Đánh giá kết quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn và đường dưới hàm trên phim X quang

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng với 94 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới tại khoa phẫu thuật hàm mặt- Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW TP.HCM. Nghiên cứu nhằm theo dõi và đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với đường dưới hàm.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG QUA ĐƯỜNG MIỆNG VỚI NỘI SOI HƯỚNG DẪN VÀ ĐƯỜNG DƯỚI HÀM TRÊN PHIM X QUANG Hồ Nguyễn Thanh Chơn*, Lâm Hoài Phương* TÓM TẮT Mục tiêu: Theo dõi đánh giá phim X quang kết điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với đường hàm Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng với 94 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm chia thành hai nhóm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn (nhóm B) đường hàm (nhóm A) khoa Phẫu thuật hàm mặt- Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW TPHCM, theo dõi so sánh đánh giá phim toàn cảnh Towne’s sau phẫu thuật tháng Kết quả: 92% ổ gãy nhóm A 90% nhóm B có tiếp hợp xương tốt sau phẫu thuật, 100% nhóm A 98 % nhóm B có tiếp hợp xương tốt sau phẫu thuật tháng Mỗi nhóm có 88% ổ gãy lành thương xương tốt đến giai đoạn cuối thời điểm tháng sau phẫu thuật Kết luận: Nghiên cứu cho thấy điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn đường hàm mang lại kết lành thương tốt, giải phẫu học phim, nhiên có tỉ lệ nhỏ lỏng vít hai nhóm ghi nhận Từ khóa: Gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới, đường miệng, nội soi hướng dẫn, lỏng vít ABSTRACT RADIOGRAPHIC EVALUATION OF TREATMENT OUTCOME OF SUBCONDYLAR MANDIBULAR FRACTURES BY OSTEOSYNTHESIS VIA ENDOSCOPIC-ASSISTED INTRAORAL APPROACH Ho Nguyen Thanh Chon, Lam Hoai Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 276 - 284 Objectives: To radio graphically follow up and evaluate the treatment outcomes of mandibular subcondylar fractures by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach compared with submandibular approach Methods: A randomized controlled trial with 94 patients of subcondylar fractures divided into two groups by osteosynthesis via endoscopic-assisted intraoral approach (group B) and submandibular approach (group A) at Department of Maxillofacial Surgery-National Hospital of Odonto-Stomatology at Ho Chi Minh City, were radio graphically followed up and evaluated by panoramic radiograph and Towne’s up to months Results: 92% fracture sites of group A and 90% group B are healed well with right anatomical position postoperatively, 100% group A and 98% group B are healed well months postoperative There are 88% fracture sites with good anatomy to final stage each group at months postoperative Conclusion: This study showed that osteosynthesis of subcondylar fractures via endoscopic-assisted intraoral approach and submandibular approach provided the success for bone healing and anatomy, but there are some cases of screw loosening in both groups Key words: Mandibular subcondylar fractures, intraoral approach, endoscopic-assisted, screw loosening * Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt-Khoa Răng Hàm Mặt-Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Hồ Nguyễn Thanh Chơn ĐT: 0918836655 Email: thanhchon@gmail.com 276 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ gãy lồi cầu xương hàm chiếm tỉ lệ cao gãy xương hàm dưới, khoảng 30-50%(9,12) gần nửa số gãy cổ lồi cầu Lồi cầu đóng vai trò quan trọng chức ăn nhai, vận động hàm đóng vai trò quan trọng q trình tăng trưởng xương hàm Do vậy, gãy lồi cầu ảnh hưởng rõ rệt đến chức hệ thống nhai; di lệch lồi cầu gãy phá vỡ toàn vẹn cấu trúc diện khớp, đĩa khớp, dây chằng bám dính vào khớp; từ để lại di chứng loạn khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắn…ảnh hưởng trực tiếp đến chức ăn nhai thẩm mỹ bệnh nhân(10) Với hai phương pháp bảo tồn phẫu thuật điều trị gãy cổ lồi cầu, phương pháp bảo tồn tương đối đơn giản nhiên đạt nắn chỉnh giải phẫu học ổ gãy, trường hợp gãy di lệch nhiều gãy trật khớp Trong đó, phương pháp phẫu thuật với việc nắn chỉnh hở kết hợp xương (KHX) ổ gãy chứng tỏ kết tốt giải phẫu chức tốt sau phẫu thuật(5,7,10) Do đó, với việc phát triển mạnh mẽ vật liệu, dụng cụ trang thiết bị hỗ trợ phẫu thuật, việc điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm (CLC XHD) phương pháp phẫu thuật ngày trở nên phổ biến Có nhiều đường vào phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu, đường vào phẫu thuật mặt gồm đường vào trước tai, sau hàm hàm báo cáo có số biến chứng xảy dò nước bọt, sẹo mổ nhìn thấy được, tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn nhánh thần kinh mặt Bên cạnh đó, đường vào phẫu thuật miệng với nội soi hướng dẫn dần chứng minh ưu điểm với việc hạn chế tối đa biến chứng trên(4,6,13) Tuy nhiên, đường vào phẫu thuật có đề cập đến biến chứng xảy Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Nghiên cứu Y học khảo sát phim X quang gãy nẹp, lỏng vít, biến dạng nẹp… Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hướng dẫn phim X quang” nhằm đánh giá kết điều trị phẫu thuật KHX CLC qua đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với đường hàm phim X quang với mục tiêu sau: Đánh giá phim X quang kết điều trị phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường hàm Đánh giá phim X quang kết điều trị phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường miệng với nội soi hướng dẫn So sánh phim X quang kết điều trị phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường miệng với nội soi hướng dẫn đường hàm ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 94 bệnh nhân (BN) chấn thương gãy CLC XHD có di lệch bên hai bên (theo phân loại Dechaume)(2) nhập viện vào khoa Phẫu thuật hàm mặt, bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TPHCM, khoảng thời gian từ tháng năm 2011 đến tháng 10 năm 2013 Tiêu chuẩn chọn mẫu - BNcó định điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu theo Bhagol & cs(1) - BN có sức khỏe toàn thân cho phép tiến hành gây mê phẫu thuật - BN có lại hai hàm đủ vững đạt vị trí lồng múi tối đa - BN đồng ý phẫu thuật đồng ý tham gia nghiên cứu - BN có khả hợp tác trình điều trị, bao gồm việc tái khám hẹn, chụp đủ phim theo yêu cầu thực tốt việc tập luyện nhà theo hướng dẫn 277 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Tiêu chuẩn loại trừ - BN gãy cổ lồi cầu bệnh lý, gãy vụn/gãy thiếu hổng cổ lồi cầu - Chụp phim: Tồn cảnh, mặt thẳng, Towne’s cắt lớp điện tốn có tái tạo chiều (nếu cần) - BN có bệnh lý toàn thân chống định phẫu thuật gây mê tồn diện qua nội khí quản - Ghi nhận mức độ di lệch (sử dụng phân loại Bhagol)(1): có mức độ di lệch: di lệch ít/ di lệch trung bình/di lệch nhiều - BN khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng Dụng cụ-vật liệu nghiên cứu - Máy khoan xương dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương hàm mặt - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ nẹp, vít trocar (Jeil, Hàn Quốc) - Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ với tay khoan bắt vít 90o dụng cụ hỗ trợ kết hợp xương CLC qua đường miệng hướng dẫn nội soi (Synthes, Hoa Kỳ) - Máy nội soi với ống nội soi đường kính 4mm, góc nghiêng 300 (Wolf, Đức) - Cung thép cố định hàm Tiến trình nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân: - Giải thích cho bệnh nhân rõ cần thiết điều trị phẫu thuật tái khám hẹn - Giải thích bệnh nhân ưu nhược điểm phương pháp đồng thời cung cấp cho bệnh nhân bảng thông tin kèm với chấp thuận tham gia nghiên cứu, bệnh nhân/thân nhân người chọn (ký tên) phương pháp phẫu thuật theo đường hàm hay theo đường miệng với nội soi hướng dẫn, nhấn mạnh đường hàm phương pháp quen thuộc thường thực bệnh viện, đường miệng nội soi hướng dẫn phương pháp triển khai bệnh viện - Hỏi bệnh nhân tiền sử bệnh sử, khám bệnh nhân lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu 278 Thu thập thông tin trước phẫu thuật - Ghi nhận tương quan đầu lồi cầu hõm khớp (sử dụng phân loại Lindahl)(8): khơng di lệch/ có di lệch hõm khớp/trật khớp - Ghi nhận vị trí gãy khác xương hàm (cằm/cành ngang/góc hàm/cành cao/mỏm vẹt) tầng mặt (nếu có) Tiến trình điều trị Các bệnh nhân chia thành nhóm, nhóm A nhóm bệnh nhân chọn phẫu thuật theo đường hàm, nhóm B nhóm chọn phẫu thuật theo đường miệng với nội soi hướng dẫn Đánh giá kết Tất bệnh nhân đánh giá phim X quang người đánh giá độc lập Các tiêu chí đánh giá: Bệnh nhân chụp phim toàn cảnh Towne’s đánh giá kết tuần sau mổ, tháng sáu tháng sau mổ; ghi nhận dấu hiệu sau phim: - Tiếp hợp xương: tốt/lệch ít/lệch nhiều - Tương quan lồi cầu-hõm khớp: khơng di lệch/lệch ít/trật khớp - Gãy nẹp/vít: có/khơng - Lỏng vít: có/khơng - Đánh giá lành thương xương phim vào thời điểm tháng sau mổ, chia làm giai đoạn: + Giai đoạn 1: khơng có thay đổi phim, khơng có hình ảnh canxi hóa đường gãy, có đường thấu quang đường gãy Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 + Giai đoạn 2: tìm thấy hình ảnh tiêu xương có tăng vùng thấu quang vị trí đường gãy Nghiên cứu Y học nhóm B có bệnh nhân tuổi lớn 62 tuổi so với nhóm A 44 tuổi Bảng Phân bố tuổi mẫu nghiên cứu + Giai đoạn 3: có hình ảnh canxi hóa đường gãy, có tạo xương đường gãy Nhóm A Nhóm B Tổng mẫu P Tuổi nhỏ 16 17 16 Tuổi lớn 44 62 62 Tuổi trung bình 27 ± 7,8 29 ± 9,8 28 ± 8,9 0,376* + Giai đoạn 4: khơng có hình ảnh thấu quang vị trí đường gãy, quan sát thấy hình ảnh liền xương, khơng phân biệt đường gãy * So sánh tuổi trung bình nhóm (t-test) Bảng Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu Xử lý phân tích kết Các liệu sau lần điều trị theo dõi nhập liệu phân tích phần mềm SPSS 14.0 for Windows, sử dụng kiểm định χ2, t test cần thiết, với độ tin cậy p0,05, Bảng cho thấy tỉ lệ nam vượt trội nhóm với khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05) Bảng Mức độ di lệch ổ gãy cổ lồi cầu trước phẫu thuật Di lệch Di lệch trung bình Di lệch nhiều p** Nhóm A (n=52) SL Tỉ lệ 0 44 85% 15% p=0,000 Nhóm B (n=51) SL Tỉ lệ 0 47 92% 8% p=0,000 Tổng mẫu (n=103) SL Tỉ lệ 0 91 88% 12 12% p=0,000 p* p=0,233 * So sánh khác biệt mức độ di lệch nhóm A B (χ2=1,423) ** So sánh khác biệt mức độ di lệch (phép kiểm χ2) Bảng cho thấy khơng có bệnh nhân có mức độ di lệch mẫu nghiên cứu Đa số bệnh nhân có mức độ di lệch trung bình (85% nhóm A 92% nhóm B) với khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05) Bảng Tương quan đầu lồi cầu hõm khớp trước phẫu thuật Khơng di lệch Di lệch Trật khớp p** Nhóm A (n=52) SL Tỉ lệ 38 73% 12% 15% p=0,000 Nhóm B (n=51) SL Tỉ lệ 40 78% 16% 6% p=0,000 Tổng mẫu (n=103) SL Tỉ lệ 78 76% 14 13% 11 11% p=0,000 p* p=0,272 * So sánh khác biệt tương quan lồi cầu hõm khớp nhóm A B (χ2=2,600) ** So sánh khác biệt mức độ tương quan lồi cầu hõm khớp (phép kiểm χ2) Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 279 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Bảng cho thấy đa số bệnh nhân hai nhóm có đầu lồi cầu khơng di lệch hõm khớp (73% nhóm A 78% nhóm B), lại di lệch trật khớp với khác biệt có ý nghĩa thống kê (p0,05) Bảng Tỉ lệ số lượng gãy phối hợp vị trí khác xương hàm Vị trí gãy Cằm Cành ngang Góc hàm Cành cao Mỏm vẹt đường gãy phối hợp đường gãy phối hợp đường gãy phối hợp Gãy CLC đơn Nhóm A (n=47) Số BN Tỉ lệ 34 72% 6% 6% 2% 6% 34 72% 11% 0 17% Bảng cho thấy vùng cằm chiếm tỉ lệ cao gãy XHD phối hợp hai nhóm, vùng cành ngang, góc hàm Cả hai nhóm có tỉ lệ tương đồng bệnh nhân gãy Nhóm B (n=47) Số BN Tỉ lệ 28 60% 19% 11% 4% 0% 35 74% 8,5% 2% 15% Tổng mẫu (n=94) Số BN Tỉ lệ 62 66% 12 13% 8% 3% 3% 69 73% 10% 1% 15 16% CLC đơn thuần, gãy phối hợp XHD vị trí khác Bảng Tỉ lệ số lượng bệnh nhân gãy xương tầng mặt (TGM) phối hợp Vị trí gãy Gãy phức hợp gò má/ cung tiếp đơn Các thể gãy di lệch cung Tổng số BN gãy TGM phối hợp Nhóm A (n=47) Số BN Tỉ lệ 17% 12 8,5% 25,5% Bảng cho thấy số lượng gãy xương tầng mặt phối hợp chiếm ¼ tổng số BN, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm Bảng Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương tuần tháng SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Tốt 48 92% 48 92% Nhóm A Lệch 8% 8% (n=52) Lệch nhiều 0 0 Tốt 46 90% 46 90% Nhóm B Lệch 8% 8% (n=51) Lệch nhiều 2% 2% Tổng Tốt 94 91% 94 91% mẫu Lệch 8% 8% (n=103) Lệch nhiều 1% 1% p p=0,597 tháng SL Tỉ lệ 52 100% 0 0 49 96% 4% 0 102 98% 2% 0 p=0,149 Bảng cho thấy đa số bệnh nhân có tiếp hợp xương tốt sau phẫu thuật (91%) (khơng thay 280 Nhóm B (n=47) Số BN Tỉ lệ 11% 14 19% 30% p p=0,263 Tổng mẫu (n=94) Số BN Tỉ lệ 13 14% 13 26 14% 28% đổi sau phẫu thuật tuần tháng), hầu hết tốt thời điểm tháng thứ (98%) chiếm tỉ lệ tương đương nhóm với khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (χ2 = 1,033, p = 0,597 > 0,05 tuần tháng; χ2 = 2,080, p=0,149 > 0,05 tháng) Bảng Đánh giá tương quan đầu lồi cầu-hõm khớp tuần SL Tỉ lệ Khơng lệch 50 96% Nhóm A Di lệch 4% (n=52) Trật khớp 0 Không lệch 49 96% Nhóm B Di lệch 4% (n=51) Trật khớp 0 Tổng Không lệch 99 96% mẫu Di lệch 4% (n=103) Trật khớp 0 tháng SL Tỉ lệ 50 96% 4% 0 49 96% 4% 0 99 96% 4% 0 tháng SL Tỉ lệ 51 98% 2% 0 50 98% 2% 0 101 98% 2% 0 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Bảng cho thấy tương quan đầu lồi cầu hõm khớp tương tự tuần đầu sau phẫu thuật tháng Khơng có trường hợp sau phẫu thuật có tình trạng trật khớp, hầu hết khơng di lệch, chiếm 96% tương đương nhóm Sau phẫu thuật tháng, tương quan đầu lồi cầu hõm khớp nhóm tương đương nhau, tình trạng khơng di lệch tăng lên với tỉ lệ 98%, nhiên khác so với sau phẫu thuật tháng khơng có ý nghĩa thống kê (p=0,317>0,05) Nghiên cứu Y học nhóm có trường hợp lỏng vít, nhóm A xảy sau mổ tháng nhóm B sau mổ tháng Bảng Các biến chứng liên quan nẹp-vít Gãy nẹp Lỏng vít tháng tháng tháng SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ Nhóm A (n=52) 0 2% 2% Nhóm B (n=51) 0 0 0 Tổng mẫu 0 2% 2% (n=103) Nhóm A (n=52) 2% 2% 2% Nhóm B (n=51) 0 2% 2% Tổng mẫu 2% 4% 4% (n=103) Bảng cho thấy nhóm A có biến chứng gãy nẹp trường hợp xảy sau mổ tháng Mỗi Bảng 10 Đánh giá lành thương xương sau phẫu thuật tháng Nhóm A (n=52) Nhóm B (n=51) Tổng mẫu (n=103) p** Giai đoạn SL Tỉ lệ 0 0 0 Giai đoạn SL Tỉ lệ 2% 0 1% Giai đoạn SL Tỉ lệ 10% 12% 11 11% p=0,597 Giai đoạn SL Tỉ lệ 46 88% 45 88% 91 88% p* p=0,000 p=0,000 p=0,000 * So sánh khác biệt giai đoạn lành thương xương nhóm tổng mẫu ** So sánh khác biệt lành thương xương hai nhóm A B (χ2=1,092) Bảng 10 cho thấy đa số ổ gãy lành thương xương tốt đến giai đoạn cuối (giai đoạn 4) với tỉ lệ tương đương nhóm (88%) thời điểm tháng sau phẫu thuật, khơng có ổ gãy lành thương giai đoạn 1, nhiên nhóm A có trường hợp lành thương xương chậm, đến giai đoạn (khác biệt tỉ lệ ổ gãy giai đoạn lành thương xương có ý nghĩa thống kê với p0,05) BÀN LUẬN Với 94 BN nghiên cứu có độ tuổi trải dài từ 16 đến 62, nói mẫu nghiên cứu đại diện cho bệnh nhân độ tuổi trưởng thành (bảng 1) Trong đó, độ tuổi trung bình hai nhóm nằm lứa tuổi lao động, tham gia giao thông nhiều nên tỉ lệ chấn thương cao nhóm lứa tuổi khác phù hợp với nhiều nghiên cứu chấn thương y văn(8,12) Bên cạnh đó, tỉ lệ nam vượt trội Chuyên Đề Răng Hàm Mặt mẫu nghiên cứu (84%) vấn đề thường gặp phù hợp với y văn (bảng 2) Mức độ di lệch ổ gãy cổ lồi cầu Bhagol & cs (2011)(1) chia thành mức độ di lệch từ đưa định điều trị phẫu thuật hay bảo tồn Mức độ di lệch gồm trường hợp gập góc 100 và/hoặc giảm chiều cao cành cao 2mm tác giả định điều trị bảo tồn Khơng có bệnh nhân mẫu nghiên cứu có mức độ di lệch Mức độ di lệch trung bình chiếm tỉ lệ cao hẳn mức độ di lệch nhiều mẫu nghiên cứu cho thấy gãy cổ lồi cầu thường gặp mức độ di lệch trung bình hơn, trường hợp giảm chiều cao cành cao từ đến 15 milimet và/hoặc độ di lệch gập góc khoảng 10-350 (bảng 3) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê mức độ di lệch hai nhóm nghiên cứu cho thấy tương đồng mức độ di lệch ổ gãy cổ lồi cầu trước phẫu thuật hai nhóm, dễ dàng thực việc so 281 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 sánh đánh giá kết điều trị hai nhóm với độ tin cậy cao Về tương quan đầu lồi cầu hõm khớp mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật cho thấy tỉ lệ đầu lồi cầu không di lệch hõm khớp chiếm ưu hai trường hợp lại di lệch hõm khớp trật khớp (bảng 4) Các trường hợp trật khớp mẫu nghiên cứu chủ yếu trật khớp trước và/hoặc vào co kéo chân bướm Việc kết hợp xương cổ lồi cầu trường hợp có trật khớp thách thức đáng kể, làm kéo dài thời gian PT trường hợp khơng có trật khớp cách khách quan, trường hợp phẫu thuật qua đường miệng với nội soi hướng dẫn Trong mẫu nghiên cứu khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm phẫu thuật tương quan đầu lồi cầu hõm khớp trước phẫu thuật nên thực so sánh đánh giá kết điều trị cách tương đồng Với chế chấn thương gãy CLC tác động lực vào vùng cằm gãy xương phối hợp vùng cằm xảy với tỉ lệ cao vượt trội hai nhóm phù hợp, vùng cành ngang (bảng 5) Cần thiết phải kết hợp xương giải phẫu có định vị trí gãy phối hợp tạo thuận lợi cho việc nắn chỉnh KHX CLC dễ dàng đưa khớp cắn trước chấn thương Trong nghiên cứu có tỉ lệ đáng kể (16%) gãy CLC đơn thuần, số lượng BN có giá trị để đánh giá kết điều trị, giảm thiểu khả gây nhiễu trường hợp có gãy phối hợp XHD vị trí khác vị trí KHX giải phẫu Một tỉ lệ không nhỏ, chiếm ¼ mẫu trường hợp gãy phối hợp tầng mặt (bảng 6) Trong đó, với nửa gãy phức hợp gò má/cung tiếp đơn nửa kiểu gãy làm di lệch cung Gãy phức hợp gò má/cung tiếp đơn không làm di lệch cung trên, khơng ảnh 282 hưởng đến tiến trình can thiệp vào ổ gãy cổ lồi cầu khớp cắn ảnh hưởng nhiều đến q trình hồi phục, đến trình theo dõi đánh giá vận động chức hàm Trong đó, trường hợp gãy di lệch cung kiểu gãy Lefort I, II, III, gãy dọc giữa/dọc bên xương hàm trên, gãy khối xương ổ hàm có can thiệp vào khớp cắn, ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị phối hợp với gãy cổ lồi cầu, ảnh hưởng đến q trình điều trị có khả cố định liên hàm tăng cường, đồng thời ảnh hưởng đến tiến trình theo dõi đánh giá khớp cắn vận động chức hàm Các trường hợp thường bệnh nhân chấn thương gãy phức hợp liên tầng mặt việc điều trị phức tạp Việc đánh giá phim thực hai mặt phẳng đứng dọc (phim toàn cảnh) đứng ngang (phim Towne’s) để bổ sung cho Đánh giá dấu hiệu tiếp hợp xương sau phẫu thuật thể đa số bệnh nhân có tiếp hợp xương tốt với tỉ lệ cao tương đương hai nhóm (92% nhóm đường hàm 90% nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn) Chỉ có bệnh nhân nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có kết tiếp hợp xương lệch nhiều phim chụp kiểm tra sau phẫu thuật (bảng 7) Tuy nhiên, tượng tiêu xương bên dư tạo xương bên thiếu ổ gãy theo thời gian nên sau thời gian theo dõi đến thời điểm tháng sau phẫu thuật, 100% nhóm đường hàm 98% nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có tiếp hợp xương tốt, lại trường hợp tiếp hợp xương lệch nhiều sau phẫu thuật nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn trở thành tiếp hợp xương lệch Trong đó, so sánh với nghiên cứu Schneider & cs (2007) cho thấy 52% nhóm đường miệng 88% nhóm đường ngồi mặt nắn chỉnh xác giải phẫu đánh giá phim(11) Hầu hết ổ gãy có đầu lồi cầu khơng di lệch hõm khớp sau phẫu thuật (bảng 8), Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 4% mẫu nghiên cứu có tình trạng di lệch hõm khớp sau phẫu thuật không thay đổi sau phẫu thuật tháng Tất tình trạng tương đương hai nhóm phẫu thuật theo đường hàm đường miệng với nội soi hướng dẫn thời điểm đánh giá Ở thời điểm tháng sau phẫu thuật, 98% ổ gãy mẫu nghiên cứu có tương quan đầu lồi cầu hõm khớp hoàn toàn bình thường, trường hợp nhóm có đầu lồi cầu di lệch hõm khớp Năm 2011, nghiên cứu trường hợp biến chứng sau phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường miệng với nội soi hướng dẫn, Domanski & cộng trình bày trường hợp nắn chỉnh kém, bắt vít vào đường gãy nên dẫn đến ổ gãy gập góc nhiều trật khớp vào trong(3) Trong thực tế, trường hợp trật khớp trước phẫu thuật phải nắn chỉnh vào hõm khớp trình phẫu thuật với việc nắn chỉnh tiếp hợp xương Thực việc nắn chỉnh ổ gãy có trật khớp khó khăn hẳn trường hợp ổ gãy khơng trật khớp Q trình nắn chỉnh đầu lồi cầu vào hõm khớp phải gián tiếp thông qua việc nắn chỉnh mảnh gãy lồi cầu vào tiếp hợp xương đồng thời khớp cắn vào Các biến chứng liên quan đến việc KHX nẹpvít gồm gãy nẹp lỏng vít đánh giá bảng cho thấy nhóm đường hàm có BN gãy nẹp xảy thời điểm tháng sau phẫu thuật nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn khơng có BN có biến chứng Nẹp bị gãy vị trí cầu nối hai bên ổ gãy nẹp có vít bên ổ gãy Tuy nhiên nghiên cứu nhiều bệnh nhân KHX hai nẹp giúp gia cố ổ gãy chịu lực tốt KHX theo kiểu “chia lực” Do đó, BN gãy nẹp tượng gãy xảy nẹp bắt phía bờ sau CLC ổ gãy có nẹp phía bờ trước ổ gãy để chịu lực Theo sinh học XHD bờ trước CLC nơi chịu lực căng ăn nhai diện nẹp vị trí quan trọng, đóng vai trò Chun Đề Răng Hàm Mặt Nghiên cứu Y học đai giảm căng Mặc khác, tượng gãy nẹp ghi nhận thời điểm tháng sau phẫu thuật thời điểm ổ gãy CLC có lành thương xương cần thiết để chịu lực Bên cạnh đó, nghiên cứu ghi nhận tượng lỏng vít với trường hợp nhóm đường hàm vào thời điểm sau phẫu thuật tháng nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn vào thời điểm sau phẫu thuật tháng Cả hai nhóm có vít lỏng nẹp có vít bên ổ gãy Ở nhóm đường hàm tượng lỏng vít xảy vít vị trí lỗ phía xa mảnh gãy lồi cầu nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn xảy tượng lỏng hai vít mảnh gãy lồi cầu Khơng có vít bị lỏng phần lỗ bắt vào vị trí cành cao hai nhóm Cũng tượng gãy nẹp vít lỏng xảy nẹp bắt vị trí bờ sau CLC Tuy trường hợp nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có hai vít lỏng ghi nhận thời điểm sau phẫu thuật hai tháng có nẹp bắt vị trí bờ trước CLC nên không ảnh hưởng đến vững ổn ổ gãy Tuy vậy, điều cần lưu ý mảnh lồi cầu gãy có xương xốp vị trí lại xương hàm nên cần cẩn thận khoan lỗ bắt vít mảnh gãy lồi cầu đường kính mũi khoan nên có kích thước nhỏ so với đường kính vít để tránh xảy tượng lỏng vít bắt vít vào phần mảnh gãy lồi cầu So sánh y văn với nghiên cứu Hammer & cs (1997) thực KHX CLC nẹp-vít nhỏ 31 ổ gãy, có trường hợp gãy nẹp trường hợp lỏng vít(4) ghi nhận cho thấy biến chứng gặp q trình điều trị phẫu thuật KHX CLC Với trường hợp gãy nẹp vít lỏng 103 ổ gãy CLC KHX nghiên cứu điểm đáng khích lệ so sánh với nghiên cứu Hammer & cs (1997) Bên cạnh đó, Schneider & cs (2007) trình bày báo cáo tác giả so sánh hiệu điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm qua đường miệng đường quanh góc hàm, biến thể đường hàm(11) Mỗi nhóm 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 phẫu thuật qua đường miệng qua đường quanh góc hàm có 20 bệnh nhân theo dõi sau phẫu thuật tháng Nhóm đường miệng hỗ trợ nội soi cần kết hợp xương nẹp-vít nhóm đường quanh góc hàm kết hợp xương vít nén ép nẹp-vít Mỗi nhóm có bệnh nhân gãy nẹp/vít Có trường hợp lỏng vít nhóm đường miệng nhóm quanh góc hàm (có thể nhóm chủ yếu KHX vít nén ép) So sánh nghiên cứu với nghiên cứu cho thấy với cỡ mẫu lớn số lượng vít lỏng nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn nghiên cứu chúng tơi đạt thành công định đánh giá kết phim XQ Kết lành thương xương đánh giá bảng 10 cho thấy 88% ổ gãy nhóm có tượng lành thương tốt đến giai đoạn cuối (giai đoạn 4) thời điểm sau phẫu thuật tháng Chúng ta biết tượng lành thương gián tiếp ổ gãy trải qua giai đoạn thời điểm có ổ gãy nhóm đường hàm lành thương qua giai đoạn thành công nghiên cứu KẾT LUẬN Với thời gian theo dõi đến thời điểm tháng sau phẫu thuật 103 ổ gãy CLC với 52 ổ gãy KHX qua đường hàm 51 ổ gãy KHX qua đường miệng với nội soi hướng dẫn cho thấy 92% ổ gãy nhóm đường hàm 90% nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có tiếp hợp xương tốt sau phẫu thuật, 100% nhóm đường hàm 98 % nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có tiếp hợp xương tốt sau phẫu thuật tháng Mỗi nhóm có 88% ổ gãy lành thương xương tốt đến giai đoạn cuối thời điểm tháng sau phẫu thuật Kết đánh giá phim X quang cho thấy việc điều trị phẫu thuật KHX CLC qua đường miệng với nội soi hướng dẫn đường hàm mang lại kết lành 284 thương tốt, giải phẫu học phim, nhiên có tỉ lệ nhỏ lỏng vít hai nhóm ghi nhận TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Bhagol A, Singh V, Kumar I, Verma A (2011) Prospective evaluation of a new classification system for the management of mandibular sub-condylar fractures J Oral Maxillofac Surg; 69:1159–1165 Dechaume M & cs (1980), Précis de Stomatologie, pp 200-201, Masson Domanski MC, Goodman J, Frake P, Chaboki H (2011) Pitfalls in endoscopic treatment of mandibular subcondylar fractures J Craniofac Surg 2011 Nov;22(6):2260-2263 Hammer B, Schier P, Prein J (1997) Osteosynthesis of condylar neck fractures: a review of 30 patients Br J Oral Maxillofac Surg 35:288-291 Hoàng TA (2002) Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm Luận văn Thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội.Ellis E III & cs (2000) Surgical Complications With Open Treatment of Mandibular Condylar Process Fractures J Oral Maxillofac Surg 58:950-958 Kellman RM & Cienfuegos R (2009) Endoscopic approaches to subcondylar fractures of the mandible Facial Plast Surg 2009 Feb;25(1):23-8 Lê VP (2009) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang kết điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu xương hàm Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học Đại học Y Hà Nội Lindahl L (1977) Condylar fractures of the mandible I Classification and relation to age, occlusion, and concomitant injuries of teeth and teeth-supporting structures, and fractures of the mandibular body Int J Oral Surg (1): 12-21 Mitchell DA (1997) A multicentre audit of unilateral fracture of the mandibular condyle J Oral Maxillofac Surg 35 (4): 230236 Phạm DC & cs (2000) Đánh giá kết điều trị phẫu thuật 88 trường hợp gẫy lồi cầu xương hàm Y học Việt Nam Chuyên đề Răng Hàm Mặt Số 8,9: 47-49 Schneider M, Lauer G, Eckelt U (2007) Surgical treatment of fractures of the mandibular condyle: a comparison of longterm results following different approaches - functional, axiographical, and radiological findings J Craniomaxillofac Surg 35(3):151-160 Silvennoinen U, Iizuka T, Oikarinen K, Lindqvist C (1992) Different patterns of condylar fractures: an analysis of 382 patients in a 3- year period J Oral Maxillofac Surg 50 (10): 10321037 Troulis MJ & Kaban LB (2001) Endoscopic approach to the ramus/condyle unit: Clinical applications J Oral Maxillofac Surg May;59(5):503-509 Ngày nhận báo: 30/01/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 26/02/2015 Người phản biện: TS Nguyễn Thị Bích Lý Ngày báo đăng: 10/04/2015 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt ... phim X quang kết điều trị phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường hàm Đánh giá phim X quang kết điều trị phẫu thuật gãy CLC XHD qua đường miệng với nội soi hướng dẫn So sánh phim X quang kết điều trị. .. đường miệng với nội soi hướng dẫn phim X quang nhằm đánh giá kết điều trị phẫu thuật KHX CLC qua đường miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với đường hàm phim X quang với mục tiêu sau: Đánh giá phim. .. ổ gãy CLC với 52 ổ gãy KHX qua đường hàm 51 ổ gãy KHX qua đường miệng với nội soi hướng dẫn cho thấy 92% ổ gãy nhóm đường hàm 90% nhóm đường miệng với nội soi hướng dẫn có tiếp hợp x ơng tốt