Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm mô tả kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lí hệ niệu ở trẻ em tại khoa Niệu bệnh viện Nhi đồng 2 đã thực hiện được 56 tinh hoàn không sờ thấy, 4 ca cắt tuyến thượng thận, 7 ca cắt chỏm nang thận, 5 ca thận đa nang, 1 ca thận teo có biến chứng CHA, 25 van niệu đạo, 15 ca túi sa niệu quản.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học ỨNG DỤNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG TIẾT NIỆU HỌC TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Văn Quang*, Phạm Ngọc Thạch*, Ngô Tấn Vinh*, Phan Tấn Đức* TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả kết bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lí hệ niệu trẻ em bệnh viện nhi đồng Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả Kết quả: Ứng dụng phẫu thuật nội soi từ năm 2005 tới nay, khoa Niệu bệnh viện Nhi đồng thực 56 tinh hồn khơng sờ thấy, ca cắt tuyến thượng thận, ca cắt chỏm nang thận, ca thận đa nang, ca thận teo có biến chứng CHA, 25 van niệu đạo, 15 ca túi sa niệu quản Tất bệnh nhân theo dõi tháng sau mổ Nhìn chung kết phẫu thuật tốt, sẹo mổ đẹp, thẩm mỹ, bệnh nhân xuất viện sớm Phẫu thuật nội soi cho kết tốt phẫu thuật niệu nhi Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh niệu nhi bệnh viện Nhi đồng bước đầu cho kết tốt Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, tiết niệu học ABSTRACT INITIAL APPLICATION OF ENDOSCOPIC SURGERY IN PEDIATRIC UROLOGY AT CHILDREN’S HOSPITAL Nguyen Van Quang, Pham Ngoc Thach, Ngo Tan Vinh, Phan Tan Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 - Supplement of No - 2009: - Objectives: Describe the results of initial application of endoscopic surgery in pediatric urology at Children’s Hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam Methods: Retrospective study Results: Endoscopic surgery has been applied at Children’s Hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam since 2005 This method of surgery has been used to operate 56 cases of undescended testis, cases of adrenalectomy, cases of unroofing of simple renal cyst, cases of polycystic kidney hypoplasic disease, 25 cases of posterior urethral valve, 15 cases of ureterocele All patients have been monitored for at least months after surgery Endoscopies are generally painless, although they may still be uncomfortable for the patient Compared with the stress experienced by the body in a full surgical procedure, an endoscopy is simple and low risk Other advantages include a much smaller scar or even no scar, quick recovery time, less time in hospital Conclusion: The initial application of endoscopic surgery in pediatric urology at Children’s Hospital in Ho Chi Minh City, Vietnam has brought good results Key words: endoscopic surgery, pediatric urology Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Trong tiết niệu học có mốc quan trọng đánh dấu phát triển phẫu thuật nội soi Năm 1976, Cortessi người giới tiến hành chẩn đốn tinh hồn ổ bụng người lớn, năm sau Silber thực việc chẩn đoán qua nội soi trẻ em * Bệnh Viện Nhi Đồng Địa liên hệ: BS Nguyễn Văn Quang ĐT: 0903100321 Email: ledao65@yahoo.com Vào năm 1979 tác giả Wickham thực ca nội soi sau phúc mạc để điều trị sỏi niệu quản Năm 1992 Gaur tiến hành ca cắt thận qua nội soi sau phúc mạc Một năm sau tác giả Schuessler tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi(4) Năm 2001 Gill công bố ca mở rộng bang quang ruột qua nội soi điều trị bàng quang thần kinh trẻ em(3), tới khuyên hướng phẫu thuật nội soi xâm hại ngày phát triển chiếm ưu đặc biệt phẫu thuật nội soi sau phúc mạc ngày lớn mạnh với ưu điểm tiếp cận trực tiếp quan sau phúc mạc, hạn chế chạm thương tạng bụng, sau mổ có tụ dịch khối tụ dịch nằm khu trú vùng sau phúc mạc Bệnh viện Nhi Đồng TP Hồ Chí Minh hai bệnh viện nhi tuyến cao miền Nam Từ 2004 bệnh viện bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị tinh hoàn ổ bụng Tới phẫu thuật nội soi thực cắt thận loạn sản dạng đa nang, cắt thận teo, cắt nang thận lấy thận ghép qua nội soi, nội soi đường niệu ứng dụng để điều trị cắt nang niệu quản, cắt van niệu đạo, rút sonde JJ Hiện hướng tới phẫu thuật phức tạp khó khăn chỉnh hình khúc nối bể thận niệu quản qua nội soi, cắm lại niệu quản qua nội soi, mở rộng bàng quang ruột qua nội soi Nghiên cứu nhằm đánh giá kết bước đầu ứng dụng nội soi bệnh lí hệ niệu trẻ em Bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả kết bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lí hệ niệu trẻ em Bệnh Viện Nhi Đồng Mục tiêu chuyên biệt - Mô tả loại phẫu thuật niệu khoa ứng dụng phẫu thuật nội soi - Xác định tỉ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật - Đánh giá kết phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất bệnh nhi có chẩn đốn bệnh lí hệ niệu phẫu thuật nội soi khoa ngoại Niệu Bệnh viện Nhi Đồng từ năm 2005 tới đưa vào nghiên cứu 2Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ Từ năm 2005 tới nay, khoa niệu bệnh viện Nhi đồng thực 56 tinh hồn khơng sờ thấy 46 bệnh nhi, ca cắt tuyến thượng thận, ca cắt chỏm nang thận, ca thận đa nang có biến chứng, 25 van niệu đạo, 15 ca túi sa niệu quản Tất bệnh nhân theo dõi tháng sau mổ Tinh hồn khơng sờ thấy Chỉ định mổ: không sờ thấy TH siêu âm khơng thấy TH 46 bệnh nhi, 56 tinh hồn ổ bụng, tuổi trung bình 6,7 (nhỏ 24 tháng lớn 13 tuổi) Thời gian mổ trung bình 65,05 phút TH bên chiếm thời gian gấp đơi 36 trường hợp (64%) tinh hồn nằm ổ bụng thấp 2cm cách lỗ bẹn sâu đưa xuống bìu cố định theo Fowler Stephens thì, trường hợp (3,5%) cắt mầm tinh hoàn teo ổ bụng, trường hợp (10,5%) khơng có tinh hồn Bảng 1: Số ca Tỉ lệ % 36 64% 12 21% 3,5% 10,5% Kết Tinh hoàn nằm ổ bụng thấp < cm cách lỗ bẹn sâu đưa xuống bìu qua lỗ nội soi Tinh hoàn ổ bụng cao > 2cm cách lỗ bẹn sâu đưa xuống bìu cố định theo Fowler Stephens Cắt mầm tinh hồn teo ổ bụng Khơng có tinh hồn Bảng 2: Tinh hoàn Tinh hoàn Cắt mầm tinh Nằm ổ nằm ổ hoàn teo bụng thấp bụng cao ổ bụng 2cm 64% 21% 3.50% Khơng có tinh hoàn 10.50% Trong 48 trường hợp hạ tinh hoàn qua nội soi, có trường hợp teo tinh hồn xảy nhóm 12 tinh hồn bụng cao phẫu thuật Fowler Stephens chiếm tỉ lệ 3/48 (6,25%), tỉ lệ chấp nhận U tuyến thượng thận Từ năm 2005 tới nay, khoa niệu Bệnh Viện Nhi Đồng thực cắt ca u tuyến thượng thận khơng có hoạt động nội tiết có kết GPBL neuroganglioma Cả ca có kích thước nhỏ cm Triệu chứng lâm sàng đau bụng siêu âm phát u tuyến thượng thận Chúng thực nội soi cắt u tuyến thượng thận qua đường ổ bụng Thời gian mổ trung bình 160 phút, thời gian nằm viện trung bình ngày Sau mổ bệnh nhân hết triệu chứng Nang thận Từ năm 2005 tới nay, khoa niệu bệnh viện Nhi đồng thực cắt ca nang thận qua nội soi sau phúc mạc Chỉ định nang có kích thước lớn cm có biến chứng Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học đau bụng, tiểu máu, nhiễm trùng tiểu Thời gian mổ trung bình 100 phút, thời gian nằm viện trung bình ngày Sau mổ bệnh nhân hết triệu chứng Thận đa nang Từ năm 2005 tới nay, khoa niệu Bệnh Viện Nhi Đồng thực cắt ca thận đa nang qua nội soi sau phúc mạc Chỉ định phẫu thuật tiểu rỉ, nhiễm trùng tiểu, đau bụng Thời gian mổ trung bình 110 phút, thời gian nằm viện trung bình ngày Sau mổ bệnh nhân hết triệu chứng Van niệu đạo Từ năm 2005 tới nay, khoa niệu Bệnh Viện Nhi Đồng thực 25 ca van niệu đạo sau Dựa chức thận lúc đầu, hình ảnh UIV, siêu âm, bàng quang ngược dòng, bệnh nhân chia làm nhóm - Nhóm 1: Chức thận bình thường, hình ảnh hệ niệu bình thường hay có ứ nước trào ngược - Nhóm 2: Suy thận, nhiễm trùng nặng với thận ứ nước hay trào ngược nặng Tất 17 bệnh nhân nhóm điều trị cắt van qua nội soi đầu, thời gian theo dõi trung bình 28 tháng, tiểu tốt thành tia, không nhiễm trùng tiểu 14 ca cải thiện tình trạng ứ nước trào ngược chiếm tỉ lệ 82% Nhóm gồm bệnh nhân suy thận có tình trạng nhiễm trùng tiểu, ca đặt thơng tiểu sau cắt van đầu có ca chức thận trở bình thường, ca mở bang quang da tình trạng nhiễm trùng tiểu nặng, dai dẳng, thận ứ nước nặng, trào ngược độ cao, có chúc nặng thận trở bình thường thận ứ nước trào ngược giảm nhóm cắt van đầu, khơng giảm nhóm mở bàng quang da Túi sa niệu quản Trong thời gian thực 15 ca cắt túi sa niệu quản qua nội soi bàng quang Tuổi trung bình tháng (nhỏ 14 ngày tuổi, lớn tuổi) Trong 15 ca có 14 ca túi sa thận đơi ca thận đơn Thời gian phẫu thuật trung bình 21 phút, xuất viện trung bình HPN4 Thời gian theo dõi sau tháng, 12 ca cải thiện chức thận, giảm tình trạng ứ nước, khơng nhiễm trùng tiểu Có ca trào ngược sau mổ, ca đáp ứng kháng sinh dự phòng, ca phải mổ cắm lại niệu quản tình trạng nhiễm nhiễm trùng dai dẳng Ưu điểm nội soi xẻ túi sa niệu quản phẫu thuật xâm lấn, thời gian phẫu thuật ngắn phù hợp giai đoạn sơ sinh, giai đoạn nhiễm trùng nặng Tóm tắt thời gian phẫu thuật nằm viện ca ứng dụng nội soi Chẩn đốn Tinh hồn khơng sờ thấy U tuyến thượng thận Nang thận Thận ña Van niệu ñạo Túi sa niệu quản Số ca Thời gian phẫu thuật (phút) 56 65,05 25 15 160 100 110 4 21 4Chuyên Đề Nhi Khoa Thời gian nằm viện (ngày) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Năm 1980, Silber người giới tiến hành chẩn đốn tinh hồn ổ bụng trẻ em qua nội soi trên(4) Cho đến nay, y văn có khoảng 1500 lượt thủ thuật nội soi ổ bụng trẻ em xác định vị trí tinh hồn ẩn, mức độ định vị xác từ 88%-100% Việc chẩn đốn tinh hoàn ổ bụng gặp nhiều trở ngại với phương tiện cận lâm sàng với ưu điểm xâm phạm tối thiểu tỏ vượt trội lại khơng thích hợp chi phí cao (CT scanner MR imaging) riêng siêu âm giá trị thấp, dùng PTNS để chẩn đốn điều trị thích hợp Và thực điều trị có nhiều ưu điểm: dùng scope xem rõ thành phần giải phẫu vùng bẹn sau phúc mạc thấy rõ mạch máu tinh hoàn ống dẩn tinh từ thuận lợi cho việc bóc tách khơng gây sang chấn nhiều (100% khơng có tai biến lúc mổ) Khi có bệnh lý kèm theo tiên liệu dư hậu cần thiết can thiệp giai đoạn đầu.Với ưu điểm PTNS bệnh lý khác tinh hoàn ổ bụng cho phép ruột hoạt động sớm, trở trường sớm hơn, đau thẩm mỹ so với mổ mở Trong 48 trường hợp hạ tinh hoàn qua nội soi, có trường hợp teo tinh hồn xảy nhóm 12 tinh hồn bụng cao phẫu thuật Fowler Stephens chiếm tỉ lệ 3/48 (6,25%), tỉ lệ chấp nhận Theo nghiên cứu đa trung tâm Hoa Kỳ 310 trường hợp tinh hoàn ẩn thể cao phẫu thuật Fowler Stephens thì, tỉ lệ teo tinh hồn 6,1% Cũng theo nghiên cứu trên, biến chứng nặng xoắn manh tràng, thủng bàng quang, liệt ruột, rách ống dẫn tinh, thủng đại tràng đặt trocard…chỉ xảy với tỷ lệ 3% Tóm lại, điều trị tinh hồn ẩn thể cao, vai trò nội soi ổ bụng khơng thể thay Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt tuyến thượng thận Gagner thực lần đầu năm 1992 Đến năm 1995, Mercan tác giả cắt tuyến thượng thận ngả sau phúc mạc(4) Từ năm 2005 tới nay, khoa niệu Bệnh Viện Nhi Đồng thực cắt ca u tuyến thượng thận khơng có hoạt động nội tiết có kết GPBL neuroganglioma Cả ca có kích thước nhỏ cm Vì bắt đầu nên để dễ dàng thực chủ trương nội soi cắt u tuyến thượng thận qua đường ổ bụng Thời gian mổ trung bình 160 phút, thời gian nằm viện trung bình ngày Sau mổ bệnh nhân hết triệu chứng Trong thời gian nghiên cứu thực ca cắt chỏm nang thận đơn độc ca cắt thận loạn sản dạng đa nang có biến chứng đường sau phúc mạc Thời gian mổ ngắn, vết mổ thẩm mỹ, bệnh nhân xuất viện sớm, ưu điểm PTNS sau phúc mạc so với mổ mở Ưu điểm nội soi xẻ túi sa niệu quản phẫu thuật xâm lấn, thời gian phẫu thuật ngắn phù hợp giai đoạn sơ sinh, giai đoạn nhiễm trùng nặng KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh niệu nhi bệnh viện Nhi đồng bước đầu cho kết tốt Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ Số * 2009 Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO Abdelmaksoud A (2005) Laparoscopic approaches in urology BJU int; 244-9 Coptcoat MJ et al (2005) Laparoscopy.Urological guidelines-European Association of Urology Gill IS (1998) Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy Urol Clin North Am 343-360 Hagood PG (1996) History and Evolution of Laparoscopic Surgery In: Urologic laparoscopic surgery Parra RO and Bouiller JA Mc Graw hill P 3-12 Sung GT (1999) Laparoscopic adrenalectomy: prospective, randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal approaches J Urol 161:21 6Chuyên Đề Nhi Khoa ... đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lí hệ niệu trẻ em Bệnh Viện Nhi Đồng Mục tiêu chuyên biệt - Mô tả loại phẫu thuật niệu khoa ứng dụng phẫu thuật nội soi - Xác định tỉ lệ biến chứng... sau phúc mạc Bệnh viện Nhi Đồng TP Hồ Chí Minh hai bệnh viện nhi tuyến cao miền Nam Từ 20 04 bệnh viện bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị tinh hoàn ổ bụng Tới phẫu thuật nội soi thực cắt... qua nội soi, cắm lại niệu quản qua nội soi, mở rộng bàng quang ruột qua nội soi Nghiên cứu nhằm đánh giá kết bước đầu ứng dụng nội soi bệnh lí hệ niệu trẻ em Bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu nghiên