Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại schatzker v, VI bằng nẹp khóa tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀGãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày nội khớp do nhiều nguyênnhân khác nhau, trong đó chủ yếu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động.Cùng với sự gia tăng nhanh chóng của

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy mâm chày là gãy đầu trên xương chày nội khớp do nhiều nguyênnhân khác nhau, trong đó chủ yếu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động.Cùng với sự gia tăng nhanh chóng của các loại hình phương tiện thì tai nạngiao thông cùng với đó cũng tăng lên vì vậy mà gãy mâm chày cũng tăng lên

Thương tổn giải phẫu của gãy mâm chày thường phức tạp có thể gãymâm chày ngoài, gãy mâm chày trong hoặc kết hợp cả 2 Thường gãy lún,gãy toác hoặc gãy nhiều mảnh và kèm theo các tổn thương phối hợp như ráchsụn chêm, đứt dây chằng chéo … Đã có nhiều cách phân loại gãy mâm chàynhưng cách phân loại theo Schatzker thường được áp dụng trên lâm sàng

Gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI thường khó điều trị,nguy cơ để lại các di chứng như lệch trục, hạn chế vận động, cứng khớp thậmchí thoái hóa khớp Vì vậy phần lớn các tác giả lựa chọn phương pháp phẫuthuật với mục đích nắn chỉnh ổ gãy về vị trí giải phẫu, phục hồi diện khớp, cốđịnh vững chắc ổ gãy giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh được các dichứng như teo cơ, cứng khớp, thoái hóa khớp về sau

Với gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI thì việc lựa chọnđường mổ và phương pháp mổ còn nhiều ý kiến tranh luận

Có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm chày nhưng kết hợpxương bên trong vẫn là chủ yếu Trong những năm gần đây với việc áp dụngnẹp khóa là một phương tiện kết hợp xương có nhiều ưu điểm về mặt cơ sinhhọc đã được nhiều tác giả nước ngoài áp dụng trong điều trị gãy xươngnhằm khắc phục những nhược điểm của nẹp vít thông thường Hiện nay tạiViện Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Việt Đức đã điều trị cho nhữngbệnh nhân gãy kín mâm chày Schatzker V, VI bằng nẹp khóa và bước đầu

thu được các kết quả khả quan Để tổng kết điều trị, rút ra những kinh

nghiệm ứng dụng loại phương tiện kết xương mới này trong điều trị gãy kín

mâm chày, chúng tôi đã nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI bằng nẹp khóa tại Bệnh Viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả các thương tổn giải phẫu của gãy kín mâm chày theo phân loại

Schatzker V, VI.

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker

V, VI bằng nẹp khóa.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỚP GỐI

1.1.1 Giải phẫu sinh lý khớp gối

Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm 2 khớp

Khớp giữa xương đùi và xương chày (khớp bản lề) động tác chính làgấp và duỗi cẳng chân

Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng)

1.1.1.1 Giải phẫu Khớp gối

Khớp gối được tạo nên bởi các diện khớp đùi - chày và diện khớp bánh chè Hệ thống xương này được cố định bởi hệ thống liên kết gồm cácdây chằng và bao khớp đảm bảo độ vững chắc của khớp gối

Nhìn trước Nhìn sau

1 Thân xương đùi 6 Hố gian lồi cầu

4 Mỏm trên lồi cầu ngoài 9 Đường lật lại của bao khớp

Hình 1.1 Đầu dưới xương đùi nhìn trước và sau

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

 Giải phẫu đầu trên xương chày.

Đầu trên xương chày rất to, hình khối vuông, rộng bề ngang, trông nhưhai cái mâm tiếp xúc với hai lồi cầu đùi ở trên Mâm chày lõm hình ổ chảo, ổngoài rộng, phẳng và nông hơn ổ trong (hình 1.1) Giữa hai ổ chảo có gaichày ngoài (củ gian lồi cầu ngoài) và gai chày trong (củ gian lồi cầu trong).Các gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai chày có dây chằng chéotrước bám và diện sau gai chày có dây chằng chéo sau bám Tiếp xúc giữa hailồi cầu đùi và mâm chày là hai sụn chêm (hình 1.2), sụn chêm ngoài hình chữ

O, sụn chêm trong hình chữ C ,

Hình 1.2 Mâm chày phải nhìn trước và sau

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

Ở mặt trước mâm chày, dưới khe khớp gối khoảng 2,5 – 3 cm có chỗ gồcao là lồi củ chày, là chỗ bám của gân bánh chè Khớp chày – mác trên nằm ởphía sau – ngoài của mâm chày ngoài

Hình 1.3 Diện mâm chày phải nhìn từ trên

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

Về cấu tạo vi thể: Đầu trên xương chày cấu tạo từ tổ chức xương xốp, cónhiều bè xương bắt chéo nhau chằng chịt tạo thành những hốc nhỏ trông nhưbọt biển, làm cho trọng lượng của xương giảm nhưng khả năng chịu lực lạităng Các bè xương được xếp theo những hướng nhất định thích nghi với chứcnăng của mâm chày Các bè xương ở ngoài của mâm chày gần như đứngdọc, rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuống dưới Phần trên của mâmchày có các bè xương đan xen ngang Cấu trúc xương của mâm chày trongchắc hơn mâm chày ngoài do đó tỉ lệ gãy mâm chày ngoài (55 – 70%) lớnhơn so với gãy mâm chày trong hoặc gãy hai mâm chày (10 – 30%) ,

Hình 1.4 Góc α và góc β

* Nguồn: theo Kenneth J Koval(2001)

Trên mặt phẳng đứng dọc, trục của đầu trên xương chày tạo với trục củathân xương chày một góc hướng ra sau từ 10° – 25° (góc  ), mặt khớp mâmchày tạo với mặt phẳng ngang một góc hướng ra sau từ 0°- 15°(góc  ) (hình1.3) Cần lưu ý các góc này khi nắn chỉnh đầu trên xương chày Theo mặtbình diện đứng ngang, khớp gối thường mở góc ra ngoài 2° – 6° Đặc điểmnày giải thích lý do mâm chày ngoài thường bị tổn thương hơn mâm chàytrong ,

Giải phẫu mâm chày

Mâm chày là phần xương xốp của đầu trên xương chày, nằm trongbao khớp, trên cùng của mâm chày là một lớp sụn dày khoảng 2mm, nhìn mặttrước mâm chày trên rộng dưới hẹp

- Mâm chày trong (MCT) lớn hơn và trũng hơn, lõm từ trước ra sau và

từ trong ra ngoài

- Mâm chày ngoài (MCN) bẹt và hơi lõm, lõm từ trước ra sau và từ trong ra ngoài

- Hai mâm chày phía sau cách nhau, nhưng ở trước nối liền với nhaubởi một diện gian lồi cầu

Ở dưới diện tam giác này có một khối lồi ở giữa gọi là lồi củ trướcxương chày để gân bánh chè bám Lồi củ chày trước do một điểm cốt hóa tạonên Điểm này cốt hóa từ 8-12 tuổi, và dính vào thân xương lúc 22 tuổi, nênthường thấy lồi củ bị tách ra khi cơ đùi co rút quá mạnh Ở chỗ cách đều giữalồi củ trước và diện khớp với xương mác có một mấu gọi là lồi củ Gerdy hay

củ của cơ chày trước Ngoài cơ này còn có cơ cân căng đùi cũng bám vào đó ,,

Cấu tạo vi thể: Ở trong có nhiều bè xương bắt chéo chằng chịt để hởnhững hốc nhỏ giống như bọt biển làm cho giảm trọng lượng của xương chày,nhưng khả năng chịu lực lại tăng Các bè xương xếp theo những chiều hướngnhất định để thích nghi với chức năng của mâm chày Các bè xương ở ngoàicủa mâm chày gần như đứng dọc rồi sau đó xếp theo hình vòm đi dần xuốngphía dưới, phía trên của mâm chày còn có các bè xương đan xen nhau , , ,

Do mâm chày cấu tạo như vậy nên khi bị chấn thương, hình thái tổnthương của gãy mâm chày rất đa dạng, có thể gặp: Vỡ mâm chày ngoài, vỡ mâmchày trong hoặc vỡ cả hai mâm chày Có thể gặp đường gãy chéo, gãy lún, gãyhình chữ T, chữ V hoặc chữ Y

 Sụn chêm

Do tiếp khớp với lồi cầu đùi nên ở giữa hai xương có sụn chêm, sụnchêm ngoài và sụn chêm trong

Sụn chêm ngoài hình chữ O, sụn chêm trong hình chữ C

Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chày đùi, làm hạn chế các va chạm khi vận động Hai sụn chêm nối với nhau bởidây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chày Khigấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêmtrượt từ trước ra sau Sụn chêm được nuôi dưỡng từ các nhánh quặt ngược củađộng mạch chày trước và động mạch chày sau Các mạch máu đi vào từ baokhớp, gắn vào rồi xuyên vào sụn chêm Sụn chêm có ít mạch máu, không tựtái phục hồi được nên khi sụn chêm bị rách, đứt sẽ không thể tự liền được vàđiều này có thể xảy ra trong vỡ mâm chày Vì vậy khi điều trị vỡ mâm chàynếu sụn chêm bị tổn thương thì tuỳ theo mức độ có thể khâu phục hồi hoặcphải lấy bỏ để tránh trở thành chướng ngại vật gây đau và kẹt khớp saunày , , ,

-Hình 1.5 Khớp gối phải trong tư thế gấp nhìn trước

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

 Phương tiện giữ khớp

Phương tiện giữ vững khớp gối gồm hệ thống các dây chằng và bao khớp

- Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi

từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi

- Dây chằng khoeo cung: Đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bámvào xương chày và xương đùi

* Bao khớp

- Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày, ở đầu dưới xươngđùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu

- Ở đầu trên xương chày bám vào phía dưới hai diện khớp trên

- Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ củaxương bánh chè

Khi bị chấn thương mạnh, sụn chêm tách và đứt khỏi bao khớp, nên khivận động sụn chêm không ăn khớp với động tác và trở thành một chướng ngạivật của khớp gối Nên cần khâu phục hồi sụn chêm hoặc lấy bỏ đi nếu khôngcòn khả năng hồi phục.

 Bao hoạt dịch

Bao hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, phía trước bám vào sụn chêm.Các dây chằng đè ép vào bao hoạt dịch tạo nên nhiều túi nhỏ Phía trên baohoạt dịch lên cao tạo thành túi thanh mạc trên bánh chè và nhiều túi nhỏquanh khớp gối Túi thanh mạc trên bánh chè có thể bị viêm sau phẫu thuậtgây dính cơ tứ đầu đùi làm hạn chế chức năng gấp, duỗi gối

Như vậy, hệ thống dây chằng bao khớp, sụn chêm và các cơ bao quanhgối đều là các cấu trúc tham gia giữ vững khớp gối Khi gãy mâm chày, có thểgặp tổn thương các cấu trúc này, làm mất vững khớp gối , ,

1.1.1.2 Các thành phần quanh khớp gối

Các thành phần quanh khớp gối bao gồm động mạch khoeo, tĩnh mạchkhoeo, thần kinh

 Động mạch khoeo

Động mạch khoeo chạy tiếp theo động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép lớn,

đi chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống dưới theotrục của trám khoeo Trong trám khoeo, động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo

và thần kinh chày xếp thành ba lớp bậc thang từ sâu ra nông, từ trong rangoài, động mạch nằm sâu nhất và trong nhất, là thành phần dễ bị tổn thươngnhất trong vỡ mâm chày

Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên:

+ Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong tách từđộng mạch khoeo ở phía trên hai lồi cầu xương đùi rồi vòng quanh hai lồi cầu

ra trước, góp phần vào mạng mạch bánh chè

+ Một động mạch gối giữa: Chạy vào khoang gian lồi cầu

+ Hai động mạch cơ sinh đôi: Thường có hai động mạch tách ở ngangmức đường khớp gối xuống phân nhánh vào hai đầu của cơ sinh đôi.

+ Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong đi dướidây chằng bên của gối vòng quanh hai lồi cầu xương chày ra trước, góp phầnvào mạng lưới bánh chè

Mặc dù có nhiều nhánh nối nhưng các nhánh nối phần nhiều là mảnh, chạytrên mặt phẳng xương khó banh to, khó tái lập tuần hoàn nên khi thắt thì tỷ lệ hoại

tử cẳng chân rất cao Động mạch khoeo có thể bị tổn thương do gãy xương hoặcgãy xương kèm trật khớp gối kết hợp Những trường hợp này cần được kết hợpxương cấp cứu và phục hồi lưu thông mạch máu , , ,

Khoeo chân là một vùng ở sau khớp gối, được tạo bởi tam giác đùi vàtam giác chày

Hình 1.6 Mạch và thần kinh vùng khoeo

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1994)

Động mạch khoeo chạy trong trám khoeo, nằm ở trong và sâu nhất sovới tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày Động mạch tách ra các ngành bên tiếpnối với các nhánh của các động mạch lân cận Tuy nhiên, những nhánh nốiphần nhiều là mảnh khảnh, tiếp nối ở nơi chủ yếu có xương và dây chằng nên

khi tắc mạch khoeo khó tái lập được tuần hoàn, gây hoại tử Trong gãy mâmchày cũng có thể gặp tổn thương động mạch khoeo.

 Tĩnh mạch khoeo

TM khoeo nằm ở phía sau và ở ngoài động mạch khoeo Có một baomạch chung bao bọc Tĩnh mạch hiển ngoài chạy vào tĩnh mạch khoeo Táchđộng mạch và tĩnh mạch rất khó vì có tổ chức tế bào nối ghép vào nhau, vả lạithành của tĩnh mạch tương đối dày nên dễ bị nhầm với động mạch

 Thần kinh

Dây thần kinh hông to chạy giữa vùng sau đùi, tới đỉnh trám khoeo táchthành hai nhánh là dây thần kinh chày và dây thần kinh mác chung

- Dây thần kinh chày chạy theo đường phân giải của trám khoeo

- Dây thần kinh mác chung chạy chếch ra ngoài, nằm trên cơ sinh đôi

ngoài và đi dọc theo bờ trong cơ nhị đầu Khi tới chỏm xương mác, dây thầnkinh mác chung chạy vòng qua cổ xương mác để chạy vào cơ mác bên dài rồiphân nhánh ra hai ngành: Dây mác nông và dây mác sâu Vì vậy khi tổnthương vùng mâm chày dễ phối hợp với tổn thương dây thần kinh mác chung Cần chú ý đường rạch trong mổ để không làm tổn thương thần kinh này

1.1.2 Động tác của khớp gối và trục của chi dưới

1.1.2.1 Động tác của khớp gối

Khớp gối có hai động tác chính là gấp và duỗi

Gấp/duỗi: 130º/0º/0º(5º) theo một trục ngang đi qua chỗ bám của cácdây chằng bên vào đùi Khi gấp có hai động tác lăn và trượt

 Động tác trượt xảy ra ở khớp dưới: khớp chêm – chày

 Động tác lăn xảy ra ở khớp trên: khớp đùi – chêm

Khi gấp gối, sụn chêm trượt ở trên mâm chày từ trước ra sau, trong khi

đó lồi cầu đùi lăn trong khớp trên, xoay vào trong khi gấp và xoay ra ngoàikhi duỗi

1.1.2.2 Trục của chi dưới

+ Trục cơ học của chi dưới là đường thẳng nối tâm chỏm xương đùi đếnđiểm giữa khe khớp chày sên Khi đứng thì sức nặng cơ thể đè lên khớp gốitheo trục cơ học

+ Trục giải phẫu là trục của xương đùi và xương chày bình thường hợpvới nhau một góc từ 2o – 6o, mở góc ra ngoài

+ Tương quan giữa trục cơ học và trục giải phẫu

Trục cơ học nghiêng 3o so với trục đứng, trục giải phẫu tạo một góc 6o

với trục cơ học

Sức nặng đè lên mâm chày thay đổi theo từng chuyển động, có khi gấp 3lần trọng lượng cơ thể Khi trục cơ học bị thay đổi do liền lệch sau gãy xươngvùng gối (đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày) thì sự phân bố lực lênmâm chày không đều, bên chịu tải lớn hơn sụn sẽ vỡ dần và gây thoái hóakhớp Vì vậy, khi kết xương mâm chày cần chú ý chỉnh di lệch của xươngchày để giữ đúng trục cơ học ,

1.2 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA GÃY MÂM CHÀY 1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế gãy mâm chày

Hầu hết gãy mâm chày là hậu quả của một chấn thương trực tiếp.Nguyên nhân chủ yếu do TNGT và TNLĐ Tùy theo hướng và độ mạnh củalực chấn thương tác động mà gây ra các hình thái gãy mâm chày khác nhau.Lực dồn ép lên mâm chày trong hoặc lực dồn ép lên mâm chày ngoài thì gây

ra gãy mâm chày trong hoặc gãy mâm chày ngoài Khi BN đang chuyển độngvới tốc độ lớn và đập vào một vật cản thì gãy mâm chày sẽ có hình thái tổnthương phức tạp như: gãy làm nhiều mảnh, lún, toác hoặc gãy cả hai mâm chày ,

Gãy mâm chày cũng do chấn thương gián tiếp, lực ép theo trục dọc củacẳng chân Chân ở tư thế dạng hay khép, lực thúc dồn xuống từ lồi cầu đùilàm gãy mâm chày Cơ chế này thường do BN ngã cao, chân đứng thẳng.Người ta nhận thấy rằng, đối với mâm chày ngoài tần suất bị gãy thườngcao hơn so với mâm chày trong Loại gãy này thường gây ra góc mở ngoài.Lồi cầu ngoài của xương đùi bị đẩy xuống mặt chịu lực của mâm chày ngoài.Lực nén ép theo hướng trung tâm của diện khớp mâm chày sẽ đè vào vùngxương xốp gây nên hiện tượng gãy hoặc lún mâm chày ngoài, thường kèmtheo gãy cả đầu trên xương mác, có khi gãy cả đầu trên xương chày ,

1.2.2 Đặc điểm thương tổn trong gãy mâm chày

1.2.2.1 Thương tổn xương

+ Gãy một mâm chày:

- Vị trí: gãy mâm chày trong hay gãy mâm chày ngoài

- Đường gãy chéo: chếch từ ngoài vào trong; chếch từ trong ra ngoài;chếch ra sau lên trên; đường gãy tách thành mảnh rời

- Gãy phức tạp, nhiều mảnh thậm chí có mảnh rời phía sau 2 mâm chày+ Gãy hai mâm chày:

- Đường gãy làm rời cả hai mâm chày ra hình chữ V, Y, T

- Gãy lún phá huỷ diện khớp: gãy lún mâm chày, gãy rời mâm chàytrong hoặc gãy rời mâm chày ngoài

+ Gãy hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương làm mất sự liên tụcgiữa đầu và thân xương

+ Thương tổn mặt khớp trong mâm chày:

-Diện gãy làm di lệch MCT, MCN hoặc cả hai mâm chày

+ Gãy đầu trên xương mác, gãy xương bánh chè, gãy lồi cầu đùi.

+ Tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài

+ Tổn thương động mạch khoeo

1.2.3 Phân loại tổn thương mô mềm trong gãy kín của Tscherne

Việc đánh giá chính xác mức độ tổn thương mô mềm rất có ý nghĩatrong việc xác định kế hoạch điều trị phù hợp Trong lâm sàng, bảng phân loạitổn thương mô mềm của Tscherne thường được sử dụng :

 Độ 0: Tổn thương phần mềm không đáng kể

 Độ 1: Xây xát da nông hoặc va đụng dập mô mềm do đoạn gãy gây ra

 Độ 2: Xây xát da sâu hoặc va đập da và cơ khu trú do chấn thươngtrực tiếp gây ra Có thể đe dọa chèn ép khoang

 Độ 3: Va đập da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hay dập nát cơ

Có khi có chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính

1.2.4 Phân loại gãy mâm chày theo phân loại Schatzker

Đây là phân loại được sử dụng nhiều trong thực hành lâm sàng Gồm 6loại dựa vào tổn thương xương trên phim XQ qui ước ở tư thế thẳng của đầutrên xương chày , (Hình 1.6)

Hình 1.7 Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker

* Nguồn: theo Joshua R Langford

+ Loại I: Gãy toác mâm chày ngoài thành một hình chêm Có thể có lún

nhẹ dưới 3mm hoặc không có lún

+ Loại II: Gãy mâm chày ngoài kết hợp với lún

+ Loại III: Gãy lún ở giữa mâm chày ngoài Gãy Schatzker III được

chia thành 2 phân nhóm: IIIA là lún mâm chày ngoài và nhóm III B là gãy lúnphần xương ở giữa 2 mâm chày

+ Loại IV: Gãy ở mâm chày trong kết hợp với trượt hoặc lún một phần + Loại V: Là dạng gãy hình chêm của cả hai mâm chày Có thể phối hợp

với gãy ở phần nhô lên giữa 2 mâm chày

+ Loại VI: Gãy cả hai mâm chày kết hợp với gãy hành xương đầu trên

xương chày làm mất liên tục giữa đầu xương và thân xương Đường gãythường ngang ngay dưới mâm chày

Trong hệ thống này, mỗi một loại tương ứng với mức độ nặng nề của tổnthương xương và phần mềm; nó không chỉ phản ảnh tình trạng tổn thươngxương ở thời điểm bị chấn thương mà còn giúp cho vấn đề tiên lượng các diễnbiến tiếp theo Do đó các PTV chấn thương chỉnh hình nhận thấy bảng phânloại này có nhiều thuận lợi trong đánh giá mức độ tổn thương xương ban đầu,xây dựng kế hoạch điều trị và tiên lượng về sau , , ,

Hệ thống phân loại theo Schatzker và cộng sự dựa trên các phim chụp

XQ qui ước ở tư thế thẳng của đầu trên xương chày Tuy nhiên, với các gãy

do năng lượng cao (loại IV, V, VI) , có thể coi là gãy xương kèm theo saikhớp và cần có dự báo trước về những tổn thương phối hợp ở phần mềm quahình ảnh CT – scan

1.3 QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

1.3.1 Sinh lý liền xương

Liền xương là một quá trình tái tạo mô xương sau gãy xương cũng nhưsau thủ thuật đục xương chỉnh trục, đóng cứng khớp hay ghép xương Đây làmối quan tâm không chỉ của các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình mà

còn của các nhà nội khoa, phục hồi chức năng, cơ sinh học, mô học, hóa sinhhọc Đã có nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của quá trình liền xương

và các thành phần, yếu tố tham gia vào quá trình này như thế nào Nguyênbào xương được coi là một yếu tố chủ yếu của quá trình liền xương, mọi rốiloạn của quá trình này đều có liên quan đến các nguyên bào xương Cũngkhông ít các nghiên cứu thực nghiệm tìm hiểu cách đáp ứng của các nguyênbào xương đối với thuốc, hormone, bệnh tật, rối loạn dinh dưỡng và nhiều yếu

tố khác…

Những nghiên cứu gần đây còn tập trung vào cơ sở phân tử và gen củaquá trình liền xương Người ta biết rằng để đạt được liền xương không chỉ cầnnguyên bào xương mà còn cần đến nhiều yếu tố khác Những cơ chế trunggian và tại chỗ, những yếu tố lý sinh và hóa sinh đều ảnh hưởng tới các tế bàovùng gãy xương và quá trình liền xương Những cơ chế này quyết định ở đâu

và khi nào hình thành nên nguyên bào sợi, nguyên bào xương, hủy cốt bào,nguyên bào sụn, hủy sụn bào mới với số lượng và thời gian trong bao lâu.Nhờ vào những kiến thức mới, người ta bắt đầu tác động tới quá trình liềnxương qua cơ chế trung gian, có những điểm khác so với những hiểu biết kinhđiển trước đây

Việc hiểu biết quá trình liền xương cũng như các yếu tố ảnh hưởng rấtquan trọng trong việc điều trị bảo tồn cũng như phẫu thuật để có kết quả tốt,đạt được liền xương và tránh được những biến chứng có thể xảy ra

Khi gãy xương, mạch máu và tủy xương bị đứt vỡ Tại chỗ gãy hìnhthành cục máu đông cùng với tế bào chết, nền mô xương bị phá hủy Đại thựcbào tập trung tới ổ gãy và bắt đầu dọn dẹp các mô hoại tử Tại đây hình thànhmột khối mô hạt gồm nhiều tế bào liên kết vào mao mạch Màng xươngquanh ổ gãy phản ứng tăng sinh tiền cốt bào và tạo cốt bào Khối mô hạtquanh ổ gãy xen giữa hai đầu xương biến thành can xơ - sụn Khối can xơ -sụn bắt đầu quá trình cốt hóa bằng cả hai cánh cốt hóa trong màng và cốt hóa

trên mô hình sụn Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hìnhthành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyênphát được thay thế bởi xương thứ phát (xương lá) Kết thúc thời kì sửa sang,xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường , ,

Có hai kiểu liền xương:

1.3.2 Liền xương kỳ đầu( liền xương trực tiếp)

Xảy ra sau mổ kết hợp xương ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít Theo Lane (1914) phát hiện có sự liền xương thẳng từ mô xương do mạch máu tạo từ ống Havers phát triển qua khe gãy đến đầu xương bên kia ổ gãy.

Các tạo nguyên bào xương và nguyên bào sụn được mạch máu đưa đến, đồng thời cùng với quá trình lắng đọng calci và chất khoáng làm cho can xương được hình thành.

Quá trình tiếp theo là sự thay thế nhau liên tục của tạo cốt bào và hủy cốt bào Can xương được sửa chữa để phù hợp với chức năng của xương.

Can xương chỉ phát triển ở bên trong khe giữa các mặt xương gãy,không có can bắc cầu nên can xương khá yếu [61]

Vì vậy ít hình thành can xương phía ngoài mà chủ yếu làm liền xươnggiữa 2 đầu ổ gãy

1.3.3 Liền xương kỳ hai ( liền xương gián tiếp)

- Diễn ra sau bó bột cho xương gãy, sau mổ đóng đinh nội tủy vv… can xương to sùi, vững chắc.

- Liền xương kỳ hai diễn ra qua 4 giai đoạn:

1.3.3.1 Giai đoạn đầu (giai đoạn viêm)

- Giai đoạn này kéo dài trong thời gian khoảng ba tuần Sau khi gãyxương, máu từ các đầu gãy xương và từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lạithành những cục máu đông tại ổ gãy, tại đây xuất hiện một phản ứng viêmcấp tính, với sự xuất hiện của các đại thực bào hoạt động, làm tiêu hủy tổchức hoại tử và các xương vụn Ở cuối giai đoạn này ổ gãy tạo thành một môliên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết và mao mạch tân tạo

- Vai trò của khối máu tụ trong quá trình liền xương: Vai trò của khốimáu tụ trong quá trình liền xương đã được thừa nhận từ lâu, những thí nghiệmcủa Kosaki Miheno và cộng sự cho thấy: Khi đưa một khối máu tụ vào dướimàng xương sẽ thấy có sự hình thành xương Khối máu tụ ở đây như nhữngkháng nguyên kích hoạt quá trình viêm xảy ra với sự hoạt hóa của cáccytokine tham gia quá trình miễn dịch, viêm khởi đầu cho các quá trình liềnxương về sau Khi quá trình viêm xảy ra, các chất trung gian hóa học đượcgiải phóng trong đó có các chất cảm ứng xương, các chất này biến các tế bàochưa biệt hóa thành các tế bào biệt hóa tạo xương Đến lượt mình các tế bàoxương đã biệt hóa dưới tác động của các chất trung gian hóa học khác thựchiện quá trình phân bào tạo cấu trúc xương Đồng thời các chất trung gian hóahọc hóa hướng động và yếu tố phát triển được tiết ra để tăng sinh tế bào nộimạch và tế bào sợi non

1.3.3.2 Giai đoạn tạo can xương

- Giai đoạn này tiếp theo giai đoạn viêm, kéo dài tùy thuộc vào nhữngyếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, song thường diễn ra trong khoảngtháng thứ 2, thứ 3 sau gãy xương Can xương được hình thành từ tổ chức hạt,qua các giai đoạn:

- Can kỳ đầu (can mềm): Qua thời gian, các mô liên kết bao gồmnhững sợi collagen, các mạch máu tân tạo, các nguyên bào xương và nguyênbào sụn tổng hợp các chất gian bào dạng xương và dạng sụn, quá trình tăng

sinh được thực hiện hình thành nên can xương kỳ đầu, giai đoạn này canxương rất mềm và dễ gãy.

- Can xương cứng: Chất dạng xương dần dần được khoáng hóa tạoxương chưa trưởng thành, quá trình khoáng hóa bắt đầu dọc theo các maomạch, đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa các đầu xương bị gãy cho đến khi hai đầugãy được nối liền với nhau

1.3.3.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can

Hình thể can xương được sửa chữa một cách phù hợp với chức năngcủa xương, sự sửa chữa này được thực hiện bởi các hủy cốt bào và các tạo cốtbào, quá trình này được lặp đi lặp lại Việc sửa chữa phụ thuộc nhiều yếu tốtrong đó quan trọng là yếu tố cơ học, nếu bệnh nhân tập luyện vận động sớm

là một yếu tố thuận lợi để hình thành can và sửa chữa nhanh hơn, yếu tố địnhhướng về mặt di truyền của các chất cảm ứng xương là thứ yếu trong việc sửachữa can xương

1.3.3.4 Giai đoạn sửa chữa hình thể xương

Giai đoạn này kéo dài trong nhiều năm, rất nhanh ở những tháng đầu,sau đó chậm dần và diễn ra suốt đời Ở giai đoạn này xương được chỉnh sửacho phù hợp với chức năng của từng loại, xương sẽ trở về với hình thể banđầu, ống tủy được tái lập, những chỗ lồi lõm trên bề mặt xương được sửachữa , ,

1.3.4 Quá trình liền xương xốp

Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,liền xương sẽ diễn ra dễ ràng Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên,các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương Quá trình cốt hóa diễn ra trựctiếp, không hình thành sụn, trừ một số trường hợp diện gãy không vững Liềnxương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương

Nếu có khuyết xương, quá trình liền xương diễn ra chậm và không chắcchắn Lún xương xốp để lại khoảng trống khi nắn Can màng xương hầu như

không xuất hiện và chỉ có can tủy xương lấp vào chỗ khuyết Tại chỗ khuyết,can bắt đầu là mô sợi xương và chuyển thành can xương rất chậm Điều nàygiải thích tại sao hay gặp di lệch thứ phát trong các gãy ở đầu xương Vì vậybất động phải đủ thời gian hoặc phải lấp đầy ổ khuyết xương bằng ghépxương hoặc chất thay thế xương.

Hình thái mô học của mô xương xốp trong giai đoạn sửa chữa hình thểcan khác với mô xương cứng Người ta tìm thấy các tạo cốt bào - hủy cốt bào,nhưng nếu xét đến cấu trúc của mô xương xốp là dạng bè có nhiều mạch máuthì giai đoạn này không xuất hiện các đơn vị tái tạo xương đặc hiệu , , ,

Phẫu thuật kết hợp xương bên trong có khả năng mang lại hình dángchính xác về giải phẫu của xương và làm thay đổi đáng kể quá trình liềnxương Quá trình liền xương thứ phát (gián tiếp) với vai trò của màng xương

và tủy xương là quá trình liền xương sinh lý tạo can xương vững chắc Quátrình liền xương trực tiếp bằng cách các thể Havers đi qua khe gãy được tiếpxúc tốt và bất động tuyệt đối Hai quá trình diễn ra đồng thời nhưng mức độphụ thuộc vào vị trí gãy, phương tiện lựa chọn và trình độ của PTV Do đó,khi kết hợp xương bên trong, không nên bóc tách phần mềm rộng, bảo vệ cốtmạc tối đa (tôn trọng phần cốt mạc dính xương) và lựa chọn phương tiệnvững chắc ,

Đối với xương xốp, nếu diện gãy tiếp xúc tốt, không có khuyết xương,liền xương sẽ diễn ra dễ dàng Các nhú mạch tăng sinh ngay từ tuần đầu tiên.Các tế bào tiền thân xuất hiện ở các lá xương Quá trình cốt hóa diễn ra trựctiếp không hình thành từ sụn Liền xương xốp diễn ra trước khi liền vỏ xương.Lún xương xốp để lại khoảng trống sau khi nắn Chỉ có can tủy xương lấp vàochỗ khuyết và hình thành can xương rất chậm Vì vậy cần bất động đủ thờigian hoặc lấp đầy ổ khuyết xương để hạn chế sự di lệch thứ phát

Thiết kế của các phương tiện kết xương trong đó có nẹp khóa đều cốgắng tạo điều kiện ưu thế cho quá trình liền xương thứ phát , ,

1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương

* Yếu tố toàn thân:

- Tuổi: Tuổi càng trẻ liền xương diễn ra càng thuận lợi, nhanh chóng

- Giới: Giới cũng là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới liền xương ởnhiều khía cạnh, thường nam giới vận động tập luyện tốt hơn, chịu đau tốthơn liền xương diễn ra nhanh hơn ở nữ giới

- Tình trạng thiếu dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như lao,HIV/AIDS, đái đường, các bệnh nội tiết đều làm quá trình liền xương diễn rachậm hơn

* Yếu tố tại chỗ:

Ngoài những yếu tố toàn thân những yếu tố tại chỗ như: Ổ gãy bất độngkhông tốt, cấp máu nuôi dưỡng nghèo nàn, kéo giãn, phần mềm xung quanh dậpnát nhiều, nhiễm trùng vv… là những yếu tố làm cho ổ gãy chậm liền

- Bất động ổ gãy không tốt: Ổ gãy bất động không tốt làm tổn thươngcác tân mạch tân tạo, làm chậm quá trình liền xương

- Kéo giãn: Kéo giãn cùng với gián đoạn màng xương tạo điều kiện cho

xơ phát triển tại ổ gãy, là nguyên nhân tạo khớp giả Thí nghiệm của Pichardcho thấy: nếu màng xương còn nguyên vẹn, thì khoảng giãn cách có thể đượcbắc cầu thành công

- Phẫu thuật làm tổn thương thêm phần mềm xung quanh, bóc táchmàng xương nhiều, làm chậm lại quá trình liền xương

- Nhiễm khuẩn: Khi nhiễm khuẩn, các độc tố được giải phóng gây phângiải protein, tắc nghẽn các mạch máu tân tạo gây chết xương và hoại tử xương

- Vận động tập luyện: Vận động tập luyện làm lưu thông mạch máu ổgãy, các cơ hoạt động làm tăng cường cấp máu cho ổ gãy đẩy nhanh quá trìnhliền xương , ,

1.4.1.2 Sờ

- Ấn vào mâm chày gãy thấy đau chói

- Khám các dấu hiệu đánh giá tổn thương xương bánh chè

- Khớp gối tràn dịch và máu, khi chọc hút thấy có máu lẫn váng mỡ

- Bắt mạch mu chân, mạch chày sau và so sánh 2 bên

- Khám vận động chủ động gấp duỗi cổ chân của bệnh nhân

- Kiểm tra vận mạch đầu ngón

- Khám cảm giác của bàn chân bên tổn thương

Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè: đánh giá có tràn dịch trong khớpgối sau chấn thương Khi ta dùng 2 ngón tay đè xương bánh chè xuống nó sẽchạm vào lồi cầu đùi khi thả tay ra nó sẽ bập bềnh trở lại

Sau khi tai nạn khớp gối sưng nề và rất đâu nên các động tác thăm khám đánhgiá tổn thương đứt DCCT, DCCS, rách sụn chêm là không làm được Cácđộng tác này chỉ được làm khi bệnh nhân đến khám lại sau mổ bao gồm:

- Dấu hiệu ngăn kéo trước (đánh giá đứt DCCT)

- Dấu hiệu Lachmann (đánh giá đứt DCCT)

- Dấu hiệu ngăn kéo sau (đánh giá đứt DCCS)

- Dấu hiệu Mac Murray (đánh giá tổn thương sụn chêm)

Khám phát hiện hội chứng khoang: Bệnh nhân gãy kín xương cẳngchân sau khi bất động ổ gãy có thêm những dấu hiệu sau:

+ Đau dữ dội, đau nhiều hơn so với gãy xương thông thường

+ Bắp chân sưng to và căng cứng.

+ Mất mạch mu chân, chày sau

Khi có hội chứng khoang, bắp chân căng cứng, nên rạch sớm Rạch da,cân không có gì nguy hiểm nên mở rộng chỉ định

- Khám phát hiện biến chứng mạch máu: Mạch ngoại vi đập yếu haymất, cần làm doppler, hay chụp mạch để phát hiện tổn thương mạch máu , ,

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

Cần xác định mặt khớp ở các mâm chày bị tổn thương ra sao, mức độlún, mức độ vụn mảnh, gãy lan xuống dưới hành xương, thân xương, có bị tổnthương gai xương giữa các mâm chày hay không

Cần chụp X-quang thẳng - nghiêng, chéo Chụp thẳng có tia chếchxuống dưới 15°, xem độ lún của mặt khớp và sự di lệch , ,

Chụp CT làm rõ thương tổn mâm chày: Độ lún, di lệch của mặt khớp,

độ vụn, phát hiện mảnh vỡ phía sau của mâm chày, mà X-quang thường

không làm rõ, với kỹ thuật CT chéo xoắn, dung mâm bàn quay tốc độ 2mm/s,

sẽ tái tạo hình ảnh từng mm , ,

Chụp MRI làm rõ nhưng tổn thương mô mềm: đứt dây chằng, tổnthương sụn chêm…

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY

1.5.1 Mục tiêu điều trị gãy mâm chày

Gãy mâm chày là gãy xương phạm khớp, trong điều trị gãy mâm chày, 5yêu cầu phải đạt được , , :

 Phục hồi lại giải phẫu đầu trên xương chày đặc biệt là mặt khớp

 Giữ đúng trục cơ học của xương

 Bảo tồn hệ thống gấp duỗi và hệ thống giữ vững khớp gối

áp dụng Mặt khớp lún dưới 3mm hoặc mâm chày bị tách rộng dưới 5mm là

có thể chấp nhận được nếu điều trị bảo tồn Chức năng khớp gối bị ảnh hưởngnếu vẹo trong, ngược lại, vẹo ngoài dưới 5 độ nhìn chung vẫn chấp nhậnđược Mục đích của điều trị là làm sao cho sớm vận động khớp gối để duỗiđược tối đa và gấp được 120 độ Tuy nhiên, cứng khớp gối có thể xuất hiệnnếu ổ gãy được điều trị bất động quá 6 tuần ,

Điều trị không mổ bao gồm kéo liên tục và/hoặc bó bột đùi – bàn chân tưthế duỗi gối cũng có thể cho kết quả tốt Tuy nhiên, với gãy hai mâm chày,kết quả còn nhiều hạn chế Vì vậy, điều trị bảo tồn chỉ định cho gãy mâm

chày vững, ít di lệch hoặc gãy mâm chày ở những người không có chỉ địnhcan thiệp phẫu thuật

1.5.3 Điều trị phẫu thuật

Mục đích của điều trị phẫu thuật là nắn chỉnh phục hồi hoàn hảo về giảiphẫu đầu trên xương chày đặc biệt là mặt khớp và cố định đủ vững chắc ổ gãy

để vận động sớm Lựa chọn một phương pháp phẫu thuật hợp lý dựa vàonhiều yếu tố trong đó có việc phân loại gãy mâm chày theo Schatzker , , , ,

+ Loại I: Trước đây loại gãy này thường được mổ nắn chỉnh và cố định

trong Những trường hợp gãy di lệch thường có rách ở ngoại vi sụn chêmngoài và đôi khi sụn chêm bị kẹt giữa khe gãy Vì tần suất tổn thương sụnchêm nhiều trong loại gãy này nên một số tác giả đề nghị chỉ định chụp cộnghưởng từ (MRI) trước mổ để xác định hoặc kết hợp nội soi khớp gối Nếu córách ở rìa sụn chêm hoặc kẹt sụn chêm vào khe khớp thì mở kết hợp xươngđồng thời khâu phục hồi sụn chêm Khi sụn chêm còn nguyên vẹn thì thườngnắn kín kiểm tra qua nội soi hoặc màn tăng sáng và cố định bằng xuyên 2-3vít xốp qua da, không cần đặt nẹp vít hoặc ghép xương Nếu nắn kín khôngđược thì mở nắn

+ Loại II: Nếu có lún mặt khớp mâm chày > 3 – 8mm hoặc mất vững

khớp gối thì phải mở khớp, nắn chỉnh, nâng chỗ xương lún ở mâm chày, cóthể ghép xương vào khoang trống phía dưới để chống lún sau đó cố định ổgãy bằng vít xốp và nẹp nâng đỡ

+ Loại III: Đây là loại gãy hay gặp ở người 40 – 50 tuổi trở lên, lúc này

xương bắt đầu thưa Đối với loại gãy này cần mở cửa sổ xương ở phía dướichỗ lún ở mâm chày trong hoặc ngoài để nâng mảnh lún với sự trợ giúp củanội soi hoặc màn tăng sáng

+ Loại IV: Loại gãy này có khuynh hướng làm cho cẳng chân vẹo trong,

được điều trị bằng mổ nắn, cố định xương bằng vít xốp và nẹp nâng đỡ phíabên trong

+ Loại V: Gãy cả hai mâm chày có thể được cố định bằng nẹp nâng đỡ

và vít xốp Thường thì bên mâm chày di lệch nhiều và nát hơn được cố địnhbằng nẹp nâng đỡ Mâm chày còn lại được cố định bằng vít xốp hoặc có thể

cố định bằng một nẹp chống trượt nhỏ để giảm thiểu tổn thương mô mềm

+ Loại VI: Phải mổ mở với hai đường mặt trong và mặt ngoài khớp gối

để nắn chỉnh và kết xương bằng hai nẹp nâng đỡ ở mặt trong và mặt ngoài

Cố định ngoài cũng được sử dụng cho một số trường hợp thuộc loại gãy này.Nhìn chung phương pháp điều trị phẫu thuật cho các loại gãy I, II, III, IVtương đối rõ ràng và đã đạt được kết quả tốt Điều trị gãy loại V, VI thì khókhăn hơn nhiều do đặc điểm của chúng là xương gãy phức tạp và mô mềm tổnthương lan rộng Do đó các phương pháp điều trị bảo tồn với kéo liên tụchoặc bó bột thường không đủ giữ vững mặt khớp và thẳng trục Nhằm đạtđược yêu cầu của phẫu thuật là cố định đủ vững để vận động sớm và kỹ thuật

mổ phải ít tổn thương mô mềm, các phương pháp phẫu thuật với phương tiện

cố định xương khác nhau đã được nghiên cứu và áp dụng bao gồm: KHX kinhđiển bằng 2 nẹp: 1 nẹp nâng đỡ và 1 nẹp nhỏ chống trượt; KHX bằng 1 nẹp và

cố định ngoài một bên; KHX tối thiểu bên trong kèm với cố định ngoài; cốđịnh ngoài bắc cầu qua khớp gối (đùi – chày)…

Những năm gần đây, sự ra đời của nẹp khóa với những nghiên cứu đángtin cậy về cơ sinh học đã cho phép các PTV chấn thương chỉnh hình có thêmlựa chọn về phương tiện kết xương bên trong, mở ra cơ hội nâng cao kết quảđiều trị cho loại gãy xương “đặc biệt” này , , , ,

1.6 TỔNG QUAN VỀ NẸP KHÓA

1.6.1 Lịch sử nghiên cứu và phát triển của nẹp khóa

Trải qua thời gian kể từ khi giới thiệu lần đầu tiên bởi Lane năm 1895đến sự phổ biến rộng rãi sau này bởi Danis và nhóm AO ở thập niên 60 của

thế kỷ XX, nẹp vít không khóa thông thường (nonlocked plate) đã phát triển

đủ để có thể cố định vững nhiều loại gãy xương ở những vị trí khác nhau Khi KHX, nẹp được áp sát vào xương sau khi ổ gãy đã được chỉnh lạihình thể giải phẫu Chính vì vậy, chúng có hình dáng, kích thước phù hợp từng

vị trí ổ gãy Các thế hệ nẹp vít không khóa đã được giới thiệu trong quá trìnhnghiên cứu, phát triển và ứng dụng là (trích từ ):

để đẩy mạnh sự liền xương Đúng như lý tưởng thì kết cấu nẹp – vít – xương

sẽ cho phép nắn chỉnh thẳng trục cơ học của chi thể và đặt lại khớp một cáchphù hợp di lệch trong khoảng dưới 2mm

Kết hợp xương bằng nẹp vít có nén ép thông thường mặc dù đạt đượcthành công ở hầu hết các trường hợp nhưng nó vẫn còn tồn tại những hạn chế:hiện tượng tiêu xương dưới nẹp; gãy lại sau tháo nẹp; không liền xương Loãngxương, xương xốp, xương gãy vụn, xương bệnh lý có thể làm giảm lực tựa củađường ren, dẫn tới không đạt được một mô men lực nhất định (1,5 N) để cố địnhvững Bộc lộ rộng phần mềm làm tăng diện tiếp xúc giữa nẹp và xương có thểlàm tổn thương đến nguồn cung cấp máu cho mảnh xương gãy và các vạt mô

mềm Mặt khác, nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ và sẹo xấu sẽ làm ảnh hưởng đếnkết quả điều trị gãy xương bằng nẹp vít thông thường

Những nghiên cứu sinh lí chỉ ra sự liền xương phụ thuộc rất lớn vào nuôidưỡng ở hai đầu gãy; các mảnh rời còn nuôi dưỡng; vai trò của cốt mạc và sự

“dịch chuyển” của mảnh gãy Vì vậy, khi kết xương, cần cố định vững chắc,không làm tổn thương đến cốt mạc, đối với thân xương dài chỉ cần thẳng trục

và không phụ thuộc vào việc nén ép giữa hai diện gãy , Trên cơ sở đó, một sốtác giả đã có nhiều cải tiến nhằm tăng khả năng cố định của nẹp thông thườngnhưng vẫn gây tổn hại đến xương hoặc ảnh hưởng nuôi dưỡng tại ổ gãy: bơm

xi măng để tăng bắt chắc các vít ; dùng đai ốc Schuhli ; dùng nẹp Zespol ; PC– Fix và nẹp cố định ít xâm lấn Sự thành công của các loại phương tiện trêncùng các nghiên cứu cơ sinh học liền xương ổ gãy dẫn đến những nghiên cứu

cơ bản về nẹp khóa vào thập kỉ 70 và được chế tạo, sử dụng để kết xương vàonhững năm 90 của thế kỷ trước với mục đích cố định vững chắc và bảo đảmtối đa nguồn nuôi dưỡng xương , ,

1.6.2 Đặc điểm cơ sinh học của nẹp khóa

1.6.2.1 Đặc điểm cơ học của nẹp khóa

+ Nẹp vít thông thường:

Cấu trúc nẹp vít – xương không thực sự vững chắc ổn định do:

+ Lỗ trên một nẹp bao giờ cũng rộng hơn đường kính thân vít

+ Bề mặt trơn trượt của nẹp tiếp xúc với bề mặt trơn trượt của xương.+ Phụ thuộc vào khoảng trống của khe gãy, chất lượng xương để tạo ra

mô men xoắn với vít (hình1.8)

Lực ma sát giữa vít – nẹp và giữa nẹp – xương chống lại lực tác độngtheo trục, lực xoắn vặn, lực uốn để mang lại sự ổn định cho cấu trúc Như

vậy, nếu siết vít chặt, lực xoắn tăng tạo ra nhiều lực ép giữ nẹp và xương Tuynhiên, đầu vít quá chặt lại làm hủy hoại diện tiếp xúc của xương vào vít (hiệntượng “trờn” vít) và hậu quả làm hỏng sự kết hợp xương Đây là dấu hiệu hạnchế đáng chú ý, đặc biệt trong trường hợp thiếu kinh nghiệm, gãy vỡ nhiềumảnh, khuyết xương, xương xốp hoặc loãng xương…

Hình 1.8 Cơ chế làm việc của nẹp vít thông thường

* Nguồn: theo Hans K (2006)

Hơn nữa, thực tế xương có sự đàn hồi, điều đó có nghĩa lực xoắn từ vítkhông làm cho xương duy trì sự mềm dẻo trong nhiều giờ Kết quả là xươngđáp ứng lại bằng sự thay đổi hình dạng và hiện tượng đó cũng làm giảm đi độchặt của nẹp, vít và là nguyên nhân gây lỏng vít ,

- Nẹp khóa: Đặc điểm nổi bật về cấu tạo của hệ nẹp khóa là ở đầu các

vít có các vòng ren được ta rô ngoài cho phép gắn chặt vào các vòng ren được

ta rô trong ở lỗ vít trên nẹp , (hình 1.9)

Các vít được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang lại sự vữngchắc cho cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít – nẹp – xương

và không đơn thuần chỉ dựa vào liên kết bề mặt vít với xương vì nẹp không épsát bề mặt xương

Hình 1.9 Cấu tạo của hệ nẹp khóa

* Nguồn: theo Christoph Sommer (2006)

Việc vít tạo với nẹp một góc cố định làm cho hệ nẹp khóa có nguyên lýlàm việc tương tự như một khung cố định ngoài nhưng có độ vững với lựctheo trục và lực xoắn vặn lớn hơn nhiều lần do khoảng cách giữa nẹp vàxương rất nhỏ Khi chịu lực, tất cả các vít khóa có tác dụng hiệu quả đồngthời và tương đương nhau Điều này giúp cho cấu trúc nẹp – xương chịu cáclực một cách dàn đều, tránh quá tải và giảm nguy cơ chịu mỏi Việc chống lạicác lực có hại là do vít được “khóa” vào nẹp nên không cần thiết phải bắtbuộc bắt vít qua hai thành xương như ở nẹp vít thông thường.Vì vậy đôikhi không cần bắt qua 2 thành xương hoặc ở BN bị loãng xương thì cấutrúc kết xương nẹp khóa vẫn đảm bảo độ vững , , Với nguyên lý cơ họcnhư vậy, nẹp khóa đã khắc phục được những hạn chế của nẹp vít thôngthường Có thể sử dụng nẹp khóa ở dạng bắc cầu qua ổ gãy mà vẫn đảmbảo độ vững, cải thiện việc cố định vững chắc ở những trường hợp thưaxương, loãng xương Mặc dù không có chống chỉ định tuyệt đối đối, nhưng

có những trường hợp lâm sàng, kết xương nẹp khóa là không cần thiết Đó

là khi chất lượng xương còn tốt, gãy đơn giản ở thân xương có chỉ định kếtxương nén ép

Hình 1.10 Cơ chế tác dụng của nẹp khóa.

* Nguồn: theo Erik N Kubiak (2006)

Khi việc sử dụng nẹp khóa ngày càng mở rộng và số lượng ổ gãy đượckết xương nẹp khóa tăng lên thì cũng thấy những ca thất bại Kết xương nẹpkhóa có thể thất bại khi lực chịu tải sinh lý vượt ra ngoài thông số thiết kếnẹp Vít khóa có thể lỏng, trôi ra khỏi nẹp, không khóa chặt với nẹp nữa doviệc vặn vít vào nẹp đã cắt ngang các đường ren (ren của vít không trùng khítvào ren của nẹp) hoặc vặn vít chưa đủ để gắn hết ren của vít vào ren của nẹp.Hơn nữa, cũng giống như các phương tiện kết xương khác, vít có thể bị gãyhoặc lỏng ra do chịu lực tải có “tính chu kỳ” Do đó vẫn cần phải có cácnghiên cứu lâm sàng đầy đủ để giảm các biến chứng, cải thiện chức năng cho

BN và tránh lạm dụng nẹp khóa một cách tùy tiện ,

1.6.2.2 Đặc điểm sinh học của kết xương nẹp khóa

Nguyên lý AO khi sử dụng nẹp thông thường khuyến khích phục hồi giảiphẫu và kết xương vững chắc Điều này đòi hỏi phải bóc tách phần mềm rộngrãi đặc biệt ở những trường hợp gãy vụn nhiều mảnh gây tổn thương mô nuôidưỡng xương tại ổ gãy Đồng thời, nẹp vít thông thường tạo lực nén ép lớn lên

bề mặt xương nên gây tiêu xương dưới nẹp và ảnh hưởng quá trình liền xương

do cốt mạc , Thực tế, trong thực hành, không thể thường xuyên phục hồi hoàntoàn giải phẫu và khó có thể thực sự kết xương vững chắc Hơn nữa, việc bộc

lộ ổ gãy và sự ép chặt của nẹp làm giảm cung cấp máu từ màng xương lànhững thiệt hại Cuối cùng, khi mà liền xương kì đầu là một mục đích đángđược khen ngợi thì lại không phải lúc nào cũng được hoàn thành

Sử dụng nẹp khóa là chúng ta đang cố gắng kiểm soát sự “chuyển động”

của các mảnh gãy trong một phạm vi nhỏ giúp cho quá trình liền xương diễn

ra thuận lợi , Đối với các ổ gãy vỡ vụn có thể được nắn chỉnh gián tiếp đểkhôi phục lại trục và chiều dài chi thể mà không gây tổn thương nhiều cốtmạc cũng như phần mềm nuôi dưỡng xương ổ gãy Nẹp khóa có thể luồnngoài cốt mạc và không ép xuống xương nên môi trường sinh học tối ưu choliền xương được bảo vệ Các vít có thể được bắt qua da nên ổ gãy không cầnbộc lộ rộng rãi Quá trình liền xương kỳ 2 diễn ra thuận lợi

Đối với gãy đầu xương trong đó có mâm chày, nẹp khóa được sử dụng cóthiết kế phù hợp giải phẫu (anatomic plate) với các hướng vít khác nhau giúpcho đặt nẹp và cố định các mảnh gãy dễ dàng Việc sử dụng thêm đinh nhỏ hoặcvít xốp để hỗ trợ sắp xếp lại giải phẫu, hồi phục diện khớp cũng làm cho cấu trúcvững chắc hơn Đồng thời, sự vững chắc của cấu trúc cho phép BN vận độngsớm sau mổ, phục hồi chức năng và giảm các biến chứng Với Gãy kín MCSchatzker V, VI, dùng 1 nẹp khóa có thể cố định vững mà không phải bộc lộ 2mâm chày do nó tạo sự chịu lực hai bên Điều này thực sự khó khăn khi kếtxương bằng nẹp vít thông thường

Nẹp khóa với những ưu điểm của mình đang dần được các PTV chỉnhhình ưa chuộng sử dụng trong điều trị gãy mâm chày Chúng ngày càng đượcnghiên cứu cải tiến về kiểu dáng, cấu tạo nhằm nâng cao khả năng cố địnhvững chắc trong kết xương mâm chày Tuy nhiên cần phải có những nghiên

cứu đủ dài với số lượng lớn trên lâm sàng chứng minh chúng có thực sự hiệuquả hơn so với các phương tiện ít tốn kém khác hay không

1.7 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY BẰNG PHẪU THUẬT 1.7.1 Trên thế giới

Năm 1973, Rasmussen (trích từ ) là người đầu tiên giới thiệu phươngpháp nắn chỉnh mở và KHX mâm chày bằng phương tiện cố định trong Theo Muller (trích từ ), mục đích của phẫu thuật KHX bên trong đối vớigãy mâm chày là phục hồi lại mặt khớp, trục xương, cố định vững chắc vàcho phép vận động sớm

Năm 1979, Scharzker cùng cộng sự chia gãy mâm chày làm 6 loại vàđưa ra phương pháp điều trị cho từng loại Theo dõi 41 trường hợp gãy mâmchày được phẫu thuật nắn chỉnh cố định bằng vít xốp, buloong, nẹp vít, tácgiả nhận thấy 80% BN có kết quả chấp nhận được

Năm 1984, Müller cùng cộng sự phân loại gãy mâm chày theo hệ thống

AO - ASIF và đưa ra phương pháp điều trị cho từng loại

Năm 1991, Stokel E.A và Sadasivan có nhận xét: Trong 20 BN gãy mâmchày được phân loại và điều trị phẫu thuật KHX bên trong thì 13 BN có kếtquả tốt và khá, chiếm 65%

Năm 1997, Toliatos A.S điều trị 49 BN gãy mâm chày bằng KHX bêntrong Kết quả: 28 BN tốt, 13 BN khá, 6 BN trung bình, 2 BN kém Như vậykết quả chấp nhận được là 83,6%

Năm 2004, Shrestha B.K và cộng sự đánh giá kết quả xa trên 81 BN gãymâm chày được điều trị KHX bằng vít xốp, nẹp vít Tỉ lệ tốt và khá đạt 79% Năm 2004, Ebraheim Nabil A và cộng sự đánh giá kết quả xa ở 114 BNvới 117 mâm chày gãy kín các loại được điều trị KHX bên trong với nhiềuloại PTKX thấy kết quả chức năng rất tốt và tốt là 81%, kết quả trung bình là

11%, kém là 9% Tác giả khẳng định điều trị gãy kín mâm chày bằng phẫuthuật kết hợp xương bên trong là chính và khi phần mềm ổn định

Năm 2006, Zarycki W nhận xét 47 trường hợp gãy mâm chày được điều trịKHX bên trong theo dõi từ 1995 đến 2003 thấy kết quả tốt: 8 BN, khá 28 BN,trung bình 7 BN, xấu 4 BN Kết quả chấp nhận được là 91,49%

Nhược điểm của phương pháp kết xương mâm chày bằng nẹp vít là biếnchứng vẹo trong và vẹo ngoài cao do mâm chày bị lún Hay gặp ở nhữngtrường hợp gãy hai mâm chày và đi lại tì nén trên chi bệnh sớm Những trườnghợp gãy hai mâm chày muốn cố định vững đều phải kết xương mâm chày bằng

2 nẹp ở phía trong và ngoài mâm chày, trong khi phần mềm quanh mâm chàytổn thương bầm dập lớn vì vậy nguy cơ nhiễm khuẩn toác vết mổ cao, từ 3 –25%, có trường hợp cá biệt tới 89%, tùy nghiên cứu (trích từ ),

Cố định ngoài chỉ được chỉ định ở những BN gãy mâm chày có kèm tổnthương phần mềm nặng nề hoặc kết xương bên trong không đủ vững Tuynhiên nhược điểm của phương pháp này là khó nắn chỉnh diện khớp và trụcchi, tỉ lệ liền lệch và di lệch thứ phát cao khoảng 3 – 56%, khung cồng kềnh,nhiễm trùng chân đinh xảy ra phổ biến, biên độ vận động khớp gối hạn chế(trích từ )

Nẹp khoá ra đời với ưu điểm về cơ sinh học đã được ứng dụng để điềutrị gãy ở các đầu xương, gãy xương phạm khớp Một số tác giả sử dụng nẹpkhoá để điều trị gãy mâm chày đặc biệt là những trường hợp gãy phức tạp cả

2 mâm chày và thấy rằng nẹp khoá đã hạn chế được các nhược điểm của nẹpvít thông thường

Năm 1999, Horwitz D.S và cộng sự đã chứng minh trên thực nghiệmrằng dùng 1 nẹp khoá để cố định ổ gãy phức tạp mâm chày có tác dụng cơsinh học tốt hơn so với sử dụng hai nẹp vít thông thường đặt ở hai bên mâmchày(trích từ )

Năm 2003, Schütz và cộng sự đã điều trị cho 22 BN gãy kín mâm chàytrong đó có 12 BN gãy mâm chày phạm khớp bằng nẹp khoá Kết quả xa sau

mổ 12 tháng cho thấy chỉ có 3 BN di lệch vẹo trong hoặc vẹo ngoài 6 – 7º,chức năng khớp gối tốt

Năm 2003 Cole P.A và cộng sự đã điều trị cho 54 BN gãy kín mâm chàytrong đó có 29 BN gãy phạm khớp bằng KHX nẹp khoá Kết quả xa sau mổ

12 tháng cho thấy chỉ có 1 BN di lệch vẹo trong 8º

Năm 2004, Kenneth A.E cùng cộng sự nghiên cứu trên thực nghiệm đãchứng minh nẹp khoá cố định vững chắc ổ gãy phức tạp hai mâm chày và chophép vận động sớm khớp gối Ông cũng đánh giá kết quả KHX bằng nẹpkhoá cho 38 BN gãy phức tạp mâm chày (loại C theo AO) 36/38 BN liềnxương sau mổ 4 tháng, chiếm 95% 2 BN bị khuyết xương và phải ghépxương đều liền xương sau ghép 3 tháng

Năm 2004, Stannnad J.P và cộng sự đã điều trị cho 35 BN gãy kín đầutrên xương chày trong đó có 25 BN gãy phạm khớp bằng nẹp khoá Kết quả

xa sau mổ 12 tháng cho thấy chỉ có 1 BN có di lệch vẹo trong 5º

Năm 2004, Gösling T nghiên cứu cơ sinh học trên xác để so sánh lúntrên các mô hình gãy mâm chày được cố định bởi 2 nẹp vít thường hoặc 1 nẹpkhóa, kết luận cả 2 kỹ thuật đều có khả năng chống lún theo chiều dọc caongay cả với tải trọng vượt quá trọng lượng cơ thể trung bình, không có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 phương pháp cố định Đến năm 2005,ông cùng cộng sự báo cáo kết quả điều trị KHX cho 68 BN với 69 ổ gãy mâmchày loại C theo phân loại AO bằng 1 nẹp khoá đặt ở mặt ngoài, trong đó có

14 BN bị gãy hở Ông cho rằng, kết xương ổ gãy phức tạp 2 mâm chày vớiphần mềm tổn thương nặng nề bằng 1 nẹp khoá đem lại kết quả tốt, tuy nhiên

kỹ thuật nắn chỉnh trong mổ khó, cần PTV có kinh nghiệm

Năm 2006, Boldin C cùng cộng sự báo cáo kết quả 3 năm điều trị cho 25

BN với 26 ổ gãy đầu trên xương chày bằng kết hợp xương nẹp khóa vớiđường mổ nhỏ cho thấy: không có di lệch thứ phát ở những BN gãy khôngphạm khớp, trong khi có 1 BN gãy phạm khớp bị vẹo trong

Năm 2009, Ryan J Krupp nghiên cứu so sánh kết quả điều trị gãy mâmchày Schatzker V, VI trên 58 BN được chia thành 2 nhóm: 28 BN sử dụngnẹp khóa, 30 BN sử dụng khung CĐN Kết quả nhóm sử dụng nẹp khóa giảmthời gian liền xương (5,9 so với 7,4 tháng), giảm tỉ lệ cal lệch (7% so với40%), giảm cứng khớp (4% so với 13%), giảm các biến chứng nói chung(27% so với 48%)

Như vậy, KHX bằng nẹp khóa điều trị gãy mâm chày cho phép nắnchỉnh và cố định vững được ổ gãy, tỉ lệ liền xương cao, tỉ lệ di lệch thứ phátthấp và tỉ lệ nhiễm trùng giảm Theo Cole (2004) gặp tỉ lệ nhiễm trùng sâu là3/77 BN; Gösling (2005) tỉ lệ nhiễm trùng nông là 4/68 BN, nhiễm trùng sâu

là 1/68 BN Các tác giả Ricci (2004), Stannard (2004), Schütz (2003), Boldin(2006) không gặp trường hợp nào nhiễm trùng sâu Các trường hợp nhiễmtrùng sâu gặp ở BN gãy 2 mâm chày Để hạn chế biến chứng này cần đánh giáđúng tình trạng phần mềm vùng ổ gãy trước mổ Chỉ mổ kết xương gãy mâmchày độ V,VI khi tình trạng phần mềm cho phép Đường mổ cần đi trực tiếpvào ổ gãy, tránh bóc tách nhiều phần mềm và nên kết xương với đường mổ tốithiểu

1.7.2 Tại Việt Nam

Trong những năm qua, nhiều công trình và tài liệu nghiên cứu về điều trịgãy mâm chày đã được thực hiện như: công trình nghiên cứu của Nguyễn QuangLong (Điều trị gãy mâm chày và cách thức phẫu thuật – 1987); Đỗ Lợi vàNguyễn Hữu Ngọc (1992), Nguyễn Đức Phúc (1994) đưa ra cách phân loại giảiphẫu bệnh, nguyên nhân, cơ chế gãy mâm chày và thái độ xử trí (trích từ )

Năm 1996, Nguyễn Trung Sinh và cộng sự, đã nhận xét 30 BN gãy mâmchày được điều trị phẫu thuật KHX bên trong, tại Bệnh viện Việt Đức, kếtquả: 86,7% đạt kết quả tốt và khá

Năm 1997, Nguyễn Hữu Tuyên nghiên cứu 70 BN gãy mâm chày trong

đó 30 BN được điều trị bảo tồn và 40 BN được điều trị phẫu thuật KHX.Kiểm tra đánh giá kết quả được 43 BN, kết quả tốt và khá 95,3%, trung bình

và kém 4,7%

Năm 1999, Phạm Thanh Xuân nghiên cứu 41 BN gãy kín mâm chàyđược điều trị KHX bên trong, tất cả các trường hợp đều dùng 1 nẹp, kết quả85,5% tốt và khá, 14,7% trung bình và kém

Năm 2004, Nguyễn Đình Trực nghiên cứu 31 BN gãy kín mâm chàybằng phẫu thuật KHX nẹp vít, tất cả các trường hợp đều dùng 1 nẹp Kết quả88,46% tốt và khá, 11,45% trung bình và kém

Năm 2007, Nguyễn Vũ Hoàng nghiên cứu kết quả xa 30 BN gãy kín mâmchày được điều trị bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, tất cả các trường hợp đều dùng

1 nẹp Kết quả tốt và khá là: 93,33%, kết quả trung bình và kém là: 6,67% Năm 2008, Vũ Xuân Hiếu nghiên cứu 42 BN gãy kín mâm chày đượcđiều trị bằng phẫu thuật KHX nẹp vít tại Viện CTCH Bệnh viện TWQĐ 108,tất cả các trường hợp đều sử dụng 1 nẹp vít Kết quả tốt và khá: 88,23%, kếtquả trung bình: 5,89% và kém: 5,88%

Năm 2010 Thái Anh Tuấn đánh giá kết quả điều trị 25 BN bị gãy kínmâm chày loại Schatzker V, VI bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít thấykết quả tốt và khá 84%, trung bình và kém 16%

Năm 2014 Phạm Đăng Ninh đánh giá kết quả điều trị cho 27 BN gãy kínmâm chày loại Schatzker V, VI bằng nẹp khóa tại Khoa CTCH Bệnh viện 103cho thấy kết quả gần: liền vết mổ kỳ đầu 100%, nắn chỉnh hết di lệch 92,60%,còn di lệch ít7,4% Theo dõi kết quả xa 19 BN với thời gian từ 10- 27 tháng,trung bình là 14,3 tháng 100% liền xương không có viêm rò Kết quả chức

năng đạt tốt và khá là 94,74%, trung bình là 5,26% và không có kết quả kém.

Tỷ lệ hạn chế vận động khớp gối 5,26%

Các tác giả trong nước do sợ nguy cơ nhiễm khuẩn nên đều kết xươngmâm chày bằng một nẹp vít Điều này khó đảm bảo cố định vững chắc chonhững trường hợp gãy 2 mâm chày, đặc biệt ở BN loãng xương Sau mổthường phải cố định tăng cường bên ngoài, không được tập vận động khớpgối sớm và đi lại tỳ nén muộn để tránh di lệch thứ phát mâm chày là nguyênnhân làm hạn chế vận động khớp gối Một số tác giả chủ trương kết xươngmâm chày bằng cố định ngoài đối với các trường hợp gãy kín độ V,VI

Tóm lại, do những đặc điểm về giải phẫu, sinh lý, tổn thương giải phẫu

bệnh gãy mâm chày là loại gãy khó điều trị Thường để lại di chứng ảnhhưởng tới chức năng của khớp gối nếu không được điều trị đúng Có nhiềuphương pháp điều trị nhưng không có phương pháp nào chung cho mọitrường hợp gãy mâm chày Mỗi phương pháp đều có những ưu, nhược điểmkhác nhau Việc tìm kiếm phương pháp điều trị mới nhằm hạn chế nhượcđiểm của các phương pháp cũ, nâng cao hiệu quả điều trị luôn cần thiết và sửdụng nẹp khóa có thể là một trong những giải pháp tích cực

Từ năm 2012, tại viện CTCH, Bệnh viện Việt Đức đã sử dụng nẹp khóađiều trị gãy kín mâm chày Đây là phương pháp điều trị mới lần đầu áp dụngtại BV với nhiều vấn đề về lý thuyết và thực hành cần làm sáng tỏ Đề tài củachúng tôi được thực hiện mong góp phần rút ra nhận xét về chỉ định sử dụngnẹp khóa nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho tổn thương phức tạp này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 55 BN gãy kín mâm chày theo Schatzker V, VI được điều trị KHXbằng nẹp khóa tại Viện CTCH – Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng06/2013 đến tháng 6/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

+ Tuổi trên 18

+ Gãy kín mâm chày theo phân loại Schatzker V, VI

+ Được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa

+ Đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng, số điện thoại rõ ràng

+ Có phim XQ, CT scan trước mổ, phim XQ sau mổ và phim chụp kiểmtra kết quả điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp mô tả thiết kế 2 nhóm gồm cả nghiên cứu hồi cứu vànghiên cứu tiến cứu

Hồi cứu 35 BN, tiến cứu 20 BN