Bài báo cáo này nhằm tổng kết tình hình điều trị dò bàng quang âm đạo tại bệnh viện Bình dân từ 8/1/99 đến 8/2002 để rút những kinh nghiệm trong phẫu thuật điều trị lỗ dò, hạn chế thất bại Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: 34 bệnh nhân được chẩn đoán dò bàng quang âm đạo từ 8/1/99 đến 8/2002.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
34 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DÒ BÀNG QUANG – ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN
BÌNH DÂN TỪ 8/1999 – 8/2002
Dương Quang Trí*, Nguyễn Văn Hiệp**, Vũ Lê Chuyên**, Nguyễn Văn Tho*ï*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Dò bàng quang âm đạo là biến cố sau phẫu thuật, thủ thuật sản phụ khoa, phẫu thuật vùng
chậu Bệnh gây ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh Bài báo cáo này nhằm tổng kết tình hình điều trị dò bàng quang âm đạo tại bệnh viện Bình dân từ 8/1/99 đến 8/2002 để rút những kinh nghiệm trong phẫu thuật điều trị lỗ dò, hạn chế thất bại
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: 34 bệnh nhân được chẩn đoán dò bàng quang âm đạo từ 8/1/99
đến 8/2002 Nguyên do cắt tử cung chiếm 44%, mổ tử cung lấy thai 17,65%, Wertheim Meigs 17,65%, còn lại
do nguyên nhân khác
Kết quả: Phẫu thuật tạm bợ: 5 trường hợp (14,71%); Phẫu thuật vá dò: 29 trường hợp (85,29%); Có chẹn
mô: 8 trường hợp (23,52%); Không chẹn mô: 29 trường hợp (61,76%); Thành công: 26/29 trường hợp (89,65%); Thất bại: 3/29 trường hợp (10,35%)
Kết luận: Việc phát hiện lỗ dò bàng quang âm đạo thường đơn giản, phẫu thuật vá dò không khó, nhưng
muốn đảm bảo kết quả thành công cao, phẫu thuật viên phải có phương pháp thích hợp,thực hiện vào thời điểm chính xác, sử dụng các biện pháp chẹn mô khi cần, theo dõi hậu phẫu tốt
SUMMARY
RESULT OF MANAGEMENT OF VESICO-VAGINAL FISTULA
IN BINH DAN HOSPITAL
Duong Quang Tri, Nguyen Van Hiep, Vu Le Chuyen, Nguyen Van Tho * Y Hoc TP Ho Chi Minh *
Vol 8 * Supplement of No 1 * 2004: 240 - 243
Purpose: Vesico vaginal fistula is a complication after gynecologic surgery or maneuver, pelvic surgery
and others causes The disease affect quality of life of patients This study is for reviewing the state of the treatment of vesico vaginal fistula at Bình Dân’ hospital from 8/1/99 to 8/2002 to withdraw our experiences in reparing operation, minimize unsuccessful cases
Material and method: 34 female patients were diagnosed as vesico vaginal fistula and operated between
8/1/99 and 9/2002 Among the causes, hysterectomy occupied 44%, cesarean 17,65%, Wertheim Meigs 17,65%, the rest for others causes
Results: Palliative treatment: 5 cases (14,71%); Fistulae repair: 29 cases (85,29%); Use supported tissu: 8
cases (23,52%); Without supported tissue: 29 cases (61,76%); Succeed: 26/29 cases (89,65%); Failed: 3/29 cases (10,35%)
Conclusion: The diagnostic of vesico vaginal fistula is usually simple, repairing surgery is not difficult, but
high success rate require appropriate techniques, right time of surgery, use of supported tissue if needed, good postoperative surveys
* Bộ môn Niệu Trường Đại học Y Dược TpHCM
** Khối Niệu – Bệnh viện Bình Dân TP.HCM
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học
ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Dò bàng quang âm đạo là biến cố sau phẫu thuật,
thủ thuật sản phụ khoa, phẫu thuật vùng chậu hay do
một số nguyên nhân khác Bệnh gây ảnh hưởng đến
chất lượng sống của người bệnh Bài báo cáo này
nhằm tổng kết tình hình hình điều trị dò bàng quang
âm đạo tại bệnh viện Bình dân từ 8/1/99 đến 8/2002
để rút những kinh nghiệm trong phẫu thuật điều trị
lỗ dò, hạn chế thất bại
PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Phương pháp: tiền cứu – mô tả cắt ngang
Đối tượng: 34 bệnh nhân được chẩn đoán dò
bàng quang âm đạo từ 8/1/99 đến 8/2002 Nguyên do
cắt tử cung chiếm 44%, mổ tử cung lấy thai 17,65%,
Wertheim Meigs 17,65%, sang chấn sản khoa 8,82%,
còn lại do các nguyên nhân khác
Điều trị: Có 2 phương pháp điều trị dò bàng
quang âm đạo: điều trị nội khoa và điều trị phẫu
thuật Trong loạt bệnh nhân nghiên cứu của chúng
tôi, không có trường hợp nào điều trị nội khoa, 34
trường hợp điều trị bằng phẫu thuật:
Phẫu thuật vá dò 29/34 trường hợp (85.29%)
Phẫu thuật không vá dò (phẫu thuật tạm bợ) 5/34
trường hợp (14.71%)
Phẫu thuật vá dò:
Không chẹn mô 21/29 bệnh nhân: 61.76%
Vá dò có chẹn mô 8/29 bệnh nhân: 23.52%
Phẫu thuật không vá dò – tạm bợ làm khô đường
dò, khô vùng chậu
Đưa 2 niệu quản ra da: 3 bệnh nhân
Mở bàng quang ra da: 1 bệnh nhân
Mở bàng quang ra da và hậu môn nhân tạo : 1
bệnh nhân
Kết quả (phẫu thuật vá dò)
Thành công: 26/29 trường hợp 89,65%
Thất bại: 3/29 trường hợp 10,35%
BÀN LUẬN
Nguyên nhân sinh bệnh: phẫu thuật cắt bỏ tử cung do u xơ tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất (15/34 trường hợp); kế đến là mổ lấy thai (6/34 trường hợp); phẫu thuật Wertheim Meigs (6/34 trường hợp); sang chấn sản khoa (3/34 trường hợp); còn lại là các nguyên nhân khác (K cổ tử cung xâm lấn: 1 trường hợp, gắp sạn bàng quang (gắp mò): 1 trường hợp; rạch màng trinh do bế kinh: 1 trường hợp; K bàng quang gây dò bàng quang-âm đạo-trực tràng: 1 trường hợp)
Phẫu thuật vá dò bàng quang âm đạo khó thành công vì:
Vị trí lỗ dò: nằm ở sâu, khó mổ, khó thao tác mặc dù phẫu thuật viên mổ qua đường âm đạo hay đường trên bụng vào bàng quang
Cấu tạo cơ thể học: giữa bàng quang và âm đạo tổ chức rất mỏng, không có mô đệm ở giữa nên rất khó lành sau khi vá dò
Đường dò có nhiều mô xơ gây nên do sẹo, hậu quả của nhiễm trùng hay chạy tia xạ (trong những bệnh nhân ung thư cổ tử cung ung thư vùng chậu) Lỗ dò xơ rộng do phẫu thuật vá dò lần trước thất bại,
vì thế vá dò dễ tái phát (khó lành) Bàng quang chứa nước tiểu và có áp lực nên chỗ khâu vá dò dễ bung, nhất là khi lỗ dò cònt trong giai đoạn viêm nhiễm
Phương pháp giải quyết Chọn đường mổ thích hợp: lỗ dò cao đi đường trên qua ngã bụng vào bàng quang, lỗ dò thấp đi ngã dưới qua âm đạo Có thể áp dụng đường mổ phối hợp trên và dưới
Đảm bảo nguyên tắc cần thiết trong lúc mổ: thấy rõ lối dò, bóc tách bàng quang ra khỏi âm đạo thành 2 lớp riêng biệt, đủ rộng Khâu lỗ dò đúng kỹ thuật, khâu riêng biệt từng lớp sao cho 2 mép lỗ dò sát vào nhau, không căng, niêm mạc bàng quang không chui vào mép vết thương
Phải thấy rõ 2 lỗ niệu quản, có thể đặt thông niệu quản 2 bên để tránh khâu cột nhầm niệu quản hoặc
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
có thể bóc tách đưa niệu quản ra ngoài sau khi vá dò
sẽ cắm lại niệu quản vào bàng quang trong trường
hợp lỗ dò phạm vào lỗ niệu quản
Đối với loại dò phức tạp, tái phát, lỗ dò ở vị trí cao
trong vòm âm đạo, dò do xạ trị thiếu máu nuôi tổ
chức huyết kém, nhiều mô xơ và trong trường hợp vá
dò sớm, mô xung quanh lỗ dò còn viêm bở, chúng tô
vá dò có chẹn mô giữa hai lớp của đường dò (phẫu
thuật Kiricuta- mạc nối lớn hay mảnh ghép Martius –
mô mỡ của âm môi lớn)
Xoá áp lực bàng quang trong suốt quá trình lành
vết thương bằng thông mở bàng quang ra da, đặt ống
thông niệu đạo lưu
Một số đề nghị và cách phòng ngừa, phát hiện
sớm dò bàng quang âm đạo:
Khuyến cáo các phụ nữ có thai nên đi khám thai
thường xuyên
Sanh khó, chuyển dạ kéo dài nên đặt thông tiểu lưu
Kiểm tra bàng quang- âm đạo, khi kết thúc cuộc mổ
bằng cách bơm bàng quang với dung dịch xanh methylen
để phát hiện tổn thương, nếu có khâu lại ngay
Kết luận: phẫu thuật điều trị dò bàng quang âm
đạo được thực hiện tại bệnh viện Bình dân từ 8/1999
– 2002 với 34 trường hợp, 5/34 trường hợp được phẫu
thuật tạm bợ- làm khô vùng đáy chậu, khô đường dò
Phẫu thuật vá dò bàng quan âm đạo là phương pháp
điều trị chủ yếu và hiệu quả nhất Chúng tôi đã vá dò
cho 29 bệnh nhân Theo nghiên cức của chúng tôi,
hầu hết các bệnh nhân được áp dụng đường mổ trên
qua bàng quan 27/29 trường hợp, 8/21 trường hợp vá
dò có chẹn mô Kết quả thành công 26/29 trường hợp
(89.65%) – 3/29 trường hợp thất bại (10.35%)
Việc phát hiện và chẩn đoán dò bàng quang âm
đạo không khó (test bleu methylen, soi bàng quang,
thăm khám âm đạo), không cần đến những phương
tiện máy móc đặc biệt, vấn đề quang trọng là phải
phân loại dò, dò đơn giản hay dò phức tạp và chú ý
các bệnh kết hợp để tiên lượng cho cuộc mổ Phẫu
thuật vá dò bàng quan âm đạo lần đầu phải đảm bảo
thành công, vì nếu tái phát vá dò lần 2 càng khó hơn
nhiều và có khi bệnh nhân không trở lại vì khó khăn về kinh tế Muốn vậy, phẫu thuật viên phải tôn trọng các nguyên tắc phẫu thuật, chọn kỹ thuật và đường mổ vá dò thích hợp, theo dõi chăm sóc bệnh nhân tận tình, kỹ lưỡng trong thời gian hậu phẫu, dặn dò bệnh nhân chu đáo khi xuất viện, tái khám định kỳ Muốn đảm bảo kết quả thành công cao nhất trong phẫu thuật vá dò bàng quang âm đạo, đòi hỏi người bác sĩ phẫu thuật không được chủ quan, luôn học hỏi, trau dồi kinh nghiệm kèm theo sự khéo léo và kinh tế
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn văn hiệp, Dương Quang Trí, Vũ Lê Chuyên, Ngô Gia Hy: Tai biến niệu trong sản phụ khoa (1972-1982: 122 trường hợp) Sinh hoạt khoa học kỹ thuật Bệnh viện Bình dân 1981: 101-107
2 Ngô Gia Hy: Tai biến biến chứng niệu trong sản phụ khoa Hội thảo tại Bệnh viện Phụ sản 1985 (Công trình của GS Ngô Gia Hy- Niệu học-tập 1- phần 1) trang 845
3 Đào Quang Oánh, Vũ văn Ty, Phạm văn Bùi, Vũ Quốc Hoà, Nguyễn Tuấn Vinh, Nguyễn Văn Aân,Nguyễn Tiến đệ, Nguyễn Ngọc Tiến, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng: Tạo hình bàng quang bằng ruột, Tạp chí Y học Việt Nam, Chuyên đề tiết niệu-thận học-tập 4-5-6.2001:196-203
4 Nguyễn Quang Quyền: cơ quan sinh dục nữ, bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, chi nhánh Tp.HCM 1985:160-173
5 Trần Văn Sáng, Nguyễn Đức Khoan, Lê Hoàng: qua 2 trường hợp dùng ruột non để tái tạo bàng quang, nội san bệnh viện Chợ Rẫy số 7/1989:10
6 Dương quang Trí: cơ sở giải phẫu học bàng quang và âm đạo của người Việt Nam và ứng dụng phẫu thuật dò bàng quang-âm đạo Tập san hình thái học số đặc biệt – tập 6 Tổng Hội Y Dược học Việt Nam 1997
7 Adetiloye-VA, Dare-Fo:Obstetric fistula: Evaluation with ultrasonography 7-Ultrasound-Med 2000: 19(4):234-249
8 Benchekroun-A; Lachka-A; Alami-M; Soumana-A; Farih-MH; Belahnedi-Z, Marzouk-M, Faik-M: The Martius flap in the treatment of vesicovaginal fistulas
An Urol (Paris) 1999; 32(2):85-88
9 Davatian AA: Intestinal plastic repair in vesicovaginal fistulas.- Urol Nephrol (Mosk) 1994 May –Jun; (3): 24-27
10 GuirassyS, Bah I, Diallo-MB, Son KB: Rapair of vescovaginal fistuala in the ventral supine (34 case) Prog Urol 1994 Aug – Sep ;4:561-562
11 Glody-MH, Nyirjery-P, Chawani-A: Intravesical foreign body and vesicovaginal fistula: a rare complication of a neglected pessary In Urogynecol-J Pelvie Floor Dysfunct 1999;10: 407- 408
12 Hogges AM: The Mitrofamoff urinary diversion for complex vesicovaginal fistuala: experience from Uganda BJU.In 1999 Sep; 84: 436 – 439
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học
13 Hanai –T, Miyatake-R, Kota-Y, Iguchi-M: Vesicovaginal
fistula due to a vaginal foreign body: a case report
Hinyokika-Kiyo 2000 Feb; 46(2): 141-143
15 Langkilde-NC, Pless- TK, Lundbeck-F, Nestrom-B: Surgery repair of Vesicovaginal fistula: a ten years retrospective study Scand-J-Urol Nephrol 1999 Apr;33(2): 100-103
14 Lynn Sthothers, Ashok Chopra; Shlomo Raz:
Vesicovaginal fistula; female Urology, second edition;
1996: 490 – 502