Nội soi trung thất sinh thiết từ đường cổ được Carlene báo cáo lần đầu tiên năm 1959. Cho đến ngày nay, nội soi trung thất được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bản chất các khối u vùng trung thất và được áp dụng rộng rãi. Tuy vậy, những báo cáo về kết quả và tính khả thi của nội soi trung thất sinh thiết trên bệnh nhân có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (TMCT) còn khá ít.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRUNG THẤT SINH THIẾT Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN Nguyễn Viết Đăng Quang*, Ngô Quốc Hưng*, Vũ Hữu Vĩnh*, Nguyễn Lục Cẩm Tiên*, Đỗ Ngọc Phụng*, Bùi Thị Lan*, Nguyễn Thị Kim Chung* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nội soi trung thất sinh thiết từ đường cổ Carlene báo cáo lần năm 1959 Cho đến ngày nay, nội soi trung thất coi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán chất khối u vùng trung thất áp dụng rộng rãi Tuy vậy, báo cáo kết tính khả thi nội soi trung thất sinh thiết bênh nhận có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ (TMCT) Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mơ tả cắt ngang có nhóm chứng Từ 10/2010 đến 02/2015, chúng tơi nghiên cứu 81 BN phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết, chia làm nhóm, Nhóm 1: 42 BN khơng có hội chứng chèn ép TMCT, nhóm 2: 39 BN có hội chứng chèn ép TMCT Kết quả: Chúng tơi ghi nhận kết sau: có tương đồng giới tính nhóm, nhóm có tuổi trung bình cao (51,7 ± 12,6 vs 39,7 ± 17,9, p = 0,03) Trên CTScan ngực: nhóm có kích thước u lớn (8,67 ± 3,0 vs 3,77 ± 2,1, p = 0,006), xâm lấn mạch máu (p = 0,001) có giới hạn khơng rõ (p = 0,001) nhiều nhóm Về chất khối u, nhóm chủ yếu hạch (32/42 TH), nhóm chủ yếu u trung thất (35/39 TH) Về phẫu thuật, ghi nhận khả sinh thiết trọn nhóm cao (p = 0,001), có tường đồng nhóm yếu tố phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật (p = 0,27), lượng máu (p = 0,71) Nhóm có TH chảy máu nhiều cần mở ngực cầm máu Kết phẫu thuật: có tương đồng nhóm: thời gian thở máy (p = 0,21), số ngày nằm viện (p = 0,83) tỉ lệ sinh thiết thất bại (p = 0,51) Kết luận: Nội soi trung thất sinh thiết BN có hội chứng chèn ép TMCT khả thi, có độ an tồn biến chứng thấp Tỉ lệ sinh thiết thành cơng nhóm BN có chèn ép TMCT tương đương với nhóm BN khác Từ khóa: nội soi trung thất, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ ABSTRACT EVALUATED THE PROPABILITY OF MEDIASTINOSCOPY IN THE PATIET HAD SUPERIOR VENA CAVA SYNDROME Nguyen Viet Dang Quang, Ngo Quoc Hung, Vu Huu Vinh, Nguyen Luc Cam Tien, Do Ngoc Phung, Bui Thi Lan, Nguyen Thi Kim Chung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 190 - 194 Objectives: Mediastinoscopy was presented by Carlene in 1959 Thought now, mediastinoscopy was considered the “gold standard” to diagnosis pathology of the mediastinal mass But, mediastinoscopy in the patient had superior vena cave syndrome (SVCS) is still a challenge Method: A retrospective study from 10/2010 to 02/2015 with compare group: Group 1: 42 patients had not SVCS; Group 2: 39 patients had SVCS Results: We found that the sex was the same in group, group had the mean age higher (51.7 ± 12.6 vs * Khoa Ngoại Lồng Ngực – BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Viết Đăng Quang, 190 ĐT: 0989117813, Email: drquang.choray@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học 39.7 ± 17.9, p = 0.03) In chest CT scan, group had size of tumor bigger (8.67 ± 3.0 vs 3.77 ± 2.1, p = 0.006), more invaded structures around (p = 0.001) and unclear margin (p = 0.001) than group In the pathology, group was a large of malignant and tuberculosis lymp nodes (32/42), besides that, group was the most malignant thymoma (35/39) In the operation, we found that group had the rate of completed biopsy more than group (p = 0.001), but the time of operation (p = 0.27) and the blood loss (p = 0.71) were the same We recognized that there was no different significantly between group in: the time of mechanical ventilation support (p = 0.21), the days of hospitalized (p = 0.83) and the rate of biopsy failure (p = 0.51) Conclusion: Mediastinoscopy in the patient had SVCS were safe and efficiency The rate of biopsy failure was the same another group Keywords: Mediastinoscopy, SVC syndrome, mediastinal tumor chúng tơi thực đề tài nhằm ĐẶT VẤN ĐỀ đánh giá tính khả thi nội soi trung thất Nội soi trung thất sinh thiết từ đường cổ bệnh nhân có hội chứng chèn ép Carlene báo cáo lần năm 1959(2) tĩnh mạch chủ Cho đến ngày nay, nội soi trung thất coi PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU tiêu chuẩn vàng chẩn đoán chất khối u vùng trung thất áp dụng Chúng thực nghiên cứu hồi cứu mô ( ) rộng rãi tả cắt ngang có nhóm chứng từ 10/2010 đến 2/2015 Khoa Ngoại lồng ngực, bệnh viện Chợ Các khối u vùng trung thất thường có triệu Rẫy 81 bệnh nhân thực phẫu chứng âm thầm Người bệnh phát u thuật nội soi trung thất sinh thiết chẩn đoán to xâm lấn quan xung quanh gây triệu chứng lâm sàng như: khó thở, ho Chúng định nội soi trung thất sinh máu… thiết cho bệnh nhân theo hình ảnh tính chất khối choán chỗ trung thất Các khối u vùng thất phát triển to gây chèn ép, xâm lấn cấu trúc xung quanh, đặc Bệnh nhân chẩn đoán u trung thất: biệt tĩnh mạch chủ tĩnh mạch vơ danh Bệnh nhân có hình ảnh CLĐT ngực u trung Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu hội thất trước hay trung thất xâm lấn quan chứng chèn ép tĩnh mạch chủ Bệnh nhân quan trọng trung thất xuất tuần hoàn bàng hệ, tăng tiết đàm Bệnh nhân có u trung thất xâm lấn kèm hạch nhớt, phù mặt… Tình trạng tuần hồn bàng hệ vùng cổ hay vùng khác, sinh thiết làm tăng mạch máu quanh khối u chưa có chẩn đốn xác định vùng quanh quản Từ làm tăng nguy Bệnh nhân chẩn đốn u phổi có hạch chảy máu nội soi trung thất sinh thiết trung thất vị trí hạch số 2, (P, T), Ngồi tình trạng chèn ép tĩnh mạch chủ Bệnh nhân chẩn đoán có hạch trung ảnh hưởng đến việc gây mê cho bệnh nhân thất đơn thuần: Theo báo cáo, tỉ lệ biến chứng khoảng - 2% Bệnh nhân chẩn đốn có hạch trung tỉ lệ thất bại khoảng - 5%, độ nhạy độ đặc thất CLĐT ngực hạch trung thất lớn hiệu cao 95%(6,9) 1cm có nhiều hạch Hiện nay, nội soi trung thất sinh thiết Bệnh nhân có hạch vùng khác thực trung tâm lớn kèm theo Bệnh nhân sinh thiết nước(8) Tuy vậy, báo cáo vấn hạch vùng khác làm chẩn đoán chưa đề đặc biệt việc thực nội soi có kết giải phẫu bệnh trung thất sinh thiết bệnh nhân có Phương pháp phẫu thuật: soi trung thất tình trạng chèn ép tĩnh mạch chủ Chính Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 191 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 qua đường mở cổ: đưa ống soi trung thất qua vùng tam giác vô danh nằm thân động mạch cánh tay đầu động mạch cảnh trái, vào vùng trước khí quản phía quai động mạch chủ, nhánh động mạch chủ tĩnh mạch vô danh Đường vào dùng để sinh thiết u trung thất trước, u trung thất giữa, sinh thiết hạch quanh khí quản hạch carina Bệnh nhân chẩn đốn có hội chứng tĩnh mạch chủ có tiêu chuẩn: Lâm sàng: Bệnh nhân có dấu hiệu: tuần hồn bàng hệ thành ngực, phù mặt, phù chi trên, tăng tiết đàm nhớt, … CT scan: có hình ảnh u xâm lấn, chèn ép làm tắc hoàn toàn tĩnh mạch chủ làm hẹp > 50% lòng tĩnh mạch chủ Chúng chia bệnh nhân thành nhóm để phân tích: Nhóm 1: 42 bệnh nhân khơng có hội chứng tĩnh mạch chủ Nhóm 2: 39 bệnh nhân có hội chứng tĩnh mạch chủ Tất bệnh nhân phẫu thuật quy trình phẫu thuật nội soi trung thất sinh thiết nhóm phẫu thuật viên Các biến số thu thấp bao gồm: yếu tố nhân trắc học, biểu lâm sàng, hình ảnh CT scan ngực có cản quang, đặc điểm phẫu thuật, thời gian thở máy sau mổ, thời gian nằm viện, biến chứng phẫu thuật tỉ lệ sinh thiết thất bại nhóm bệnh nhân Các biến số thu thập xử lý phần mềm SPSS 20.0 Các phép kiểm sủ dụng Chiquare test, Fisher test, T-test, ANOVA KẾT QUẢ Từ 10/2010 đến 2/2015, ghi nhận 81 TH chia làm nhóm: Nhóm 1: 42 bệnh nhân khơng có hội chứng tĩnh mạch chủ Nhóm 2: 39 bệnh nhân có hội chứng tỉnh mạch chủ 192 Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng nhóm Nhóm Nhóm Tổng p value (khơng) N= 39 n=42 Giới tính Nam 32 28 60 0.652 Nữ 10 11 21 Tuổi 39.7 ± 17.9 51.7±12.6 46 ± 16.4 0.03 Lâm sàng Ho khan 28 19 47 0.102 Ho máu 0.019 Khó thở 14 19 0.011 Đau ngực 29 21 50 0.149 CT scan ngực Kích thước u 3.77 ± 2.1 8.67 ± 3.0 6.19 ± 3.5 0.006 Xâm lấn mạch 18 33 51 0.001 máu Chèn ép khí 11 35 46 0.001 quản Tăng quang sau 40 38 78 0.308 bơm càn quang Giới hạn không 22 38 60 0.001 rõ Giải phẫu bệnh U trung thất 35 44 0.001 Hạch ác tính 20 20 Hạch lao 12 14 Mô liên kết Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật nhóm Nhóm Nhóm Tổng p value Khả sinh thiết Sinh thiết trọn 21 23 0.001 Sinh thiết phần 18 40 58 Thời gian phẫu 77.3±20.7 69.7±19.9 73.7±20.6 0.27 thuật Kích thước rạch 2.55 ± 0.6 2.95 ± 0.6 2.7 ± 0.7 0.57 da Sinh thiết lạnh 13 0.39 Lượng máu 34.1 ± 9.5 39.7±11.2 36.9±10.7 0.71 Biến chứng Chảy máu 1 Tụ dịch vết mổ 1 Nhiểm trùng vết 1 mổ Chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt giới tính nhóm Nhóm chủ yếu u trung thất ác tính xâm lấn, nhóm kết chủ yếu hạch lao hạch ác tính Về độ tuổi, nhóm có độ tuổi trung bình lớn nhóm Trên hình ảnh CT scan, chúng tơi thấy kích thước u lớn hơn, có tình trạng xâm lấn mạch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 máu nhiều Về phẫu thuật, nhận thấy khả sinh thiết trọn mẫu mơ cao nhóm (p = 0,001) Về yếu tố khác phẫu thuât, chúng tơi thấy khơng có khác biệt nhóm thời gian phẫu thuật, kích thước rạch da, máu mổ Ở nhóm 2, TH chảy máu nhiều sinh thiết tổn thương thân động mạch cánh tay đầu bên phải cần mở xương ức cầm máu Kết phẫu thuật, ghi nhận có tương đồng nhóm thời gian thở máy, thời gian nằm viện tỉ lệ sinh thiết thất bại Bảng 3: Kết phẫu thuật nhóm Thở máy sau mổ > 6h Số ngày nằm viện Tỉ lệ sinh thiết thất bại Nhóm Nhóm 4.1 ± 0.4 5.2 ± 0.9 4.7 ± 0.6 Tổng p value 0.21 0.83 0.51 BÀN LUẬN Nội soi trung thất từ đường cổ sinh thiết có khoảng khơng thao tác nhỏ biến chứng chảy máu thường gặp nguy hiểm Các u vùng trung thất có tình trạng chèn ép hay xâm lấn tĩnh mạch chủ gây nên hội chứng tĩnh mạch chủ Bệnh nhân xuất tuần hoàn bàng hệ vùng da, vùng cổ quanh khí quản Điều làm tăng nguy chảy máu q trình bóc tách sinh thiết u Tác giả Trương Thanh Thiết(10) ghi nhận biến chứng chảy máu mổ chiếm 5,4% bệnh nhân có tình trạng khối u dính vào cấu trúc xung quanh xâm lấn mạch máu Tác giả Ngô Quốc Hưng(8) báo cáo 170 TH nội soi trung thất sinh thiết cho thấy yếu tố làm tăng nguy chảy máu: Hội chứng chèn ép TMC (tăng gấp 16 lần), kích thước u > 5cm (tăng 8,2 lần), xâm lấn cấu trúc xung quanh (tăng gấp 13 lần), tăng quang sau bơm càn quang (tăng gấp 9,2 lần) có ý nghĩa thống kê Chúng tơi ghi nhận nhóm 2, nhóm có hội chứng TMCT, có kích thước u lớn (8,67 ± 3,0 vs 3,77 ± 2,1, p = 0,006), xâm lấn mạch máu Nghiên cứu Y học (p = 0,001) có giới hạn khơng rõ (p = 0,001) nhiều nhóm Tuy vậy, q trình sinh thiết lượng máu nhóm tương đương khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (34,1 ± 9,5ml vs 39,7 ± 11,2 ml, p = 0,71) Ngồi chúng tơi ghi nhận khơng có khác biệt thống kê nhóm thời gian phẫu thuật (77,3 ± 20,7 phút vs 69,7 ± 19,9 phút, p = 0,21) Ngồi ra, chúng tơi ghi nhận có TH có biến chứng chảy máu nhóm tổn thương thân động mạch cánh tay đầu cần mở xương ức cầm máu Tác giả Jahangiri(3) nhận thấy người bệnh có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ NSTT có biến chứng nhiều hơn, chủ yếu chảy máu lúc sinh thiết Nguyên nhân thường gặp chảy máu bóc tách mốc giải phẫu bị đẩy lệch u to chèn ép Tác giả Theodosios Dosios(7) nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu bệnh nhân nội soi trung thất sinh thiết, tác giả so sánh 39 trường hợp có chèn ép TMC với 367 bệnh nhân khơng có biểu chèn ép TMC nội soi trung thất sinh thiết ghi nhận kết quả: Ở nhóm bệnh nhân có chèn ép TMC trên, tỷ lệ biến chứng 15,4%, biến chứng thường gặp chảy máu chiếm 33,3%, biến chứng tắc nghẽn khí quản chiếm 33,3% Còn nhóm bệnh nhân khơng có tình trạng chèn ép TMC trên, tác giả ghi nhận tỷ lệ biến chứng 1,1% với biến chứng tương đối nhẹ nhiễm trùng vết mổ tổn thương dây thần kinh quặt ngược Trong nghiên cứu chúng tơi, chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian thở máy sau mổ, thời gian nằm viện tỉ lệ sinh thiết thất bại Tỉ lệ sinh thiết thất bại nhóm 2/39 TH Điều tương tự nghiên cứu Ngô Quốc Hưng(8) tỉ lệ sinh thiết thất bại 4,7% Tác giả Trương Thanh Thiết(10) Porte(9) ghi nhận tương tự, tỉ lệ thất bại 4% Tác giả Hujala(4) Ngô Quốc Hưng(8) nhận thấy u to xâm lấn, chèn ép mạch máu làm chảy máu lúc sinh thiết làm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 193 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 giảm độ xác làm sinh thiết KẾT LUẬN Nội soi trung thất sinh thiết bệnh nhân có hội chứng tĩnh mạch chủ khả thi Kết phẫu thuật thời gian nằm viện tương đồng với bệnh nhân hội chứng tĩnh mạch chủ Nội soi trung thất bệnh nhân có hội chứng tĩnh mạch chủ an toàn, tỉ lệ thất bại thấp Tuy nhiên, cần ý vấn đề chảy máu lúc sinh thiết nhữnh bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahmad U, Detterbeck CF (2014), "Diagnostic Evaluation of Anterior Mediastinal Masses and Clinical and Surgical Approach to Thymic Tumors via Sternotomy" Mastery of Cardiothoracic Surgery, Lippincott Williams & Wilkin, Philadelphia, USA, pp 124-33 Carlens E (1959), "Mediastinoscopy: a method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum" Dis Chest, 36, pp 343-52 Dosios T et al (2005), "Cervical Mediastinoscopy and anterior mediastinotomy in superior vena cava obstruction" Chest, 128 (3), pp 1551-6 194 Hujala KT, Sipilä JI, Grénman R (2001), "Mediastinoscopy-its role and value today in the differential diagnosis of mediastinal pathology" Acta Oncologica, 40 (1), pp 79-82 Jahangiri M, Taggart DP, Goldstraw P (1993), "Role of mediastinoscopy in superior vena cava obstruction" Cancer, 71 (10), pp 3006-8 Lemaire A et al (2006), "Nine-year single center experience with cervical mediastinoscopy: complications and false negative rate" Ann Thorac Surg,, 82 (4), pp 1185-9 Mineo TC, Ambrogi V, Nofroni I, Pistolese C (1999), "Mediastinoscopy in superior vena cava obstruction: analysis of 80 consecutive patients" The Annals of Thoracic Surgery, 68 (1), pp 223-6 Ngô Quốc Hưng, Vũ Hữu Vĩnh, Lê Nữ Thị Hòa Hiệp (2017), “Vai trò nội soi trung thất từ đường cổ chẩn đoán chất khối u hạch vùng trung thất”, Tạp chí Phẫu Thuật Tim mạch Lồng Ngực Việt Nam, (16), tr 52-32 Porte H et al (1998), "The role of mediastinoscopy in the diagnosis of mediastinal lymphadenopathy" Eur J Cardiothorac Surg, 13 (2), pp 196-9 10 Trương Thanh Thiết, Nguyễn Hoài Nam (2016), "Vai trò nội soi trung thất chẩn đoán bệnh lý hạch trung thất" Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, (20), tr 120-5 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/03/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 ... làm sinh thi t KẾT LUẬN Nội soi trung thất sinh thi t bệnh nhân có hội chứng tĩnh mạch chủ khả thi Kết phẫu thuật thời gian nằm viện tương đồng với bệnh nhân hội chứng tĩnh mạch chủ Nội soi trung. .. 1: 42 bệnh nhân khơng có hội chứng tĩnh mạch chủ Nhóm 2: 39 bệnh nhân có hội chứng tĩnh mạch chủ Tất bệnh nhân phẫu thuật quy trình phẫu thuật nội soi trung thất sinh thi t nhóm phẫu thuật viên... ĐỀ đánh giá tính khả thi nội soi trung thất Nội soi trung thất sinh thi t từ đường cổ bệnh nhân có hội chứng chèn ép Carlene báo cáo lần năm 1959(2) tĩnh mạch chủ Cho đến ngày nay, nội soi trung