Nghiên cứu ứng dụng và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan tại Bệnh viện HN Việt – Đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Nang gan đơn thuần được xếp vào nhóm các bệnh lành tính của gan [ 58], bệnh hầu hết là bẩm sinh và rất hay gặp, tỷ lệ gặp trong dân chúng là 2,5% đến 5% [ 33],[57]. Bệnh chủ yếu gặp ở phụ nữ lớn tuổi và thường không có triệu chứng lâm sàng trong suốt cuộc đời hoặc nếu có thì các triệu chứng gây ra bởi nang gan thường biểu hiện muộn sau tuổi 40 [ 14],[15],[36],[39],[54],[62]. Nói chung các triệu chứng này liên quan đến kích thước và thể tích của nang và là hậu quả của nang gan chèn ép đến phần gan lành và chèn ép đến các cơ quan lân cận [ 14],[46]. Thời kỳ đầu nang gan thường được phát hiện rất muộn khi bệnh nhân có các triệu chứng như đau nhiều hạ sườn phải, tự sờ thấy khối ở hạ sườn phải và nghĩ đến u gan. Hoặc được phát hiện khi khám sức khỏe định kỳ [ 14]. Ngày nay cùng với sự phát triển và hiểu biết của nền y học với những ứng dụng rộng rãi của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), chụp cộng hưởng từ (MIR: Magnetic Resonnance Imaging) … Bệnh nang gan trước đây cho là hiếm gặp nay đã được phát hiện nhiều hơn [ 5],[9],[54]. Bệ nh nang gan được đ iề u trị nộ i khoa có can thiệ p khi phối hợp chọ c hút và tiêm các chấ t gây xơ dưới hướng dẫ n củ a siêu âm đ ã được thông báo có được kế t quả trong mộ t số trường hợp [ 4],[7],[13],[15],[33]. Như ng điề u trị bằ ng phẫ u thuậ t vẫ n là sự lựa chọ n tố t nhấ t trong đ iề u trị bệ nh nang gan không do ký sinh trùng. Điều trị ngoại khoa bệnh nang gan được đặt ra khi có các triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng đến cuộc sống người bệnh hay khi nang rất lớn dọa vỡ vào ổ bụng. Có rất nhiều phẫu thuật đã được mô tả [60], nhưng thực tế chỉ có ba loại phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất. Đó là phẫu thuật cắt chỏm nang gan, cắt bỏ toàn bộ nang gan hay cắt bỏ một phần gan có nang theo phương pháp Tôn Thất Tùng. Ngày nay cùng với sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật cũng như ứng dụng vào lĩnh vực y tế, nhất là sự phát triển của phẫu thuật nội soi được thực hiện lên hầu hết các hệ cơ quan của cơ thể. Phẫu thuật nội soi giúp cho bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh hơn, giảm chi phí điều trị và trả bệnh nhân sớm về với cộng đồng. Do đó hầu hết các bệnh nang gan có chỉ định phẫu thuật đều được các phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị cho bệnh nhân. Để góp phần nghiên cứu thêm về bệnh nang gan và góp phần vào việc đánh giá phương pháp điều trị thích hợp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan” tại Bệnh viện HN Việt – Đức nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI YZ VIÊN ĐÌNH BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH NANG GAN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI YZ VIÊN ĐÌNH BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH NANG GAN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 60.72.07 Người hướng dẫn khoa học: Gs.Ts. Hà Văn Quyết LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan liên quan. Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời tri ân sâu sắc tới: Giáo sư, Tiến sĩ Hà Văn Quyết - Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội. Người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Các Giáo sư, Phó giáo sư trong hội đồng đề cương và luận văn đã chân thành chỉ bảo, góp ý để tôi hoàn thành đề tài này. Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban chủ nhiệm bộ môn Ngoại và toàn thể các thầy cô đã tham gia giảng dạy khóa Cao học 16 tại trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc, cùng toàn thể nhân viên các khoa phòng Bệnh viện hữu nghị Việt - Đức, đã quan tâm và hỗ trợ tôi trong quá trình học tập nghiên cứu, thực hiện đề tài này. Đảng uỷ - BGĐ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh hóa đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khóa học. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học Ngoại 16 đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin trân trọng thể hiện lòng biết ơn tới bố mẹ cùng toàn thể anh chị em trong gia đình đã giúp đỡ tôi vượt qua khó khăn trong những ngày học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Cuối cùng, xin cảm ơn vợ và con thân yêu, những người luôn sát cánh bên tôi, chia sẻ khó khăn, là nguồn động viên và cổ vũ lớn lao cho tôi trên hành trình khoa học đầy gian khó nhưng vô cùng vinh quang này! Hà Nội, ngày 11 tháng 12 năm 2009 Viên Đình Bình LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan” là đề tài do tự bản thân tôi thực hiện. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kỳ một công trình nào khác. Viên Đình Bình MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………….1 CHƯƠNG I 3 1.1. Giải phẫu gan 3 1.1.1. Liên quan các mặt của gan. 5 1.1.2. Các thành phần tham gia cố định gan 5 1.1.3. Phân chia phân thùy gan 6 1.1.4. Cấu trúc của gan. 7 1.2. Phân loại các nang của gan 9 1.2.1. Nguyên nhân do nhiễm ký sinh vật, nhiễm khuẩn 9 1.2.2. Nguyên nhân không do nhiễm ký sinh vật, nhiễm khuẩn. 9 1.3.2.1. Nang đơn gan 10 1.3.2.2. Bệnh gan đa nang. 11 1.3.2.3. Hội chứng Caroli. 12 1.3.2.4. Những thương tổn dạng nang khác. 13 1.3. Chẩn đoán bệnh nang đơn gan. 13 1.3.1. Dấu hiệu lâm sàng. 13 1.3.2. Cận lâm sàng. 14 1.3.2.1. Siêu âm. 14 1.3.2.2. CT scanner. 15 1.3.3. Chẩn đoán phân biệt với nang gan do sán Echinococcus. 16 1.4. Tình hình điều trị bệnh nang đơn gan. 16 1.4.1. Điều trị không bằng phẫu thuật. 17 1.4.1.1. Phương pháp chọc hút dịch nang đơn thuần 17 1.4.1.2. Phương pháp tiêm các chất gây xơ vào nang. 17 1.4.2. Điều trị bằng phẫu thuật. 18 1.4.2.1. Phẫu thuật kinh điển. 18 a. Phương pháp giảm đau: 18 b. Đường mổ 18 c. Các phương pháp phẫu thuật: 19 1.4.2.2. Phẫu thuật nội soi 19 CHƯƠNG II 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn. 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.1.1. Các số liệu thông tin về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. 24 2.2.1.2. Kỹ thuật và ứng dụng PTNS trong bệnh nang đơn gan 24 2.2.1.3. Các dữ liêu nghiên cứu về kết quả PTNS 29 2.2.2. Xử lý số liệu. 30 CHƯƠNG III 31 3.1. Đặc diểm chung. 31 3.2. Đặc điểm lâm sàng 33 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 34 3.4. Kỹ thuật PTNS trong điều trị bệnh nang gan. 41 3.5. Kết quả PTNS gần – xa. 46 CHƯƠNG IV ……………………………………………………………….54 4.1. Đặc điểm chung. 54 4.1.1. Tuổi và giới. 54 4.2. Đặc điểm lâm sàng 55 4.2.1. Dấu hiệu toàn thân và cơ năng 55 4.2.2. Dấu hiệu thực thể. 56 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 56 4.4. Kỹ thuật và ứng dụng phẫu thuật nội soi 59 4.4.1. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi. 59 4.4.1.1. Phẫu thuật cắt chỏm nang 59 4.4.1.2. Phẫu thuật cắt chỏm nang kết hợp với đốt niêm mạc nang 61 4.4.1.3. Phẫu thuật cắt chỏm nang kết hợp với đặt mạc nối lớn 61 4.4.1.4. Phẫu thuật cắt gan điều trị nang gan 62 4.4.1.5. Phẫu thuật kết hợp. 63 4.4.2. Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị nang gan. 64 4.4.2.1. Số lượng trocart. 64 4.4.2.2. Thời gian phẫu thuật. 65 4.4.2.3. Tai biến trong mổ 67 4.4.2.4. Kết quả về giải phẫu bệnh, vi sinh, số lượng và 66 4.4.3. Kết quả điều trị. 68 4.4.3.1. Kết quả sớm sau mổ 68 * Thời gian điều trị. 68 * Biến chứng sau mổ. 70 * Siêu âm kiểm tra sau mổ 70 4.4.3.2. Kết quả xa. 71 KẾT LUẬN …………………………………………………………………75 KIẾN NGHỊ 77 DANH MỤC VIẾT TẮT BC Bạch cầu BN: Bệnh nhân CA19-9 Carcinoma Antigene 19-9 CEA Carcinoembryonic Antigene ĐMNL: Đặt mạc nối lớn E.G Enchinococus Granulosus ERCP: Nội soi mật tụy ngược dòng GĐSM Giảm đau sau mổ GPBL: Giải phẫu bệnh lý HC Hồng cầu HN: Hữu nghị HSP: Hạ sườn phải KT Kích thước CHT Cộng hưởng từ (MRI:Magnetic Resonnance Imaging) CLVT Cắt lớp vi tính (CT scanner) NMN Niêm mạc nang NST Nhiễm sắc thể PTNS: Phẫu thuật nội soi PTTB Phẫu thuật trung bình PTV: Phẫu thuật viên SD Standar Deviation: Độ lệch chuẩn SGOT Serum Glutamo – Oxalo Transaminase SGPT Serum Glutamo – Pyruvic Transaminase SM Sau mổ TB Trung bình TB: Trung bình TBSM Trung bình sau mổ TGSD Thời gian sử dụng THBH: Tuần hoàn bàng hệ TP Toàn phần αFp Alphafeotoprotein Danh sách các bảng và biểu đồ Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi 31 Bảng 3.2: Dấu hiệu toàn thân 33 Bảng 3.3: Công thức máu 34 Bảng 3.4: Đường huyết 35 Bảng 3.5: Ure huyết 35 Bảng 3.6: Creatinin huyết 35 Bảng 3.7: Men gan 36 Bảng 3.8: Bilirubin TP 36 Bảng 3.9: Xét nghiệm αFp 37 Bảng 3.10: Xét nghiệm Tumour marker 37 Bảng 3.11: Siêu âm 38 Bảng 3.12: Chụp cắt lớp vi tính 39 Bảng 3.13: Vị trí nang gan trên siêu âm và chụp CLVT 40 Bảng 3.14: Phẫu thuật kết hợp 41 Bảng 3.15: Số lượng trocart … ……… 42 Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật ………………………………………… 42 Bảng 3.17: Liên quan giữa phương thức PT và thời gian PTTB…… …… 43 Bảng 3.18: Màu sắc dịch trong nang……………………………… ………44 Bảng 3.19: Vi khuẩn……………………………………………… ……….45 Bảng 3.20: Số lượng dịch trong nang(n = 73)……………………… …… 45 Bảng 3.21: Tai biến trong mổ……………………………… …………… 46 Bảng 3.22: Kết quả điều trị………………………………… …………… 46 Bảng 3.23: Liên quan giữa phương thức phẫu thuật và số ngày điều trị trung bình sau mổ…………………………………… …………… 47 Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ……………………………… …………….48 Bảng 3.25: Siêu âm sau mổ (n = 37) 48 Bảng 3.26: Tỷ lệ tái phát 49 Bảng 3.27: Liên quan giữa số nang và tỷ lệ tái phát 51 Bảng 3.28: Kết quả lâu dài (n = 83) 52 Biểu đồ 3.1: Độ tuổi 32 Biểu đồ 3.2: Giới tính 32 Biểu đồ 3.3: Dấu hiệu cơ năng 33 Biểu đồ 3.4: Dấu hiệu thực thể 34 Biểu đồ 3.5: Vị trí nang gan trên siêu âm và CT scanner 40 Biểu đồ 3.6: Phương pháp PT 41 Biểu đồ 3.7: Kết quả giải phẫu bệnh 44 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ tái phát giữa các nhóm 50 Biểu đồ 3.9: Liên quan giữa số nang và tỷ lệ tái phát 51 Biểu đồ 3.10: Kết quả lâu dài của từng nhóm 53 [...]... các bệnh nang gan có chỉ định phẫu thuật đều được các phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị cho bệnh nhân Để góp phần nghiên cứu thêm về bệnh nang gan và góp phần vào việc đánh giá phương pháp điều trị thích hợp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu ứng dụng và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan tại Bệnh viện HN Việt – Đức nhằm hai mục tiêu: 1 Nghiên. .. Việt Nam cho đến thời điểu hiện tại chưa có một nghiên cứu hoàn chỉnh nào về ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị nang gan 23 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu tất cả các bệnh nhân bị bệnh nang gan được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện HN Việt – Đức từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 09 năm 2009 Có đủ các thông tin hồ sơ bệnh án và. .. [30],[46] - Tại Việt Nam năm 1996 bệnh viện HN Việt - Đức bắt đầu ứng dụng mổ thành công phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh nang gan Đến tháng 10 năm 2001 bệnh viện đã thực hiện được 15 trường hợp [11] - Trên thế giới đã có một số tác giả nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị nang gan, theo tác giả Gigot J.F còn cho rằng phẫu thuật nội soi là phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị nang gan [32]... nhằm hai mục tiêu: 1 Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan 2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gan Gan là một tạng đặc lớn nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng Gan có màu đỏ nâu, trơn bóng, mật độ hơi chắc Ở người bình thường gan nặng trung bình là 2300g Kích thước của gan có chiều ngang trung bình là 28cm, chiều... Nhưng điều trị bằng phẫu thuật vẫn là sự lựa chọn tốt nhất trong điều trị bệnh nang gan không do ký sinh trùng Điều trị ngoại khoa bệnh nang gan được đặt ra khi có các triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng đến cuộc sống người bệnh hay khi nang rất lớn dọa vỡ vào ổ bụng 2 Có rất nhiều phẫu thuật đã được mô tả [60], nhưng thực tế chỉ có ba loại phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất Đó là phẫu thuật cắt chỏm nang gan, ... 2009 Có đủ các thông tin hồ sơ bệnh án và điều kiện nghiên cứu được nêu ra để có đủ số lượng nghiên cứu và phân tích 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nang gan đơn thuần - Bệnh nhân được chẩn đoán là gan đa nang với nang có kích thước > 5cm - Bệnh nhân được chỉ định và tiến hành điều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện HN Việt - Đức từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 09 năm... Nam, phẫu thuật cắt bỏ túi mật qua nội soi đầu tiên được thực hiện ngày 23/09/1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy - thành phố Hồ Chí Minh [1] Bệnh viện HN Việt - Đức thực hiện năm 1993 [12] Tiếp đến các tỉnh thành phố khác như: Hà Nội, Kiên Giang, Cần Thơ, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng Năm 2000 chỉ tính riêng cắt túi mật nội soi lên tới 6000 trường hợp Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong điều trị bệnh nang gan, ... những trường hợp nhiều nang tập trung ở một thùy gan hoặc nang quá lớn có nguy cơ thâm nhiễm cuống mạch ở gan Tuy nhiên để thực hiện được qua nội soi phải có phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật gan mật và cần có các phương tiện hỗ trợ như dao siêu âm, stapler ► Kết quả bước đầu cắt nang gan nội soi: - Năm 1994, Morino thực hiện đầu tiên phẫu thuật cắt chỏm nang gan qua nội soi, sau đó đã nhanh... nhân xuất hiện triệu chứng ảnh hưởng tới cuộc sống hay khi nang quá to dọa vỡ Bệnh nang gan cho đến nay đã có rất nhiều phương pháp điều trị được áp dụng, trong đó bao gồm các biện pháp không phải phẫu thuật và phương pháp điều trị bằng phẫu thuật 17 1.4.1 Điều trị không bằng phẫu thuật Hiện nay, với việc sử dụng siêu âm rộng rãi, bệnh nang đơn gan đã được chẩn đoán dễ dàng và chính xác Trên siêu... nang, hay xoắn vỡ nang vào ổ bụng, hiếm gặp ung thư hóa trên nền nang gan [41],[50] 1.2.2.2 Bệnh gan đa nang Bristowe mô tả lần đầu tiên bệnh gan đa nang vào năm 1956, kết hợp với bệnh thận đa nang Đây là một rối loạn hiếm gặp của nhu mô gan được đặc trưng bởi rất nhiều nang lan tràn khắp trong gan Các nang này không thông với đường mật [70] Gần đây, người ta đã biết bệnh gan đa nang phối hợp với bệnh . điều trị bệnh nang gan tại Bệnh viện HN Việt – Đức nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nang gan. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị bệnh. phần nghiên cứu thêm về bệnh nang gan và góp phần vào việc đánh giá phương pháp điều trị thích hợp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu ứng dụng và kết quả phẫu thuật nội soi điều. HÀ NỘI – 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI YZ VIÊN ĐÌNH BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH NANG GAN