Xác định khả năng của phẫu thuật nội soi trong điều trị sa trực tràng

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của khâu treo trực tràng qua nội soi ổ bụng. Nghiên cứu tiến hành trên 50 trường hợp phẫu thuật nội soi treo trực tràng tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 4/2004 đến tháng 4/2008. Thời gian theo dõi trung bình là 17,6 tháng (4-55 tháng).

XÁC ĐỊNH KHẢ NĂNG CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ SA TRỰC TRÀNG Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Minh Hải**, Trần Phước Hồng***, TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính an tồn hiệu khâu treo trực tràng qua nội soi ổ bụng Phương pháp: Chúng hồi cứu 50 trường hợp phẫu thuật nội soi treo trực tràng Bệnh viện Chợ Rẫy Bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 4/2004 ñến tháng 4/2008 Thời gian theo dõi trung bình 17,6 tháng (4 – 55 tháng) Kết quả: Tuổi trung bình 70 (16–87 tuổi) Nam chiếm 44%, nữ chiếm 56% trường hợp có sa sinh dục kèm theo (chiếm 25% bệnh nhân nữ) Thời gian mổ trung bình 140 phút (70 - 240 phút) Thời gian có trung tiện trung bình ngày Thời gian nằm viện trung bình 4,8 ngày Có trường hơp bị tái phát sau mổ tháng Táo bón cải thiện 80% so trước mổ Tiêu không tự chủ cải thiện 60% so trước mổ Có trường hợp tụ máu thành bụng trường hợp bị thoát vị mạc nối lớn qua lỗ trocar sau phẫu thuật 10 ngày Không có tử vong phẫu thuật Kết luận: Phẫu thuật nội soi treo trực tràng có nhiều ưu điểm, an tồn, hiệu quả, tỉ lệ tái phát thấp Từ khóa: Sa trực tràng; phẫu thuật nội soi treo trực tràng ABSTRACT DEFINE THE ABILITY OF LAPAROSCOPIC RECTOPEXY IN THE TREATMENT OF RECTAL PROLAPSE Nguyen Hoang Bac, Nguyen Minh Hai, Tran Phuoc Hong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 163 - 170 Objective To evaluate the safety and efficacy of laparoscopic rectopexy Method This was a retrospective study of 50 patients with rectal prolapse underwent laparoscopic rectopexy from April 2004 to April 2008 at Cho Ray hospital and University Medical Center, Ho Chi Minh city The mean follow - up time was 17,6 months Results The mean age is 70 (range 16-87 years), includìng 28 females (56%) and 22 males (44%) Among these, Seven patients (25%) underwent concomitant surgery such as hysteropexy, perineal hysterectomy The mean operating time was 140 minutes (rang 70 - 240 minutes) The mean time of flatus was on rd postoperative day The mean hospital stay was 4,8 days Postoperative constipation and incontinence was improved 80% and 60% respectively Only one case was recurrence after rectopexy months Complication: Port site hernia (1 cas), port site hematoma (1 cas) And no case of postoperation mortality Conclusion Laparoscopic rectopexy is both safe and effective with many advantages of minimally invasive surgery and low recurrence rate Keywords: rectal prolapse, laparoscopic rectopexy * Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM, ** Bệnh viện Chợ Rẫy; *** Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang (Châu Đốc) Tác giả liên hệ: BS CKII Trần Phước Hồng ĐT: 0913 797 177; Email: bs.phuochong@gmail.com ĐẶT VẤN ĐỀ 163 Sa trực tràng bệnh lành tính, gặp, tạo nên tượng trực tràng chui qua lỗ hậu mơn nằm ngồi hậu mơn Bệnh thường xảy phụ nữ, ñộ tuổi từ 60 ñến 70(28,31,13,27) Sa trực tràng có biến chứng nặng nề khơng có diễn biến phức tạp, bệnh gây cho bệnh nhân nhiều phiền toái sinh hoạt ảnh hưởng khơng đến khả lao động Điều trị sa trực tràng phẫu thuật với nhiều phương pháp mổ dựa nguyên lý khác nhằm mục ñích phục hồi lại vị trí giải phẫu trực tràng, đồng thời cải thiện tình trạng táo bón, tiêu khơng kiểm soát hạn chế thấp tỉ lệ tái phát Theo ghi nhận nhiều tác giả, phẫu thuật cố định trực tràng qua đường tầng sinh mơn có tỉ lệ tái phát khoảng 60%(29) Phẫu thuật cố ñịnh trực tràng qua ñường bụng cho tỉ lệ tái phát khoảng - 5%(23) Với tiến khoa học, năm 1992 Berman ñã báo cáo kết ñầu tiên phẫu thuật cố ñịnh trực tràng qua nội soi ổ bụng Từ đến nay, giới có nhiều nghiên cứu điều trị sa trực tràng phương pháp phẫu thuật nội soi với tỉ lệ tái phát từ – 5%(7,10,23,34) Sự cải thiện tình trạng tiêu khơng tự chủ táo bón sau mổ vấn ñề quan tâm phẫu thuật viên ñiều trị sa trực tràng Theo nghiên cứu số tác giả, tỉ lệ tiêu không tự chủ táo bón cải thiện từ 35 – 89% sau phẫu thuật nội soi ñiều trị sa trực tràng(1,10,19) Ở Việt nam, cơng trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị sa trực tràng q Qua việc nghiên cứu kết điều trị bệnh sa trực tràng phương pháp phẫu thuật nội soi bệnh viện Đại Học Y Dược bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi hy vọng đóng góp phần việc xác định tính an tồn hiệu phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh sa trực tràng BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNGPHÁP Bệnh nhân Từ tháng năm 2004 đến tháng năm 2008, nhóm nghiên cứu thực phẫu thuật 50 trường hợp sa trực tràng Tất bệnh nhân ñều khám ñược khối sa hậu môn, không trường hợp bị nghẹt Chiều dài trung bình khối sa 6,2cm (2-15cm) Trong 28 bệnh nhân nữ chúng tơi, có 25 bệnh nhân sinh từ ñến 16 lần ñó có bệnh nhân bị sa sinh dục từ ñộ ñến ñộ Có bệnh nhân ñã mổ cắt tử cung qua ñường âm ñạo trước nhập viện Có bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ñiều trị sa trực tràng theo ñường tầng sinh mơn bị tái phát, (3 bệnh nhân mổ theo phẫu thuật Thiersch bệnh nhân ñược mổ theo phẫu thuật Delorme) Tất bệnh nhân ñược chuẩn bị ñại tràng trước mổ:: Bệnh nhân ñược uống Fleet sô ña 45ml x lần ngày trước mổ Kỹ thuật phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa, chân dạng Nếu khối sa xuất dùng tay đẩy lên Tư ñầu thấp, nghiêng trái 300 Sử dụng trocar ñến trocar: trocar 10mm rốn ñặt kính soi, trocar 10mm hố chậu phải trocar 5mm hơng phải để thao tác, trocar 5mm hố chậu trái ñể vén hay cầm nắm đại tràng chậu hơng trường hợp đại tràng chậu hơng dài Ở bệnh nhân nữ, tử cung khâu treo lên thành bụng trước kim thẳng ñể bộc lộ vùng chậu Ruột non ñược vén lên Mở phúc mạc bên trực tràng Phẫu tích vào khoang trước xương cùng, di ñộng mặt sau trực tràng đến nâng hậu mơn Khi phẫu tích, bảo tồn thần kinh hạ vị bên Khi di ñộng trực tràng, cắt phần cao bên trực tràng, khơng cắt xuống thấp để bảo tồn đám rối thần kinh hạ vị Sau di ñộng, trực tràng ñược kéo lên cao cố định vào ụ nhơ khâu trực tiếp hay có dùng mảnh ghép Chỉ phẫu thuật dùng đơn sợi, khơng tan, kích thước 2.0, mảnh ghép Polypropylene kích thước khoảng 2x10cm 164 Nếu khơng dùng mảnh ghép, mũi khâu lấy vào thành sau thành bên trực tràng, từ 2- mũi rời, cố ñịnh với lớp màng xương xương Khi khâu phải cẩn thận tránh làm tổn thương ñộng mạch Khi dùng mảnh ghép, ñầu mảnh ghép ñược khâu cố ñịnh vào xương mũi rời, ñầu ñược khâu với thành bên trực tràng Trực tràng ñược treo phải khơng căng q tránh táo bón sau mổ Phúc mạc chậu khâu kín mũi liên tục Nếu có sa sinh dục kèm theo treo tử cung mảnh ghép, khâu gấp dây chằng tròn sa sinh dục ñộ hay cắt tử cung ngả âm ñạo ñối với sa sinh dục ñộ Các lỗ trocar đóng lớp Hậu phẫu theo dõi bệnh nhân Ống thơng dày rút trung bình vào ngày thứ sau mổ Bệnh nhân ñược cho ăn uống nhẹ vào ngày thứ sau mổ Tái khám bệnh nhân sau xuất viện tháng, tháng năm KẾT QUẢ Đặc ñiểm bệnh nhân Tuổi: Nhỏ 16 lớn 87, tuổi mắc bệnh trung bình 70 ± 19,2 Có 11 bệnh nhân 80 tuổi, tỉ lệ 22% Tuổi trung bình nam 45,55 trẻ so với nữ 77 Giới: Nữ gặp nhiều nam Trong 50 bệnh nhân có 28 nữ chiếm 56% 22 nam chiếm tỉ lệ 44% Tỉ lệ nữ / nam 1,27 Thời gian mắc bệnh trung bình 36 tháng, tháng, lâu 612 tháng Triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Táo bón Tiêu máu Tiêu khơng tự chủ Táo bón + tiêu khơng tự chủ Tiêu phân bình thường Khối sa trực tràng Số bệnh nhân 24 16 10 21 50 Tỉ lệ % 48% 32% 20% 12% 42% 100% Trong 50 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị sa trực tràng, có 30 trường hợp khâu treo trực tràng vào ụ nhơ có sử dụng mảnh ghép polypropylene (Phẫu thuật Orr – Loygue) 20 trường hợp khâu treo trực tràng không dùng mảnh ghép Có trường hợp sa sinh dục kèm theo, có trường hợp sa sinh dục độ III – IV xử trí cắt tử cung qua ngã âm ñạo, trường hợp ñược khâu treo tử cung vào ụ nhơ có sử dụng mảnh ghép polypropylene Số trocar sử dụng trung bình trocar (3 - trocar) Thời gian mổ trung bình 140 phút (70 - 240 phút) - Phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng không sử dụng mảnh ghép: Thời gian phẫu thuật 140 phút chiếm ưu thế, (15/18 bệnh nhân, tỉ lệ 83%) - Phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng sử dụng mảnh ghép: Thời gian phẫu thuật 140 phút chiếm tỉ lệ 60%, (15/25 bệnh nhân) Kiểm định chi bình phương cho thấy liên quan thời gian mổ phương pháp mổ có sử dụng mảnh ghép hay khơng sử dụng mảnh ghép có ý nghĩa, (P=0,004) Theo dõi hậu phẫu Thời gian trung tiện vào ngày thứ sau mổ chiếm tỉ lệ 40% Thời gian nằm viện trung bình 4,8 ngày (2 – ngày) 165 Thời gian theo dõi trung bình 17,6 tháng (4 - 55 tháng) Chúng theo dõi kết lâu dài sau mổ ñược 40 tổng số 50 bệnh nhân mổ sa trực tràng lô nghiên cứu (tỉ lệ 80%) 10 bệnh nhân lại chúng tơi khơng liên hệ Tai biến - biến chứng Trong nghiên cứu này, không trường hợp bị chảy máu tổn thương mạng tĩnh mạch trước xương cùng, không làm tổn thương quan khác ổ bụng không trường hợp phải chuyển sang mổ mở Chúng không gặp ca nhiễm trùng vết mổ nào, có ca bị tụ máu thành bụng ca vị thành bụng Có bệnh nhân sau mổ ngày thứ phát trực tràng chưa ñược kéo lên hết hồn tồn Chúng tơi xếp trường hợp sa trực tràng tái phát, mà khối sa khơng kéo lên hết hồn tồn Kết theo dõi bệnh nhân sau mổ: (Trong số 40 bệnh nhân theo dõi được) Có bệnh nhân bị tái phát sau mổ tháng, tỉ lệ 2,5% 20 bệnh nhân bị bón trước mổ, sau mổ bệnh nhân bị bón Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ 80% Khơng có bệnh nhân trước mổ khơng bị táo bón, sau mổ lại bị táo bón Khơng có trường hợp bị táo bón nặng trước mổ Có trường hợp triệu chứng tiêu khơng tự chủ sau mổ số 10 trường hợp tiêu không tự chủ trước mổ Tỉ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng tiêu khơng tự chủ 60% Khơng có trường hợp trước mổ tiêu bình thường, sau mổ tiêu khơng tự chủ Chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân sau mổ khơng xuất tinh quan hệ tình dục Đến nay, sau 10 tháng theo dõi triệu chứng ñã cải thiện, bệnh nhân xuất tinh Khơng có trường hợp bị liệt dương sau mổ Một bệnh nhân 76 tuổi ñã tử vong sau mổ 10 tháng bệnh lý nội khoa khơng liên quan ñến phẫu thuật ñiều trị sa trực tràng BÀNLUẬN Theo số nghiên cứu nước, tỉ lệ bệnh nhân nữ bị sa trực tràng cao nam nhiều lên đến 6/1(31), chí có tác giả Huber báo cáo nghiên cứu 42 bệnh nhân sa trực tràng, tỉ lệ 20/1(15) Theo Lechaux(23), 48 bệnh nhân sa trực tràng có ñến 44 bệnh nhân nữ chiếm 91,6% Theo nghiên cứu Nguyễn Hoàng Bắc (2008)(32), tỉ lệ nữ/nam 2/1 Điều giải thích suy yếu sàn chậu bệnh nhân nữ lớn tuổi sinh ñẻ nhiều Tuy nhiên, theo tác giả nước, tỉ lệ nam cao nữ Trong nhóm bệnh nhân sa trực tràng Nguyễn Đình Hối (1973)(30) có nữ, nam, Đỗ Đình Cơng (1997)(9) có nữ, nam Trong nghiên cứu có 28 nữ, 22 nam, tỉ lệ nữ / nam 1,27 Có số tác giả tỉ lệ nữ / nam cách biệt nhiều Kết ñiều trị Bảng 2: So sánh thời gian phẫu thuật Solomon (2002)(36) Demirbas (2005)(7) Kariv (2006)(19) Chúng (2008) Số bệnh nhân 40 23 86 43 Thời gian mổ 135 phút 140 phút 165 phút 140 phút Thời gian mổ trung bình 140 phút, lâu 240 phút ngắn 70 phút Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi tương đương với báo cáo tác giả khác(7,19,36) Có nhiều tác giả(29,4,24) ghi nhận tỉ lệ sa sinh dục kèm theo sa trực tràng cao từ 20-30% Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân sa trực tràng có kèm theo sa sinh dục chiếm tỉ lệ 32% 166 (chỉ tính bệnh nhân nữ) Điều trị sa sinh dục kèm theo sa trực tràng phẫu thuật khâu treo tử cung vào ụ nhơ nhiều tác giả thực có kết tốt(4,6,38) Chúng tơi có trường hợp khối sa khơng kéo lên hết hồn tồn Thời gian nằm viện trung bình 4,9 ngày phù hợp với kết nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi treo trực tràng có thời gian nằm viện ngắn(25,14) Bảng 3: Tai biến sau phẫu thuật Số BN Kellokumpu(20) Kariv(19) Benoist(5) Chúng 34 86 30 50 Thoát vị lỗ Tụ máu Chảy máu trocar thành bụng 1 2 0 1 Kariv(19), có 2/86 (2,3%) trường hợp chảy máu nhiều lúc mổ tổn thương ñộng mạch chậu chảy máu vùng chậu Cả trường hợp chuyển sang mổ mở Chúng tơi khơng có trường hợp bị chảy máu mổ khơng có trường hợp phải chuyển sang mổ mở Có trường hợp bị tụ máu thành bụng nơi ñặt trocar vùng hố chậu phải Hậu phẫu khối máu tụ tự tan dần không cần xử trí thêm Có trường hợp bị vị mạc nối lớn qua lỗ trocar vùng hố chậu phải Tỉ lệ thoát vị lỗ trocar theo số tác giả: Kariv 1,1%, Kellokumpu 2,9%, Benoist 6,6%, 2% Kết theo dõi sau mổ Tái phát sau mổ Nhiều tác giả ghi nhận tái phát thường xảy năm đầu sau phẫu thuật(5,23) Dulucq(10), có bệnh nhân tái phát sau mổ khâu treo trực tràng tháng Lechaux(23), có bệnh nhân tái phát sau mổ khâu treo trực tràng tháng Tuy nhiên, số báo cáo cho thấy sa trực tràng tái phát thời điểm sau – năm Zittel(40), có bệnh nhân tái phát sau mổ khâu treo trực tràng 42 tháng Kessler(21), có bệnh nhân tái phát sau mổ khâu treo trực tràng 54 tháng Để ñánh giá tái phát phải cần thời gian dài theo dõi sau mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, qua thời gian theo dõi trung bình 17,6 tháng có trường hợp tái phát sau mổ tháng Tỉ lệ sa trực tràng tái phát 2,5% Tỉ lệ thấp so với kết nhiều nghiên cứu giới Lehaux(23) nhận xét, thời gian theo dõi ngắn cho kết tái phát sa trực tràng thấp thực tế Một số tác giả báo cáo khơng có trường hợp tái phát sau mổ treo trực tràng(2,4,6,7,13,26) Tuy nhiên, theo Zittel(40), khơng tái phát nghiên cứu mẫu nghiên cứu nhỏ thời gian theo dõi ngắn Theo nghiên cứu nhiều tác giả, khơng có khác biệt ñáng kể kết tỉ lệ tái phát bệnh nhân treo trực tràng không sử dụng mảnh ghép sử dụng mảnh ghép(5,23,33) Tỉ lệ sử dụng mảnh ghép 60% Bệnh nhân tái phát nằm nhóm phẫu thuật không sử dụng mảnh ghép Nguyên nhân trường hợp tái phát có lẽ lỗi kỹ thuật ca mổ thứ loạt nghiên cứu, thời điểm chúng tơi chưa có nhiều kinh nghiệm nhiều phương pháp mổ nội soi ñể ñiều trị sa trực tràng Do ñó, mặt kỹ thuật thời điểm chưa hồn chỉnh Mặt khác thể trạng, bệnh nhân người lớn tuổi bị sa lúc nhiều quan (cả trực tràng tử cung) Đây yếu tố thuận lợi dễ gây nên tái phát Táo bón sau mổ Táo bón triệu chứng thường gặp sa trực tràng, tần suất từ 15% đến 65%(12,16,20) Táo bón xem yếu tố bệnh sinh sa trực tràng(23), ñồng thời táo bón biến chứng sau phẫu thuật ñiều trị sa trực tràng khâu kéo căng làm góc trực tràng 167 Bảng 4: Kết theo dõi sau mổ Thời gian Thời gian BN phẫu thuật nằm viện (phút) (ngày) Demirbas(7) 23 Solomon(36) 40 Bernoist(5) 40 Chúng 40 140 ((± 50) 153 (95-215) 113 (± 26) 140 (70 -240) Bón sau Thời gian phẫu theo dõi thuật (tháng) (%) 4,8 30% 15 3,9 (3-6) Không tăng 24 5,6 64% 19 5,1 (3-10) 20% 17,6 Chúng tơi có 24 bệnh nhân bị táo bón trước mổ, liên lạc với 20 bệnh nhân qua thời gian theo dõi sau mổ trung bình 17,6 tháng, số bệnh nhân bị táo bón giảm bệnh Như vậy, sau phẫu thuật treo trực tràng nội soi, Tỉ lệ bệnh nhân bị táo bón cải thiện rõ rệt (80% bệnh nhân hết bón so với trước mổ) Dulucq(10), có 18% trường hợp bị táo bón sau mổ (trước mổ khơng bị bón) Kellokumpu(20), có 30% trường hợp bị táo bón sau mổ Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp trước mổ khơng táo bón sau mổ lại bị táo bón Nguyên nhân gây táo bón sau mổ khơng rỏ ràng Theo Ayav(4), Benoist(5), Kariv(19), quai đại tràng chậu hơng dài nguyên nhân gây táo bón Sau khâu treo trực tràng, quai đại tràng chậu hơng xuống đắp vào túi Douglas gây tắc nghẻn phân táo bón Ngồi ra, có nguyên nhân kỹ thuật mổ gây nên táo bón sau mổ Thứ nhất, trực tràng bị kéo căng cố ñịnh dùng mảnh ghép vòng quanh trực tràng làm gập góc Chúng tơi tránh ñiều cách không kéo căng trực tràng cố ñịnh vào bên phải mặt sau trực tràng, dùng mảnh ghép cố ñịnh vào bên phải trực tràng Thứ hai, trình di ñộng trực tràng, cắt mô bên trực tràng làm tổn thương ñám rối thần kinh hạ vị chi phối trực tràng(8,14,19,22,37) Chúng tơi di động mặt sau trực tràng, phẫu tích tỉ mỉ, lớp cắt phần cao mơ bên trực tràng để tránh làm tổn thương ñám rối thần kinh Khi phẫu tích, hình ảnh phóng đại, đủ sáng, rõ ràng giúp dễ dàng thấy bảo tồn ñược dây thần kinh hạ vị bên Tiêu không tự chủ sau mổ Tỉ lệ bệnh nhân bị tiêu không tự chủ sau mổ treo trực tràng ñược cải thiện rõ rệt hầu hết bệnh nhân phục hồi ñược mặt giải phẫu trực tràng(7,23) Theo số báo cáo, tỉ lệ kiểm soát tiêu phân sau phẫu thuật treo trực tràng qua nội soi ñạt 64-85%(3,7,10,40) Trong nghiên cứu chúng tơi có 10 bệnh nhân tiêu khơng tự chủ trước mổ Chúng tơi theo dõi 10 bệnh nhân này, có bệnh nhân tiêu không tự chủ sau mổ Trong nghiên cứu Đỗ Đình Cơng(9) có trường hợp tiêu khơng tự chủ (10%), triệu chứng hết sau phẫu thuật mổ mở khâu treo trực tràng phương pháp Orr-Loygue cải biên Trong nghiên cứu triệu chứng tiêu khơng tự chủ cải thiện 60% Biến chứng muộn Chúng tơi khơng có bệnh nhân liệt dương sau mổ Tỉ lệ liệt dương tác giả khác thấp(10,14,33) Chúng tơi có bệnh nhân khơng phóng tinh sau mổ Sau thời gian theo dõi 10 tháng, bệnh nhân ñã xuất tinh ñược Nhiều tác giả cho rằng, q trình di động mặt sau trực tràng, bóc tách q sâu khơng ñúng lớp làm tổn thương nhánh mạng lưới thần kinh tự ñộng vùng hạ vị chi phối cho hoạt ñộng trực tràng quan sinh dục Nếu mạng lưới thần kinh bị tổn thương gây táo bón rối loạn hoạt động tình dục(25) Chọn phương pháp ñiều trị sa trực tràng qua nội soi ổ bụng 168 So sánh phẫu thuật nội soi khâu treo trực tràng có sử dụng mảnh ghép không sử dụng mảnh ghép Theo nhiều tác giả(29,14,19), phẫu thuật qua đường tầng sinh mơn có ưu ñiểm phẫu thuật nhẹ nhàng, phù hợp với bệnh nhân có bệnh tim mạch, hơ hấp cho tỉ lệ tái phát cao từ 0-20% Phẫu thuật ñiều trị sa tồn trực tràng theo đường bụng có tỉ lệ tái phát thấp (0 – 5%), chức ñại tràng ñược phục hồi tốt Lechaux(22) ñề nghị cắt đại tràng chậu hơng bệnh nhân có táo bón thường xun hay thời gian lưu thơng đại tràng 96 Cắt đại tràng chậu hơng kèm với treo trực tràng làm cải thiện rõ rệt triệu chứng táo bón nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng(5,33) Chúng tơi chưa thực phẫu thuật cắt đoạn ñại tràng chậu hông kết hợp với treo trực tràng nhóm nghiên cứu Hiện nay, phẫu thuật nội soi ñường bụng chọn lựa ñầu tiên cho bệnh nhân sa trực tràng với đau sau mổ hồi phục nhanh(14,33) Phẫu thuật nội soi vùng chậu có nhiều ưu điểm ánh sáng tốt, hình ảnh rõ ràng chi tiết giúp việc phẫu tích thuận lợi máu ít, thấy rõ dây thần kinh hạ vị mạc trước xương giúp tránh biến chứng làm tổn thương thần kinh chảy máu tĩnh mạch trước xương Trong nghiên cứu chúng tôi, thực phẫu thuật nội soi treo trực tràng theo cách: Khâu treo có sử dụng mảnh ghép không sử dụng mảnh ghép Chúng tơi thấy có liên quan phương pháp kết sau mổ bệnh nhân Phương pháp phẫu thuật khâu treo không sử dụng mảnh ghép có thời gian phẫu thuật thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian trung tiện sớm so với phẫu thuật khâu treo có sử dụng mảnh ghép Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hồi cứu 50 trường hợp sa tồn trực tràng điều trị theo phương pháp mổ nội soi năm, từ tháng năm 2004 ñến tháng năm 2008 với thời gian theo dõi trung bình 17 tháng Chúng tơi nhận xét: Phẫu thuật nội soi treo trực tràng có sử dụng mảnh ghép khơng sử dụng mảnh ghép bước đầu ghi nhận có tính hiệu an tồn, tai biến, biến chứng sau mổ Bệnh sa trực tràng ñược ñiều trị phương pháp khâu treo trực tràng qua phẫu thuật nội soi có tỉ lệ tái phát thấp (2,5%), thời gian nằm viện ngắn Chức kiểm sốt đại tiện sau mổ cải thiện 60% Trước mổ có 10 bệnh nhân bị tiêu khơng tự chủ, sau mổ bệnh nhân có triệu chứng Đây loại phẫu thuật lựa chọn để điều trị bệnh sa trực tràng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Akbari Robert P, Read Thomas E (2006), “Laparoscopic rectal surgery: rectal cancer, pelvic pouch surgery and rectal prolapse” Surg Clin N Am 86, pp 899-914 Araki Y, Isomoto H, Tsuzi Y et al (1999), “Trans-sacral rectopexy for recurrent complete rectal prolapse”, Surg Today, 29, pp 970– 972 Ashari Luai H.S (2005) “Laparoscopically-Assisted Resection Rectopexy for Rectal Prolapse: Ten Years Experience” Dis Colon Rectum, 48, pp 982-987 Ayav A, Bresler L, Brunaud L, Zarnegar R, Boissel P (2005), “Surgical management of combined rectal and genital prolapse in young patients: transabdominal approach”, Int J Colorectal Dis 20, pp 173–179 Benoist S, Taffinder N, Gould S et al (2001), “Functional results two years after laparoscopic rectopexy”, Am J Surg 182, pp 168–173 Dekel A, Rabinerson D, Rafael ZB, Kaplan B, Mislovaty B, Bayer Y (2000), “Concurrent genital and rectal prolapse: two pathologies– one joint operation”, Br J Obstet Gynaecol 107, pp 125–129 Dermirbas Sezai, Akin M.Livhi, et al (2005), “Comparison of laparoscopic and open surgery for total rectal prolapse”, Surg today 35, pp 446-452 Diop M, Parratte B, Tatu L, Vuillier F (2003), ” ‘‘Mesorectum’’: the surgical value of an anatomical approach”, Surg Radiol Anat 25, pp 290–304 Đỗ Đình Cơng (1997), “Nhận xét lâm sàng bệnh sa trực tràng kết lâu dài phẫu thuật Orr – Loygue cải tiến”, Tạp chí Y học, TP HCM, (4), tr 31-40 Dulucq J.L, Wintringer P, Mahajna A (2007), “Clinical and functional outcome of laparoscopic posterior rectopexy (Wells) for fullthickness rectal prolapse”, A prospective study Surg Endosc Giorgio A.D, Biacchi D, Sibio S, et al (2005), “Abdominal rectopexy for complete rectal prolapse: Preliminary results of a new technique”, Int J Colorectal Dis, 20, pp 180–189 169 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Gourgiotis Stavros, Baratsis Sotirios (2007), “Rectal prolapse”, Int J Colorectal Dis 22, pp 231–243 Himpens J, Cadire GB, Bruyns J, Vertruyen M (1999), “Laparoscopic rectopexy according to Wells”, Surg Endosc 13, pp 139141 Holmstroăm M Carpelan, Kruuna O., Scheinin T (2006), “Laparoscopic rectal prolapse surgery combined with short hospital stay is safe in elderly and debilitated patients”, Surg Endosc, 20, pp 1353–1359 Huber FT, Stein H, Siewert JR (1995), “Functional results after treatment of rectal prolapse with rectopexy and sigmoid resection”, World J Surg 19, pp 138–143 Jacobs LK, Lin YJ, Orkin BA (1997), “The best operations for rectal prolapse”, Surg Clin of Nor Am, 77(1), pp 49-70 Karagulle Erdal E, Yildirim Erkan E, Turk Emin E, et al (2006), “Mesh invasion of the rectum: an unusual late complication of rectal prolapse repair”, Int J Colorectal Dis Oct; 21(7), pp 724-7 Karasick S, Spettell CM (1999), “Defecography: does parity play a role in the development of rectal prolapse?”, Eur Radiol 9, pp 450– 453 Kariv (2006) “Long term outcome after laparoscopic and open surgery for rectoprolapse: A case- control study”, Surg Endosc 20, pp 35-42 Kellokumpu H, Vironen J, Scheinin T (2000), “Laparoscopic repair of rectal prolapse: a prospective study evaluating surgical outcome and changes in symptoms and bowel function”, Surg Endosc 14, pp 634–640 Kessler H, Jerby BL, Milsom JW (1999), “Successful treatment of rectal prolapse by laparoscopic suture rectopexy”, Surg Endosc 13, pp 858–861 Lechaux Jean Pierre, Atienza Patrick, et al (2001), “Prosthetic rectopexy to the pelvic and sigmoidectomy for rectal prolapse”, The Am J Surg, 182, pp 465-469 Lechaux, Trebuchet, Siproudhis, et al (2005), “Laparoscopic rectopexy for full-thickness rectal prolapse: A single-institution retrospective study evaluating surgical outcome”, Surg Endosc 19, pp 514–518 Lim M., Sagar P M., Gonsalves (2007), “Surgical management of pelvic organ prolapse in females: functional outcome of mesh sacrocolpopexy and rectopexy as a combined procedure”, Dis Colon Rectum, 50, pp 1–10 Lindsey I, Mortensen N J (2002), “Iatrogenic impotence and rectal dissection”, British journal of surgery, 89, pp 1493-1494 Madbouly K.M, Senagore A.J, Delaney C.P, et al (2003), “Clinically based management of rectal prolapse Comparison of the laparoscopic Wells procedure and laparoscopic resection with rectopexy”, Surg Endosc 17, pp 99-103 Mahmoud Najjia, Rombeau John, Howard M.Ross (2004), Rectal Prolapse, Sabiston Textbook of surgery, vol 2, 17th edition, pp 14671478 Nguyễn Đình Hối (2002) Giải phẫu hậu môn trực tràng Hậu môn trực tràng học Nhà xuất y học, tr 1-21 Nguyễn Đình Hối (2002) Sa trực tràng, Hậu môn trực tràng học Nhà xuất y học, tr 179-192 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Văn Vân (1973) “Điều trị sa trực tràng người lớn phẫu thuật cố ñịnh trực tràng theo phương pháp Orr-Loygue” Ngoại khoa, tr 129-143 Nguyễn Đức Ninh, Hoàng Tích Tộ (2001), Sa trực tràng, bệnh học ngoại, Nhà xuất khoa học kỹ thuật Hà Nội, tr 231-245 Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2008), “Vai trò phẫu thuật nội soi treo trực tràng ñiều trị sa trực tràng” Tạp chí Y học, TP HCM, tr 174-178 O’Brien D P (2007), “Rectal Prolapse”, Clin Colon Rectal Surg; 20, pp 125–132 Portier Guillaume G, Iovino Francesco F, Lazorthes Franck F, et al (2006), “Surgery for rectal prolapse: Orr-Loygue ventral rectopexy with limited dissection prevents postoperative-induced constipation without increasing recurrence”, Dis Colon Rectum Aug;49(8), pp 1136- 1140 Purkayastha (2005), “A comparison of open versus laparoscopic abdominal rectopexy for full - thickness prolapse: A meta – analysis”, Discolon rectum 48(10), pp 1930 – 40 Solomon, Young, et al (2002), “Randominzed clinical trial of laparoscopic versus open abdominal rectopexy for rectal prolapse”, Brit J Surg, 89, pp 35-19 Speakman C.T.M (1991), “Lateral ligament division during rectopexy causes constipation but prevents recurrence: results of a prospective randomized study”, Br J Surg 1991, Vol 78, December, pp 1431-1433 Tobin S.A (1994), “Delorme operation for rectal prolapse”, British Journal of Surgery, 81, pp 1681-1684 Vijay V, Halbert J, Zissimopoulos A (2007), “Day care laparoscopic rectopexy is feasible, safe, and cost effective for selected patients” Zittel T.T, Manncke (1999), “Functional results after laparoscopic rectopexy for rectal prolapse”, Orlando, May, pp 16-19, 1999 170 ... Ở Việt nam, cơng trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi ñiều trị sa trực tràng q Qua việc nghiên cứu kết điều trị bệnh sa trực tràng phương pháp phẫu thuật nội soi bệnh viện Đại Học Y Dược bệnh... bón sau mổ vấn ñề quan tâm phẫu thuật viên ñiều trị sa trực tràng Theo nghiên cứu số tác giả, tỉ lệ tiêu không tự chủ táo bón cải thiện từ 35 – 89% sau phẫu thuật nội soi ñiều trị sa trực tràng( 1,10,19)... (2001), Sa trực tràng, bệnh học ngoại, Nhà xuất khoa học kỹ thuật Hà Nội, tr 231-245 Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2008), “Vai trò phẫu thuật nội soi treo trực tràng điều trị sa trực tràng