đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dây chẳng chéo trước cố định bằng retro button tại bệnh viện 108 hà nội

đặt vấn đề Chấn thơng khớp gối là một tổn thơng thờng gặp trong chấn thơng thể thao, tai nạn lao động và tai nạn giao thông. Cấu tạo khớp gối rất phức tạp. Mỗi thành phần của khớp gối đều đóng một vai trò nhất định bảo đảm sự vững chắc và chức năng vận động. Khi khớp gối bị chấn thơng, không hiếm tổn thơng hệ thống dây chằng chéo, mà tổn thơng thờng gặp là đứt dây chằng chéo trớc. Khi dây chằng chéo trớc bị đứt, mâm chày bị trợt ra trớc so với lồi cầu đùi làm cho khớp gối bị mất vững, ngời bệnh đi lại khó khăn. Tổn thơng dây chằng chéo trớc kéo dài có thể dẫn đến các tổn thơng thứ phát nh: rách sụn chêm, giãn dây chằng, bao khớp và thoái hoá khớp. Vì vậy, việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi phải chính xác kịp thời để tránh những di chứng không đáng có ảnh hởng chức năng vận động của khớp. Các phơng pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trớc đều nhằm mục đích phục hồi lại dây chằng, làm cho khớp gối vững trở lại, phục hồi lại biên độ và chức phận của khớp gối cho ngời bệnh. Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo tr- ớc bằng nội soi mang lại kết quả phục hồi chức năng nhanh hơn, tốt hơn so với các phẫu thuật khớp mở. Điều trị tổn thơng dây chằng chéo trớc hiện nay đã có những thay đổi lớn cả về chất và lợng, các chất liệu thay thế cũng đợc ứng dụng khác nhau. Trong những năm trở lại đây, với sự tiến vợt bậc của phẫu thuật nội soi kết hợp với những phát hiện chi tiết về chức năng và cấu tạo của dây chằng chéo trớc , cùng với những máy móc hiện đại tiên tiến và những bài tập khoa học trong phục hồi chức năng, đã tạo đợc cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý tại khớp gối nói chung và dây chằng chéo trớc nói riêng. Về nguyên liệu tự thân để tái tạo dây chằng chéo trớc hiện nay hay đợc sử dụng là mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon. Các nghiên cứu về lâm sàng và thực nghiệm trên thế giới đều đã khẳng định mảnh ghép cơ bán gân và gân cơ thon khi chập đôi là mảnh ghép có độ vững chắc hơn dây chằng chéo trớc ngoài 1 ra việc lấy mảnh ghép này cũng ít để lại di chứng vùng lấy gân và hạn chế làm tổn thơng mô lành. Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu sử dụng mảnh ghép gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon để tái tạo dây chằng chéo trớc bằng kỹ thuật nội soi cho kết quả tốt. ở Việt Nam, việc ứng dụng kỹ thuật nội soi vào điều trị các th- ơng tổn ở khớp gối là vấn đề mới trong phẫu thuật khớp. Những báo cáo về phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trớc sử dụng mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon trong phẫu thuật nội soi tại các cơ sở y tế lớn đã có khá nhiều, nhng còn có những vấn đề vẫn còn đang tiếp tục tìm hiểu nh các yếu tố ảnh hởng quá trình lành mảnh ghép, phơng pháp phẫu thuật, phơng tiện nào cố định tốt, chế độ tập thích hợp và phơng tiện hỗ trợ tập luyện sau mổ. Tại Bệnh viện 108 Hà Nội từ năm 2009 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi điều trị các tổn thơng khớp gối trong đó có phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trớc bằng kỹ thuật Retro button với chất liệu gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi. Mặc dù có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả nội soi tạo hình dây chằng chéo trớc bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon nhng cha có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể kết quả phẫu thuật bằng kỹ thuật Retro buton sử dụng mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo trớc cố định bằng Retro button tại Bệnh viện 108 Hà Nội. 2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hởng từ của bệnh nhân tổn thơng dây chằng chéo trớc. 2 Chơng 1 Tổng quan 1.1 giải phẫu của khớp gối Khớp gối đợc tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, là một phức hợp khớp gồm hai khớp: khớp giữa lồi cầu xơng đùi với xơng chày và khớp giữa xơng đùi với xơng bánh chè [17]. Không giống nh khớp háng có đợc bởi sự vững chắc bởi hình thể giải phẫu và sự tiếp nối của hai đầu xơng, sự vững chắc của của khớp gối dựa chủ yếu vào hệ thống gân cơ, dây chằng nằm bên trong và quanh ổ khớp. Ngời ta phân sự vững chắc của khớp gối làm hai loại: sự vững chắc chủ động đợc đảm bảo bởi cấu trúc gân cơ và sự vững chắc bị động đợc thực hiện qua hệ thống dây chằng, bao khớp. Khớp gối hoạt động đợc bình thờng là nhờ rất nhiều yếu tố bao gồm yếu tố tĩnh và yếu tố động, chúng tạo nên một tổng thể thống nhất về sinh cơ học. 1.1.1 Yếu tố giữ khớp tĩnh: 1.1.1.1 Các sụn chêm Hình 1.1. Sụn chêm trong và sụn chêm ngoài [17] Mỗi khớp gối có hai SC là SC trong và SC ngoài. SC trong có hình chữ C, nằm giữa lồi cầu đùi và mâm chày trong còn SC ngoài có hình chữ O nằm giữa 3 lồi cầu đùi và mâm chày ngoài, nó có tác dụng tăng thêm sự phù hợp giữa lồi cầu đùi và mâm chày vì lồi cầu đùi thì tròn to còn mâm chày thì nông vì vậy mà mặt trên của SC hơi lõm còn mặt dới nằm trên mâm chày thì hơi lồi. Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xơng chày- đùi, hai SC đợc nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xơng chày. ở mặt cắt dọc SC có hình chêm mà đầu dày trung bình của SC khoảng từ 3- 5mm, SC có quan hệ mật thiết với bao khớp và hệ thống dây chằng xung quanh. SC làm tăng sức chịu lực của bề mặt khớp giữ cho lồi cầu đùi luôn tiếp xúc với mâm chày tạo nên độ vững chắc trong quá trình hoạt động của khớp gối. Nó chịu đựng khoảng 45% trọng lợng cơ thể và di động nh làn sóng cùng với gấp duỗi gối. Khi gấp khớp gối SC trợt từ sau ra trớc, khi duỗi khớp gối SC trợt từ trớc ra sau. Ngoài ra SC còn có tác dụng dàn đều dịch khớp và kìm hãm những cử động đột ngột, bất thờng của khớp, làm giảm các lực tác động lên sụn khớp trong những chấn thơng. 1.1.1.2 Hệ thống dây chằng và bao khớp: Ngoài hệ thống gân cơ còn có hệ thống dây chằng bao khớp, nó đảm bảo giữ vững các thành phần của khớp gối hoạt động trong vị trí giải phẫu bình thờng. Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở các t thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thờng là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dây chằng trong chức năng này. Quan trọng nhất là hệ thống dây chằng chéo giữ khớp gối khỏi bị trợt theo chiều trớc sau và hệ dây chằng bên giữ cho khớp gối khỏi bị trợt sang hai bên. Ngoài ra còn có các dây chằng khác nh dây chằng bên sau trong, dây chằng khoeo cung và dây chằng khoeo chéo. Các dây chằng này góp phần làm vững chắc phía sau của khớp gối. Dây chằng chéo trớc (DCCT) đảm bảo cho độ vững phía trớc của khớp gối, chống lại sự trợt ra trớc của mâm chày [49]. Ngoài ra dây chằng còn làm hạn chế há khớp bên trong. 4 Dây chằng chéo sau (DCCS) có tác dụng giữ cho mâm chày không bị trợt ra sau [51]. Dây chằng chéo sau (DCCS) kết hợp với DCCT để kiểm soát chuyển động lăn và trợt của lồi cầu đùi trên mâm chày. Hình 1.2. Các dây chằng của khớp gối [17] Dây chằng bên trong(DCBT) bám vào mặt trong của lồi cầu đùi trong và mặt trong của mâm chày sát phía sau điểm bám tận của khối cơ chân ngỗng. Dây chằng có tác dụng giữ cho khớp gối vững phía trong, chống lại há khớp bên trong. Dây chằng bên ngoài(DCBN) bám vào lồi cầu đùi ngoài và mặt trớc của chỏm xơng mác. Dây chằng giữ cho khớp gối vững phía ngoài, chống lại há khớp bên ngoài. Bao khớp giữ cho đầu dới xơng đùi và đầu trên xơng chày luôn tiếp xúc với nhau. Đặc biệt, bao khớp còn tăng cờng cho phần phía sau của lồi cầu đùi, nó có tác dụng làm hạn chế duỗi quá mức của khớp gối và hạn chế trợt xơng chày ra trớc. 1.1.2. Yếu tố giữ khớp động. 5 Các gân cơ vùng khớp gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trớc, gân cơ thon, gân cơ bán gân, bán mạc ở bên trong ( gân cơ chân ngỗng), gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi, cơ khoeo ở phía sau. Ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối, các gân cơ này còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp gối ở t thế động. Hình 1.3. Các cơ bám xung quanh khớp gối [17] Cơ tứ đầu đùi giữ cho khớp vững phía trớc và tăng cờng độ vững ở 2 bên khớp gối, là cơ chính kiểm soát biên độ vận động của khớp gối nh gấp, duỗi cũng nh đảm bảo sức mạnh của khớp gối. Vì vậy phục hồi sức mạnh của cơ tứ đầu đùi trớc và sau mổ rất quan trọng. Cơ căng cân đùi và cơ nhị đầu đùi tăng cờng giữ khớp phía ngoài và cùng với DCBN chống lại há khớp bên ngoài. Các cơ chân ngỗng kết hợp với DCBT làm vững khớp phía trong, chống lại há khớp bên trong. 6 Các cơ sinh đôi và cơ bán mạc có tác dụng làm tăng độ vững cho phía sau khớp gối. Cơ khoeo có tác dụng giữ cho các diện khớp phía ngoài nằm đúng vị trí giải phẫu khi khớp gối xoay ngoài. 1.2. Giải Phẫu, chức năng của dây chằng chéo trớc 1.2.1. Giải phẫu của dây chằng chéo trớc DCCT đóng một vai trò rất quan trọng hoạt động của khớp gối, nhờ vào đặc tính sinh học và vai trò của nó. Hình 1.4. Các dây chằng chéo của khớp [17] DCCT đợc tạo bởi một dải tổ chức liên kết có tỷ trọng cao, đợc căng từ lồi cầu đùi ngoài tới mâm chày trong. DCCT có chiều dài là 25 - 35 mm và đờng kính là 9 - 11 mm [74]. 1.2.1.1. Các điểm bám của dây chằng chéo trớc DCCT có nguyên ủy từ hố liên lồi cầu của xơng đùi và bám tận ở phía tr- ớc của mâm chày theo hớng từ trên xuống dới, từ ngoài vào trong và từ sau ra tr- ớc. Nhìn bề ngoài, DCCT nh một dải xơ nội khớp đợc màng hoạt dịch bao bọc. DCCT bám vào lồi cầu xơng đùi và mâm chày rất phức tạp, nó tạo thành những 7 bó riêng biệt bám hình rẻ quạt. Điểm bám vào xơng của DCCT có ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng. + ở xơng đùi: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau mặt trong của lồi cầu ngoài, theo hình nửa vòng tròn: bờ trớc phẳng, bờ sau lồi, trục lớn của nó có hớng hơi xuống dới và ra trớc, kích thớc khoảng 10 x 13 mm [71]. Chỗ bám vào xơng đùi của DCCT có hình viên phân. Phần lồi phía sau của điểm bám chạy song song với giới hạn sụn khớp phía sau của lồi cầu ngoài. Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hởng nhiều nhất đến sự thay đổi chiều dài của các bó sợi [71], [74]. + ở xơng chày: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phía trớc ngoài của gai chày trong với chiều dài điểm bám là 30 mm[30,31], cách viền trớc mặt khớp 15 mm[38,60,63], từ chỗ bám này dây chằng chéo trớc luồn dới dây chằng liên gối ( còn gọi dây chằng liên sụn chêm) , một vài bó sợi của DCCT có thể đến bám vào sừng trớc của SC ngoài. Diện bám vào xơng chày của DCCT rộng hơn diện bám vào xơng đùi. 8 Hình 1.5. Điểm bám và sự thay đổi các bó sợi của dây chằng chéo trớc khi khớp gối gấp và duỗi [22] DCCT đợc chia thành 2 bó là bó trớc trong và bó sau ngoài [74] Bó trớc trong bao gồm những sợi bám vào vùng trung tâm của điểm bám ở xơng đùi và chạy xuống bám vào vùng trớc trong của điểm bám ở mâm chày và bó sau ngoài bao gồm những bó còn lại bám vào vùng sau ngoài của điểm bám ở mâm chày. Khi khớp gối vận động gấp từ 0 0 đến 140 0 , bó trớc trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại. Có nghĩa là, khi khớp gối duỗi các bó sợi trớc trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng tích cực giữ cho xơng chày không bị trợt ra trớc. Ngợc lại, khi khớp gối gấp các bó sợi trớc trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng. Nh vậy, khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau. Điều này giải thích tại sao trong chấn thơng có những trờng hợp đứt bó trớc hoặc bó sau của DCCT. Trong kỹ thuật tái tạo DCCT, trớc đây các tác giả chỉ quan tâm đến những bó sợi căng khi khớp gối duỗi [71]. Để đạt đợc điều này, đờng hầm xơng đùi phải nằm ở vị trí bám của bó sau ngoài (vùng sau của điểm bám ở lồi cầu đùi). Nếu vị trí của đờng hầm xơng đùi nằm quá ra trớc so với vị trí đúng sẽ dẫn đến hiện tợng quá căng khi khớp gối gấp và chùng khi khớp gối duỗi, ngợc lại vị trí của đờng hầm quá ra sau hoặc quá cao so với vị trí đúng sẽ có hiện tợng quá căng khi khớp gối duỗi và chùng khi khớp gối gấp. Cả 2 kiểu sai này đều dẫn đến cùng một hậu quả, đó là làm cho dây chằng mới nhanh chóng bị giãn chùng hoặc đứt thứ phát. Nhng vị trí đờng hầm xơng đùi nằm quá ra trớc sẽ ảnh hởng nhiều nhất đối với mảnh ghép [71]. Tuy nhiên một số tác giả Fu F.H, Asagumo [trích 12] đã thực hiện kỹ thuật tái tạo 2 bó ở 2 đờng hầm xơng đùi theo giải phẫu của DCCT tuy nhiên kỹ thuật mổ khó, mảnh ghép thay thế tự thân không đủ và kết quả cha hơn hẳn so với kỹ thuật tái tạo 1 bó. 1.2.1.2. Thành phần hoá học, phân bố thần kinh và mạch máu nuôi dây chằng chéo trớc 9 + Thành phần hoá học: DCCT đợc cấu tạo bởi các sợi collagen, élastine, protéoglycans, glycolipides, glycoprotéines và nớc. Trong đó, nớc chiếm 60 -80% trọng lợng của DCCT tơi và thành phần collagen chiếm 70 - 80% trọng l- ợng khô [trích 6], [12]. Về vi thể điểm bám DCCT theo Cooper R.R [24] có 4 vùng nh sau: Vùng 1 là gân hoặc dây chằng, vùng là tổ chức xơ sụn, vùng 3 là xơ sụn giàu chất khoáng còn vùng 4 là xơng hoàn toàn. Các vùng này liên kết rất vững chắc. + Phân bố thần kinh: thần kinh chi phối DCCT là nhánh của thần kinh gối sau, nó đợc tách ra từ thần kinh chày sau. DCCT có những thụ cảm thể cảm nhận về mặt cơ học nằm ở bề mặt của dây chằng. Hệ thống thụ cảm thể này thông báo về hệ thần kinh trung ơng những thông tin về vận tốc, gia tốc, hớng vận động và vị trí của khớp gối. [trích 1]. + Mạch máu nuôi: Cấp máu chủ yếu cho DCCT chủ yếu là nguồn từ động mạch gối giữa, một vài nhánh tận của động mạch gối trong, ngoài và các mạch từ bao hoạt dịch cũng cấp máu cho DCCT. Thực chất việc cấp máu cho các dây chằng chéo là từ các nhánh nhỏ của tổ chức phần mềm nh các nhánh của mạch dới bánh chè, nhánh từ dây chằng Hoffa và các nhánh của màng hoạt dịch bao xung quanh dây chằng chéo. Tổ chức xơng không có nhánh cấp máu cho dây chằng. Chính vì vậy hai vùng điểm bám của dây chằng ở xơng đùi và mâm chày có rất ít mạch máu nuôi. ở đoạn 1/3 giữa của DCCT và DCCS cũng có mạch máu rất nghèo nàn. Do đó, khi dây chằng chéo trớc bị đứt hoàn toàn thì phẫu thuật tái tạo là rất cần thiết, bởi vì với nguồn nuôi dỡng nghèo nàn nh vậy sẽ khó có thể hình thành sẹo giữa 2 đầu dây chằng bị đứt [trích 1]. 1.2.2. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trớc 1.2.2.1. Chức năng Chức năng sinh cơ học của DCCT rất phức tạp, DCCT không những tạo nên độ vững chắc cơ học cho khớp gối mà còn chức năng cảm nhận thần kinh 10 [...]... kim loại trong cơ thể: nẹp vít, đinh nội tủy, khớp nhân tạo, - Giá thành cao 19 A B Hình 1.10 Hình ảnh chụp cộng hởng từ khớp gối (A: Hình ảnh dây chằng chéo trớc bình thờng B: Hình ảnh dây chằng chéo trớc bị đứt) 1.3.3.3 Nội soi khớp: Hình 1.11 Hình ảnh đứt dây chằng chéo trớc qua nội soi Nội soi có thể chẩn đoán chính xác tổn thơng đứt DCCT và các tổn thơng kết hợp nh đứt DCCS, rách SC, sụn khớp... đợc kết hợp với phẫu thuật tái tạo dây chằng trong khớp cho các trờng hợp mức độ trợt ra trớc của xơng chày lớn (trên 15 mm) [76] + Các phơng pháp phẫu thuật tái tạo trong khớp - Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trớc bằng dây chằng nhân tạo Năm 1903, Lange (trích từ [75]) là ngời đầu tiên tái tạo DCCT sử dụng gân cơ bán gân đợc khâu tăng cờng bằng một dải dây chằng bằng lụa Đây là dây chằng nhân tạo. .. ghép đợc cố định bằng một đinh ngà voi Lồi củ trớc xơng chày cũng đợc kết xơng lại bằng 2 đinh ngà voi Sau phẫu thuật, mảnh ghép bị dãn nhanh chóng làm cho khớp gối mất vững khi đi lại Hình 1.16 Kỹ thuật của Hey Groves [75] 27 - Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trớc bằng gân của hệ thống duỗi: Mảnh ghép có cuống: Năm 1927 tại Max-cơ-va, Landa là ngời đầu tiên trên thế giới mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT... và mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT, bằng gân cơ bán gân chập 4 và đợc cố định theo kỹ thuật treo gân trong đờng hầm xơng đùi bằng nút chặn (endobuton) Kỹ thuật này có u điểm là cố định chắc chắn hơn, bốn dải gân có thể căng từng phần nhng có nhợc điểm là cố định xa mảnh ghép dễ bị đánh võng làm rộng đờng hầm và quá trình lành gân gây gián tiếp do không đợc nén ép Hình 1.18 Cố định bằng kỹ thuật endobuton... hiện nhiều thế hệ định vị để khoan đờng hầm xơng đùi và đờng hầm xơng chày gần với vị trí giải phẫu của DCCT bình thờng 1.4.2 Lịch sử phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trớc bằng gân cơ chân ngỗng Năm 1986, Moyes (trích từ [75]) đã mô tả kỹ thuật sử dụng gân cơ bán gân có cuống ở xơng chày để tái tạo DCCT, nhng khoan đờng hầm và luồn mảnh ghép đợc tiến hành qua kỹ thuật nội soi Năm 1988, Friedman... các bớc phát triển kỹ thuật nội soi khớp ông đã chế tạo ra rất nhiều thế hệ ống nội soi có thể quan sát rõ ràng các thành phần trong khớp Năm 1957, ông đã xuất bản cuốn Atlas về nội soi khớp gối với những hình ảnh đen trắng và một bộ phim về nội soi khớp Đến năm 1969, ông đã tái bản cuốn Atlas với các ảnh màu Nhờ bộ phim này, các phẫu thuật viên đã áp dụng thành công kỹ thuật nội soi khớp gối ở nhiều... cho thấy kết quả lâm sàng sau phẫu thuật nhóm đợc khâu dây chằng xấu hơn nhiều so với nhóm đợc phẫu thuật tái tạo Kỹ thuật này chỉ đợc áp dụng cho các trờng hợp đứt bán phần DCCT và bong điểm bám của dây chằng ở mâm chày cùng với một mảnh xơng A B Hình 1.12 Khâu đính điểm bám dây chằng chéo trớc [75] (A: Khâu đính lại điểm bám DCCT ở mâm chày B: Khâu đính lại điểm bám DCCT ở lồi cầu đùi) + Phẫu thuật. .. cố định bó trớc trong căng khi khớp gối gấp 900 và bó sau ngoài căng khi khớp gối duỗi Sau phẫu thuật cố định khớp gối ở t thế gấp 300 - 400 trong 6 tuần Hình1 .15 : Phẫu thuật Andrews: dùng 2 bó của dải chậu chày [trích từ 50] Tuy nhiên, tất cả các phẫu thuật làm vững ngoài khớp đơn thuần, sau phẫu thuật độ vững của khớp gối chỉ cải thiện một phần Chính vì vậy các phẫu thuật 25 này không đợc tiến hành... đổi thành cấu trúc của dây chằng Song song với quá trình biến đổi về mô học thì những đặc tính cơ học của dây chằng mới cũng đợc hoàn thiện dần Giai đoạn này diễn ra rất chậm, kéo dài từ 1 - 3 năm 1.4 Phẫu thuật nội soi khớp gối 1.4.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi khớp gối Nội soi khớp đợc bắt đầu từ năm 1918, Takagi (trích từ [4],[5],[74]) là ngời đầu tiên nội soi khớp gối trên tử thi bằng ống soi bàng... chịu lực sớm Hình 1.19 Cố định bằng vít chèn trong đờng hầm đùi chột [75] Năm 1998, Clark [38] đã mô tả kỹ thuật chốt ngang gián tiếp (cross pin) để cố định ở đờng hầm xơng đùi mảnh ghép gân cơ chân ngỗng chập đôi Hình 1.20 Cố định bằng kỹ thuật cross pin ở đờng hầm đùi [75] Năm 2000, Plaweski [79] cũng đã mô tả cố định mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon trong đờng hầm xơng đùi bằng kỹ thuật chốt . tiến hành đề tài với mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo trớc cố định bằng Retro button tại Bệnh viện 108 Hà Nội. 2. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình. có phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trớc bằng kỹ thuật Retro button với chất liệu gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi. Mặc dù có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả nội soi tạo hình dây. phơng pháp phẫu thuật, phơng tiện nào cố định tốt, chế độ tập thích hợp và phơng tiện hỗ trợ tập luyện sau mổ. Tại Bệnh viện 108 Hà Nội từ năm 2009 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi điều