Bài viết trình bày việc đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo. Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo là phẫu thuật an toàn, thời gian mổ ngắn, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao và thời gian hồi phục nhanh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐÁNH GIÁ TÍNH AN TỒN VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHÚC MẠC SỬA CHỮA RÒ BÀNG QUANG ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Lê Nguyễn Minh Hồng*, Phạm Hữu Đồn*, Đinh Quốc Đạt* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính an tồn hiệu phẫu thuật nội soi phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu với 12 trường hợp phẫu thuật nội phúc soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo từ tháng 9/2018 đến tháng 3/2019 Lỗ rò bàng quang âm đạo cắt lọc khâu lại lớp bàng quang âm đạo riêng biệt Kết nghiên cứu: Khơng có trường hợp chuyển mổ mở Phẫu thuật tiến hành từ 12 – 24 tuần (15,4 ± 4,7 tuần) sau tổn thương gây rò Tất lỗ rò nằm phía tam giác bàng quang Kích thước lỗ rò từ trung bình 1,1 ± 0,8 cm (0,5 – cm) Thời gian phẫu thuật 135 ± 26,5 phút (110 – 195 phút) Lượng máu trung bình 82,6 ± 15,3 ml (50 – 110 ml) Thời gian nằm viện trung bình 4,4 ngày (3 – ngày) Trong mẫu nghiên cứu, khơng có biến chứng nghiêm trọng, có bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu hậu phẫu Thời gian theo dõi dao động từ – tháng (trung bình 5,2 tháng), khơng có bệnh nhân có triệu chứng tái phát Kết luận: Phẫu thuật nội soi phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo phẫu thuật an toàn, thời gian mổ ngắn, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ thành công cao thời gian hồi phục nhanh Từ khóa: phẫu thuật nội soi phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo ABSTRACT EVALUATING THE SAFETY AND EFFICIENCY OF TRANSPERITONEAL LAPAROSCOPIC VESICOVAGINAL FISTULA REPAIR IN THE BINH DAN HOSPITAL Le Nguyen Minh Hoang, Pham Huu Doan, Dinh Quoc Dat * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 156 - 160 Objectives: Evaluating the safety and efficiency of transperitoneal laparoscopic vesicovaginal fistula repair Materials and methods: A prospective study with 12 patients who underwent transperitoneal laparoscopic vesicovaginal repair at our department from 9/2018 to 3/2019 Vesicovaginal fistula is removed and stitched bladder and vaginal layer Result: In all patients, the procedure was successfully completed Repairs were performed between 12 and 24 weeks (mean 15.4 ± 4.7 weeks) following the injury All fistulas were at supratrigonal region Fistula size was 1.1 ± 0.8 cm (0.5 – cm) Mean operative time was 135 ± 26.5 (range 110–210), and estimated blood loss was 82.6 ± 15.3 ml (50–110 ml) Average hospital stay was 4.4 days Apart from these, no major complications were seen In the postoperative period, two patients had urinary tract infection Follow-up time ranged from to months (mean 5.2 months) During the followup, no patient had recurrence or voiding symptoms Conclusions: Transperitoneal laparoscopic vesicovaginal fistula repair can be performed safely with short operative time, short stay in hospital, good success rate and quick convalescence Keywords: transperitoneal laparoscopic vesicovaginal repair *Khoa Niệu Nữ - Niệu Chức Năng, bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Đinh Quốc Đạt ĐT: 0987850491 Email: ydsmedecin91@gmail.com 156 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶTVẤNĐỀ Rò bàng quang âm đạo phổ biến bệnh lý rò niệu sinh dục(3,6,16) Ở nước phát triển, bệnh chủ yếu xảy tổn thương thứ phát sau phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật cắt tử cung nguyên nhân hàng đầu(5,12) Ở nước phát triển, tình trạng chăm sóc sản khoa ngun nhân hàng đầu rò bàng quang âm đạo(6,13) Phẫu thuật sửa chữa rò bàng quang âm đạo tiếp cận qua ngã âm đạo, ngã bụng nội soi Cách tiếp cận thường phụ thuộc vào sở thích bác sĩ phẫu thuật, vị trí độ phức tạp lỗ rò(3) Đa số lỗ rò thấp sửa chữa cách tiếp cận qua ngã âm đạo Tiếp cận qua ngã bụng định cho trường hợp có nhiều lỗ rò, lỗ rò nằm cao phía tam giác bàng quang, có kèm theo rò niệu quản âm đạo, rò tái phát, hẹp âm đạo(1,4) Phương pháp tiếp cận để sửa chữa rò bàng quang âm đạo thực phổ biến theo kỹ thuật O’Conor truyền thống mô tả lần vào năm 1970 đòi hỏi phải xẻ đôi bàng quang để xác định sửa chữa lỗ rò(3,11) Kỹ thuật tiếp cận ngồi bàng quang lần mô tả vào cuối năm 1990(9,18) Gần đây, phương pháp phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo ngày phổ biến, mang nhiều lợi ích phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, tiến hành với nguyên tắc tương tự mổ mở tiếp cận đường bụng(3) Ở đây, chúng tơi trình bày kinh nghiệm sửa chữa rò bàng quang âm đạo phẫu thuật nội soi phúc mạc tiếp cận bàng quang ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 12 bệnh nhân (BN) rò bàng quang âm đạo điều trị khoa Niệu Nữ - Niệu Chức Năng Bệnh viện Bình Dân từ tháng 9/2018 đến tháng 3/2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân rò bàng quang âm đạo điều trị phẫu thuật nội soi phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo khoa Niệu Nữ Niệu Chức Năng Bệnh viện Bình Dân Thời điểm điều trị cách thời điểm tổn thương gây rò ≥ 12 tuần Tiêu chuẩn loại trừ BN không đồng ý tham gia nghiên cứu Các bước tiến hành Các đối tượng nghiên cứu đươc khai thác bệnh sử chi tiết, khám thực thể, khám vùng chậu khám âm đạo mỏ vịt Bệnh nhân chụp CT hệ niệu có cản quang Chụp niệu quản bể thận ngược dòng thực trường hợp nghi ngờ có tổn thương niệu quản kèm Nội soi bàng quang soi âm đạo thực để xác định vị trí, kích thước, số lượng lỗ rò Tất bệnh nhân phẫu thuật với bước phẫu thuật tương tự Dưới gây mê nội khí quản, bệnh nhân đặt tư tán sỏi Nội soi bàng quang thực lần nữa, đặt thông niệu quản bên, trường hợp lỗ rò gần miệng niệu quản đặt thông double J Một ống thơng có màu khác đặt theo đường rò khác từ bàng quang vào âm đạo để dễ dàng xác định lỗ rò mổ đặt thơng niệu đạo 20 Fr kết thúc soi bàng quang Bệnh nhân chuyển tư Trendelenburg vào khoang phúc mạc trocar (2 troacar 10mm trocar 5mm) Lỗ rò xác định ống thơng có màu khác Mở bàng quang vị trí gần lỗ rò để khảo sát từ bên trong, mở rộng đến lỗ rò Cắt đường rò tách bàng quang, âm đạo thành lớp riêng biệt Khâu bàng quang, âm đạo thành lớp riêng biệt, âm đạo khâu theo đường ngang bàng quang theo đường dọc Bơm bàng quang kiểm tra, đặt dẫn lưu hố chậu Bệnh nhân rút thông niệu quản sau 48 giờ, thơng double J có rút sau 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tháng Rút dẫn lưu hố chậu lượng dịch ngày nhỏ 50ml Rút thông niệu đạo sau 10 ngày bệnh nhân dùng thuốc kháng cholinergic lúc mang thông niệu đạo Các biến chứng ghi nhận theo hệ thống phân loại Clavien – Dindo(2) Bệnh nhân hẹn tái khám tháng bình 4,4 ngày (3 – ngày) Thời gian lưu thông Foley niệu đạo 10 ngày (Bảng 1) Số liệu nghiên cứu xử lý thống kê phần mềm STATA 13.0 Trong thời gian hậu phẫu, có bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau rút ống thông điều trị kháng sinh đường uống (nhóm II, Clavien–Dindo) Trong mẫu nghiên cứu, khơng có trường hợp xảy biến chứng nặng Thời gian theo dõi dao động từ đến tháng (trung bình 5,2 tháng), khơng có bệnh nhân có triệu chứng tái phát KẾT QUẢ BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi có 12 bệnh nhân rò bàng quang âm đạo lần đầu phẫu thuật nội soi phúc mạc sửa chữa rò Hầu hết trường hợp có liên quan đến tai biến phẫu thuật sản phụ khoa Trong đó, có trường hợp nội soi cắt tử cung, trường hợp mổ mở cắt tử cung, trường hợp mổ lấy thai trường hợp mổ mở cấp cứu cắt tử cung cầm máu tiền đạo Phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang tác giả O’Conor thực 30 năm trước trường hợp phẫu thuật nội soi xuyên bàng quang báo cáo năm 1994(10) Cho đến năm 1998, Von Theobold mô tả trường hợp phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo cách tiếp cận bàng quang(18) Von Theobold mơ tả cách đơn giản bóc tách bàng quang khỏi âm đạo, đóng bàng quang lớp khơng đóng âm đạo Vài tháng sau, Miklos cộng mơ tả kỹ thuật nội soi đóng ba lớp, hai lớp bàng quang lớp âm đạo(8,9) Kể từ thời điểm đó, hầu hết nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo, áp dụng mô tả hai kỹ thuật tiếp cận xuyên bàng quang bàng quang Trong nghiên cứu này, áp dụng kỹ thuật nội soi bàng quang Xử lý số liệu Bảng 1: Kết nghiên cứu Tuổi BMI Thời gian tồn lỗ rò Kích thước lỗ rò Số lượng lỗ rò Thời gian phẫu thuật Lượng máu Thời gian nằm viện Thời gian theo dõi Tỉ lệ tái phát Kết (trung Khoảng dao bình) động 38,2 ± 8,1 24 – 46 23,4 ± 3,5 20,2 – 27,5 15,4 ± 4,7 tuần 12 – 24 tuần 1,1 ± 0,8 cm 0,5 – cm lỗ (10), lỗ (2) 135 ± 26,5 phút 110 – 195 phút 82,6 ± 15,3 ml 50 – 110 ml 4,4 ngày – ngày 5,2 tháng – tháng 0% Tất trường hợp phẫu thuật hoàn thành nội soi phúc mạc Tuổi trung bình 38,2 ± 8,1 (tuổi) BMI trung bình 23,4 ± 3,5 (20,2 – 27,5) Phẫu thuật tiến hành từ 12 – 24 tuần (15,4 ± 4,7 tuần) sau tổn thương gây rò Tất lỗ rò nằm phía tam giác bàng quang Kích thước lỗ rò từ 0,5 cm đến cm (trung bình 2,1 ± 0,8 cm) 10 trường hợp có lỗ rò trường hợp có lỗ rò Thời gian phẫu thuật 135 ± 26,5 phút (110 – 195 phút) Lượng máu trung bình 82,6 ± 15,3 ml (50 – 110 ml) Thời gian nằm viện trung 158 Ở nước phát triển, nguyên nhân thường gặp gây rò bàng quang âm đạo chuyển tắc nghẽn, tai biến phẫu thuật sản phụ khoa nguyên nhân số lớn rò bàng quang âm đạo(6,17) Tỉ lệ rò bàng quang âm đạo lần cắt tử cung 1/1800(13) Một nghiên cứu Anh cho thấy tỷ lệ mắc rò bàng quang âm sau tất loại cắt tử cung 0,12% Trong tỉ lệ cao sau cắt tử cung toàn phần với 1,14% thấp sau cắt tử cung bệnh lý sa tạng chậu với 0,02%(5) Cơ chế gây rò bàng quang âm đạo chấp nhận nhiều mổ mở tổn thương bàng quang gần mõm cắt âm đạo mà Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 phẫu thuật viên không nhận biết phẫu thuật cắt tử cung nội soi tổn thương nhiệt(7) Phẫu thuật sửa chữa rò bàng quang âm đạo thường tiếp cận qua đường âm đạo Lợi ích qua đường âm đạo bao gồm đơn giản, thẩm mỹ giảm thời gian nằm viện Cách tiếp cận qua đường âm đạo không áp dụng trường hợp lỗ rò nằm cao, âm đạo hẹp, muốn cải thiện chiều dài âm đao, lỗ rò phức tạp, có tổn thương khác kèm Sửa chữa rò đường bụng định trường hợp Tuy nhiên, cách tiếp cận chọn phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Phần lớn bác sĩ tiết niệu quen thuộc với sửa chữa rò bàng quang âm đạo cách tiếp cận đường bụng; với việc sử dụng nội soi, giúp giảm đau hậu phẫu, thẩm mỹ hơn, giảm thời gian nằm viện tỉ lệ thành công cao Ở nghiên cứu này, tất trường hợp lỗ rò nằm phía tam giác bàng quang nên sử dụng cách tiếp cận đường bụng thuận tiện Phẫu thuật sửa chữa rò bàng quang âm đạo lần mơ tả Nezhat cộng sự(10) Kể từ đó, có nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công tốt báo cáo (Bảng 2) Trong loạt trường hợp này, đạt tỷ lệ thành công 100% với cách tiếp cận qua nội soi phúc mạc Trong đó, có Bảng 2: So sánh kết tác giả khác Tác giả (16) T.T.Trí (10) Nezhat (15) Sotelo (19) Zhang (14) Singh Chúng N 33 19 15 18 28 12 Thời gian phẫu Lượng máu thuật (phút) (ml) 204 182 170 135 95 160 70 135 82,6 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học trường hợp bệnh nhân có vết mổ cũ đường sau cắt tử cung, gây nhiều khó khăn q trình phẫu thuật Chúng nội soi bàng quang trước phẫu thuật để đặt thơng niệu quản bên, trường hợp lỗ rò nằm sát niệu quản đặt thông double J ống thông rút sau tháng Đồng thời nhờ soi bàng quang trước phẫu thuật xác định lại lần đặc điểm lỗ rò vị trí, kích thước, số lượng, tình trạng mơ xung quanh lỗ rò, sau chúng tơi đặt ống thơng theo lỗ rò từ bàng quang vào âm đạo ống thơng có màu sắc khác giúp dễ dàng xác định lỗ rò phẫu thuật Chúng tơi sử dụng lỗ mở bàng quang nhỏ vị trí gần lỗ rò để quan sát kiểm soát từ bên bàng quang Phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo có sử dụng lỗ mở bàng quang nhỏ (kĩ thuật mini O’Connor) mô tả lần Rizvi cộng sự, họ mô tả cách sử dụng lỗ mở bàng quang nhỏ khoảng cm gần lỗ rò giúp xác định lỗ rò với thời gian phẫu thuật ngắn cách sử dụng lỗ mở bàng quang lớn trước Trong nghiên cứu không sử dụng vạt mô khâu phục hồi âm đạo, bàng quang hai lớp riêng biệt tách rời nhau, âm đạo khâu theo chiều ngang bàng quang khâu theo chiều dọc Thời gian nằm viện (ngày) 4,4 So với nghiên cứu tác giả Trần Trọng Trí thực bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu chúng tơi có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, lượng máu tỉ lệ thành cơng cao hơn(16) Có lẽ nghiên cứu tác giả Trần Trọng Trí thực vào năm 2007, lúc phẫu thuật nội soi trang thiết bị chưa phát triển thời điểm So với nghiên cứu Nghiên cứu Y học Tỉ lệ thành công (%) 87,9 95 93,3 100 100 100 Thời gian lưu Thời gian theo thông Foley dõi (tháng) 15 12 7-14 – 48 10 – 26 15 22,7 (3 – 45) 28 24 10 5,2 tác giả ngồi nước, nghiên cứu chúng tơi có kết thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện khả quan(10,14,15,19) Chúng không mở bàng quang da mà dẫn lưu thông Foley niệu đạo kích thước 20Fr lưu ống thơng 10 ngày Do niệu đạo nữ tương đối ngắn, nên việc đặt thông niệu đạo 10 ngày chấp 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 nhận Tuy nhiên hạn chế thời gian tiến hành nghiên cứu ngắn cỡ mẫu nhỏ thời gian theo dõi ngắn Về thời điểm, phẫu thuật sửa chữa rò bàng quang âm đạo theo truyền thống trì hỗn đến tháng sau tổn thương để giảm tình trạng viêm hoại tử mơ xung quanh Còn nhiều tranh luận thời điểm sửa chữa sau tổn thương Trong nghiên cứu lựa chọn thời điểm phẫu thuật sau tháng thứ (12 – 24 tuần) Chúng tơi sửa chữa lỗ rò sau tháng, thời điểm mô xung quanh ổn định, có chất lượng tốt đủ để sử dụng Khơng nên để lỗ rò q lâu làm gia tăng đau khổ rò rỉ nước tiểu cho bệnh nhân Tuy nhiên, năm gần có nhiều quan niệm ủng hộ thời điểm phẫu thuật sớm cho bệnh nhân Có số nghiên cứu báo cáo thành cơng sửa chữa rò bàng quang âm đạo vòng – 10 tuần sau tổn thương 10 11 12 13 14 KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo thực cách an toàn với thời gian phẫu thuật ngắn, tỷ lệ thành cơng tốt, biến chứng thời gian hồi phục nhanh TÀI LIỆU THAM KHẢO Carr LK, Webster GD (1996) Abdominal repair of vesicovaginal fistula Urology, 48:10 – 11 Dindo D, Demartines N, Clavien PA (2004) Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey Ann Surg, 240:205–213 Ghosh B, Biswali DK (2016) Laparoscopic Vesicovaginal Fistula Repair with Limited Cystotomy: A Rewarding Treatment Option The Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 66(S1): 370 – 376 Goyal NK, Dwivedi US, Vyas N et al (2007) A decade’s experience with vesicovaginal fistula in India Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 18:39–42 160 15 16 17 18 19 Hilton P, Cromwell DA (2012) The risk of vesicovaginal and urethrovaginal fistula after hysterectomy performed in the English National Health Service—a retrospective cohort study examining patterns of care between 2000 and 2008 BJOG, 119:1447–1454 Kumar A, Goyal NK, Das SK et al (2009) Our experience with genitourinary fistulae Urol Int, 82:404 – 410 Kursh ED, Morse RM, Resnick MI et al (1998) Prevention of the development of a vesicovaginal fistula Surg Gynecol Obstet, 166:409 – 412 Miklos JR, Moore RD (2015) Laparoscopic extravesical vesicovaginal fistula repair: our technique and 15-year experience Int Urogynecol J, 26:441–446 Miklos JR, Sobolewski C, Lucente V (1999) Laparoscopic management of recurrent vesicovaginal fistula Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 10:16–17 Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat CN et al (1994) Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula: a case report Obstetr Gynecol, 83:899 – 901 O’Conor VJ, Sokol JK, Bulkley GJ et al (1973) Suprapubic closure of vesicovaginal fistula J Urol, 109: 51–54 Oakley SH, Brown HW, Greer JA et al (2014) Management of vesicovaginal fistulae: a multicenter analysis from the Fellows Pelvic Research Network Female Pelvic Med Reconstr Surg, 20:7–13 Singh O, Gupta SS, Mathur RK (2010) Urogenital fistulas in women: 5-year experience at a single center Urol J, 7:35–39 Singh V, Sinha RJ, Mehrotra S et al (2013) Transperitoneal transvesical laparoscopic repair of vesicovaginal fistulae: experience of a tertiary care centre in northern India Curr Urol, 7:75–82 Sotelo R, Mariano MB, Garcia-Segui A et al (2005) Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula J Urol, 173:1615–1618 Trần Trọng Trí, Châu Quý Thuận, Nguyễn Vinh Bình, Trần Ngọc Sinh (2012) Kết điều trị rò bàng quang – âm đạo nội soi qua ổ bụng Y học TP Hồ Chí Minh, 16:402–407 Venkatramani V, Shanmugasundaram R, Kekre NS (2014) Urogenital fistulae in India: results of a retrospective analysis Female Pelvic Med Reconstr Surg, 20:14 – 18 Von Theobold P, Hamel P, FebrarroW (1998) Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap Br J Obstet Gynaecol, 105(11): 1216 – 1218 Zhang Q, Ye Z, Liu F et al (2013) Laparoscopic transabdominal transvesical repair of supratrigonal vesicovaginal fistula Int Urogynecol J, 24: 337 – 342 Ngày nhận báo: 01/04/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2018 Ngày báo đăng: 10/06/2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học ... định lỗ rò phẫu thuật Chúng tơi sử dụng lỗ mở bàng quang nhỏ vị trí gần lỗ rò để quan sát kiểm sốt từ bên bàng quang Phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo có sử dụng lỗ mở bàng quang nhỏ... hợp phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo cách tiếp cận bàng quang( 18) Von Theobold mơ tả cách đơn giản bóc tách bàng quang khỏi âm đạo, đóng bàng quang lớp khơng đóng âm đạo Vài tháng... sửa chữa rò bàng quang âm đạo vòng – 10 tuần sau tổn thương 10 11 12 13 14 KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi phúc mạc sửa chữa rò bàng quang âm đạo thực cách an toàn với thời gian phẫu thuật ngắn,