Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. Nghiên cứu tiến hành 2965 người bệnh được chẩn đoán u não và một số bệnh lý sọ não, có chỉ định xạ phẫu bằng RGK, từ 7/2007 đến 09/2014.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN U NÃO VÀ BỆNH LÝ SỌ NÃO BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI Mai Trọng Khoa*, Trần Đình Hà*, Lê Chính Đại*, Nguyễn Quang Hùng*, Vương Ngọc Dương*, Vũ Hữu Khiêm*, Phạm Văn Thái*, Phạm Cẩm Phương*, Trần Ngọc Hải*, Ngơ Trường Sơn*, Đồn Xn Trường*, Ngơ Thùy Trang*, Lê Văn Thính**, Kiều Đình Hùng***, Phạm Minh Thơng**, Lý Ngọc Liên****, Phan Sỹ An** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK) tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu‐Bệnh viện Bạch Mai. Đối tượng: 2965 người bệnh được chẩn đốn u não và một số bệnh lý sọ não, có chỉ định xạ phẫu bằng RGK, từ 7/2007 đến 09/2014. Kết quả: Tuổi trung bình: 46,5 tuổi, tuổi thấp nhất là 4, cao nhất là 91 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ = 1,04/1. Trong tổng số 2965 người bệnh, u màng não chiếm 16,5%, sau đó là dị dạng mạch não: 15%, ung thư di căn não 13,4%, u tuyến n 11,4%, u thần kinh đệm 10,9 %, u máu thể hang 6,8% các loại u và bệnh lý sọ não khác chiếm tỷ lệ thấp hơn. Kích thước trung bình của các loại tổn thương là 2,4±1,6cm; nhỏ nhất là 0,2cm; lớn nhất là 6,8cm. Liều xạ phẫu trung bình cho các bệnh u tuyến yên là 14,4±2,1Gy, u màng não: 22,5±2,7Gy, AVM: 20,4±1,8Gy, u dây thần kinh VIII: 14,1±1,9Gy, ung thư di căn não: 20,2±2,4Gy, u sọ hầu: 12,8±1,4Gy, u tuyến tùng: 16,3±1,8Gy, u máu thể hang: 24,2±2,1Gy, u thần kinh đệm: 16,6±2,5Gy, u ngun tủy bào: 16,1±2Gy, u màng não thất: 17,3±2,6Gy, Lymphoma: 15,3±2,7Gy, các loại u khác: 15,1±2,6Gy. Hầu hết các trường hợp đều có cải thiện triệu chứng lâm sàng tốt lên rõ rệt. Các triệu chứng này cải thiện ngay ở tháng thứ 1 sau xạ phẫu và cải thiện tốt ở tháng thứ 6 trở đi, 72% hết triệu chứng ở năm thứ 1; 80,8% hết triệu chứng ở năm thứ 2; 83,4% hết triệu chứng ở năm thứ 3; 84,1% hết triệu chứng ở năm thứ 4; 90,5% hết triệu chứng ở năm thứ 5. Kích thước trung bình của khối u giảm dần theo thời gian: sau 1 năm là 2±0,8cm; sau 2 năm 1,9±1,2cm; sau 3 năm 1,4±0,8cm; sau 4 năm 0,8±1,1cm; sau 5 năm 0,4±0,6cm. Trong q trình xạ phẫu và theo dõi sau điều trị theo thời gian tỷ lệ tái phát tăng dần: Bắt đầu ở năm thứ 2 là 3%; năm thứ 3 là 4,5%; năm thứ 4 là 7,6%; năm thứ 5 là 9,65%. Các tác dụng phụ chủ yếu gặp ở tháng thứ 3 như mệt mỏi: 39%, mất ngủ: 38,4%, chán ăn: 34,1%, đau đầu: 29,2% các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ ít hơn. Từ tháng thứ 6 đến trở đi tỷ lệ các biến chứng này ít gặp hơn và cải thiện tốt sau điều trị thuốc nội khoa. Kết luận: Xạ phẫu bằng RGK để điều trị cho các bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não là an tồn, hiệu quả, đặc biệt là đối với người bệnh nhỏ tuổi và người có tuổi. Từ khóa: U não, Bệnh lý sọ não, Dao gamma quay *Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai ** Bệnh viện Bạch Mai; *** Đại học Y Hà Nội; **** Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: GS.TS Mai Trọng Khoa Email: khoa_nuclearmedicine@yahoo.com 478 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học ABSTRACT EVALUATE THE TREATMENT OUTCOMES OF ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) IN BRAIN TUMORS AND INTRACRANIAL DISEASES PATIENTS AT THE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY CENTER BACH MAI HOSPITAL Mai Trong Khoa, Tran Dinh Ha, Le Chinh Dai, Nguyen Quang Hung, Vuong Ngoc Duong, Vu Huu Khiem, Pham Van Thai, Pham Cam Phuong, Tran Ngoc Hai, Ngo Truong Son, Doan Xuan Truong, Ngo Thuy Trang, Le Van Thinh, Kieu Dinh Hung, Pham Minh Thong, Ly Ngoc Lien, Phan Sy An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 478 ‐ 490 Aims: To assess the efficacy of Rotating Gamma Knife (RGK) in the treatment of brain tumors and intracranial diseases, at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital. Patients: 2965 patients diagnosed with brain tumors and intracranial diseases were prescribed radiosurgery by RGK, from July 2007 to September 2014. Results: Average age was 46.5 years old. Ages at the time of radiosurgery ranged from 4 (youngest) to 91 (oldest). The male/female ratio =1.04/1. In our study, 2965 patients included meningioma (16.5%), arteriovenous malformations (AVMs, 15%), brain metastases (13.4%), pituitary tumors (11.4%), astrocytoma (10.9 %), cavernoma (6.8%), etc. Other kinds of tumors and intracranial diseases were less common. The median tumor size was 2.4±1.6 cm (range 0.2–6.8 cm). The median prescribed doses varied (depending on nature of the tumor): pituitary tumor (14.4±2.1Gy), meningioma (22.5±2.7Gy), AVM (20.4±1.8Gy), acoustic neuroma (14.1±1.9Gy), brain metastases (20.2±2.4Gy), craniopharyngeal tumor (12.8±1.4Gy), pineal tumor (16.3±1.8Gy), cavernoma (24.2±2.1Gy), astocytoma (16.6±2.5Gy), medulloblastoma (16.1±2Gy), ependymoma (17.3±2.6Gy), lymphoma (15.3±2.7Gy), others (15.1±2.6Gy). In comparison with pretreatment, clinical symptoms have decreased in the patients after one month. Complete clinical response at 1 year: 72%; 2 years: 80.8%; 3 years: 83.4%; 4 years: 84.1%; 5 years: 90.5%. Average sizes of the tumors reduced gradually: median tumors size at 1 year post radiosurgery was: 2±0.8cm; and at 2,3,4,5 years was 1.9±1.2cm; 1.4±0.8cm; 0,8±1.1cm; 0.4±0.6cm, respectively. In the follow‐up period: the progressive rates increased over time: started at 2 year post RGK: 3%, and then at 3, 4, 5 year post RGK was: 4.5%; 7.6%; 9.65%, respectively. The most common adverse events (AEs) obseved after RGK 3 months were: fatigueness (39%), anorexia (34.1%), headache (29.2%), while the others were less common. From the 6th month after RGK, rates of AEs decreased and improved with medicine. Conclusions: Radiosurgery with Rotating Gamma Knife for treating brain tumors and intracranial diseases is safe and effective, especially for children and elderly. Keyword: Brain tumors; Intracranial diseases; Rotating Gamma Knife ĐẶT VẤN ĐỀ U não và một số bệnh lý sọ não như dị dạng động tĩnh mạch (arteriovenous malformations, AVM), u máu thể hang (cavernoma) là những bệnh lý nguy hiểm đối với tính mạng người bệnh. Gần đây, theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO); hàng năm, cứ 10 vạn người thì có từ 3‐5 người bị mắc u não và con số này ngày càng tăng. Nguyên nhân vẫn chưa được rõ, bệnh thường gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3‐12 tuổi và 40‐70 Mạch Máu Não và Xạ Phẫu tuổi. Ở những thập niên trước, điều trị các bệnh lý nội sọ chủ yếu bằng phẫu thuật mở hộp sọ, tiếp đến phẫu thuật vi phẫu… Trong những năm gần đây, sự ra đời của máy xạ trị gia tốc, máy xạ phẫu bằng Gamma knife, X knife, Cyber knife… đã giúp giải quyết những trường hợp khó hoặc khơng phẫu thuật được, mang lại thời gian và chất lượng sống tốt hơn cho người bệnh. Hệ thống dao Gamma có hai loại: Gamma cổ điển (Gamma knife) và RGK. RGK có nhiều ưu 479 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 điểm nổi bật hơn so với dao gamma cổ điển, do có hệ thống định vị tự động hố có độ chính xác cao giúp cho việc điều trị thuận tiện, an tồn, chính xác và hiệu quả. Nhiều bệnh lý nội sọ có thể điều trị được bằng RGK như: các u ngun phát và di căn như u màng não, u tuyến n, u sọ hầu, các u lành vùng nền sọ, u tuyến tùng, các u dây thần kinh sọ, u tế bào hình sao, AVM (7,8). Hệ thống RGK‐ART 6000 của Hoa Kỳ đã được đưa vào sử dụng ở Mỹ lần đầu tiên vào năm 2000. Ở Việt Nam, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu (YHHN&UB), bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu tiên ở Việt Nam và các nước trong khu vực, đã triển khai và ứng dụng thành công kỹ thuật này để điều trị có kết quả tốt cho hàng nghìn lượt người bệnh u não và các bệnh lý nội sọ khác từ tháng 7‐2007. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết quả điều trị 2965 người bệnh u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại Trung tâm YHHN&UB, Bệnh viện Bạch Mai”. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 2965 người bệnh được chẩn đoán u não và một số bệnh lý sọ não, được điều trị xạ phẫu bằng RGK tại Trung tâm YHHN & UB, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2007 đến 9/2014. Tất cả các người bệnh chưa điều trị hoặc sau điều trị các tổn thương nội sọ được chẩn đốn xác định u não và các bệnh lý sọ não, được hội chẩn và thơng qua chỉ định xạ phẫu bằng RGK. Hội đồng hội chẩn gồm có các bác sỹ chuyên khoa ngoại thần kinh, nội thần kinh, ung thư, chẩn đốn hình ảnh, y học hạt nhân, giải phẫu bệnh, tai mũi họng tại bệnh viện Bạch Mai và một số các bệnh viện khác. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang ‐ Tất cả các người bệnh được làm các xét nghiệm đánh giá tồn thân và tại chỗ: cơng thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm miễn dịch, điện 480 não đồ, chụp CT thường quy, CT 64 dãy, MRI, SPECT não, DSA, MRI phổ, xạ hình tưới máu não, xạ hình khối u, chụp PET/CT… ‐ Được xạ phẫu theo quy trình thống nhất và theo dõi theo mẫu nghiên cứu cho từng người bệnh. Được khám lại định kỳ đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sau xạ phẫu 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm, 5 năm…. Đánh giá triệu chứng cơ năng và các thay đổi cận lâm sàng Đánh giá sự thay đổi hình ảnh của khối u theo tiêu chuẩn RECIST. ‐ Thiết bị sử dụng : Hệ thống RGK do Hoa Kỳ sản xuất năm 2007 bao gồm: Hệ thống collimator quay. Hệ thống định vị đầu người bệnh tự động APS (automatic positioning systems). Hệ thống phần mềm lập kế hoạch AGRS. Hệ thống chụp mô phỏng (simulator system): CT, MRI, DSA, MSCT với định vị laser ba chiều. ‐ Quy trình xạ phẫu: Người bệnh chỉ cần gây tê tại chỗ 4 điểm đặt khung định vị trên đầu (trừ trường hợp trẻ nhỏ cần phải có bác sỹ chuyên khoa Gây mê hỗ trợ). Sau đó người bệnh được chụp mơ phỏng CT hoặc MRI tùy theo từng loại bệnh. Bác sỹ lập kế hoạch xạ phẫu sẽ xác định chính xác vị trí và phạm vi tổn thương, từ đó có chỉ định liều xạ thích hợp. Người bệnh hồn tồn tỉnh táo trước, trong và sau khi xạ phẫu. Xử lý số liệu Kết quả nghiên cứu được thu thập và xử lý theo chương trình SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân bố tuổi của người bệnh Phân bố tuổi < 15 15- 30 30- 40 40- 60 >60 Tổng Số lượng người bệnh (n) 217 574 668 888 618 2965 Tỷ lệ (%) 7,3 19,4 22,5 30 20,8 100 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Nhận xét: + Nhóm tuổi hay gặp từ 15‐ 60 chiếm tỷ lệ 71,9%. + Tuổi thấp nhất là 4 tuổi, cao nhất là 91 tuổi, tuổi trung bình là 46,5 tuổi 6.4 5.5 4.4 1.1 + Tỷ lệ nam/ nữ = 1515/1450, chiếm 51,1% và 48,9% Chưa điều trị (n=1828) Đã xạ trị gia tốc (n=151) 4.2 Đã Phẫu thuật u (n=350) 11.8 61.6 Đã nút mạch (n=124) Đã PT tái phát (n=189) 5.1 Đã xạ phẫu tái phát (n=162) Xạ phẫu lần (n=129) Xạ phẫu lần (n=32) Biểu đồ 1: Tình trạng bệnh trước xạ phẫu Nhận xét: 61,6% người bệnh chưa được điều 12,5%; động kinh: 24,5% … các dấu hiệu lâm trị; 11,8% sau phẫu thuật còn lại u, 6,4% sau sàng khác chiếm tỷ lệ ít hơn. phẫu thuật tái phát; 5,5% đã xạ phẫu bằng RGK Bảng 3: Tỷ lệ một số loại u và bệnh lý sọ não thường gặp tái phát; 5,1% đã xạ trị gia tốc u thu nhỏ có chỉ định xạ phẫu bằng RGK; các trường hợp khác chiếm tỷ lệ ít hơn. Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trước xạ phẫu Triệu chứng Đau đầu Buồn nôn, nôn Động kinh Bán manh Giảm thị lực Nhìn đơi Mất thị lực Ù tai Yếu ½ người Liệt ½ người Hội chứng tiểu não Mất khứu giác Giảm thính lực Mất thính lực Liệt VII To viễn cực Tiết sữa Mất kinh Giảm tình dục Giảm trí nhớ Rối loạn tròn Sụp mi Rối loạn ý thức Số lượng (n) 2372 1105 728 167 385 113 75 207 369 121 215 84 207 110 97 84 162 124 431 789 57 57 132 Tỷ lệ (%) 80 37,3 24,5 4,2 13 3,8 2,5 12,5 4,1 7,3 2,8 3,7 3,3 2,8 5,5 4,2 14,5 26,6 1,9 1,9 4,5 Nhận xét: 80% người bệnh có biểu hiện đau đầu; 13% giảm thị lực; 37,3% có dấu hiệu buồn nơn, nơn; 26,6% giảm trí nhớ; yếu ½ người: Mạch Máu Não và Xạ Phẫu Loại tổn thương U tuyến yên U màng não AVM U sọ hầu U tuyến tùng U máu thể hang U dây VIII U nguyên bào tủy Di não U thần kinh đệm U màng não thất Lymphoma Khác Tổng Số lượng (n) 334 488 445 98 155 203 154 138 398 323 81 23 125 2965 Tỷ lệ (%) 11,4 16,5 15 3,3 5,2 6,8 5,2 4,6 13,4 10,9 2,8 0,7 4,2 100 Nhận xét: Loại u thường gặp nhất là u màng não chiếm 16,5%, sau đó là dị dạng mạch não 15%, ung thư di căn não 13,4%, u tuyến yên 11,4%, u thần kinh đệm 10,9 %, u máu thể hang 6,8% các loại u và bệnh lý sọ não khác chiếm tỷ lệ thấp hơn. Bảng 4: Phân loại u theo vị trí Phân loại u theo vị trí Số lượng (n) Tỷ lệ (%) U lều Trán 283 9,5 66,6 Thái dương 632 21,3 Đỉnh 283 9,5 Chẩm 213 7,2 U hệ thống não thất 173 5,9 481 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Phân loại u theo vị trí U sọ U xoang hang U lều Thân não U tiểu não U ngồi trục u tuyến Tổng Số lượng Kích thước (cm) (n=2965) Min Max ± SD U màng não 488 0,8 6,8 3,4±2,2 AVM 445 0,4 6,2 3,6±2,3 U sọ hầu 98 0,4 4,5 2,4±1,2 U tuyến tùng 155 0,8 3,7 2,0±2,1 U máu thể hang 203 0,9 4,0 2,1±0,4 U dây VIII 154 1,1 4,2 2,3±1,6 U nguyên bào tủy 138 1,0 3,5 2,5±1,2 Di não 398 1,4 4,1 3,2±1,4 U thần kinh đệm 323 1,3 6,2 3,7±2,9 U màng não thất 81 0,6 4,2 2,8±1,7 Lymphoma 23 1,3 4,6 3,6± 2,3 Các loại tổn thương 125 0,3 4,6 2,6±2,6 khác Kích thước trung bình 0,2 6,8 2,4±1,6 Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 135 4,6 256 8,6 117 3,9 9,4 162 5,5 711 24,0 24,0 2965 100 Loại bệnh Nhận xét: Chủ yếu là u trên lều chiếm 66,6%; u dưới lều chiếm 9,4% trong đó đặc biệt u thân não chiếm 3,9%; tỷ lệ còn lại thuộc các u ngồi trục và các u tuyến. Bảng 5: Kích thước (cm) và thể tích trung bình của tổn thương (cm3) Nhận xét: Kích thước trung bình của các loại tổn thương là 2,4 ± 1,6cm; nhỏ nhất là 0,2cm; lớn U tuyến yên nhất là 6,8cm. Bảng 6: Liều xạ phẫu cho một số loại u và bệnh lý sọ não (Gy) Số lượng Kích thước (cm) (n=2965) Min Max ± SD 334 0,2 5,8 2,5±1,5 Loại bệnh Liều xạ Số lượng (n=2965) Số lần trung bình RGK Loại bệnh U tuyến yên 334 1,12 U màng não 488 1,06 AVM 445 1,04 U sọ hầu 98 U tuyến tùng 155 1,08 U máu thể hang 203 U dây VIII 154 1,1 U nguyên bào tủy 138 Di não 398 1,02 U thần kinh đệm 323 1,2 U màng não thất 81 Lymphoma 23 Các loại tổn thương khác 125 Nhận xét: Liều xạ phẫu trung bình khác nhau tùy theo loại bệnh, cao nhất là u máu thể hang 2.5 1.5 0.5 Max Trung bình SD 10 12 10 10 14 12 12 12 10 14 14 10 26 28 26 16 22 26 16 20 24 22 24 20 20 14,4 22,5 20,4 12,8 16,3 24,2 14,1 16,1 20,2 16,6 17,3 15,3 15,1 2,1 2,7 1,8 1,4 1,8 2,1 1,9 2,0 2,4 2,5 2,6 2,7 2,6 24,2 ± 2,1Gy, thấp nhất là u sọ hầu 12,8±1,4Gy (isodose 50%). KTTB (cm) Min Kích thước u 2.4 1.9 1.4 0.8 0.4 Thời gian Chưa ĐT sau năm sau năm sau năm sau năm sau năm (n=2965) (n=2560) (n=2002) (n=1326) (n=782) (n=442) Biểu đồ 2: Thay đổi kích thước tổn thương trung bình theo thời gian sau xạ phẫu 482 Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Nhận xét: Trước điều trị: Kích thước trung bình của tổn thương là 2,4±1,6cm. Sau điều trị: Kích thước khối u kiểm sốt được theo thời 120 gian, cho đến năm thứ 5 kích thước tổn thương giảm còn 0,4±0,6cm. % 100 90.5 100 84.1 83.4 72 80 80.8 Cải thiện hồn tồn Cải thiện phần 60 Khơng cải thiện Tái phát 40 26.4 14.9 20 8.3 12.1 1.3 1.6 Trước ĐT (n=2965) Sau năm (n=2561) Sau năm (n=2002) 9.5 7.6 4.5 Sau năm (n=1326) Sau năm (n=782) Sau năm (n=442) Biểu đồ 3: Tỷ lệ (%) người bệnh cải thiện triệu chứng cơ năng sau điều trị 4 năm: 84,1%; sau 5 năm: 90,5%. Triệu chứng tái Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng cải thiện phát lại bắt đầu ở năm thứ 2 là 3%; năm thứ 3 là dần theo thời gian. 72% hết triệu chứng ở năm 4,5%; năm thứ 4 là 7,6%; năm thứ 5 là 9,5% thứ 1; sau 2 năm là 80,8%; sau 3 năm: 83,4%; sau Bảng 7: Tỷ lệ tái phát sau xạ phẫu Loại bệnh Sau năm Sau năm Sau năm Sau năm Sau năm (n=2560) (n=2002) (n=1326) (n=782) (n=442) U tuyến yên 334 N % N % 0,34 n % 0,61 n % 0,64 n % 0,67 U màng não 488 0 0,4 11 0,82 0,86 1,8 AVM 445 0 0 0,3 0,51 0,3 U sọ hầu 98 0 0,36 0,45 0 0 U tuyến tùng 155 0 0,13 0,67 0,9 U máu thể hang 203 0 0 0 0 0,3 U dây VIII 154 0 0 0,3 0,38 1,5 U nguyên bào tủy 138 0 0,14 0,52 0,51 0,67 Di não 398 0 0,29 13 0,98 0,52 0,67 U thần kinh đệm 323 0 13 0,67 11 0,82 1,5 U màng não thất 81 0 0,29 11 0,82 0,67 Lymphoma 23 0 0,14 0,15 0 0 Các loại tổn thương khác 125 0 0,34 0,67 0,67 Tổng 2965 0 63 3,1 96 7,11 58 7,4 43 9,65 Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 483 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nhận xét: Những tác dụng phụ sau xạ phẫu hết dần sau khi điều trị nội khoa. Theo thời gian tỷ lệ tái phát tăng dần: năm thứ 2 là 3,1%; Bảng 8: Tác dụng phụ và biến chứng sau xạ phẫu năm thứ 3 là 7,11%; năm thứ 4 là 7,4%; năm thứ 5 là 9,65%. Sau tháng Sau tháng Sau năm Sau năm Sau năm Sau năm Sau năm (n=2857) (n=2817) (n=2560) (n=2002) (n=1326) (n=782) (n=442) Triệu chứng Đau đầu N 836 % 29,2 n 460 % 16,3 n 142 % 5,6 n 81 % n 62 % 4,7 n 97 % 12,4 n 85 % 19,2 Mất ngủ 1097 38,4 732 26 124 4,8 0 0 69 8,8 54 12,2 Rụng tóc 291 10,2 116 4,1 0 0 0 0 0 Động kinh 453 15,8 242 8,6 137 5,4 65 3,2 70 5,3 82 10,5 43 9,8 Viêm da vùng 88 xạ phẫu 221 Giảm tiết nước bọt Mệt mỏi 1113 3,1 0 0 0 0 0 0 7,7 329 11,7 0 0 0 0 0 39 908 32,2 416 16,3 168 8,5 92 6,9 139 17,8 67 15,2 Chán ăn 974 34,1 418 14,8 166 6,5 132 6,6 117 8,8 128 16,4 109 24,7 Sút cân 191 6,7 123 4,4 57 2,2 61 59 4,5 69 8,8 46 10,4 Giảm trí nhớ 485 17 148 5,3 75 2,9 61 59 4,5 78 10 80 18,1 Nhận xét: Các dấu hiệu xuất hiện chủ yếu ở tháng thứ 3 như mệt mỏi: 39%, mất ngủ: 38,4%, chán ăn: 34,1%, đau đầu: 29,2%, các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ ít hơn. Từ tháng thứ 6 trở đi tỷ lệ các biến chứng này ít gặp hơn. BÀN LUẬN Dao gamma đầu tiên do Lars Leksell (người Thuỵ Điển) sử dụng năm 1968 để điều trị một số bệnh lý sọ não. Nguyên lý là sử dụng nhiều chùm tia gamma hội tụ tại một điểm làm tăng liều phóng xạ tại điểm đó để huỷ diệt mơ tổn thương nằm sâu trong não mà khơng gây chảy máu, nhiễm trùng, ít gây tổn thương các tổ chức lành xung quanh. Các chùm tia gamma của nguồn Co‐60 chiếu từ nhiều hướng khác nhau nhưng có thể điều chỉnh để hội tụ lại tại tổ chức bệnh lý cần phá huỷ. Phương tiện này giúp loại bỏ tổ chức bệnh lý trong não mà khơng cần phẫu thuật mở hộp sọ, mang lại rất nhiều lợi ích cho người bệnh và xã hội. Hệ thống RGK gồm hệ thống các collimator quay quanh đầu người bệnh, có ưu điểm là thay vì mũ cố định nặng nề như các thế hệ máy cổ điển là hệ thống collimator quay quanh đầu người bệnh, giảm từ 201 nguồn Co‐60 xuống còn 484 30 nguồn. Hệ thống APS tự động định vị có độ chính xác rất cao (0,1mm) kết hợp với máy chụp CT hay MRI mơ phỏng tùy theo từng loại bệnh và phần mềm lập kế hoạch xạ phẫu Orisix 4D giúp cho việc lập kế hoạch nhanh, chính xác và hiệu quả. Tuổi và giới Từ tháng 7 năm 2007 hệ thống RGK do Hoa Kỳ sản xuất lần đầu được ứng dụng tại Trung tâm YHNH & UB, Bệnh viện Bạch Mai, chỉ định điều trị cho u não và một số bệnh lý sọ não. Sau 7 năm hoạt động chúng tơi đã điều trị cho 2965 người bệnh có chỉ định xạ phẫu bằng RGK. Tuổi người bệnh thấp nhất: 4 tuổi, cao nhất: 91 tuổi, trung bình: 46,5 tuổi hay gặp nhất từ 15‐60 tuổi chiếm 71,9% (Bảng 1). Tỷ lệ nam/nữ =1,04/1. Theo nghiên cứu của Nguyễn Phong thì tuổi thường gặp từ 10‐67 tuổi, tuổi trung bình 40,2, trong đó tỉ lệ nam chiếm 48,6%, nữ chiếm 51,4%. Theo Trouillas J, Girod C tỉ lệ nam/nữ chiếm 3/4 cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tơi. Tác giả Costas G, Hadjipanayis và cộng sự đã xạ phẫu bằng RGK với các u sao bào bậc thấp thì độ tuổi có chỉ định xạ phẫu nhỏ nhất là 6 tuổi(2). Trong nghiên cứu của chúng tơi, tuổi thấp nhất Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học là 4 tuổi, ở nước ta chưa có người bệnh nào được xạ phẫu ở lứa tuổi này và đây cũng thể hiện tính ưu việt của phương pháp xạ phẫu bằng RGK. Triệu chứng cơ năng Kết quả nghiên cứu ở 2965 người bệnh với chẩn đoán u não và các bệnh lý sọ não khác nhau có chỉ định xạ phẫu bằng RGK thì 80% người bệnh có biểu hiện đau đầu; 13% giảm thị lực; 37,3% có dấu hiệu buồn nơn, nơn; 26,6% giảm trí nhớ; yếu ½ người: 12,5%; động kinh: 24,5%… các dấu hiệu lâm sàng khác chiếm tỷ lệ ít hơn tùy thuộc vào từng vị trí, kích thước khối u…(Bảng 2). Các triệu chứng này cải thiện ngay ở tháng thứ 1 sau xạ phẫu và cải thiện tốt ở tháng thứ 6 trở đi, 72% hết triệu chứng ở năm thứ 1; 80,8% hết triệu chứng ở năm thứ 2; 83,4% hết triệu chứng ở năm thứ 3; 84,1% hết triệu chứng ở năm thứ 4; 90,5% hết triệu chứng ở năm thứ 5. Theo nghiên cứu của trường đại học Virginia thì triệu chứng cơ năng và thực thể chủ yếu phụ thuộc vào vị trí và kích thước khối u gây nên hội chứng tăng áp lực nội sọ hay chèn ép khu vực thần kinh chi phối. Nghiên cứu của chúng tơi cũng phù hợp với đánh giá của các tác giả này. Đặc điểm tổn thương Loại u thường gặp nhất là u màng não chiếm 16,5%, sau đó là dị dạng mạch não 15%, ung thư di căn não 13,4%, u tuyến yên 11,4%, u thần kinh đệm 10,9%, u máu thể hang 6,8% các loại u và bệnh lý sọ não khác chiếm tỷ lệ thấp. Phân loại theo vị trí chủ yếu là u trên lều chiếm 66,6%; u dưới lều chiếm 9,4% trong đó đặc biệt u thân não chiếm 3,9%; tỷ lệ còn lại thuộc các u ngồi trục và các u tuyến. Trong đó có 61,6% người bệnh chưa được điều trị; 11,8% sau phẫu thuật còn lại u, 6,4% sau phẫu thuật tái phát; 5,5% đã xạ phẫu bằng RGK tái phát; 5,1% đã xạ trị gia tốc, u thu nhỏ có chỉ định xạ phẫu bằng RGK; các trường hợp khác chiếm tỷ lệ ít hơn (Biểu đồ 1). Về kích thước: 2965 người bệnh được tiến hành đo kích thước khối u theo tiêu chuẩn Mạch Máu Não và Xạ Phẫu RECIST (đo đường kính lớn nhất của tổn thương) (Bảng 5). Kết quả nghiên cứu cho thấy kích thước tổn thương trung bình là 2,4 ± 1,6cm, nhỏ nhất là 0,2cm, lớn nhất là 6,8cm. Kích thước trung bình của khối u giảm dần theo thời gian: sau 1 năm là 2±0,8cm; sau 2 năm 1,9±1,2cm; sau 3 năm 1,4±0,8cm; sau 4 năm 0,8±1,1cm; sau 5 năm 0,4±0,6cm. Với những khối u có đường kính lớn hơn 5cm là những trường hợp tái phát sau điều trị khơng còn khả năng phẫu thuật mổ mở vì vậy chúng tơi tiến hành xạ phẫu nhằm giảm tốc độ phát triển của khối. Theo Costas G, Hadjipanayis và cộng sự nghiên cứu 37 người bệnh u tế bào hình sao được xạ phẫu bằng RGK, thể tích tổn thương trung bình 3,3cm3 với liều xạ phẫu trung bình ở bờ khối u là 15Gy, kiểm sốt được 92% khối u trong 32 tháng(2). Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy RGK bắt đầu kiểm sốt được khối u từ tháng thứ 6 trở đi. Điều đó cho thấy rằng RGK có vai trò kiểm sốt u sớm hơn và cao hơn các phương pháp điều trị khác. Tuy nhiên, chúng tơi tiến hành khảo sát tất cả các người bệnh sau xạ phẫu bằng RGK ở tháng thứ 3 cho thấy kích thước trung bình khối u tăng hơn so với trước khi điều trị, vấn đề này cho thấy ở tháng thứ 3 RGK đã bắt đầu phát huy tác dụng, phá hủy khối u gây phù não quanh u kèm theo. Liều xạ phẫu phụ thuộc nhiều yếu tố như loại bệnh, vị trí tổn thương, các tổ chức liền kề, kích thước u…tất cả các người bệnh điều trị chúng tôi sử dụng liều chỉ định là đường đồng liều 50% (isodose curve 50% tức là đường liều quanh tổn thương là 50%), trong q trình lập kế hoạch điều trị có tham khảo các đường đồng liều khác 30%, 40%, 70%, 90% để kiểm tra sự phân bố liều xạ đối với các cấu trúc giải phẫu của não và mơ bệnh(1,3,4,5,6). Kinh nghiệm điều trị 2965 người bệnh u não và bệnh lý sọ não bằng RGK tại Trung tâm YHHN & UB‐Bệnh viện Bạch Mai, cho thấy đây là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, đặc biệt cho người bệnh nhỏ tuổi và người già. 485 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Tác dụng phụ Một số hình ảnh lâm sàng Các dấu hiệu xuất hiện chủ yếu ở tháng thứ 3 như mệt mỏi: 39%, mất ngủ: 38,4%, chán ăn: 34,1%, đau đầu: 29,2%, các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ ít hơn. Từ tháng thứ 6 trở đi tỷ lệ các biến chứng này ít gặp hơn. U tuyến yên Trước xạ phẫu Trước điều trị: Đau đầu, mờ mắt, kích thước u 3,4 cm. Tăng huyết áp, đái tháo đường. Sau xạ phẫu 4 tháng: Huyết áp và đường huyết về bình thường, khối u hoại tử. Sau xạ phẫu 36 tháng: Khối u tiêu biến hồn tồn. Bệnh nhân Trần Bích D, nữ 33 tuổi, vào viện vì đau đầu, nhìn mờ. Chụp MRI sọ não chẩn đoán u tuyến yên, chèn ép dây giao thoa thị giác, Chỉ định xạ phẫu RGK, liều 14Gy Sau xạ phẫu U màng não Bệnh nhân Nguyễn Đ, T, nam, 32 tuổi. Chẩn đoán: U màng não. Chỉ định: xạ phẫu bằng RGK, liều 20 Gy Trước điều trị Sau điều trị 36 tháng Trước điều trị: Đau đầu, mờ mắt, u xâm lấn hang, bám chặt theo xương bướm, sát dây thị vào động mạch cảnh trong, tĩnh mạch xoang trái, khơng có khả năng phẫu thuật lấy bỏSau 486 Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học thị giác. Bệnh nhân được xạ phẫu Gamma Knife liều 18 Gy. Trước điều trị: u màng não nền sọ to, kích thước 3,9 x 4,1 x 4,9 cm, u chèn ép thân não gây yếu tê nửa người trái, đau đầu nhiều, khơng có khả năng điều trị bằng phương pháp khác. điều trị RGK 36 tháng: Tan hết, hết đau đầu, thị lực bình thường Bệnh nhân Đinh T , V, 52 tuổi, vào viện vì đau đầu nhiều, nơn, tê yếu nửa người trái, chẩn đốn u màng não nền sọ chèn ép thân não, dây Trước điều trị Sau RGK 24 tháng u tan gần hết, BN hết triệu chứng đau đầu, vận động bình thường Trước điều trị Tổn thương não 1 ổ kích thước 3x4cm. Người bệnh đau đầu nhiều. Tổn thương gần như khơng còn, hết phù não. Mạch Máu Não và Xạ Phẫu Sau điều trị Tổn thương não do ung thư di căn Bệnh nhân Nguyễn Văn Th, nam, 50 tuổi, Chấn đốn: Ung thư phổi di căn não. Chỉ định: RGK liều 18Gy. Sau điều trị 6 tháng U thân não BN Hồ. V. Th, nam, 46 tuổi, vào viện vì yếu ½ người (P), chỉ định Cavernoma thân não, xạ phẫu RGK, liều 16Gy 487 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Trước điều trị Sau điều trị 15 tháng Liệt ½ người, rối loạn cơ tròn, kích thước u 2x2,3cm. Người bệnh đi lại được, hết rối loạn cơ tròn. Kích thước khối u còn 0,4cm Lymphoma ở não Bệnh nhân Nguyễn Thị H. L, nữ, 34 tuổi. Chẩn đốn: Lymphoma đã điều trị hóa chất 6 đợt, xạ gia tốc 60Gy. Chỉ định: RGK liều 14 Gy. Trước điều trị Dị dạng mạch não Bệnh nhân Nguyễn Văn N, nam 37 tuổi, vào viện vì đau đầu, chẩn đoán AVM. Chỉ định xạ 488 Trước điều trị, người bệnh đau đầu nhiều, kích thước u: 2x3 cm, người bệnh đã được điều trị hóa chất 6 đợt, xạ gia tốc 60Gy. Sau xạ phẫu RGK liều 14 Gy, lâm sàng cải thiện, giảm đau đầu, tổn thương gần như biến mất. Sau điều trị 6 tháng phẫu RGK liều 20Gy. Trước xạ phẫu KT khối u 3x2,8x1,9cm; sau xạ phẫu 4 năm khối u tan hết. Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Trước điều trị KẾT LUẬN Từ tháng 7 năm 2007 tới tháng 9 năm 2014 chúng tơi đã tiến hành xạ phẫu cho 2965 người bệnh có khối u não và bệnh lý sọ não bằng RGK, kết quả thu được như sau: Trước xạ phẫu Người bệnh được xạ phẫu có độ tuổi từ 4 tới 91 tuổi (trung bình 46,5 tuổi), hay gặp nhất ở nhóm tuổi 15‐ 60 chiếm tỷ lệ 71,9%, Tỷ lệ nam/nữ=1,04 ‐ U màng não chiếm 16,5%, sau đó là dị dạng mạch não 15%, ung thư di căn não 13,4%, u tuyến yên 11,4%, u thần kinh đệm 10,9 %, u máu thể hang 6,8% các loại u và bệnh lý sọ não khác chiếm tỷ lệ thấp. Phân loại theo vị trí chủ yếu là u trên lều chiếm 66,6%; u dưới lều chiếm 9,4% trong đó đặc biệt u thân não chiếm 3,9%; tỷ lệ còn lại thuộc các u ngồi trục và các u tuyến. ‐ Kích thước tổn thương trung bình là 2,4±1,6cm, nhỏ nhất là 0,2cm, lớn nhất là 6,8cm. Liều xạ phẫu từ 8‐28Gy, trong đó liều trung bình cao nhất là cho u máu thể hang: 24,2 ± 2,1 Gy, thấp nhất là u sọ hầu: 12,8±1,4Gy (isodose 50%). Sau điều trị chứng ở năm thứ 3; 84,1% hết triệu chứng ở năm thứ 4; 90,5% hết triệu chứng ở năm thứ 5. ‐ Kích thước trung bình của khối u giảm dần theo thời gian: sau 1 năm là 2±0,8cm; sau 2 năm 1,9±1,2cm; sau 3 năm 1,4±0,8cm; sau 4 năm 0,8±1,1cm; sau 5 năm 0,4±0,6cm. ‐ Theo thời gian tỷ lệ tái phát tăng dần: bắt đầu ở năm thứ 2 là 3%; năm thứ 3 là 4,5%; năm thứ 4 là 7,6%; năm thứ 5 là 9,65% ‐ Các tác dụng phụ chủ yếu gặp ở tháng thứ 3 như mệt mỏi: 39%, mất ngủ: 38,4%, chán ăn: 34,1%, đau đầu: 29,2% các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ ít hơn. Từ tháng thứ 6 trở đi tỷ lệ các biến chứng này ít gặp hơn và cải thiện tốt sau điều trị thuốc nội khoa. ‐ Xạ phẫu bằng RGK đối với các u não và bệnh lý sọ não là một phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, đặc biệt cho các người bệnh nhỏ tuổi và người già ở nước ta. TÀI LIỆU THAM KHẢO Buatti JM, Friedman WA, Bova FJ. (1995). et al: Treatment selection factors for stereotactic radiosurgery of intracranial metastases, Int J Radiat Oncol Biol Phys 32:1161‐1166. Costas G, Hadjipanayis, M,D,, Douglas Kondziolka, M,D,, M,Sc,, John C, Flickinger, M,D,, L, Dade Lunsford, M,D. (2003): The Role of Stereotactic Radiosurgery for Low‐Grade Astrocytomas, Neurosurg Focus, 14(5) Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD. (1996): Dose and diameter relationships for facial, trigeminal, and acoustic neuropathies following acoustic neuroma radiosurgery, Radiother Oncol. 41:215‐219. Sau xạ phẫu Các triệu chứng này cải thiện ngay ở tháng thứ 1 sau xạ phẫu và cải thiện tốt ở tháng thứ 6 trở đi, 72% hết triệu chứng ở năm thứ 1; 80,8% hết triệu chứng ở năm thứ 2; 83,4% hết triệu Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 489 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Flickinger JC, Lunsford LD, Kondziolka D. (1992): Dose prescription and dose‐volume effects in radiosurgery, Neurosurg Clin N Am. 3:51‐59. Foote KD, Friedman WA, Buatti JM, (1999). et al: Linear accelerator radiosurgery in brain tumor management, Neurosurg Clin N Am. 10:203‐242. Flickinger JC, Nelson PB, Martinez AJ, (1989). et al: Radiotherapy of nonfunctional adenomas of the pituitary gland, Results with long‐term follow‐up, Cancer. 63:2409‐2414. Leksell L. (1951): The stereotaxic method and radiosurgery of the brain, Acta Chir Scand. 102:316‐319. Flickinger JC. (1989): An integrated logistic formula for prediction of complications from radiosurgery, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 17:879‐885. Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 490 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... Đánh giá kết quả đi u trị 2965 người bệnh u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ ph u dao gamma quay tại Trung tâm YHHN&UB, Bệnh viện Bạch Mai . ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Đối tượng nghiên c u Gồm 2965 người bệnh được chẩn đoán u não ... bố li u xạ đối với các c u trúc giải ph u của não và mơ bệnh( 1,3,4,5,6). Kinh nghiệm đi u trị 2965 người bệnh u não và bệnh lý sọ não bằng RGK tại Trung tâm YHHN & UB Bệnh viện Bạch Mai, cho th y đ y ... đoán u tuyến y n, chèn ép d y giao thoa thị giác, Chỉ định xạ ph u RGK, li u 14Gy Sau xạ ph u U màng não Bệnh nhân Nguyễn Đ, T, nam, 32 tuổi. Chẩn đoán: U màng não. Chỉ định: xạ ph u bằng RGK, li u 20 Gy Trước đi u trị