương thấu bụng Đối với vết thương thành bụng trước, thám sát tính chất thấu bụng tương đối dễ dàng Đối với vết thương tiếp tuyến hay vùng hông lưng, việc thám sát lại khó khăn đường vết thương xuyên thành bụng đoạn dài Vì 312 định nội soi trường hợp nhằm xác định phúc mạc có bị tổn thương hay khơng tìm tạng thương tổn Trong 22 ca (0), PTNS cho thấy 13 ca không tổn thương phúc mạc Chúng cần trocar rốn ống soi 30o đủ cho phép thám sát toàn phúc mạc tình trạng chung ổ bụng Hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân xuất viện sau ngày Thiết nghĩ cần triển khai rộng rãi nội soi ổ bụng cho định Còn lại ca có thủng phúc mạc, thêm trocar để đánh giá chi tiết thương tổn; kết ca không tổn thương tạng ca rách gan, ca thủng ruột non, ca rách gan kèm thủng túi mật rách động mạch vị mạc nối phải chảy máu Tất xử trí PTNS ngoại trừ ca rách gan sâu có thủng túi mật phải chuyển mở bụng Tỉ lệ xử trí PTNS 21/22 ca (91%) Nghi ngờ tổn thương tạng bệnh nhân có chứng vết thương thấu bụng Có 72 ca chọn (0) Vết thương gọi thấu bụng có tổn thương phúc mạc thành, biểu lâm sàng triệu chứng lòi tạng vết thương,thám sát chỗ thấy thủng phúc mạc thành hay dấu hiệu tổn thương tạng ổ bụng nôn máu, tiêu – tiểu máu, tụt huyết áp có biểu thấu bụng chẩn đốn hình ảnh liềm tự Xquang bụng hay CT scan, dịch tự ổ bụng siêu âm hay CT scan Tuy nhiên, vết thương thấu bụng khơng có nghĩa có tổn thương tạng Chúng chọn ca thấu bụng có khả tổn thương tạng bụng hay thương tổn tương đối ổn định theo tiêu chuẩn chọn Kết có ca rách phúc mạc nhỏ, chủ yếu tụ máu sau phúc mạc; 27 ca thủng phúc mạc tạng ổ bụng không bị tổn thương, nghĩa 32 ca (44,4%) định đơn PTNS chẩn đốn 40 ca có tổn thương tạng theo 0, tất xử trí PTNS trừ trường hợp phải mở bụng: ca thủng dày rộng rách tuỵ, thức ăn đổ vào ổ bụng nhiều; thủng ruột non nhiều nơi, dịch tiêu hoá giả mạc nhiều; ca thủng hoành, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 dày, vỡ lách Đặc biệt ca thủng hoành, thủng dày, vỡ lách; mở bụng phát thêm thủng đại tràng Ngồi có ca thủng ruột non ca thủng đại tràng cần PTNS hỗ trợ Do tỉ lệ PTNS chẩn đoán điều trị cho định 64/72 ca (88,8%) Thời gian nằm viện trung bình ngày, trường hợp tụ dịch gan sau PTNS điều trị nội khoa ổn định Khơng có biến chứng phẫu thuật tử vong Rõ ràng tính an toàn chất lượng điều trị đảm bảo Khơng thế, kết 88,8% xử trí hồn tồn PTNS rút ngắn thời gian nằm viện, giảm số lượng mở bụng không điều trị Hơn nữa, sẹo mổ nhỏ ưu điểm bật PTNS định Vết thương ngực – bụng nghi ngờ tổn thương hoành Trước dây, nhiều tác giả khuyến cáo không nên sử dụng PTNS bơm CO2 lo ngại biến chứng tràn khí màng phổi áp lực Nghiên cứu thực nghiệm James E Wiederman(22), cho thấy ta lưu ý đến vấn đề này, biến chứng tránh Sau tham khảo thành công tác giả khác(5,10), áp dụng PTNS cho trường hợp vết thương ngực – bụng 26 ca trong định này, có ca PTNS lồng ngực Kết quả, 13 ca khơng thủng hồnh, PTNS thám sát; lại 13 ca thủng hoành tiến hành thám sát toàn thể ổ bụng Chúng ta hồn tồn tin tưởng vào kết loại trừ qua PTNS thương tổn hoành(5,10) Các thương tổn kèm theo phát gồm vết thương gan (thủng hoành phải), vết thương lách, thủng dày, thủng đại tràng, vết thương tụy, rách mạc ruột non Tất xử trí PTNS trường hợp cần phối hợp PTNS lồng ngực bên tổn thương để rửa dịch tiêu hóa cầm máu khoang ngực Chỉ ca thủng hoành phải kèm vết thương gan hạ phân thùy – sâu phải mở bụng xử trí Tỉ lệ PTNS chẩn đốn điều trị định 25/26 ca (96,1%) Nghiên cứu Y học Giá trị chẩn đoán tổn thương tạng rỗng Sự khác biệt nghiên cứu so với số tác giả giới độ nhạy độ chuyên NSOB chẩn đoán ống tiêu hóa Nhiều tác giả giới ghi nhận loại trừ tổn thương ống tiêu hóa qua nội soi(9,10,13) Sự yếu phương pháp tổn thương ống tiêu hóa Ponsky xác định độ nhạy độ chuyên mức 80-85% Như mô tả phần trên, tất 272 ca kiểm tra ống tiêu hóa ổ bụng cách có hệ thống Từ dày đến trực tràng phúc mạc, phát 149/150 thương tổn trực tiếp lên ống tiêu hóa hồnh, với mức độ từ rách mạc, tụ máu thành ống tiêu hóa đến thủng xun thành, vỡ ống tiêu hóa, thủng vỡ hồnh, vỡ bàng quang…, có trường hợp âm tính giả, đạt độ nhạy 99,3% Giá trị xử trí thương tổn tạng PTNS Đối với tạng rỗng Vì vấn đề mới, chọn lỗ thủng vỡ ống tiêu hố có mép gọn nhỏ ½ kính Đối với thương tổn cần cắt đoạn hay nối ống tiêu hố, chọn vị trí gần thành bụng, tạo đường mổ nhỏ để đưa thương tổn ngồi xử lý; sau đưa lại vào ổ bụng mang ý nghĩa định nội soi Đặc biệt, tất vỡ bàng quang phúc mạc xử trí tốt nội soi Ruột non 22 ca thương tổn ruột non (10 vỡ, 12 thủng) ca vỡ 11 thủng ruột non (86,4%) xử trí PTNS hay PTNS hỗ trợ Xử trí bao gồm khâu đơn giản lớp vicryl 3.0 qua PTNS (16 ca) đưa ruột non tổn thương qua vết rạch thành bụng – cm bờ thẳng bụng, cắt nối ruột vicryl 3.0 PDS 4.0, đưa lại vào ổ bụng PTNS có hỗ trợ (3 ca) 28/29 ca (96,6%) tổn thương mạc hay mạc treo ruột non nghiên cứu xử trí hồn tồn PTNS khâu vicryl 3.0 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 313 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Trong 28 ca này, có ca sau khâu mạc treo, nghi ngờ thiếu máu nuôi thành ruột, PTNS thực lần (sau 12 giờ) để kiểm tra, không ghi nhận bất thường vùng ruột có liên quan Ruột già 7/8 (87,5%) thương tổn ruột già xử trí PTNS PTNS hỗ trợ PTNS (5 ca) thủng nhỏ (2cm), không làm hậu môn tạm Tất tổn thương mạc ruột già (7 ca) ngắn 2cm đến dài 10 cm khâu PDS 4.0 qua PTNS Một trường hợp vỡ lớn lách hoành chảy máu nặng phải chuyển mổ mở sớm nên bỏ sót quan sát thương tổn thủng ruột già Dạ dày 10/13 ca tổn thương dày mặt trước hay sau khâu qua PTNS Kỹ thuật khâu mặt trước đơn giản lớp vicryl 3.0; mặt sau phải vào hậu cung mạc nối qua ngả bờ cong lớn dày thám sát khâu lớp vicryl 3.0 Tổn thương dày thường xử trí PTNS trừ tổn thương dài cm, bẩn, hay nằm mặt sau gần tâm vị, vùng hang vị sát đầu tụy khiến khó tiếp cận để xử trí Vết thương thủng hồnh thường ngắn, gọn nên xử trí PTNS 13/16 vết thương hồnh khâu tốt Prolene 1.0, mũi chữ X U (đơn liên tục) vết thương hồnh lại xử trí PTNS, phải mở bụng tổn thương dày, lách, gan Nhưng theo Ivatury, Murray(6, 11) giá trị tuyệt vời khẳng định nên không bàn đến vấn đề Vỡ hồnh (2 ca) tốc rộng, sát thành ngực khơng thể xử trí PTNS (kèm thương tổn nặng) Biến chứng: tính theo biến chứng liên quan PTNS, có trường hợp (1,48%) trường hợp chủ động PTNS lần để kiểm tra thương tổn ruột sau khâu mạc treo trường hợp mở bụng sửa chữa xì vết khâu bàng quang sau PTNS, nhiên xì vết khâu ống thơng tiểu bị tắc Thời gian nằm viện Nhóm nội soi khơng có thương tổn tạng 2,00  1,25 ngày, ngắn ngày, dài ngày Nếu so sánh với thời gian nằm viện trung bình ngày 256 ca mở bụng khơng điều trị Feliciano khác biệt có ý nghĩa thống kê (độ tin cậy 95%) Túi mật Nhờ kinh nghiệm cắt túi mật PTNS, dễ dàng cắt túi mật bị tổn thương cho 2/3 ca tổn thương túi mật Tử vong Bàng quang 50/50 (100%) ca vỡ bàng quang phúc mạc phẫu thuật viên niệu khoa khâu lớp, vicryl 2.0 PTNS Không cần mở bàng quang da, đặt thông tiểu KẾT LUẬN Can thiệp điều trị thương tổn hoành Trong 272 ca nghiên cứu, thực kiểm tra hoành trước kiểm tra tạng khác Kết 18 thương tổn hồnh phát hiện, khơng thương tổn hồnh bị bỏ sót, độ nhạy 100% 314 Tử vong lô nghiên cứu không tai biến hay biến chứng nội soi mà tình trạng chấn thương ổ bụng gây Phẫu thuật nội soi biện pháp an tồn hiệu Khơng tai biến - biến chứng mổ: không biến chứng tắc mạch khí, khơng biến chứng tăng áp lực nội sọ, khơng biến chứng hơ hấp Khơng có chảy máu lớn cần truyền máu Khơng có xì bục chỗ khâu nối, khơng có viêm phúc mạc sau mổ Giảm mở bụng lớn cho 163 bệnh nhân có tổn thương cần xử trí (59.9%) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Thời gian mổ trung bình khơng dài Giảm chi phí điều trị Những thương tổn điều trị phẫu thuật nội soi cấp cứu chấn thương bụng 10 11 Vỡ tạng rỗng chưa gây viêm phúc mạc nặng Tổn thương hoành khơng phức tạp Các thương tổn chưa xử trí phẫu thuật nội soi cấp cứu Vỡ tạng rỗng phức tạp, vỡ tá tràng 12 13 14 Rách mạc treo phức tạp, chảy máu nhiều Ổ bụng bẩn Nhiều thương tổn tạng ổ bụng có khả kéo dài thời gian PTNS 15 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO Amoroso TA, et al (1999) Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach, Emergency Medicine Clinics of North America Feb 17 (1): 63- 75 Becker CD, Mentha G, Terrier (1998), “Blunt Abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries Part 2: Gastrointestinal tract and retroperitoneal organs”, Eur.Radio, 8, pp 772-780 Boulanger BR, Kearney PA, et al (2001) The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial Journal of trauma 51: 320-325 Bùi Văn Ninh (2003) Chấn thương vết thương bụng, Bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất Y học TP HCM 27 – 35 Forde KA, Treat MR (1992) The role of peritoneoscopy (laparoscopy) in the evaluation of the acute abdomen in critically ill patients Surg Endosc Sep-Oct; 6(5): 219-21 Ivatury RR, Simon RJ, Stahl WN (1993) A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma J Trauma Jun; 34(6):822-7 Kusminsky RE (1992) The potential value of endotoxin – amylase detection in peritoneal lavage Am Surg 48, 359 – 362 Lang EK (1990) Intra-abdominal and retroperitoneal organ 17 18 19 20 21 22 Nghiên cứu Y học injury diagnosed on dynamic computed tomograms obtained for assessment of renal trauma J Trauma 30: 1161 – 68 Livingston DH (1992) The role of laparoscopy in abdominal trauma J Trauma Sep; 33 (3): 471 – Lombardo G; Mastroianni Vao; Martelli S (1994) Indication for laparoscopy in the diagnosis and treatment of abdominal trauma Minerva Chir Jul-Aug; 49(7-8):613-8 Murray JA et al (1997), Penetrating left thoraco-abdominal trauma Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care October, Volume 43 (4): 624-626 Pilgrim CH, Usatoff V (2006) Role of laparoscopy in blunt live trauma ANZ J Surg 76 (5): 403-406 Ponsky JL, Marks GM (1996) Laparoscopic examination of the bowel in trauma patients Gastrointest Endosc Feb; 43(2 Pt 1):146-8 Renz BM, Feliciano DV, et al (1995) Unnecessary laparotomies for trauma A prospective study of morbidity Journal of trauma 38: 350-356 Rhea JT, Garza DH, Novelline RA (2004), “Controversies in emergency radiology CT versus ultrasound in the evaluation of blunt abdominal trauma”, Emegency Radiology, 10, pp 289295 Rizzo MJ, Federle MP, Griffiths BG (1989), “Bowel and Mesenteric Injury Following Blunt Abdominal Trauma: Evaluation with CT”, Radiology, 173, pp 143-148 Ross SE, Dragon GM, O’Malley KF, Rehm.CG (1995) Morbidity of negative coeliotomy in trauma Injury 26(6): 393394 Seelig MH et al (1999) Tension fecopneumothorax due to colonic perforation in a diaphragmatic hernia Chest, 115, 288 – 291 Shih HC, Wen YS, Ko TJ, Wu JK, Su CH, Lee CH (1999) Noninvasive Evaluation of Blunt Abdominal Trauma: Prospective Study Using Diagnostic Algorithms to Minimize Nontherapeutic Laparotomy World J Surg 23: 265-270 Sosa JL, Baker M, Puente I, Sims D, Sleeman D, Ginzburg E, Martin L (1995) Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds: potential impact of laparoscopy J Trauma Feb; 38(2): 194-7 Trần Chánh Tín (2003) Nghiên cứu ứng dụng soi ổ bụng chấn thương – vết thương bụng Luận văn tốt nghiệp BS nội trú ĐHYD TP-HCM Wiedeman JE et al (1998) Is tension pneumothoraxa threat in trauma laparoscopy? Journal of Trauma, Injury, Infection, and Critical Care 45, 677 – 683 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 315 ... Các thương tổn tạng qua phẫu thuật nội soi trước mở bụng điều trị xử trí phẫu thuật nội soi Thương tổn Tổn thương ruột non Tổn thương mạc treo RN Tổn thương mạc RN Tổn thương đại tràng Tổn thương. .. Những thương tổn điều trị phẫu thuật nội soi cấp cứu chấn thương bụng 10 11 Vỡ tạng rỗng chưa gây viêm phúc mạc nặng Tổn thương hồnh khơng phức tạp Các thương tổn chưa xử trí phẫu thuật nội soi. .. minh phẫu thuật nội 4000 có định phẫu thuật, chúng soi ổ bụng có hiệu để đánh giá thương tổn tơi chọn 272 bệnh nhân (152 chấn thương bụng tạng rỗng vết thương chấn thương bụng kín 120 vết thương