Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả phối hợp giữa các phương pháp xạ trị gia tốc ‐ xạ phẫu bằng dao gamma quay và hoá chất trong điều trị u tế bào mầm vùng tuyến tùng. Và tiến hành nghiên cứu trên 9 người bệnh được chẩn đoán u tế bào mầm vùng tuyến tùng tại Trung Tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 9 BỆNH NHÂN U TẾ BÀO MẦM VÙNG TUYẾN TÙNG BẰNG XẠ TRỊ GIA TỐC KẾT HỢP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY VÀ HỐ CHẤT Mai Trọng Khoa*, Đồn Xn Trường*, Nguyễn Quang Hùng* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa các phương pháp xạ trị gia tốc ‐ xạ phẫu bằng dao gamma quay và hố chất trong điều trị u tế bào mầm vùng tuyến tùng. Đối tượng: 9 người bệnh được chẩn đốn u tế bào mầm vùng tuyến tùng tại Trung Tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả tiến cứu. Kết quảnghiên cứu: Tuổi trung bình là 28 tuổi, tuổi thấp nhất là 11 tuổi, tuổi cao nhất là 44 tuổi; tỉ lệ nữ/nam = 1/3, 100% được chụp MRI, xétnghiệm HCG và FP, 66,7% người bệnh vào viện có hội chứng tăng áp lực nội sọ. Kích thước khối u 3cm chiếm 55,6%. 66,7% xạtrịgia tốc phối hợp với xạ phẫu và hố chất (EP); 11,1% xạ trị gia tốc và hố chất; 11,1% gia tốc và xạ phẫu; 11,1% gia tốc đơn thuần. Liều gia tốc 40Gy tồn não tuỷ, liều gamma quay 14Gy, hố chất EP 4 đợt. Kết luận: 100% đáp ứng tốt sau điều trị. Những trường hợp chỉ sử dụng một phương pháp đơn thuần có tỷ lệ tái phát và di căn sớm hơn. Từ khóa: U tế bào mầm vùng tuyến tùng ABSTRACT EVALUATION THE RESULTOF TREATING 9 PATIENTS PINEAL GLAND GERM CELLS BY RADIOTHERAPY COMBINATION ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) AND CHEMOTHERAPY AT THE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY CENTER, BACH MAI HOSPITAL Mai Trong Khoa, Doan Xuan Truong, Nguyen Quang Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 392 – 397 Objects: Evaluation the result of treating pineal gland germ cells by combination radiotherapy with rotating gamma knife (RGK) and chemotherapy at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital. From July 2008 to February 2010. Patients: there were 9 patients treated with LINAC, RGK, Chemotherapy. Methods: describe the research. Results: Average age: 28years old, youngest:11, oldest:44. Male/Female ratio:3/1. 100% by MRI, text HCG và FP, 66.7% of patients had signed increasesintracranial pressure. Tumor size 3cm: 55.6%. 66.7% of patients had combined Radiotherapy and RGK and Chemotherapy; 11.1% Radiotherapy and RGK; 11.1% Radiotherapy and Chemotherapy; 11.1% Single Radiotherapy. Dose of40Gywholebrainmarrow, rotatinggammadose14Gy, chemicals BEP4 times. Conclusions: 100% good responseaftertreatment. Thecasemethoduses onlyasinglerate of recurrence and metastasis early. * Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Quang Hùng; ĐT: 0909572686; Email: nguyenquanghungbvbm2013@gmail.com 392 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Keyword: Pineal gland germ cells ĐẶT VẦN ĐỀ U tế bào mầm vùng tuyến tùng là loại u nguyên phát trong sọ tương đối hiếm gặp.Loại u này chiếm khoảng 3% đến 5% các loại u nguyên phát trong não.Vị trí u thường gặp chủ yếu ở tuyến tùng và vùng trên hố n. Mơ bệnh học của u tế bào mầm hệ thần kinh trung ương rất phong phú. Có một số trường hợp có biểu hiện các chất chỉ điểm (marker) rất có giá trị chẩn đốn như Alphafotoprotein (α FP) và/hoặc beta human chorionic gonadotropin (ß HCG) hiển thị trong máu hoặc trong dịch não tủy của người bệnh(8). Trong những trường hợp này, những đặc điểm chẩn đốn hình ảnh kết hợp với các chất chỉ điểm khối u cho phép chẩn đốn mà khơng cần can thiệp sinh thiết. Hầu hết các người bệnh đến viện trong tình trạng nặng với biểu hiện của hội chứng tăng áp lực trong sọ. Điều trị phẫu thuật lấy u gặp nhiều khó khăn do vị trí u ở sâu và gần các tố chức não có chức năng rất quan trọng như thân não, vùng hạ đồi. U tế bào mầm có sự nhạy cảm cao với tia xạ và hóa chất. Những tiến bộ trong xạ trị cho kết quả, tiên lượng người bệnh tốt hơn. Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai là nơi đầu tiên ở nước ta đã ứng dụng kỹ thuật xạ trị chiếu ngồi bằng máy gia tốc phối hợp với xạ phẫu bằng dao gamma quay và hố chất để điều trị u tế bào mầm vùng tuyến tùng bước đầu đã đạt kết quả tốt. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục tiêu: “Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa các phương pháp xạ trị gia tốc ‐ xạ phẫu bằng dao gamma quay ‐ hoá chất trong điều trị u tế bào mầm vùng tuyến tùng” ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 9 người bệnh được chẩn đoán xác định u tế bào mầm tuyến tùng, có chỉ định xạ trị gia tốc Mạch Máu Não và Xạ Phẫu kết hợp với xạ phẫu bằng dao Gamma quay và hố chất tại trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu ‐ Bệnh viện Bạch Mai. Phương pháp nghiên cứu Mơ tả tiến cứu Người bệnh vào viện được khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ sọ não và xét nghiệm sinh hóa máu, định lượng hormon Beta HCG> 50 IU/ l và alpha FP> 10 ng/ ml. Người bệnh được xạ trị gia tốc tồn não và tuỷ sống 40Gy (đường đồng liều 95%), sau đó xạ phẫu bằng dao gamma quay tại u với liều 14Gy (đường đồng liều 50%), tiếp theo là điều trị bổ trợ 4 đợt hoá chất với phác đồ BEP (Cisplatin, Etoposide, Bleomycine). Xét nghiệm đánh giá chỉ số nồng độ Beta HCG, alpha FP trong máu trước và sau điều trị. Đánh giá kích thước khối u theo tiêu chuẩn RECEST. Xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê với phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi và giới của nhóm người bệnh nghiên cứu Tuổi thấp nhất là 11 tuổi, tuổi cao nhất là 44 tuổi. Tuổi trung bình là 28 tuổi. Nam gấp đơi nữ (66,7%); nữ chiếm 33,3%. Một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh khối u của người bệnh Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của nhóm người bệnh nghiên cứu Triệu chứng Số người bệnh Tỷ lệ % Đau đầu 9/9 100 Buồn nôn, nôn 9/9 100 Giảm thị lực 6/9 66,7 Dấu hiệu Parinaud 3/9 33,3 Rối loạn nội tiết 1/9 11,1 Rối loạn giấc ngủ 3/9 33,3 393 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nhận xét: 100% người bệnh có biểu hiện đau đầu, buồn nơn, nơn; 67% giảm thị lực; 33% rối loạn giấc ngủ và có dấu hiệu Parinaud. Rối loạn nội tiết có tỷ lệ thấp hơn 11,1%. Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ MRI sọ não Tính chất khối u MRI Đặc Nang Hỗn Ngấm thuốc Ngấm Khơng hợp mạnh thuốc ngấm thuốc n 0 0 % 100 0 100 0 Nhận xét: 100% khối u ở dạng thể đặc và ngấm thuốc mạnh trên phim MRI 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Giảm n % n 100 % Không thay đổi n Nặng Tổng % n Buồn nôn, 100 nôn Giảm thị lực 100 Dấu hiệu 100 Parinaud Rối loạn nội tiết Rối loạn giấc 33,3 33,3 ngủ 100 1 33,3 < 1cm Bảng 5: Thay đổi kích thước khối u sau điều trị 18 tháng 1-3cm >3cm Nhận xét: U trên 3cm chiếm 55,6%, 1‐3cm chiếm 33,3%; 11,1% u 50%, sau 3 tháng triệu chứng này đã cải thiện hồn tồn. Riêng có 1 trường hợp chiếm 11,1% người bệnh bị đái tháo nhạt do khối u biểu hiện ở tuyến n và tuyến tùng khơng cải thiện triệu chứng sau điều trị, người bệnh bị suy tuyến n khơng hồi phục mặc dù khối u đã tan hồn tồn sau điều trị 3 tháng. Đánh giá tác dụng phụ sau điều trị, chúng tơi khơng gặp trường hợp nào tử vong, 4% tiêu chảy, khơng có trường hợp nào mất ngủ hay trầm cảm. 395 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Định lượng HCG và FP trước và sau điều trị 18 tháng cho thấy nồng độ của 2 chất này đã trở về giới hạn bình thường. Sawamura Y nghiên cứu 111 người bệnh u tế bào mầm tuyến tùng, tất cả các người bệnh đều được xạ gia tốc kết hợp với hoá chất cho thấy 80% hết u ở tháng thứ 6, 100% hết u ở tháng thứ 12. Tuy nhiên tác giả tiến hành xạ gia tốc toàn não tuỷ 40Gy sau đó tăng liều tại u đạt tới 60Gy, rồi hố chất 4‐6 đợt BEP. Đánh giá tác dụng phụ sau điều trị thì 10% tiêu chảy ở đợt hố chất thứ 4; 8% mất ngủ sau xạ gia tốc ở liều 60Gy; 6% có mệt mỏi lười vận động sau kết thúc điều trị(9). Như vậy, chúng tơi nhận thấy việc kết hợp xạ gia tốc với xạ phẫu dao gamma quay và hoá chất mang đến hiệu quả điều trị cao hơn, ít tác dụng phụ hơn, thời gian nằm viện ít hơn. Bệnh nhân Nguyễn D. T., nam 19 tuổi,vào viện vì tăng áp lực nội sọ, chụp MRI phát hiện u tế bào mầm vùng tuyến tùng; được điều trị bằng GT+RGK+HC Trước điều trị: Kích thước khối u: 1,5x2,2cm Một số hình ảnh lâm sàng Bệnh nhân Nguyễn N. S, 14 tuổi;vào viện vì đau đầu, run tay chân; chụp MRI phát hiện u tế bào mầm vùng tuyến tùng, được điều trị: xạ gia tốc tồn não tuỷ + RGK +HC. Sau điều trị: U tan hồn tồn KẾT LUẬN Với 9 người bệnh u tế bào mầm vùng tuyến tùng đã được điều trị, chúng tơi thu được một số kết quả sau: Trước điều trị:Kích thước khối u: 3x4,2cm Sau điều trị:U tan hồn tồn 396 U tuyến tùng là bệnh tương đối hiếm gặp trong bệnh lý u não, triệu chứng âm thầm, khi phát hiện đã ở giai đoạn muộn gây não úng thủy với các triệu chứng đau đầu 100%; buồn nôn, nơn 100%; giảm thị lực 66,7% Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ cùng với xét nghiêm HCG và FP cho phép chẩn đoán xác định u tế bào mầm vùng tuyến tùng: Thể đặc, ngấm thuốc đối quang từ mạnh và đồng nhất. Nồng độ HCG và FP tăng cao, tương ứng là 106,2 ± 12UI/L, 18,6 ± 6,4 ng/ml. Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học U nhạy cảm với phương pháp điều trị đa phương thức: xạ trị gia tốc + xạ phẫu bằng dao gamma quay + hố chất tồn thân. Sau điều trị: Triệu chứng cơ năng sau điều trị đáp ứng sớm hơn, thường cải thiện tốt ở tháng thứ 3: 100% hết đau đầu, nơn, giảm thị lực. 100% khối u tan hồn tồn ở tháng thứ 6. 100% nồng độ HCG và FP trở về bình thường sau 18 tháng điều trị. Hoffman HJ, Otsubo H, Hendrick EB, Humphreys RP, Drake JM, Becker LE, Greenberg M, Jenkin D (1991), Intracranial germ‐cell tumors in children. J Neurosurg 74: 545‐551. Jaishri O. Blakeley, MD and Stuart A. Grossman, MD (2006), Management of Pineal Region Tumors, Current Treatment Options in Oncology, 7 :505‐516 Mai Trọng Khoa, Nguyễn Quang Hùng và CS (2011), Nghiên cứu kết quả điều trị 1200 bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay.Kỷ yếu 100 năm Bệnh viện, Bệnh viện Bạch Mai. Reyns, N., M. Hayashi. (2006), The role of Gamma Knife radiosurgery in the treatment of pineal parenchymal tumours. Acta Neurochir (Wien). 148: 5‐11. Roger J. Packer, Bruce H. Cohen and Kathleen Cooney (2000), Intracranial Germ Cell Tumors. The Oncologist 5:312‐320. Sawamura Y, Ikeda J, Shirato H, Tada M, Abe H (1998), Germ cell tumours of the central nervous system: treatment consideration based on 111 cases and their long‐term clinical outcomes. Eur J Cancer 34: 104‐110. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bjornsson J, Scheithauer BW, Okazaki H, Leech RW (1985), Intracranial germ cell tumors: pathobiological and immunohistochemical aspects of 70 cases. J Neuropathol Exp Neurol, 44: 32‐46. Fujimaki T, Matsutani M, Funada N, Kirino T, Takakura K, Nakamura O, Tamura A, Sano K (1994), CT and MRI features of intracranial germ cell tumors. J Neurooncol 19: 217‐226. Ho DM, Liu HC (1992), Primary intracranial germ cell tumor. Pathologic study of 51 patients. Cancer 70: 1577‐1584. Ngày nhận bài báo: 10/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 397 ... Bệnh viện Bạch Mai là nơi đ u tiên ở nước ta đã ứng dụng kỹ thuật xạ trị chi u ngồi bằng máy gia tốc phối hợp với xạ ph u bằng dao gamma quay và hố chất để đi u trị u tế bào mầm vùng tuyến tùng bước đ u đã đạt kết quả tốt. ... Sau đi u trị: U tan hồn tồn KẾT LUẬN Với 9 người bệnh u tế bào mầm vùng tuyến tùng đã được đi u trị, chúng tơi thu được một số kết quả sau: Trước đi u trị: Kích thước khối u: 3x4,2cm Sau đi u trị: U tan hồn tồn ... tuyến tùng bước đ u đã đạt kết quả tốt. Nghiên c u này được tiến hành nhằm mục ti u: Đánh giá hi u quả phối hợp giữa các phương pháp xạ trị gia tốc ‐ xạ ph u bằng dao gamma quay ‐ hố chất trong đi u trị u tế bào