Đánh giá kết quả điều trị 9 bệnh nhân u tế bào mầm vùng tuyến tùng bằng xạ trị gia tốc kết hợp xạ phẫu dao gamma quay và hoá chất

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả phối hợp giữa các phương pháp xạ trị gia tốc ‐ xạ phẫu bằng dao gamma quay và hoá chất trong điều trị u tế bào mầm vùng tuyến tùng. Và tiến hành nghiên cứu trên 9 người bệnh được chẩn đoán u tế bào mầm vùng tuyến tùng tại Trung Tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 9 BỆNH NHÂN U TẾ BÀO MẦM   VÙNG TUYẾN TÙNG BẰNG XẠ TRỊ GIA TỐC KẾT HỢP XẠ PHẪU   DAO GAMMA QUAY VÀ HỐ CHẤT  Mai Trọng Khoa*, Đồn Xn Trường*, Nguyễn Quang Hùng*  TĨM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa các phương pháp xạ trị gia tốc ‐ xạ phẫu bằng dao gamma quay  và hố chất trong điều trị u tế bào mầm vùng tuyến tùng.   Đối tượng: 9 người bệnh được chẩn đốn u tế bào mầm vùng tuyến tùng tại Trung Tâm Y học hạt nhân và  Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.  Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả tiến cứu.   Kết  quảnghiên  cứu:  Tuổi trung bình là 28 tuổi, tuổi thấp nhất là 11 tuổi, tuổi cao nhất là 44 tuổi; tỉ lệ  nữ/nam = 1/3, 100% được chụp MRI, xétnghiệm  HCG và  FP, 66,7% người bệnh vào viện có hội chứng tăng  áp lực nội sọ. Kích thước khối u 3cm chiếm 55,6%. 66,7% xạtrịgia tốc  phối hợp với xạ phẫu và hố chất (EP); 11,1% xạ trị gia tốc và hố chất; 11,1% gia tốc và xạ phẫu; 11,1% gia tốc  đơn thuần. Liều gia tốc 40Gy tồn não tuỷ, liều gamma quay 14Gy, hố chất EP 4 đợt.  Kết luận: 100% đáp ứng tốt sau điều trị. Những trường hợp chỉ sử dụng một phương pháp đơn thuần có  tỷ lệ tái phát và di căn sớm hơn.  Từ khóa: U tế bào mầm vùng tuyến tùng  ABSTRACT   EVALUATION THE RESULTOF TREATING 9 PATIENTS PINEAL GLAND GERM CELLS   BY RADIOTHERAPY COMBINATION ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) AND CHEMOTHERAPY  AT THE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY CENTER, BACH MAI HOSPITAL  Mai Trong Khoa, Doan Xuan Truong, Nguyen Quang Hung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 392 – 397  Objects: Evaluation the result of treating pineal gland germ cells by combination radiotherapy with rotating  gamma knife (RGK) and chemotherapy at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital. From  July 2008 to February 2010.  Patients: there were 9 patients treated with LINAC, RGK, Chemotherapy.   Methods: describe the research.   Results:  Average  age:  28years  old,  youngest:11,  oldest:44.  Male/Female  ratio:3/1.  100%  by  MRI,  text    HCG và   FP, 66.7% of patients had signed increasesintracranial pressure. Tumor size 3cm:  55.6%.  66.7%  of  patients  had  combined  Radiotherapy  and  RGK  and  Chemotherapy;  11.1%  Radiotherapy  and  RGK;  11.1%  Radiotherapy  and  Chemotherapy;  11.1%  Single  Radiotherapy.  Dose  of40Gywholebrainmarrow, rotatinggammadose14Gy, chemicals BEP4 times.  Conclusions:  100%  good  responseaftertreatment.  Thecasemethoduses  onlyasinglerate  of  recurrence  and  metastasis early.  * Bệnh viện Bạch Mai  Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Quang Hùng; ĐT: 0909572686; Email: nguyenquanghungbvbm2013@gmail.com 392 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   Keyword: Pineal gland germ cells  ĐẶT VẦN ĐỀ  U  tế  bào  mầm  vùng  tuyến  tùng  là  loại  u  nguyên phát trong sọ tương đối hiếm gặp.Loại u  này chiếm khoảng 3% đến 5% các loại u nguyên  phát  trong  não.Vị  trí  u  thường  gặp  chủ  yếu  ở  tuyến tùng và vùng trên hố n.  Mơ bệnh học của u tế bào mầm hệ thần kinh  trung  ương  rất  phong  phú.  Có  một  số  trường  hợp có biểu hiện các chất chỉ điểm (marker) rất  có giá trị chẩn đốn như Alphafotoprotein (α FP)  và/hoặc  beta  human  chorionic  gonadotropin  (ß  HCG)  hiển  thị  trong  máu  hoặc  trong  dịch  não  tủy của người bệnh(8). Trong những trường hợp  này,  những  đặc  điểm  chẩn  đốn  hình  ảnh  kết  hợp với các chất chỉ điểm khối u cho phép chẩn  đốn mà khơng cần can thiệp sinh thiết.  Hầu hết các người bệnh đến viện trong tình  trạng nặng với biểu hiện của hội chứng tăng áp  lực trong sọ.  Điều  trị  phẫu  thuật  lấy  u  gặp  nhiều  khó  khăn  do  vị trí  u  ở  sâu và  gần  các  tố  chức  não  có  chức  năng  rất  quan  trọng  như  thân  não,  vùng hạ đồi.  U tế bào mầm có sự nhạy cảm cao với tia xạ  và hóa chất. Những tiến bộ trong xạ trị cho kết  quả, tiên lượng người bệnh tốt hơn.  Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu,  Bệnh viện Bạch Mai là nơi đầu tiên ở nước ta đã  ứng dụng kỹ thuật xạ trị chiếu ngồi bằng máy  gia tốc phối hợp với xạ phẫu bằng dao gamma  quay và hố chất để điều trị u tế bào mầm vùng  tuyến tùng bước đầu đã đạt kết quả tốt.   Nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục  tiêu:  “Đánh  giá  hiệu  quả  phối  hợp  giữa  các  phương pháp xạ trị gia tốc ‐ xạ phẫu bằng dao  gamma quay ‐ hoá chất trong điều trị u tế bào  mầm vùng tuyến tùng”   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu   9 người bệnh được chẩn đoán xác định u tế  bào  mầm  tuyến  tùng,  có  chỉ  định  xạ  trị  gia  tốc  Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  kết hợp với xạ phẫu bằng dao Gamma quay và  hố  chất  tại  trung  tâm  Y  học  hạt  nhân  và  Ung  bướu ‐ Bệnh viện Bạch Mai.  Phương pháp nghiên cứu   Mơ tả tiến cứu   Người bệnh vào viện được khám lâm sàng,  chụp cộng hưởng từ sọ não và xét nghiệm sinh  hóa máu, định lượng hormon Beta HCG> 50 IU/  l và alpha FP> 10 ng/ ml.  Người  bệnh  được  xạ trị gia tốc  tồn não  và  tuỷ sống 40Gy (đường đồng liều 95%), sau đó xạ  phẫu bằng dao gamma quay tại u với liều 14Gy  (đường  đồng  liều  50%),  tiếp  theo  là  điều  trị  bổ  trợ  4  đợt  hoá  chất  với  phác  đồ  BEP  (Cisplatin,  Etoposide, Bleomycine).  Xét  nghiệm  đánh  giá  chỉ  số  nồng  độ  Beta  HCG, alpha FP trong máu trước và sau điều trị.  Đánh giá kích thước khối u theo tiêu chuẩn  RECEST.  Xử lý số liệu   Theo phương pháp thống kê với phần mềm  SPSS 16.0  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Tuổi và giới của nhóm người bệnh nghiên  cứu  Tuổi thấp nhất là 11 tuổi, tuổi cao nhất là 44  tuổi. Tuổi trung bình là 28 tuổi. Nam gấp đơi nữ  (66,7%); nữ chiếm 33,3%.  Một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh khối  u của người bệnh  Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của nhóm người bệnh  nghiên cứu  Triệu chứng Số người bệnh Tỷ lệ % Đau đầu 9/9 100 Buồn nôn, nôn 9/9 100 Giảm thị lực 6/9 66,7 Dấu hiệu Parinaud 3/9 33,3 Rối loạn nội tiết 1/9 11,1 Rối loạn giấc ngủ 3/9 33,3 393 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   Nhận xét: 100% người bệnh có biểu hiện đau  đầu,  buồn  nơn,  nơn;  67%  giảm  thị  lực;  33%  rối  loạn giấc ngủ và có dấu hiệu Parinaud. Rối loạn  nội tiết có tỷ lệ thấp hơn 11,1%.  Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ  MRI sọ não  Tính chất khối u MRI Đặc Nang Hỗn Ngấm thuốc Ngấm Khơng hợp mạnh thuốc ngấm thuốc n 0 0 % 100 0 100 0 Nhận  xét:  100%  khối  u  ở  dạng  thể  đặc  và  ngấm thuốc mạnh trên phim MRI  60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Giảm n % n 100 % Không thay đổi n Nặng Tổng % n Buồn nôn, 100 nôn Giảm thị lực 100 Dấu hiệu 100 Parinaud Rối loạn nội tiết Rối loạn giấc 33,3 33,3 ngủ 100 1 33,3 < 1cm Bảng 5: Thay đổi kích thước khối u sau điều trị 18  tháng  1-3cm >3cm Nhận  xét:  U  trên  3cm  chiếm  55,6%,  1‐3cm  chiếm 33,3%; 11,1% u 50%, sau 3 tháng triệu chứng này  đã  cải  thiện  hồn  tồn.  Riêng  có  1  trường  hợp  chiếm 11,1% người bệnh bị đái tháo nhạt do khối  u biểu hiện ở tuyến n và tuyến tùng khơng cải  thiện triệu chứng sau điều trị, người bệnh bị suy  tuyến n khơng hồi phục mặc dù khối u đã tan  hồn  tồn  sau  điều  trị  3  tháng.  Đánh  giá  tác  dụng  phụ  sau  điều  trị,  chúng  tơi  khơng  gặp  trường hợp nào tử vong, 4% tiêu chảy, khơng có  trường hợp nào mất ngủ hay trầm cảm.  395 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   Định  lượng    HCG  và    FP  trước  và  sau  điều  trị  18  tháng  cho  thấy  nồng  độ  của  2  chất  này đã trở về giới hạn bình thường.  Sawamura Y nghiên cứu 111 người bệnh u tế  bào mầm tuyến tùng, tất cả các người bệnh đều  được  xạ  gia  tốc  kết  hợp  với  hoá  chất  cho  thấy  80% hết u ở tháng thứ 6, 100% hết u ở tháng thứ  12.  Tuy  nhiên  tác  giả  tiến  hành  xạ  gia  tốc  toàn  não tuỷ 40Gy sau đó tăng liều tại u đạt tới 60Gy,  rồi hố chất 4‐6 đợt BEP. Đánh giá tác dụng phụ  sau điều trị thì 10% tiêu chảy ở đợt hố chất thứ  4; 8% mất ngủ sau xạ gia tốc ở liều 60Gy; 6% có  mệt mỏi lười vận động sau kết thúc điều trị(9).  Như  vậy,  chúng  tơi  nhận  thấy  việc  kết  hợp  xạ gia tốc với xạ phẫu dao gamma quay và hoá  chất mang  đến  hiệu  quả điều trị  cao hơn,  ít tác  dụng phụ hơn, thời gian nằm viện ít hơn.  Bệnh  nhân  Nguyễn  D.  T.,  nam  19  tuổi,vào  viện vì tăng áp lực nội sọ, chụp MRI phát hiện u  tế bào mầm vùng tuyến tùng; được điều trị bằng  GT+RGK+HC    Trước điều trị: Kích thước khối u: 1,5x2,2cm  Một số hình ảnh lâm sàng  Bệnh nhân Nguyễn N. S, 14 tuổi;vào viện vì  đau đầu, run tay chân; chụp MRI phát hiện u tế  bào mầm vùng tuyến tùng, được điều trị: xạ gia  tốc tồn não tuỷ + RGK +HC.    Sau điều trị: U tan hồn tồn  KẾT LUẬN  Với 9 người bệnh u tế bào mầm vùng tuyến  tùng đã được điều trị, chúng tơi thu được một số  kết quả sau:    Trước điều trị:Kích thước khối u: 3x4,2cm    Sau điều trị:U tan hồn tồn  396 U  tuyến  tùng  là  bệnh  tương  đối  hiếm  gặp  trong  bệnh  lý  u  não,  triệu  chứng  âm  thầm,  khi  phát hiện đã ở giai đoạn muộn gây não úng thủy  với  các  triệu  chứng  đau  đầu  100%;  buồn  nôn,  nơn 100%; giảm thị lực 66,7%   Đặc điểm hình ảnh trên phim cộng hưởng từ  cùng  với  xét  nghiêm    HCG  và    FP  cho  phép  chẩn  đoán  xác  định  u  tế  bào  mầm  vùng  tuyến  tùng:  Thể  đặc,  ngấm  thuốc  đối  quang  từ  mạnh  và đồng nhất. Nồng độ  HCG và  FP tăng cao,  tương ứng là 106,2 ± 12UI/L, 18,6 ± 6,4 ng/ml.  Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   U  nhạy  cảm  với  phương  pháp  điều  trị  đa  phương thức: xạ trị gia tốc + xạ phẫu bằng dao  gamma quay + hố chất tồn thân.  Sau điều trị: Triệu chứng cơ năng sau điều trị  đáp ứng sớm hơn, thường cải thiện tốt ở tháng  thứ 3: 100% hết đau đầu, nơn, giảm thị lực. 100%  khối u tan hồn tồn ở tháng thứ 6. 100% nồng  độ    HCG  và    FP  trở  về  bình  thường  sau  18  tháng điều trị.  Hoffman HJ, Otsubo H, Hendrick EB, Humphreys RP, Drake  JM,  Becker  LE,  Greenberg  M,  Jenkin  D  (1991),  Intracranial  germ‐cell tumors in children. J Neurosurg 74: 545‐551.  Jaishri O. Blakeley, MD and Stuart A. Grossman, MD (2006),  Management  of  Pineal Region Tumors,  Current  Treatment  Options in Oncology, 7 :505‐516   Mai Trọng Khoa, Nguyễn Quang Hùng và CS (2011), Nghiên  cứu kết quả điều trị 1200 bệnh nhân u não và một số bệnh lý  sọ  não  bằng  dao  gamma  quay.Kỷ  yếu  100  năm  Bệnh  viện,  Bệnh viện Bạch Mai.  Reyns,  N.,  M.  Hayashi.  (2006),  The  role  of  Gamma  Knife  radiosurgery in the treatment of pineal parenchymal tumours.  Acta Neurochir (Wien). 148: 5‐11.  Roger J. Packer, Bruce H. Cohen and Kathleen Cooney (2000),  Intracranial Germ Cell Tumors. The Oncologist 5:312‐320.  Sawamura Y, Ikeda J, Shirato H, Tada M, Abe H (1998), Germ  cell  tumours  of  the  central  nervous  system:  treatment  consideration based on 111 cases and their long‐term clinical  outcomes. Eur J Cancer 34: 104‐110.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Bjornsson  J,  Scheithauer  BW,  Okazaki  H,  Leech  RW  (1985),  Intracranial  germ  cell  tumors:  pathobiological  and  immunohistochemical aspects of 70 cases. J Neuropathol Exp  Neurol, 44: 32‐46.  Fujimaki  T,  Matsutani  M,  Funada  N,  Kirino  T,  Takakura  K,  Nakamura O, Tamura A, Sano K (1994), CT and MRI features  of intracranial germ cell tumors. J Neurooncol 19: 217‐226.  Ho DM, Liu HC (1992), Primary intracranial germ cell tumor.  Pathologic study of 51 patients. Cancer 70: 1577‐1584.    Ngày nhận bài báo:       10/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:  5/12/2014      Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  397 ... Bệnh viện Bạch Mai là nơi đ u tiên ở nước ta đã  ứng dụng kỹ thuật xạ trị chi u ngồi bằng máy  gia tốc phối hợp với xạ ph u bằng dao gamma quay và hố chất để đi u trị u tế bào mầm vùng tuyến tùng bước đ u đã đạt kết quả tốt.  ... Sau đi u trị: U tan hồn tồn  KẾT LUẬN  Với 9 người bệnh u tế bào mầm vùng tuyến tùng đã được đi u trị,  chúng tơi thu được một số  kết quả sau:    Trước đi u trị: Kích thước khối u:  3x4,2cm    Sau đi u trị: U tan hồn tồn ... tuyến tùng bước đ u đã đạt kết quả tốt.   Nghiên c u này được tiến hành nhằm mục  ti u:   Đánh giá hi u quả phối  hợp giữa  các  phương pháp xạ trị gia tốc ‐ xạ ph u bằng dao gamma quay ‐ hố chất trong đi u trị u tế bào