Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tổn thương gãy mâm chày trên phim X quang qui ước và phim chụp cắt lớp vi tính (CT-scan). So sánh kế hoạch điều trị trước và sau khi có phim CT. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo tiêu chuẩn Rasmussen.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN MÂM CHÀY LOẠI SCHATZKER V, VI BẰNG KẾT XƢƠNG NẸP VÍT CĨ HỖ TRỢ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Trần Lê Đồng*; Lê Phước Cường*; Mỵ Duy Tiến* TÓM TẮT 62 mâm chày bị gãy loại Schatzker V, VI kết xương bên nẹp vít Đánh giá tổn thương gãy mâm chày phim X quang qui ước phim chụp cắt lớp vi tính (CT-scan) So sánh kế hoạch điều trị trước sau có phim CT Đánh giá kết phẫu thuật theo tiêu chuẩn Rasmussen Kết quả: 37 b nh nhân ( ) nam, 25 n , tuổi trung b nh 40,11 13,45 (lớn nh t 70 tuổi, nh t 20 tuổi) guyên nhân tai nạn giao th ng 54 (87,1 ), tai nạn sinh hoạt BN (8,1%), tai nạn thương tích (3,2 ) bị đánh (1,6 ) S ngày ch mổ (ngày): 6,4 3,9 óc c a mâm chày trục xương chày sau phẫu thuật 88,8 3,4 óc nghiêng c a mâm chày b nh di n trước - sau (sau phẫu thuật): 10,5 4,8 Th i gian phẫu thuật trung b nh (ph t): 79,4 23,2 53 đánh giá kết xa với th i gian theo d i trung b nh 26,3 tháng 100 liền vết mổ kỳ đầu liền xương với th i gian trung b nh 15,05 tuần iên độ g p g i/duỗi: 133,6º/0º/0º Kết chức năng: r t t t 81,1 ; t t 15,1 ; trung b nh 3,8 Kết X quang: r t t t 75,5%; t t 24,5% Sử dụng nẹp vít để c định loại gãy hai mâm chày phương pháp t t, đạt nắn chỉnh t t, c định v ng, vận động sớm, hạn chế di l ch thứ phát Khi có phim CT-scan cho kế hoạch phẫu thuật xác * Từ khóa: ãy kín mâm chày loại Schatzker V, VI; Kết xương nẹp vít; Chụp cắt lớp vi tính Evaluation of treatment results of tibial plateu fracture (Schatzker V, VI) by CT-scanner assisted stable fixation Summary 62 tibial plateau fractures (Schatzker type V, VI) were fixed internal by plate Tibial plateau fractures were evaluated on conventional X-ray and CT-scanner Comparison of treatment planning before and after CT-Scanner was taken Results of surgery were evaluated by Rasmussen standard Results: 37 male and 25 female patients (average age: 40.11 ± 13.45; oldest: 70; youngest: 20) Most injuries (54 patients: 87.1%) were traffic accident; daily activities accident (5 patients: 8.1%); sport accident (2 patients: 3.2%); beaten by others (1 patients: 1.6%), one ipatient fall from a height Days before surgery: 6.4 ± 3.9 (days) After surgery, medial proximal and tibial axis angle: 88.8 ± 3.4° Inclination angle at sagittal plane alignment 10.5 ± 4.8 The average surgical time (minutes): 79.4 ± 23.2 53 patients were evaluated long-term results with the average follow-up time 26.3 months 100% of incision healed at the first stage The average time for healing of bone 15.5 weeks Range of motion flexion/extension knee: 133.6º/0º/0º Function results: Excellent 81.1%; good 15.1%; average 3.8% Xray result: Excellent 75.5%; good: 24.5% * Bệnh viên 175 Người phản hồi (Corresponding): Trần Lê Đồng (drdongbv175@yahoo.com) Ngày nhận bài: 20/11/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 05/12/2013 Ngày báo đăng: 16/12/2013 114 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 Plate stabilization of bicondylar tibial plateau fractures was good method, achieved good reduction, stable fixation Patients can early motion and limited second displaced CT-scanner contributed in establishing the much more appropriate planning of treatment * Key words: Tibial plareau fracture; Stable fixation; CT-scanner ĐẶT VẤN ĐỀ ãy mâm chày loại gãy đầu xương chày phạm khớp nhiều nguyên nhân khác nhau, nguyên nhân hay gặp tai nạn giao th ng tai nạn lao động Bảng phân loại gãy mâm chày c a Schatzker thư ng áp dụng lâm sàng, gãy Schatzker V VI nh ng tổn thương phức tạp Đặc bi t loại gãy hai mâm chày tổn thương mặt khớp nhiều Cho đến vi c điều trị loại gãy hai mâm chày nhiều tranh luận [9] Kết điều trị bao gồm kh i phục lại trục học, kh i phục lại bề mặt khớp c định v ng phép vận động sớm Tuy nhiên, kết điều trị kh ng ngư i b nh mong đợi Đặc bi t, s báo cáo gợi ý vi c nắn chỉnh kh ng xác kh ng làm giảm kết chức lâu dài goài ra, nắn chỉnh mở c định bên với tổ chức phần mềm bị tổn hại để lại nhiều biến chứng [10] Hầu hết báo cáo kết chức c a gãy mâm chày bao gồm nhiều loại gãy khác nhau, mẫu nghiên cứu kh ng đồng nh t o vậy, viẹc đánh giá kết kh ng thể xác, đặc bi t với loại gãy hai mâm chày Vi t am, phẫu thuật kết xương nẹp vít bên điều trị gãy hai mâm chày s tác giả báo cáo 1, 2] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đề cập đến kết điều trị gãy hai mâm chày có hỗ trợ c a chụp cắt lớp vi tính trước mổ V vậy, mục đích c a nghiên cứu là: Đánh giá kết điều trị gãy kín hai mâm chày kết hợp xương nẹp vít với hai đường mổ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đ ƣ ứu Từ tháng - 2011 đến - 2013, nghiên cứu tiến cứu 62 bị gãy kín mâm chày Schatzker V, VI, điều trị kết xương nẹp vít nh vi n 175 * Tiêu chuẩn chọn BN: BN bị gãy kín mâm chày Schatzker V, VI có di l ch ( 16 tuổi) * Tiêu chuẩn loại trừ: - ãy xương b nh lý - ãy hở - có ch ng định phẫu thuật P ƣơ p áp ứu - ghiên cứu m tả cắt ngang kh ng đ i chứng kết hợp theo d i dọc * Quy trình nghiên cứu gồm bước: - Lập hồ sơ b nh án tiếp nhận BN - Thăm khám lâm sàng, chụp X quang khớp g i chụp CT-scanner - Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker (loại V, VI) - B t động tạm th i kéo trục - Mổ kết xương mâm chày với hai đư ng mổ hai nẹp - So sánh kế hoạch điều trị trước sau có phim CT - Cho luy n tập g p duỗi g i từ ngày thứ đến thứ sau mổ - Đánh giá kết X quang chức theo tiêu chuẩn Rasmussen [7] Xử lý s li u theo thuật toán th ng kê * Kỹ thuật mổ: 116 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 - Đư ng mổ: ch ng t i mổ theo hai đư ng: đư ng trước đư ng sau hai đư ng cần thiết Đư ng trước cách mào chày khoảng cm dọc thưo xương chày Đư ng sau sau cạnh c a xương chày cách khoảng cm Tuy nhiên, tùy vị trí xương gãy mà đư ng phẫu thuật phù hợp để ti n nắn chỉnh đặt nẹp * Phương tiện: sử dụng nẹp ch T, ch L nẹp DCP loại nhỏ loại vít 3.5; 4.5; 6.5 mm * Qui trình kỹ thuật: mổ bàn chỉnh h nh, có sử dụng ga r Sử dụng đư ng mổ trước tùy thuộc vào h nh thái tổn thương để có cách xử lý thuận ti n cho vi c nắn chỉnh kết xương - Kiểm soát vi c nắn chỉnh bắt vít qua tăng sáng - Sau kết xương, tiến hành vận động khớp g i để kiểm tra kết c định ổ gãy KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 BN gồm 37 nam, 25 n , tuổi trung b nh 40,11 13,45 (lớn nh t 70 tuổi, nh t 20 tuổi) - guyên nhân gãy xương gồm: tai nạn giao th ng 54 (87,1 ), tai nạn sinh hoạt BN (8,1%), tai nạn thương tích (3,2 ) bị đánh (1,6 ) Th i gian kéo liên tục (ngày): 6,4 3,9 - óc c a mâm chày trục xương chày sau phẫu thuật: 88.8 3,4 óc nghiêng sau c a mâm chày sau phẫu thuật 10,5 4,8 Th i gian phẫu thuật trung b nh 79,4 23,2 ph t 19 sử dụng nẹp với đư ng mổ 53 đánh giá kết xa với th i gian theo d i trung b nh 26,3 tháng 100% BN liền xương, liền vết mổ iên độ g p g i/duỗi: 133.6º/0º/0º 12/62 (19,3 ) thay đổi kế hoạch điều trị sau có phim CTscanner * Kết chức năng: - Kết chức năng: r t t t 81,1 ; t t 15,1 ; trung b nh 3,8 Kết X quang: r t t t 75,5%; t t 24,5% BÀN LUẬN Điều trị gãy kín hai mâm chày (gãy lượng cao) nhiều ý kiến tranh luận v n đề định kỹ thuật mổ Phẫu thuật kết xương điều trị gãy mâm chày đư ng mổ phía trước hi n áp dụng v ch n thương hậu phẫu lớn, tỷ l biến chứng nhiễm khuẩn nhiều C định hai mâm chày với đư ng mổ gi a có tỷ l nhiễm trùng cao 10] Chính v v n đề cho ý tưởng thay đổi phương pháp nắn chỉnh c định [6] Kỹ thuật mổ vào theo đư ng mổ cho phép tiếp cận mảnh v để nắn chỉnh, nâng mâm chày dễ dàng Đặc bi t nh ng mảnh v phía sau kh ng c định dễ gây hi n tượng di l ch thứ phát bán sai khớp g i 4] Theo arei P 3], tỷ l mảnh v sau xu t hi n 1/3 s bị v hai mâm chày Trong tr nh phẫu thuật, nắn chỉnh mảnh v c định v ng ổ gãy thuận lợi đạt yêu cầu c a phẫu thuật Kết nắn chỉnh c định đánh giá qua C-arm vận động khớp l c phẫu thuật Sau mổ, góc gi a trục c a xương chày đư ng khe khớp mâm chày đạt 88,8 3,4 , góc nghiêng sau đạt 10,5 4,8 theo d i lâu dài liền xương ghi nhận kh ng có di l ch thứ phát l ch trục ước đầu nghiên cứu cho th y nẹp vị trí đặt nẹp c định vào hiều nghiên 117 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 cứu ch -u điểm vi c nn chnh c định đ i với mảnh v phía sau qua đư ng mổ phía osling CS phát hi n có di l ch thứ phát đ i với mảnh v sau sử dụng nẹp khóa 6] Tác giả cho c định c a nẹp khóa làm gi v ng hành xương thân xương ch p nhận được, khả làm giảm di l ch c a mảnh v mặt khớp chưa chứng minh Ch ng t i ch trương mổ muộn, v phần mềm vùng gãy bị sưng nề nhiều, phần mềm giảm nề làm giảm nguy nhiễm trùng Theo Schatzker, tỷ l nhiễm trùng mổ kết xương mâm chày với đư ng phẫu thuật sử dụng hai nẹp vít với đư ng mổ 30 , ch ng t i kh ng gặp trư ng hợp bị nhiễm trùng Trong nghiên cứu, 12/62 (19,3 ) thay đổi kế hoạch điều trị sau có phim CT-scanner, bao gồm thay đổi đư ng phẫu thuật vị trí đặt nẹp cho , phát hi n mảnh v phía sau, chuyển sang hai nẹp cho , có nhiều mảnh v , ghép xương t thân 02 , m t nhiều xương Nh ng có kết r t t t t t Với h nh ảnh CT-scanner cho phép bác sỹ kiểm soát mức độ, h nh thái tổn thương c a gãy mâm chày Từ l a chọn đư ng phẫu thuật phương ti n kết xương phương pháp điều trị hợp lý o l a chọn đư ng mổ hợp lý, ch ng t i nâng mâm chày thuận lợi đạt hi u Theo oung CS, kế hoạch điều trị trước có phim CT sau có phim CT thay đổi đến gãy mâm chày 10] Với th i gian phẫu thuật trung b nh 79,4 23,2 ph t, kh ng có biến chứng nhiễm trùng gợi ý cho ch ng ta th y tính an tồn c a phẫu thuật 19 sử dụng nẹp với đư ng phẫu thuật, vi c nắn chỉnh c định thuận lợi h¬n Với th i gieo d i trung b nh 9,5 3,8 tháng (12 BN), 100 liền xương với th i gian trung b nh 15,05 tuần Kết tương đương với s tác giả 1, 2] iên độ vận động g p/duỗi trung b nh đạt 133,6º/0º/0º, kết đáng kích l ặc dù có tới 23 bị gãy chỏm xương mác kết hợp, hướng dẫn tập vận động sớm nên có kết Vận động sớm yếu t quan trọng gi p cho ngư i b nh sớm đạt biên độ g p duỗi t i đa ơn n a phẫu thuật, vận động khớp g i kiểm tra trước đóng vết mổ phần gợi ý cho kết sau mổ Th ng thư ng ch ng t i cho tập t nén sau - 10 tuần ột s tác giả thư ng cho b nh nhân tập t nén thư ng sau 10 - 12 tuần KẾT LUẬN ua kết nghiên cứu 62 bị gãy kín mâm chày loại Schatzker V, VI điều trị kết hợp xương bên nẹp vít có s hỗ trợ c a chụp cắt lớp vi tính, 53 đánh giá kết xa với th i gian theo d i trung b nh 26,3 tháng, kết sau: - Kết chức năng: r t t t 81,1 ; t t 15,1 ; trung b nh 3,8 Kết X quang: r t t t 75,5%; t t 24,5% hư vậy, nắn chỉnh ổ gãy mâm chày đạt kết t t, kỹ thuật mổ có hi u t t cho chức c a khớp g i Vi c sử dụng hai nẹp cho phép c định t t ổ gãy, tạo điều ki n cho vận động sớm, góp phần phục hồi chức khớp g i sớm hạn chế di l ch thứ phát Chụp cắt lớp vi tính mâm chày trước phẫu thuật r t quan trọng nh ảnh cắt lớp vi tính gi p bác sỹ biết r h nh thái tổn 118 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 thương mâm chày để lập kế hoạch điều trị hợp lý TÀI LIỆU THAM KHẢO Thái Anh Tuấn Đánh giá kết điều trị gãy kín mâm chày độ V, VI theo Schatzker phương pháp kết xương nẹp vít B nh vi n 103 Luận văn Thạc sỹ Y học 2010 Nguy n Đình Ph gun cứu điều trị gãy kín mâm chày độ V, VI theo phân loại c a Schatzker khung c định cải biên uận án Tiến sỹ học 2012 Barei DP, O'Mara TJ, Taitsman LA, Dunbar RP, Nork SE Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns J Orthop Trauma 2008, Vol 22, No Cift H, Cetikb O, Kalayciogluc B, Dirikoglu M.H, Ozkana K, Eksioglub F Biomechanical comparison of plate-screw and screw fixation in medial tibial plateau fractures (Schatzker 4) A model study Orthopaedics & Traumatology Surgery & Research 2010, 96, pp.263-267 Dendrinos GK, Kontos S, Katsenis D, Dalas A Treatment of high-energy tibial plateau fractures by the Ilizarov circular fixator J Bone Joint Surg (Br) 1996, 78-b, pp.710-717 Gosling T, Schandelmaier P, Muller M, Hankemeier S, Wagner M, Krettek C Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures Clin Orthop Relat Res 2005 Rasmussen PS Tibial condylar fractures: impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment J Bone Joint Surg Am 1973, 55, pp.1331-1350 Ruedi J.P, Murphy W.M AO Principle of Fracture Management 2000 Stevens DG, Beharry R, McKee MD, Waddell JP, Schemitsch EH The long-term functional outcome of operatively treated tibial plateau fractures J Orthop Trauma, 2001, 15 (5), pp.312-320 Young MJ, Barrack RL Complications of internal fixation of tibial plateau fractures Orthop Rev 1994, pp.49-154 119 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 120 ... sau 10 - 12 tuần KẾT LUẬN ua kết nghiên cứu 62 bị gãy kín mâm chày loại Schatzker V, VI điều trị kết hợp xương bên nẹp vít có s hỗ trợ c a chụp cắt lớp vi tính, 53 đánh giá kết xa với th i gian... thuật kết xương nẹp vít bên điều trị gãy hai mâm chày s tác giả báo cáo 1, 2] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đề cập đến kết điều trị gãy hai mâm chày có hỗ trợ c a chụp cắt lớp vi tính trước mổ... điều trị gãy kín mâm chày độ V, VI theo Schatzker phương pháp kết xương nẹp vít B nh vi n 103 Luận văn Thạc sỹ Y học 2010 Nguy n Đình Ph guyên cứu điều trị gãy kín mâm chày độ V, VI theo phân loại