. Mảnh ghép tự do
1.4.Phẫu thuật nội soi khớp gối.
1.4.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi khớp gối
Nội soi khớp đợc bắt đầu từ năm 1918, Takagi (trích từ [4],[5],[74]) là ng- ời đầu tiên nội soi khớp gối trên tử thi bằng ống soi bàng quang. Đến năm 1920, ông mới sử dụng ống nội soi khớp để luyện tập và quan sát các thành phần trong khớp gối. Tuy nhiên những dụng cụ đầu tiên này không thể cho phép các phẫu thuật viên thời đó luyện tập các động tác và điều trị các thơng tổn trong khớp. Các dụng cụ thế hệ tiếp sau đợc chế tạo vào những năm 30 của thế kỷ XX đã cho phép quan sát trong khớp đợc tốt hơn.
Một học trò của Takagi, Watanabe (1921- 1994) là ngời có công rất lớn trong các bớc phát triển kỹ thuật nội soi khớp. ông đã chế tạo ra rất nhiều thế hệ ống nội soi có thể quan sát rõ ràng các thành phần trong khớp. Năm 1957, ông đã xuất bản cuốn Atlas về nội soi khớp gối với những hình ảnh đen trắng và một bộ phim về nội soi khớp. Đến năm 1969, ông đã tái bản cuốn Atlas với các ảnh màu. Nhờ bộ phim này, các phẫu thuật viên đã áp dụng thành công kỹ thuật nội soi khớp gối ở nhiều nớc trên thế giới.
Cùng với sự phát triển kỹ thuật của ngời á đông, một số tác giả phơng tây Kreuscher, Burman và Bicher cũng đã tiến hành nội soi kiểm tra trong khớp gối. Burman đã nhận định rằng nội soi khớp là phơng pháp rất có giá trị và ông đã dự báo trong tơng lai nội soi khớp sẽ rất phát triển trong cả chẩn đoán và điều trị.
Năm 1962, trờng hợp cắt SC bán phần qua nội soi đầu tiên đã đợc Watanabe tiến hành.
Mc Ginty J.B. là ngời đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để chuyển hình ảnh nội soi trong khớp lên màn hình, giúp cho các phẫu thuật viên quan sát, đánh giá và xử lý các tổn thơng chính xác và thuận lợi hơn. Đặc biệt ngày nay xuất hiện các thế hệ màn hình có độ phân giải cao, giúp cho quan sát và xử lý tổn thơng cực kỳ chính xác.
Cùng với những tiến bộ về dụng cụ quan sát trong nội soi, các dụng cụ chuyên biệt để xử lý các thơng tổn cũng đợc ra đời và không ngừng hoàn thiện, ví dụ nh dụng cụ để dọn, đốt các tổ chức phần mềm trong khớp, dụng cụ để mài xơng và các dụng cụ để cắt hoặc khâu SC bị rách... Đặc biệt xuất hiện nhiều thế hệ định vị để khoan đờng hầm xơng đùi và đờng hầm xơng chày gần với vị trí giải phẫu của DCCT bình thờng.
1.4.2. Lịch sử phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo tr- ớc bằng gân cơ chân ngỗng
Năm 1986, Moyes (trích từ [75]) đã mô tả kỹ thuật sử dụng gân cơ bán gân có cuống ở xơng chày để tái tạo DCCT, nhng khoan đờng hầm và luồn mảnh ghép đợc tiến hành qua kỹ thuật nội soi.
Năm 1988, Friedman (trích từ [75]) đã ứng dụng kỹ thuật nội soi sử dụng mảnh ghép gân cơ chân ngỗng tự do chập đôi để tái tạo DCCT.
Cố định mảnh ghép gân trong đờng hầm xơng là mắt xích nhạy cảm nhất và cũng là “điểm yếu” của phẫu thuật tái tạo DCCT. Sự phát triển của phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ chân ngỗng luôn gắn liền tới những tiến bộ của kỹ thuật cố định mảnh ghép này trong đờng hầm xơng.
Năm 1987, Kurosaka (trích từ [75]) đã phát minh ra loại vít chèn đặc biệt với bớc ren rộng, sâu, không sắc và có lỗ. Vít này có khả năng cố định vững phần gân ghép nằm trong đờng hầm xơng mà không gây rách đứt.
Năm 1992, Larson và Howell (trích từ [75]) cũng đã công bố kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi. Mảnh ghép đợc cố định bằng cách buộc chỉ vào vít ngoài đờng hầm.
Năm 1992, Rosenberg (trích từ [75]) đã công bố và mô tả kỹ thuật tái tạo DCCT, bằng gân cơ bán gân chập 4 và đợc cố định theo kỹ thuật treo gân trong đờng hầm xơng đùi bằng nút chặn (endobuton). Kỹ thuật này có u điểm là cố định chắc chắn hơn, bốn dải gân có thể căng từng phần nhng có nhợc điểm là cố định xa mảnh ghép dễ bị đánh võng làm rộng đờng hầm và quá trình lành gân gây gián tiếp do không đợc nén ép.
Hình 1.18. Cố định bằng kỹ thuật endobuton ở đờng hầm đùi [75] Năm 1994, Pinczewski (trích từ [75]) đã giới thiệu kỹ thuật sử dụng vít chèn để cố định mảnh ghép gân cơ chân ngỗng trong đờng hầm xơng đùi chột.
- Ưu điểm : + Dễ sử dụng.
+ áp sát mảnh ghép vào xơng tạo điều kiện nén ép để lành gân vào xơng. + Mảnh ghép ít di động.
+ Giá thành rẻ. - Nhợc điểm :
+ Chuẩn bị mảnh ghép lâu hơn. + Mảnh nghép dễ bị dập nát.
+ Đôi khi vít tự tiêu gây phản ứng tiêu xơng. + Lấy vít đôi khi khó khi mổ lại.
+ Có thể cử động trợt tuột mảnh ghép khi cho chịu lực sớm.
Hình 1.19. Cố định bằng vít chèn trong đờng hầm đùi chột [75] Năm 1998, Clark [38] đã mô tả kỹ thuật chốt ngang gián tiếp (cross pin) để cố định ở đờng hầm xơng đùi mảnh ghép gân cơ chân ngỗng chập đôi.
Hình 1.20. Cố định bằng kỹ thuật cross pin ở đờng hầm đùi [75] Năm 2000, Plaweski [79] cũng đã mô tả cố định mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon trong đờng hầm xơng đùi bằng kỹ thuật chốt ngang trực tiếp qua gân (transfix).
Hình 1.21. Cố định bằng kỹ thuật transfix ở đờng hầm đùi [79]
Tóm lại : Hiện nay cố định mảnh ghép trong đờng hầm xơng đùi bằng
kỹ thuật treo gân bằng nút chặn, vis chèn chốt ngang trực tiếp qua gân và chốt ngang gián tiếp đều đạt đợc độ vững chắc cao. ở đờng hầm xơng chày kỹ thuật cố định bằng vít chèn là u việt hơn cả.