Kết quả của phương pháp nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng trên bệnh nhân vô sinh do tắc đoạn gần vòi tử cung

Bài viết với mục tiêu đánh giá tỷ lệ nong tắc thành công và kết quả có thai của phương pháp nong đoạn gần vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP NONG VÒI TỬ CUNG QUA SOI BUỒNG TỬ CUNG KẾT HỢP VỚI NỘI SOI Ổ BỤNG TRÊN BỆNH NHÂN VƠ SINH DO TẮC ĐOẠN GẦN VỊI TỬ CUNG Nguyễn Bá Thiết, Nguyễn Viết Tiến, Vũ Văn Du Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với hỗ trợ nội soi ổ bụng phương pháp điều trị vơ sinh tắc đoạn gần vịi tử cung có nhiều ưu việt so với phương pháp nong vịi tử cung khác Mục đích phương pháp nhằm mang đến hội có thai tự nhiên cho bệnh nhân Một nghiên cứu can thiệp khơng nhóm chứng áp dụng phương pháp cho 66 bệnh nhân vơ sinh có tắc gần vịi tử cung, cho kết nong tắc thành cơng 44% Trong 33,3% bệnh nhân có thai tự nhiên tháng đầu sau nong Việc dính phần phụ mức độ khác không ảnh hưởng đến tỷ lệ nong tắc thành cơng vịi tử cung tỷ lệ có thai sau nong tắc Cơ hội có thai bệnh nhân nong tắc thành cơng vịi tử cung với bệnh nhân nong tắc thành công vịi tử cung khơng có khác biệt Vậy nên, bệnh nhân vơ sinh 40 tuổi có tắc đoạn gần vòi tử cung nên thử phương pháp nong vịi tử cung trước, khơng thành cơng nên chuyển sang làm thụ tinh ống nghiệm Từ khóa: nong vịi tử cung, đoạn gần vịi tử cung I ĐẶT VẤN ĐỀ Vơ sinh nói chung vơ sinh nữ nói riêng vấn đề sức khỏe sinh sản gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng sống nhiều cặp vợ chồng Tỷ lệ Việt Nam vào khoảng - 10%, theo nghiên cứu gần Phạm Như Thảo cho thấy tỷ lệ vơ sinh vịi tử cung (VTC) chiếm tới 58,6%.1,2 Bệnh lý vòi tử cung gây vơ sinh thường đa dạng, vơ sinh tắc đoạn gần vòi tử cung chiếm khoảng 10% - 25%.3 Có ba phương pháp để điều trị tắc đoạn gần vòi tử cung như: nong vòi tử cung catheter, phẫu thuật tái tạo lại vòi tử cung thụ tinh ống nghiệm.4 Hiện với phát triển kỹ thuật nội soi, phương pháp nong tắc vòi tử cung đoạn gần qua soi buồng tử cung kết hợp với Tác giả liên hệ: Nguyễn Bá Thiết, Bệnh viện Phụ sản Trung ương Email: bacsithiet1983@gmail.com Ngày nhận: 13/09/2020 Ngày chấp nhận: 20/01/2021 78 kiểm soát nội soi ổ bụng ưu tiên áp dụng có nhiều ưu điểm đánh giá lại tình trạng vịi tử cung: thơng hay khơng trước thực nong, độ dính, độ tổn thương giúp lựu chọn bệnh nhân xác cho định nong vịi; hỗ trợ kiểm sốt catheter nong vịi, gỡ dính phần phụ tiểu khung làm tăng tỷ lệ thành cơng phương pháp này, chi phí hợp lý, kỹ thuật khơng phức tạp áp dụng rộng rãi Theo báo cáo số tác giả, tỷ lệ có thai sau nong vịi tử cung kết hợp soi buồng tử cung nội soi ổ bụng từ 27% đến 54,5%.5,6 Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu phương pháp Thấy lợi ích như: an tồn, hiệu quả, dễ thực hiện, chi phí hợp lý.7 Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng năm 2017 bắt đầu thực phương pháp nong vòi tử cung đoạn gần catheter kiểm soát nội soi Cho đến sau năm thưc với 66 bệnh nhân nong vòi tử cung, mang lại kết khả quan Vậy nên muốn thực TCNCYH 139 (3) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nghiên cứu: “Hiệu phương pháp nong tắc đoạn gần vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng bệnh nhân vơ sinh tắc vịi tử cung” với mục tiêu đánh giá tỷ lệ nong tắc thành công kết có thai phương pháp nong đoạn gần vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Gồm 66 bệnh nhân phẫu thuật nong tắc đoạn gần VTC qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng bệnh viện Phụ Sản Trung ương vơ sinh tắc đoạn gần VTC từ tháng năm 2017 đến tháng năm 2020, đồng thời đáp ứng đủ tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân 40 tuổi - Bệnh nhân vơ sinh có tắc vịi tử cung đoạn gần bên xác định phim chụp X - quang buồng tử cung - vòi tử cung nội soi ổ bụng - Trên nội soi ổ bụng, đoạn xa VTC bên chưa bị tổn thương (mềm mại, khơng chít hẹp, khơng giãn tắc) - Tinh dịch đồ chồng bình thường - Tuân thủ theo dõi sau phẫu thuật Tiêu chuẩn loại trừ - Có bệnh lý kèm theo như: dính buồng tử cung, polyp buồng tử cung, u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung - Khơng tn thủ theo dõi có thai phương pháp hỗ trợ sinh sản Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng Các bước nghiên cứu Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân Những bệnh nhân vơ sinh xác định có TCNCYH 139 (3) - 2021 tắc đoạn gần VTC phim chụp tử cung - vòi tử cung nội soi ổ bụng chẩn đoán, với đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn định nong tắc đoạn gần VTC Bước 2: Nong tắc đoạn gần VTC Nong tắc đoạn gần VTC qua soi buồng tử cung catheter từ lỗ VTC kiểm soát hỗ trợ nội soi ổ bụng Đánh giá kết thành công hay không thành công Bước 3: Theo dõi có thai Những bệnh nhân nong tắc VTC thành cơng theo dõi có thai tự nhiên năm sau phẫu thuật Các yếu tố đánh giá kết Nong VTC thành cơng: nhìn thấy đầu catheter qua đoạn tắc, qua hết đoạn gần VTC tới loa VTC vào ổ bụng Sau rút catheter bơm xanh methylen thuốc qua loa vịi xem nong tắc VTC thành cơng Một bệnh nhân cho nong vịi tử cung thành cơng có VTC nong thành công Nong VTC thất bại: đầu catheter không qua đoạn tắc, sau nong bơm xanhmethylen thuốc khơng qua bên loa VTC Mức độ dính phần phụ: Đánh giá mức độ dính phần phụ theo bảng phân loại Bruhat Mage năm 19968: không dính, dính nhẹ, dính vừa, dính nặng Có thai tự nhiên sau phẫu thuật (Những bệnh nhân nong tắc VTC thành cơng theo dõi có thai tự nhiên năm sau phẫu thuật): Có thai: thai tử cung, thai tử cung, thời gian có thai sau phẫu thuật Khơng có thai Vật liệu, dụng cụ, máy móc sử dụng nghiên cứu Sử dụng dàn nội soi hãng Karl Storz Pháp Catheter: hãng Cook Medical cung cấp, 79 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ ngun có đường kính 3Fr dài 50 cm Xử lý phân tích số liệu tắc đạo đức nghiên cứu y học Tất Quản lý xử lý tất số liệu theo chương trình SPSS 13.0 Epi - Info 2002 giải thích rõ ràng mục tiêu nghiên cứu, Dùng test thống kê mơ tả tính tốn cho tất biến số: Student Test để so sánh giá trị trung bình Test χ2 Fisher Exact Tets sử dụng để so sánh tỷ lệ Các biến số liên tục trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn có phân phối theo quy luật chuẩn Các biến số rời trình bày dạng tỷ lệ % bệnh nhân mời tham gia nghiên cứu lợi ích lâu dài nhờ nghiên cứu mang lại Những thông tin có từ nghiên cứu bảo mật sử dụng cho nghiên cứu mà Bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu Các thông tin liên quan đến bệnh nhân bảo mật Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội chấp thuận tháng 12 năm 2017 Đạo đức nghiên cứu III KẾT QUẢ Trong vòng năm thực phẫu thuật nong tắc đoạn gần VTC cho 66 bệnh nhân Những bệnh nhân 40 tuổi, độ tuổi 35 chiếm 87%, 62% vô sinh thứ phát 56% bệnh nhân có thời gian vơ sinh 24 tháng Nong tắc đoạn gần VTC thành công cho 29 bệnh nhân, bệnh nhân sau nong tắc VTC thành cơng bỏ theo dõi có thai tự nhiên mà chuyển làm thụ tinh ống nghiệm tháng Kết nong tắc vòi tử cung Bảng Tỷ lệ nong tắc VTC thành công Tổng số Kết nong tắc VTC Thành công n % Thông VTC 17 26 Thông VTC 12 18 Không thành công 37 56 Tổng số 66 100 Tỷ lệ trường hợp nong tắc VTC thành cơng 44%, nong tắc thành cơng VTC 26% 18% với nong tắc thành công VTC Tỷ lệ số VTC nong thành công: 37,7 % Bảng Tỷ lệ nong tắc VTC thành cơng mức độ dính phần phụ Dính phần phụ Thành cơng Khơng thành cơng Tổng số n % n % n % Khơng dính 18 46 21 54 39 59 Dính nhẹ 67 333 14 Dính vừa 28 13 72 18 27 Tổng số 29 45 37 55 66 100 80 TCNCYH 139 (3) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tỷ lệ nong VTC thành cơng nhóm khơng dính, dính nhẹ, dính vừa lần lượt: 46%, 67%, 28% (p = 0,28) Kết có thai tự nhiên sau phẫu thuật Bảng Tỷ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật Số bệnh nhân Kết n % Khơng có thai 18 73,7 Có thai TC 33,3 Có thai ngồi TC 0 Tổng số 27 100 Tỷ lệ có thai tự nhiên buồng tử cung sau nong tắc VTC 33,3%, trường có thai ngồi tử cung Bảng Thời gian có thai tự nhiên sau phẫu thuật Số bệnh nhân Thời gian có thai tự nhiên sau phẫu thuật n % - tháng 44 - tháng 44 - tháng 12 10 - 12 tháng 0 Tổng số 100 Thời gian có thai trung bình sau phẫu thuật: + 4,9 tháng Thời gian trung bình có thai tự nhiên sau nong tắc VTC năm + 4,9 tháng Bảng Tỷ lệ có thai tự nhiên số VTC nong tắc thành cơng Có thai Nong tắc thành cơng Khơng có thai Tổng số n % n % n % Cả VTC 44 46 16 59 Chỉ VTC 18 82 11 41 Tổng số 33 18 67 27 100 Tỷ lệ có thai bệnh nhân nong tắc thành công VTC 44% bệnh nhân nong tắc thành công VTC 18% (p = 0,23) Bảng Tỷ lệ có thai tự nhiên mức độ dính phần phụ Mức độ dính Khơng dính TCNCYH 139 (3) - 2021 Có thai Khơng có thai Tổng số n % n % n % 35 11 75 17 63 81 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Mức độ dính Có thai Khơng có thai Tổng số n % n % n % Dính nhẹ 40 60 18,5 Dính vừa 20 80 18,5 Tổng số 33 18 67 27 100 Tỷ lệ có thai tự nhiên nhóm bệnh nhân có dính VTC mức độ khơng dính, dính nhẹ, dính vừa là: 35%, 40 %, 20% (p = 0,13) IV BÀN LUẬN Nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung tiến hành nong tắc qua soi buồng tử cung thêm lựa chọn phương pháp điều kết hợp với nội soi ổ bụng cho kết trị cho bệnh nhân vơ sinh tắc đoạn khả quan gần vịi tử cung Phương pháp Theo bảng tỷ lệ trường hợp nong tắc giới bắt đầu áp dụng từ thâp niên 80 VTC đoạn gần thành công 44%, số VTC kỷ XX Ở Việt Nam nay, biện nong thành công 37,7% Theo báo cáo pháp cho bệnh nhân Jacqueline P.W Chung cộng năm thụ tinh ống nghiệm Tỷ lệ có thai sau 2012 thực nong đoạn gần vòi tử cung thụ tinh ống nghiệm khoảng 30 - 35 % 70 bệnh nhân từ 2005 đến 2009 Hồng Kông ART data generated by national registries have tỷ lệ trường hợp nong thành công been collected, analysed by the European IVF - 71,4% tỷ lệ vòi tử cung nong thành monitoring (EIM) Tỷ lệ tương đương công 67%.11 Ngoài ra, theo nghiên cứu với tỷ lệ có thai tự nhiên sau nong tắc đoạn gần gần Hai Yan Hou cộng năm 2014 VTC qua nội soi mà tác giả giới 168 bệnh nhân tỷ lệ nong vịi tử cung cơng bố Tuy nhiên chi phí cho thụ tinh thành công 54,2% số VTC nong ống nghiệm cao nhiều so với phương thành công 61,9%.10 So với nghiên cứu pháp nong VTC qua nội soi mà bất tỷ lệ nong tắc VTC nghiên cứu kỳ bệnh nhân đặc biệt nước chúng tơi có thấp Nhưng kỹ thuật phát triển Việt Nam có khả chi triển khai Việt Nam, nên trả Trong đó, phương pháp nong VTC hy vong tương lai tỷ lệ ngày kỹ thuật không phức tạp áp cải thiện Mặc dù vậy, tỷ lệ có thai tự nhiên dụng rộng dãi Vậy nên, số tác giả đưa năm sau phẫu thuật khuyến cáo bệnh nhân 40 tuổi 33,3%, thai buồng tử cung, khơng có vơ sinh tắc đoạn gần vịi tử cung lựa có trường hợp thai tử cung thai chọn nên nong vịi tử cung để tìm sinh hóa Tỷ lệ tương đương với tỷ lệ kiếm hội có thai tự nhiên, khơng thành có thai theo báo cáo Hai Yan Hou 37,6%, cơng chuyển làm thụ tinh ống nghiệm Swati Gautam A tổng kết nhiều nghiên Trong nghiên cứu chúng tơi, 66 bệnh cứu tỷ lệ có thai trung bình sau nong tắc vịi nhân vơ sinh tắc đoạn gần hai vịi tử cung tử cung qua nội soi 37%.5 Vậy nên nói 82 10,11 TCNCYH 139 (3) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC kỹ thuật lựa chọn tốt phương thai tự nhiên trong vòng năm pháp điều trị cho bệnh nhân vô sinh Theo bảng 4, thời gian trung bình bệnh nhân tắc đoạn gần VTC có thai sau phẫu thuật + 4,9 tháng Tất Tỷ lệ nong VTC thành công theo mức độ bệnh nhân có thai tháng dính phần phụ lần lượt: 46%, 67%, 28% (p đầu sau phẫu thuật Một số nghiên cứu = 0,28) cho nhóm khơng dính, dính nhẹ, giới theo dõi năm,10 chí năm sau dính vừa (bảng 2) Sự dính hậu phẫu thuật.13 Tuy nhiên, đa phần bệnh nhân có việc bị viêm tiểu khung phần phụ trước thai năm sau phẫu thuật, số bệnh Đây yếu tố gây vơ nhân có thai sau năm Trong nghiên sinh việc gỡ dính phần phụ làm tăng khả cứu chúng tôi, bệnh nhân sau nong thành có thai tự nhiên cho bệnh nhân Tất cơng theo dõi có thai tự nhiên năm, bệnh nhân nghiên cứu gỡ khơng có thai ngừng theo dõi tư dính phần phụ (nếu có) trước thực vấn làm thụ tinh ống nghiệm 12 nong tắc VTC Ngồi tỷ lệ có thai sau nong nhóm sau gỡ dính khơng có khác biệt (p = 0,13) (bảng 6) Điều cho thấy dính phần phụ khơng làm ảnh hưởng đến kết nong tắc VTC sau gỡ dính tỷ lệ có thai tự nhiên bệnh nhân có dính phần phụ khơng dính phần phụ khơng có khác biệt Vậy nên nói bệnh nhân tắc đoạn gần VTC có viêm dính phần phụ chưa có tổn thương đoạn xa nong tắc VTC giải pháp tốt để bệnh nhân có thai tự nhiên Ngồi ra, bảng cho thấy tỷ lệ có thai nong tắc thành công VTC VTC V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 66 bệnh nhân vơ sinh có tắc đoạn gần VTC tiến hành phương pháp nong tắc qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng cho thấy: kết nong tắc VTC thành cơng 44% Trong 33,3% bệnh nhân có thai tự nhiên tháng đầu sau nong Việc dính phần phụ mức độ khác không ảnh hưởng đến tỷ lệ nong tắc thành cơng VTC tỷ lệ có thai sau nong tắc Cơ hội có thai bệnh nhân nong tắc thành công VTC với bệnh nhân nong tắc thành cơng VTC khơng có khác biệt 44% 18% (p = 0,23) Như vậy, cần thơng tắc VTC cho bệnh nhân hội có thai tự nhiên Theo báo cáo Jacqueline P.W Chung năm 2012 tỷ lệ có thai bệnh nhân nong tắc VTC 37,8% 33,3% nong tắc thành công VTC, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ có thai nhóm (p > 0,05).11 Trong nghiên cứu này, bệnh nhân sau nong tắc đoạn gần VTC thành cơng theo dõi có TCNCYH 139 (3) - 2021 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Khắc Liêu In: Đại Cương vô Sinh Bài giảng Sản Phụ khoa tập I ; 2002:311 - 316 Phạm Như Thảo Một số đặc điểm biện pháp điều trị vô sinh bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2003 Tạp Chí Yhọc Thực Hành 2002;1 (534), 58 - 61 Papaioannou S The Use of Selective Salpingography and Tubal Catheterization in the Management of Infertility Vol UK;180 - 190 83 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Anshan Publishers; 2009 Geyter CD, Calhaz - Jorge C, Kupka MS, Practice Committee of the American et al ART in Europe, 2014: results generated Society for Reproductive Medicine Role of from European registries by ESHRE: The tubal surgery in the era of assisted reproductive European IVF - monitoring Consortium (EIM) for technology: a committee opinion Fertil Steril the European Society of Human Reproduction 2015;103 (6):e37 - 43 and Embryology (ESHRE) Hum Reprod Oxf Swati A Tactile transuterine cannulation Engl 2018;33 (9):1586 - 1601 for treatment of proximal tubal blocks using in 10 Hai Yan Hou, Chen YQ, Li T - C, Hu CX, vitro fertilization disposables IVF Lite 2016;3 Chen X, Yang ZH Outcome of laparoscopy - (2):68 - 75 doi:10.4103/2348 - 2907.192297 guided hysteroscopic tubal catheterization for Allahbadia N et al Fallopian tube infertility due to proximal tubal obstruction J recanalization: Lessons learnt and future Minim Invasive Gynecol 2014;21 (2):272 - 278 challenges Womens Health Lond Engl 2010;6 11 Chung JPW, Haines CJ, Kong GWS 531 - 48 Long - term reproductive outcome after Salem H.A.M et al proximal tubal obstruction (PTO): hysteroscopic tubal canulation under laparoscopic control or IVF hysteroscopic proximal tubal cannulation - - an outcome analysis Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012;52 (5):470 - 475 Obstet Gynecol Fac Med Tanta Univ Tanta 12 Gomel V Reproductive surgery In: Gharbia Egypt O - 18 Monday Oct 19 2009 Gomel V, Brill Al Editors Reconstructive and 2009;Volume 92, Issue 3, Supplement, Page reproductive surgery in gynecology Lond Inf S6 Healthc 2010;259 - 281 Bruhat M.A; Mage G La chirurgie 13 P.M De Silva et al Fallopian tube coelioscopique de la stérilité Diplôme Univ catheterization in the treatment of proximal Eur D’endoscopie Opératoire En Gynécologie tubal obstruction: a systematic review and meta Published online 1997 1996:170 — 197 - analysis Hum Reprod 2017;32 (4):836 - 852 Summary LAPAROSOPY - GUIDE HYSTEROSCOPIC TUBAL CATHETERIZATION TREATMENT FOR INFERTILE PATIENTS DUE TO PROXIMAL TUBE OBSTRUCTION Laparoscopy - guided hysteroscopic tubal catheterization is one of the treatments for infertility due to proximal tube obstruction that has many advantages compared to other methods The purpose of this study is to evaluate the result of laparoscopy - guide hysteroscopic tubal catheterization method in infertile patients due to proximal tube obstruction The uncontrolled clinical trial studied 66 infertile patients caused by bilateral proximal tubal obstructions The results showed overall successful recanalization rate of 44% 33.3% achieved natural pregnancy in the first months after catheterization Adhesion fallopian and ovaries of different degrees does not affect the rate of successful catheterization of the uterine tube or the rate of pregnancy after catheterization There is 84 TCNCYH 139 (3) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC no difference in the pregnancy outlook between patient with one fallopian tube catherization or patient with bilateral fallopian tubes catherization In conclusion, infertile patients under 40 years old with both proximal tube obstruction should try tubal catheterization first before proceeding to in - vitro fertilization Keywords: tubal catheterization, proximal tubal obstruction TCNCYH 139 (3) - 2021 85 ... “Hiệu phương pháp nong tắc đoạn gần vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng bệnh nhân vô sinh tắc vòi tử cung? ?? với mục tiêu đánh giá tỷ lệ nong tắc thành cơng kết có thai phương. .. pháp nong đoạn gần vòi tử cung qua soi buồng tử cung kết hợp với nội soi ổ bụng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Gồm 66 bệnh nhân phẫu thuật nong tắc đoạn gần VTC qua soi buồng tử cung kết. .. Bệnh nhân 40 tuổi - Bệnh nhân vơ sinh có tắc vịi tử cung đoạn gần bên xác định phim chụp X - quang buồng tử cung - vòi tử cung nội soi ổ bụng - Trên nội soi ổ bụng, đoạn xa VTC bên chưa bị tổn