KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN vô SINH có tắc đoạn gần TRÊN PHIM CHỤP tử CUNG – vòi tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DEAB PESEY KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN VƠ SINH CĨ TẮC ĐOẠN GẦN TRÊN PHIM CHỤP TỬ CUNG – VÒI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DEAB PESEY KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN VÔ SINH CÓ TẮC ĐOẠN GẦN TRÊN PHIM CHỤP TỬ CUNG – VÒI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 8720105 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Văn Du HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu chức sinh lý vòi tử cung 1.1.1 Giải phẫu vòi tử cung 1.1.2 Chức sinh lý sinh lý bệnh vòi tử cung 1.2 Vơ sinh vòi tử cung 1.2.1 Các nguyên nhân gây tổn thương vòi tử cung 1.2.2 Chẩn đốn vơ sinh tắc vòi tử cung 1.2.3 Điều trị vơ sinh tổn thương đoạn xa vòi tử cung 14 1.2.4 Điều trị vơ sinh tắc đoạn gần vòi tử cung 17 1.2.5 Thụ tinh ống nghiệm .22 Chương 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.3 Thiết kế nghiên cứu 25 2.4 Mẫu phương pháp chọn mẫu 25 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.5.1 Các yếu tố nghiên cứu 26 2.6 Xử lý phân tích số liệu 28 2.6.1 Thống kê mô tả 29 2.6.2 Thống kê phân tích 29 2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 29 Chương 30 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .30 3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân vơ sinh chẩn đốn tắc đoạn gần vòi tử cung phim chụp buồng tử cung - vòi tử cung .30 3.1.1 Phân bố tuổi bệnh nhân tình trạng vô sinh 30 3.1.2 Trình độ học vấn .30 3.1.3 Nơi 30 3.1.4 Tiền sử viêm nhiễm phẫu thuật 31 3.1.5 Liên quan tình trạng vơ sinh với tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật can thiệp buồng tử cung 31 3.1.6 Đặc điểm tắc VTC phim chụp buồng tử cung – vòi tử cung 32 3.2 Kết phẫu thuật nội soi .32 3.2.1 Tình trạng tắc vòi tử cung 32 3.2.2 Đặc điểm tắc vòi tử cung 32 3.2.3 Liên quan thời gian vơ sinh với tắc vòi tử cung .32 3.2.4 Mức độ dính phần phụ .33 3.2.5 Liên quan mức độ dính vòi tử cung với tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật .33 3.2.6 Liên quan tắc vòi tử cung mức độ dính phần phụ .33 3.2.7 Mức độ tổn thương đoạn xa vòi tử cung 34 3.2.8 Liên quan tắc VTC mức độ tổn thương đoạn xa VTC 34 3.2.9 Các tổn thương khác tiểu khung .34 3.2.10 Tổn thương dính gan 35 3.2.11 Các can thiệp phẫu thuật nội soi .35 Chương 36 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36 4.1 Bàn luận đặc điểm đối tượng vô sinh có tắc đoạn gần vòi tử cung phim chụp bng tử cung - vòi tử cung 36 4.2 Bàn kết phẫu thuật nội soi 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ .37 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại TTVTC đoạn xa theo Mage, Bruhat cộng 1986 13 Bảng 1.2 Bảng chấm điểm dính theo Mage, Bruhat cộng 1986[30] 13 Bảng 3.1 Tình trạng vơ sinh nhóm tuổi .30 Bảng 3.2.Trình độ học vấn 30 Bảng 3.3 Nơi bệnh nhân 30 Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan tiền sử .31 Bảng 3.5 Tình trạng vơ sinh tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật can thiệp buồng tử cung .31 Bảng 3.6 Hình ảnh X quang hai vòi tử cung 32 Bảng 3.7.Tình trạng tắc vòi tử cung 32 Bảng 3.8 Đặc điểm tắc VTC 32 Bảng 3.9 Liên quan thời gian vô sinh với tắc vòi tử cung 32 Bảng 3.10 Mức độ dính phần phụ .33 Bảng 3.11 Mức độ dính VTC tiền sử viêm nhiễm hay phẫu thuật 33 Bảng 3.12 Sự liên quan tắc vòi tử cung mức độ dính phần phụ 33 Bảng 3.13 Mức độ tổn thương đoạn xa vòi tử cung 34 Bảng 3.14 Sự liên quan tắc VTC mức độ tổn thương đoạn xa VTC 34 Bảng 3.15 Các tổn thương khác tiểu khung 35 Bảng 3.16 Tổn thương dính gan .35 Bảng 3.17 Các can thiệp phẫu thuật nội soi .35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung Hình 1.2 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung bình thường 10 Hình 1.3 Hình ảnh chụp tử cung - vòi tử cung tắc 10 Hình 1.4 Mở thơng vòi tử cung[37] 16 Hình 1.5 Hình ảnh tắc đoạn gần vòi tử cung viêm dính 18 Hình 1.6 Nong vòi tử cung catheter 21 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo số nghiên cứu giới vơ sinh bệnh lý vòi tử cung (VTC) nguyên nhân thường gặp chiếm khoảng 25% - 35% trường hợp vô sinh nữ [1], [2], vơ sinh tắc đoạn gần vòi tử cung chiếm khoảng 10% - 25% [3] Theo báo cáo Zhang cộng 70,59% nguyên nhân tắc đoạn gần viêm VTC Ngoài ra, lạc nội mạc tử cung, mảnh mơ vụn lòng VTC, nút nhầy, polyp vòi tử cung, viêm túi thừa vòi tử cung, xơ hóa vòi tử cung, lao VTC hay co thắt VTC nguyên nhân Phương tiện để chẩn đoán nguyên nhân cách xác nội soi VTC [4],[5] Có nhiều phương pháp để điều trị vô sinh tắc đoạn gần vòi tử cung: nong vòi tử cung huỳnh quang, nong vòi tử cung kiểm sốt siêu âm, nong vòi tử cung qua soi buồng tử cung đơn kết hợp với đánh giá kiểm soát nội soi ổ bụng, mổ vi phẫu tái tạo lại đoạn gần vòi tử cung, thụ tinh ống nghiệm ( IVF – In Vitro Fertilization) Ở Việt Nam trước IVF phương pháp áp dụng để áp dụng cho bệnh nhân vô sinh tắc đoạn gần VTC, gần phương pháp nong tắc đoạn gần VTC qua nội soi triển khai Bệnh viện Phụ Sản trung ương mang lại kết ban đầu khả quan Tuy nhiên để đưa phương pháp điều trị phù hợp người bệnh cần đánh giá cách xác tình trạng tổn thương vòi tử cung, vấn đề nội soi ổ bụng đóng vai trò quan trọng Vậy nên nội soi ổ bụng phương pháp vừa có vai trò chẩn đốn để tiên lượng vừa có vai trò can thiệp điều trị đươc áp dụng phổ biến bệnh nhân vơ sinh vòi tử cung Chụp tử cung - vòi tử cung (HSG Hysterosalpingography) đánh giá độ thơng vòi tử cung mức độ ứ dịch vòi tử cung trường hợp tắc đoạn xa đánh giá xác mức độ tổn thương vòi tử cung, độ dính vòi tử cung buồng trứng, phát nguyên nhân kèm theo lạc nội mạc tử cung phúc mạc - phần phụ Ngoài chẩn đốn tắc đoạn gần vòi tử cung HSG có từ 16% - 40% dương tính giả, tức cho tắc đoạn gần HSG kiểm trứng nội soi khơng tắc [6], [7] Để hiểu sâu đặc điểm bệnh nhân vô sinh tắc đoạn gần VTC thái độ xử trí bệnh nhân này, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết phẫu thuật nội soi bệnh nhân vơ sinh có tắc đoạn gần phim chụp tử cung - vòi tử cung bệnh viện Phụ sản Trung ương” Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân vơ sinh phẫu thuật nội soi tắc đoạn gần VTC Nhận xét kết phẫu thuật nội soi bệnh nhân vô sinh đánh giá có tắc đoạn gần phim chụp tử cung - vòi tử cung Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu chức sinh lý vòi tử cung Vòi tử cung, với tên gọi khác vòi trứng hay vòi Fallop (Fallopian tube - mang tên ông Fallope, người mô tả giải phẫu vòi trứng) hai ống dãn dài khoảng 12 cm từ sừng tử cung kéo dài đến sát thành chậu hông kề sát với bề mặt buồng trứng; chúng có nhiệm vụ đưa trứng phơi vào buồng tử cung [8] Có hai vòi tử cung hai bên sừng tử cung Vòi tử cung buồng trứng gọi phần phụ Vòi tử cung người chưa đẻ ngắn người đẻ nhiều lần Vòi tử cung có nguồn gốc từ ống cận trung thận (ống Muller) [9] Hình 1.1 Phân đoạn giải phẫu vòi tử cung Hình dáng vòi tử cung kèn Trompett có hai đầu Đầu to thơng với ổ bụng, đầu nhỏ thơng với buồng tử cung Vòi tử cung chia làm đoạn, tính từ ngồi vào đoạn loa, đoạn bóng, đoạn eo, đoạn nội thành (kẽ) [8] 1.1.1 Giải phẫu vòi tử cung Đoạn loa hay phễu: Đoạn loa phần đầu to bên ngồi vòi tử cung Nó thơng với ổ bụng qua lỗ bụng (abdominal os) vòi tử cung có đường kính 7-8mm Nhiều nếp niêm mạc ngón tay, rộng khoảng mm, gọi tua vòi (fimbriae), bám vào đầu tận phễu vòi Các tua vòi có nhiệm vụ đón hứng trứng trứng phóng khỏi buồng trứng đưa trứng thẳng vào vòi tử cung Chính chức hứng trứng mà người ta gọi đoạn loa vòi tử cung phễu vòi tử cung [8] 29 2.6.1 Thống kê mơ tả - Tính trị số trung bình độ lệch chuẩn cho biến liên tục Các số biểu số trung bình ± độ lệch chuẩn - Trong trường hợp biến liên tục khơng theo phân phối chuẩn liệu trình bày dạng số trung vị (min - max) - Tính tần số tỷ lệ phần trăm cho biến định tính 2.6.2 Thống kê phân tích - Tính trị số p khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 - Kiểm định bình phương để kiểm định biến số rời rạc, mục đích để kiểm tra tính phù hợp, tính đồng tính độc lập cho biến nhiều mẫu - Hiệu chỉnh Yate sử dụng trường hợp kiểm định bình phương cho bảng x có tần số mong đợi < 2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu thông qua Hội đồng y đức Bệnh viện Phụ sản Trung ương trước tiến hành nghiên cứu, thu thập phân tích số liệu - Q trình thu thập số liệu, q trình cơng bố kết nghiên cứu giữ kín bí mật người tham gia nghiên cứu, đảm bảo an toàn đảm bảo tính tự nguyện tham gia nghiên cứu - Người tham gia nghiên cứu giải thích, cung cấp đầy đủ thơng tin nghiên cứu, có tự nguyện tham gia nghiên cứu đối tượng nghiên cứu tiến hành vấn theo quy định - Hồ sơ bệnh án giữ kín bí mật tên, tuổi, địa chỉ, quê quán bệnh nhân nghiên cứu 30 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân vô sinh chẩn đốn tắc đoạn gần vòi tử cung phim chụp buồng tử cung - vòi tử cung 3.1.1 Phân bố tuổi bệnh nhân tình trạng vơ sinh Bảng 3.1 Tình trạng vơ sinh nhóm tuổi Vô sinh Vô sinh nguyên phát n % thứ phát n % Nhóm tuổi Tổng số n % 20-35 36-40 Tổng số Nhận xét: 3.1.2 Trình độ học vấn Bảng 3.2.Trình độ học vấn Trình độ học vấn Đại học Trung cấp Phổ thông Cấp II Cấp I Tổng số n Tỷ lệ % Nhận xét: 3.1.3 Nơi Bảng 3.3 Nơi bệnh nhân Nơi Hà Nội n Tỷ lệ % p 31 Tỉnh khác Tổng số Nhận xét: 3.1.4 Tiền sử viêm nhiễm phẫu thuật Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan tiền sử Số bệnh nhân Tiền Sử Tiền sử can thiệp buồng tử cung Tiền sử phẫu thuật bụng Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục Tổng số n % Nạo hút thai, nạo buồng tử cung Bóc rau, KSTC Đặt DCTC Phẫu thuật sản khoa (mổ đẻ) Phẫu thuật phụ khoa (CNTC,UBT,UXTC) Phẫu thuật ngoại khoa (VRT, tắc ruột) Chlamydia Lậu cầu Lao Vi khuẩn khác Nhận xét: 3.1.5 Liên quan tình trạng vơ sinh với tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật can thiệp buồng tử cung Bảng 3.5 Tình trạng vơ sinh tiền sử viêm nhiễm, phẫu thuật can thiệp buồng tử cung Loại vô sinh Tiền sử VS nguyên phát n % VS thứ phát n % Tổng số (tỷ lệ %) p 32 Có Khơng Tổng số Nhận xét: 3.1.6 Đặc điểm tắc VTC phim chụp buồng tử cung – vòi tử cung Bảng 3.6 Hình ảnh X quang hai vòi tử cung VTC bên phải Vị trí tắc n % Tắc eo Tắc kẽ Tổng số Nhận xét: 3.2 Kết phẫu thuật nội soi 3.2.1 Tình trạng tắc vòi tử cung Bảng 3.7.Tình trạng tắc vòi tử cung Tình trạng VTC VTC tắc đoạn gần VTC Không tắc đoạn gần n % Tắc đoạn xa VTC thông Tổng Nhận xét: 3.2.2 Đặc điểm tắc vòi tử cung Bảng 3.8 Đặc điểm tắc VTC Đặc điểm tắc VTC Tắc bên VTC n % Tắc hai bên VTC n % Tổng n % Tắc đoạn gần VTC Tắc đoạn xa VTC Tổng Nhận xét: 3.2.3 Liên quan thời gian vơ sinh với tắc vòi tử cung Bảng 3.9 Liên quan thời gian vơ sinh với tắc vòi tử cung Thời gian vô sinh (năm) Số lượng Tỷ lệ % 33