Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị u thần kinh đệm (glioma) thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay. Nghiên cứu tiền cứu theo dõi dọc trên 30 bệnh nhân được chẩn đoán u thân não và điều trị bằng RGK tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/2009 đến 08/2012.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U THẦN KINH ĐỆM THÂN NÃO BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nguyễn Quang Hùng*, Mai Trọng Khoa*, Kiều Đình Hùng* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị u thần kinh đệm (glioma) thân não phương pháp xạ phẫu dao gamma quay Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiền cứu theo dõi dọc 30 bệnh nhân chẩn đoán u thân não điều trị RGK Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/2009 đến 08/2012 Kết quả: 30 bệnh nhân tuổi từ 4-21, trung bình 14,2 tuổi Nam/nữ 1/2 Tỷ lệ u não giữa, cầu não hành não là: 26,7%, 60%, 13,3%, glioma có grade III,IV chiếm 73,3%, glioma grade I,II chiếm 26,7% Kích thước trung bình u giảm dần cuối tháng 36 tăng nhẹ.Thời gian sống thêm trung bình tồn 20 tháng Tỷ lệ sống thêm 12 tháng, 24 tháng 36 tháng toàn 83,3%; 41,7%; 8,3% U trung não độ mơ học thấp có thời gian sống thêm lâu Kết luận: Điều trị u thân não RGK có nhiều kết khả quan Tiên lượng điều trị phụ thuộc vào phân độ vị trí u thân não Từ khóa: u thần kinh đệm thân não, xạ phẫu dao Gamma ABSTRACT EFFECTIVENESS OF ROTATING GAMMA KNIFE SURGERY IN BRAINSTEM GLIOMA’S TREATMENT AT BACH MAI HOSPITAL Nguyen Quang Hung, Mai Trong Khoa, Kieu Dinh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 97 - 103 Objective: To evaluate the effectiveness of RGK in treating brainstem gliomas Methods: prospective, follow up 50 patients diagnosed with brainstem tumors and treated with RGK at the Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai hospital from August 2009 to August 2012 Results: 30 patients with age at treatment time range 4-21, median age is 14.2 years Male/Femal ratio is Proportion of tumor located in midbrain, pons and medulla oblongata is: 26.7%, 60%, 13.3% respectively Low grade and high grade gliomas account for 26.7%, 73.3 %, respectively Median volume of tumors decreased gradually and raise from 36 months Median survival time is 20 months Overall median survival time is 20 months Overall survival probability 12 month, 24 month, 36 month is 83.8%, 41.67%, 8.3%, respectively Midbrain and low grade glioma has best response Conclusion: RGK is an effective option for treatment of brainstem glioma Prognosis depends on grade and location of tumor in brainstem Keywords: brainstem gliomas, gamma knife surgery * Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Tác giả liên lạc: PGS TS Kiều Đình Hùng Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Email: kieudinhhung2008@gmail.com 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ U thần kinh đệm (Glioma) vị trí thân não (Trung não, cầu não hành não) chiếm 10-20% tất khối u hệ thần kinh trung ương trẻ em gặp người lớn (1-2%) Tiên lượng điều trị phụ thuộc vào chất mô học vị trí khối u thân não(1,5,7) Các phương pháp điều trị chủ yếu là: phẫu thuật, xạ trị, xạ phẫu hóa chất Tuy nhiên phẫu thuật có nguy tử vong cao cho dù sử dụng thiết bị đại ứng dụng phẫu thuật mổ mở tỷ lệ cần can thiệp thêm lên tới 30% Xạ trị kéo dài thời gian sống thêm ảnh hưởng tác dụng phụ lên bệnh nhân đặc biệt trẻ nhỏ lớn Các nghiên cứu hóa chất hạn chế chi phí đi 20 30 % 6,7 66,7 16,7 10 100 Nhận xét: tuổi thấp tuổi, cao 21 tuổi, tuổi trung bình 14,2; nhóm có tỉ lệ mắc cao 5-10 tuổi chiếm 66,7% 26.7% 1.8 1.9 1.6 1.2 0.9 0.8 G l i oma Trước điều Sau 3tháng Sau 6tháng trị Sau Sau Sau 12tháng 24tháng 36tháng Biểu đồ 2: Thay đổi KTTB khối u theo thời gian Trung não (n=8) Đánh giá thời gian sống thêm Cầu não (n=18) Bảng 5: Tỉ lệ % thời gian sống thêm theo KapplanMeier Hành não (n=4) 60.0% cm Nhận xét: KTTB khối u giảm dần theo thời gian Đặc điểm tổn thương 13.3% 1.8 1.6 1.4 1.2 0.8 0.6 0.4 0.2 Thời gian sống thêm Biểu đồ 1: Phân bố vị trí u Nhận xét: 60% glioma biểu cầu não, 26,7% trung não, 13,3% hành não Bảng 2: Tỷ lệ lành, ác tính glioma dựa hình ảnh chụp MRI Glioma Lành tính (grade I,II) Ác tính (grade III,IV) Tổng n % 26,7 22 73,3 30 100 BN sống 12 tháng 24 tháng 36 tháng 25 15 BN tử vong 15 24 Tỷ lệ sống thêm 83,3% 41,7% 8,3% Nhận xét: tỉ lệ % thời gian sống thêm toàn sau xạ phẫu 12 tháng 83,3%; 24 tháng 41,7%; 36 tháng 8,3% Nhận xét: 26,7% glioma bậc thấp, 73,3% glioma bậc cao Bảng 3: Kích thước tổn thương Kích thước (cm) Glioma Min 0,8 Max χ ± 2SD 1,8 ± 0,6 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Thời gian sống thêm trung bình Bảng 7: Tỷ lệ % thời gian sống thêm bệnh nhân glioma có độ mơ học grade III, IV Thời gian sống BN sống thêm 12 tháng 17 24 tháng 36 tháng Biểu đồ 3: Thời gian sống thêm cho toàn glioma thân não BN tử vong Tỷ lệ sống thêm 72,3% 16 22 29% 0% Nhận xét: BN glioma thân não độ mô học grade III, IV (n=22), có thời gian sống thêm sau điều trị 12 tháng: 72,3%, 24 tháng: 29%, trường hợp sống 36 tháng Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm toàn sau xạ phẫu 36 tháng 8,3% Thời gian sống thêm theo vị trí khối u (tháng) Biểu đồ 5: Thời gian sống thêm theo phân độ mô học khối u Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình BN glioma có độ mô học grade I, II: 36 tháng Biểu đồ 4: Thời gian sống thêm bệnh nhân glioma thân não theo vị trí u Nhận xét: BN u trung não có thời gian sống thêm trung bình 36 tháng, hành não 12,5 tháng, cầu não 16 tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,007 Thời gian sống thêm theo phân độ mô học u Bảng 6: Tỷ lệ % thời gian sống thêm bệnh nhân có độ mơ học grade I,II Thời gian sống thêm 12 tháng 24 tháng 36 tháng BN sống 8 BN tử vong Tỷ lệ sống thêm 100% 100% 75% Nhận xét: BN glioma thân não có độ mơ học grade I,II (n=8), thời gian sống thêm sau điều trị 12 tháng 100%, 24 tháng 100%, 36 tháng 75% 100 Thời gian sống thêm trung bình BN glioma có độ mơ học grade III,IV: 15 tháng P < 0,0001 Tỉ lệ biến chứng sau trình xạ phẫu dao gamma quay Bảng 8: Một số biến chứng sau xạ phẫu Biến chứng Biến chứng Khô miệng Rụng tóc Đau đầu Mất ngủ Viêm da Trong trình RGK n % 0 0 6,7 0 Sau thời gian RGK n % 20 12 13.3 26.7 40 3.3 Nhận xét: khơng có trường hợp tử vong biến chứng nặng trình xạ phẫu, biến chứng khơ miệng, rụng tóc, đau đầu, ngủ, viêm da… xuất sau xạ phẫu tháng sau dùng thuốc nội khoa Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 BÀN LUẬN Nghiên cứu tiến hành từ tháng 8/20098/2012 điều trị cho 30 bệnh nhân glioma thân não đó: Tuổi thấp 4, cao 21, tuổi trung bình 14,2 tuổi; tuổi hay gặp nhóm tuổi 5- 10 chiếm 66,7%, Nam chiếm tỷ lệ 33,3%, nữ chiếm 66,7% Theo y văn, glioma thân não chiếm khoảng 20% khối u nội sọ trẻ em 15 tuổi, hay gặp nhóm tuổi 5-9 Tỷ lệ nam nữ tương đương (4,1,5,7) Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nữ gặp nhiều gấp lần nam giới (bảng 1) cỡ mẫu nhỏ, phân bố giới khác khu vực Tiến hành phân tích lứa tuổi ứng dụng xạ phẫu dao gamma quay cho thấy, yếu tố quan trọng phương pháp điều trị can thiệp tiến hành 30 bệnh nhân chúng tơi có bệnh nhân tuổi, nước ta chưa có bệnh nhân xạ phẫu lứa tuổi Điều tỏ tính ưu việt phương pháp xạ phẫu dao gamma quay Ở độ tuổi nhỏ hay cao tuổi xạ phẫu phối hợp với tiền mê tĩnh mạch gây mê nội khí quản Đặc điểm tổn thương Trong tổng số 30 bệnh nhân glioma thân não xạ phẫu dao gamma quay có bệnh nhân u trung não chiếm 26,7%, 18 bệnh nhân u cầu não chiếm 60%, bệnh nhân u hành não chiếm 13,3% (Biểu đồ 1) Căn vào kết chẩn đốn hình ảnh dựa phim chụp MRI, phân chia glioma thân não thành glioma bậc thấp (I,II) bậc cao (III, IV) (bảng 2) Các glioma bậc cao thường nằm cầu não hành não 80% glioma thân não nguyên phát cầu não Nghiên cứu Y học 3cm, kích thước trung bình 1,8 ± 0,6cm, liều xạ phẫu nhỏ 12 Gy, lớn 18 Gy, liều trung bình 14 ± 0,2Gy; Sau xạ phẫu kích thước trung bình khối u tăng tháng thứ bắt đầu giảm tháng thứ 6, giảm mạnh tháng thứ 24, đến tháng thứ 36 khối u bắt đầu có dấu hiệu tăng trở lại (Biểu đồ 2) Theo Freeman CR CS, nghiên cứu 136 bệnh nhân glioma thân não điều trị chiếu xạ phân liều cao (hai lần ngày) khơng có khác biệt thời gian sống thêm toàn thời gian sống thêm khơng bệnh, chí có nhiều tác dụng phụ theo dõi lâu dài(4) Xạ phẫu dao Gamma ưu xạ trị đáp ứng lâm sàng nhanh, thời gian tác động kéo dài tác dụng phụ Theo Fuchs I CS nghiên cứu từ năm 1992 – 1999 cho 21 glioma thân não xạ phẫu dao gamma cổ điển: tuổi trung bình 23, nhỏ 8, lớn 56 Trong trường hợp u hành não, 12 u cầu não, u trung não Liều điều trị trung bình 12Gy, thấp 9Gy, cao 20Gy Thời gian theo dõi trung bình 29 tháng (3- 99 tháng) U thoái triển bệnh nhân, ổn định 10 bệnh nhân, tái phát bệnh nhân (1) Theo Kyung CS nghiên cứu 23 bệnh nhân glioma điều trị dao Gamma kiểm soát u 16 bệnh nhân (69.6%) Thời gian sống thêm khơng bệnh trung bình 57,4 tháng tỷ lệ sống thêm không tiến triển năm 68% Xạ phẫu dao gamma đặc biệt hiệu với u 10 cm(3,5) Các tác giả đến kết luận xạ phẫu dao Gamma phương pháp điều trị glioma an toàn hiệu (1,5,7) Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, thời gian sống thêm tồn trung bình 20 tháng Chúng độ thấp 20% lại glioma độ cao (5) Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu chúng tơi tơi tiến hành phân tích thời gian sống thêm theo 30 bệnh nhân tiến hành đo kích thước tổn thương đánh giá theo tiêu chuẩn RECIST cho thấy kích thước nhỏ 0,8cm, lớn tháng hành não 12,5 tháng (biểu đồ 4) Tiến Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh vị trí u thân não với glioma trung não thời gian sống thêm 36 tháng, cầu não 16 hành phân tích tỷ lệ % sống thêm theo KaplanMeier tỷ lệ sống thêm 12 tháng 83,3%, 101 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học sống thêm 24 tháng 41,7%, sống thêm 36 KẾT LUẬN tháng 8,3% (bảng 5) Đối chiếu với yếu tố mô Từ 8/2009 đến 8/2012, Trung tâm Y học hạt học bậc thấp (I,II) tỉ lệ % thời gian sống thêm nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai tiến theo kaplan-meier 12 tháng 100%, 24 tháng hành xạ phẫu dao gamma quay cho 30 100%, 36 tháng: 75%; thời gian sống thêm trung bệnh nhân glioma thân não, thu bình 36 tháng (p