Đánh giá kết quả điều trị 1200 bệnh nhân u não và bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả xạ phẫu u não và một số bệnh lý sọ não bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK) tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Từ 7/2007 đến 08/2010, chúng tôi đã tiến hành xạ phẫu bằng dao gamma quay cho 1200 bệnh nhân.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 1200 BỆNH NHÂN U NÃO VÀ BỆNH LÝ SỌ NÃO BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI Mai Trọng Khoa*, Trần Đình Hà*, Lê Chính Đại*, Nguyễn Quang Hùng*, Vương Ngọc Dương*, Vũ Hữu Khiêm*, Phạm Văn Thái*, Phạm Cẩm Phương*, Trần Ngọc Hải*, Ngơ Trường Sơn*, Đồn Xn Trường*, Ngơ Thùy Trang*, Lê Văn Thính*, Phan Sỹ An*, Phạm Minh Thơng*, Kiều Đình Hùng**, Lý Ngọc Liên*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết xạ phẫu u não số bệnh lý sọ não dao gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK) Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai Từ 7/2007 đến 08/2010, chúng tơi tiến hành xạ phẫu dao gamma quay cho 1200 bệnh nhân Kết thu được: Tuổi trung bình: 42,6 tuổi, tuổi thấp 4, cao 91 tuổi Tỉ lệ nam/nữ là: 1/1,08 Trong tổng số 1200 bệnh nhân, u tuyến yên chiếm tỉ lệ: 19,8%, u màng não: 18,3%, dị dạng ñộng tĩnh mạch (AVM): 16,7%, u dây thần kinh VIII: 8,7%, ung thư di não: 7,5%; u sọ hầu: 5,0%, u tuyến tùng: 3,5%, u máu thể hang: 6%, u tế bào hình sao: 5,2%, u nguyên bào tủy: 2,9%, u màng não thất: 2,6%, loại u khác chiếm tỷ lệ 3,8% Thể tích tổn thương trung bình thấp 0,6 cm³, lớn 27,6 cm³, trung bình chung 6,2 ± 4,6 cm³ Liều xạ phẫu trung bình cho bệnh u tuyến yên 12,4 Gy, u màng não: 18,8 Gy, AVM: 18 Gy, u dây thần kinh VIII: 14,6 Gy, K di não: 18,2 Gy, u sọ hầu: 12,8 Gy, u tuyến tùng: 16,3 Gy, u máu thể hang: 17,5 Gy, u tế bào hình sao: 14,6 Gy, u nguyên tủy bào: 16,1 Gy, u màng não thất: 16,3 Gy, loại u khác: 15 Gy Sau xạ phẫu: Hầu hết trường hợp có cải thiện triệu chứng lâm sàng tốt lên rõ rệt triệu chứng cải thiện bắt ñầu sau ñiều trị tháng chiếm 80,2%, cải thiện hồn tồn triệu chứng: 20,2%, cho ñến tháng thứ 36 triệu chứng cải thiện chiếm tới 100%, hết hồn tồn triệu chứng: 94%; kích thước khối u giảm dần theo thời gian, bắt ñầu tháng thứ 3, tháng thứ 36 kích thước tổn thương giảm 0,2 cm Trong 1200 bệnh nhân ñiều trị ñược theo dõi sát sau xạ phẫu an tồn khơng có trường hợp có biến chứng nặng tử vong Từ khóa: Kết điều trị, u não bệnh lý sọ não, phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay ABSTRACT EVALUATION THE RESULT OF TREATING BRAIN TUMOR AND SOME INTRACRANIAL DISEASES BY ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) AT THE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY CENTER, BACH MAI HOSPITAL FROM JULY 2007 TO AUGUST 2010THERE WERE 1200 PATIENTS TREATED WITH RG Mai Trong Khoa, Tran Dinh Ha, Le Chinh Dai, Nguyen Quang Hung, Vuong Ngoc Duong, Vu Huu Khiem, Pham Van Thai, Pham Cam Phuong, Tran Ngoc Hai, Ngo Truong Son, Doan Xuan Truong, Ngo Thuy Trang, Le Van Thinh, Phan Sy An, Pham Minh Thong, Kieu Dinh Hung, Ly Ngoc Lien * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 604 - 614 Purpose: Evaluation the result of treating brain tumor and some intracranial diseases by rotating gamma knife (RGK) at The Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai Hospital From July 2007 to august 2010, there were 1200 patients treated with RGK Results: Average age: 42.6 years old, youngest: 4, oldest: 91 Male/Female ratio: 1/1.08 In 1200 patients, pituitary tumors accounted for 19.8%, meningioma 18.3%, arteriovenous malformations (AVM) (16.7%), acoustic neuroma (8.7%), brain metastases (7.5%), craniopharyngeal tumor (5.0%), pineal tumor (3.5%), cavernoma (6%), astrocytoma (5.2%), meduloblastoma (2.9%), ependymoma (2.6%), others (3.8%) Average target volume: minimum 0.6 cm³, maximum 27.6 cm³, median 6.2 ± 4,6 cm³ Average radiosurgery dose changed depend on nature of the tumor: Pituitary tumor (12.4 Gy), meningioma (18.8 Gy), AVM (18 Gy), acoustic neuroma (14.6 Gy), brain metastases (18.2Gy), craniopharyngeal tumor (12.8 Gy), pineal tumor (16.3 Gy), cavernoma (17.5 Gy), astrocytoma (14.6 Gy), medulloblastoma (16.1 Gy), ependymoma (16.3 Gy), others * Trung Tâm Y Học Hạt nhân Ung bướu Bệnh Viện Bạch Mai; ** Đại học Y Hà Nội; *** Bệnh viện Việt Đức Địa liên lạc: BS Mai Trọng Khoa ĐT: 0913364542 Email: khoa.mtgmail@yahoo.com Chuyên ñề Ung Bướu 604 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 (15 Gy) Almost case have improved clinical symptoms significantly: 80.2% after month (complete response 20.2%), 100% at 36th month (complete response: 94%) Size of the tumor were reduced remarkably Treatment were safe, no death or severve complications were observed within and after radiosurgery Key words: Result of treating, brain tumor and some intracranial diseases, rotating gamma knife (RGK) ĐẶT VẤN ĐỀ U não số bệnh lý sọ não dị dạng ñộng tĩnh mạch (arteriovenous malformations, AVM), u máu thể hang (cavernoma) bệnh lý nguy hiểm tính mạng người bệnh Trong năm gần ñây, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO); hàng năm, 10 vạn người có từ - người bị mắc u não số ngày tăng Nguyên nhân chưa ñược rõ bệnh thường gặp nhóm tuổi từ - 12 tuổi 40 - 70 tuổi Ở thập niên trước, ñiều trị bệnh lý nội sọ chủ yếu phẫu thuật mở hộp sọ, tiếp ñến phẫu thuật vi phẫu Trong năm gần ñây, ñời máy xạ trị gia tốc, máy xạ phẫu dao gamma, X knife, Cyber knife… ñã giúp giải trường hợp khó khơng phẫu thuật được, mang lại thời gian chất lượng sống tốt cho người bệnh Hệ thống dao Gamma có hai loại: Gamma cổ ñiển Gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK) Nguyên lý chung hội tụ xác chùm tia gamma từ nguồn Co - 60 vào tổn thương Hệ thống RGK có ưu điểm thay mũ cố ñịnh nặng nề hệ máy cổ ñiển hệ thống collimator quay quanh ñầu bệnh nhân, giảm từ 201 nguồn Co - 60 xuống 30 nguồn Bên cạnh hệ thống định vị tự động hóa có độ xác cao giúp cho việc điều trị thuận tiện, an tồn, xác hiệu Nhiều bệnh lý nội sọ điều trị ñược RGK: Các u nguyên phát di u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, u lành vùng sọ, u tuyến tùng, u dây thần kinh sọ, u tế bào hình sao, dị dạng ñộng tĩnh mạch Hệ thống RGK ART 6000 Hoa Kỳ ñã ñược ñưa vào sử dụng Mỹ lần ñầu tiên năm 2004 Ở Việt Nam, Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu (YHHN & UB), Bệnh viện Bạch Mai sở ñầu tiên tiếp nhận ứng dụng thành công kỹ thuật để điều trị có kết tốt cho hàng nghìn lượt bệnh nhân u não bệnh lý nội sọ khác Do tiến hành nghiên cứu ñề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá kết ñiều trị 1200 bệnh nhân u não bệnh lý sọ não phương pháp xạ phẫu dao gamma quay Trung tâm YHHN&UB, Bệnh viện Bạch Mai Chuyên ñề Ung Bướu ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 1200 bệnh nhân chẩn đốn u nội sọ, dị dạng mạch não di não, có định xạ phẫu RGK Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2007 ñến 08/2010 Tất bệnh nhân chưa ñiều trị sau ñiều trị tổn thương nội sọ chẩn đốn xác định u não bệnh lý sọ não ñược hội chẩn thơng qua định xạ phẫu dao Gamma quay Hội đồng hội chẩn gồm có bác sỹ chun khoa ngoại thần kinh, ung thư, chẩn đốn hình ảnh, y học hạt nhân, giải phẫu bệnh, tai mũi họng Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu Tất bệnh nhân ñược làm xét nghiệm đánh giá tồn thân chỗ: Cơng thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm miễn dịch, điện não đồ, chụp CT thường quy, chụp CT 64 dãy, chụp MRI, chụp SPECT não, Chụp DSA, chụp MRI phổ, xạ hình tưới máu não, xạ hình khối u, chụp PET/CT Được xạ phẫu theo quy trình thống theo dõi theo mẫu nghiên cứu cho loại bệnh Được khám lại ñịnh kỳ ñánh giá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sau xạ phẫu tháng, tháng, tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng + Đánh giá triệu chứng thay ñổi cận lâm sàng + Đánh giá thay đổi hình ảnh khối u theo tiêu chuẩn RECIST(3) Thiết bị sử dụng: Hệ thống dao gamma quay (RGK: Rotating gamma knife) Hoa Kỳ sản xuất năm 2007 Hệ thống collimator quay, hệ thống ñịnh vị ñầu bệnh nhân tự ñộng (APS: Automatic positioning systems) Hệ thống phần mềm lập kế hoạch AGRS Hệ thống chụp mô (simulator system): CT, MRI, DSA, MSCT với ñịnh vị Laser ba chiều Quy trình xạ phẫu: Bệnh nhân cần gây tê chỗ ñiểm ñặt khung ñịnh vị ñầu (trừ trường hợp trẻ nhỏ cần phải có bác sỹ chuyên khoa Gây mê hỗ trợ) Sau bệnh nhân chụp mô CT 605 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 MRI tùy theo loại bệnh Bác sỹ lập kế hoạch xạ phẫu xác định xác vị trí phạm vi tổn thương, từ có định liều xạ thích hợp Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo trước, sau xạ phẫu Xử lý số liệu Kết nghiên cứu ñược xử lý theo SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Phân bố tuổi bệnh nhân Phân bố tuổi Số lượng bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) < 15 84 15 - 30 266 22,2 30 - 40 334 27,8 40 - 60 341 28,4 > 60 175 14,6 1200 100 Tổng Nhận xét: + Nhóm tuổi hay gặp từ 15 - 60 chiếm tỷ lệ 78,4% + Tuổi thấp 4, cao 91, tuổi trung bình 42,6 + Tỷ lệ nam/nữ = 530/570, chiếm 44,2% 55,8% Chưa ñiều trị (n=908) 4.3 17.5 0.25 Đã xạ trị gia tốc (n=30) Đã phẫu thuật (n=210) 75.7 Đã nút mạch (n=52) Biểu ñồ Tình trạng bệnh trước xạ phẫu Nhận xét: 76,7% số bệnh nhân chưa ñược ñiều trị; 17,5% sau phẫu thuật, 4,3% sau nút mạch 0,25% bệnh nhân sau xạ trị gia tốc Bảng Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp trước xạ Nhìn đơi Mất 62 5,2 70 5,8 phẫu kinh Số Tỷ Triệu Số Tỷ Giảm Triệu Mất thị lệ chứng lượng lệ lượng 17 1,4 tình 90 7,5 chứng lực (n) (%) (n) (%) dục Đau đầu Buồn nơn, nơn Động kinh Bán manh Giảm thị lực 1020 240 200 62 234 85 Giảm thính lực 20 Mất thính lực 16,7 Liệt VII 5,2 To viễn cực 19,5 Tiết sữa Chuyên ñề Ung Bướu 606 178 70 38 46 70 Ù tai 108 Giảm trí nhớ 268 22,3 Yếu ½ người 126 10,5 Rối loạn tròn 12 3,2 Liệt ½ người 68 5,7 28 2,3 3,8 Hội chứng tiểu não 44 3,7 18 1,5 5,8 Mất khứu giác 12 14,8 5,8 Sụp mi Rối loạn ý thức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nhận xét: 85% bệnh nhân có biểu đau đầu; 19,5% giảm thị lực; 20% có dấu hiệu buồn nơn, nơn; 22,3% giảm trí nhớ; 16,7% động kinh Các dấu hiệu lâm sàng khác chiếm tỷ lệ Bảng Tỷ lệ số loại u bệnh lý sọ não thường gặp Loại tổn thương Số lượng (n) Tỷ lệ (%) U tuyến yên 238 19,8 U màng não 219 AVM Nhận xét: Loại u thường gặp u tuyến n chiếm 19,8%, sau u màng não 18,3%, dị dạng mạch não 16,7%, u dây VIII 8,7%, tổn thương não ung thư di 7,5% Các loại u bệnh lý sọ não khác chiếm tỷ lệ thấp Bảng Phân loại u theo vị trí Phân loại u theo vị trí Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Trán 60 18,3 Thái dương 203 17 201 16,7 Đỉnh 97 U sọ hầu 60 5,0 Chẩm 82 6,8 U tuyến tùng 42 3,5 31 2,6 U máu thể hang 72 U hệ thống não thất U dây VIII 104 8,7 U sọ 36 U nguyên bào tủy 35 2,9 U xoang hang 84 Di não 90 7,5 Thân não 62 5,2 U tế bào hình 62 5,2 U tiểu não 32 2,7 U màng não thất 31 2,6 Khác 46 3,8 U lều U lều Nhận xét: Chủ yếu u lều chiếm 57,3%; u lều chiếm 7,9% đặc biệt u thân não chiếm 5,2%; tỷ lệ lại thuộc u ngồi trục u tuyến Tổng 1200 100 Bảng Kích thước (cm) thể tích tổn thương (cm3) Loại bệnh Số lượng (n) Thể tích (cm3) Kích thước (cm) Min Max χ± SD Min Max χ± SD U tuyến yên 238 0,2 5,8 2,4±1,8 1,2 22,2 6,3±2,1 AVM 201 0,4 6,2 3,2±2,2 1,4 24,9 8,7±4,2 U máu thể hang 72 0,9 4,0 2,3±0,2 1,9 8,1 4,5±0,2 U màng não 219 0,8 6,8 3,1±2,7 0,8 27,6 6,9±3,7 U dây VIII 104 1,1 3,8 2,1±1,9 1,1 7,8 5,7±2,9 Di não 90 1,4 4,1 2,8±1,5 1,4 14,8 7,3±2,5 U sọ hầu 60 0,4 4,5 2,6±1,2 0,7 10,4 4,1±1,2 U tế bào hình 62 1,3 6,2 4,0±3,4 1,3 18,9 5,7±3,4 U tuyến tùng 42 0,8 3,7 2,1±2,4 0,8 12,2 6,1±2,4 Chuyên ñề Ung Bướu 607 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 U nguyên bào tủy 35 1,0 3,5 2,6±1,2 1,0 14,1 4,6±1,2 U màng não thất 31 0,6 4,2 2,9±1,6 0,6 13,1 3,8±0,9 Các loại tổn thương khác 46 0,3 4,6 3,0±2,4 1,3 15,9 6,7±3,4 Kích thước trung bình 1200 0,2 6,8 3,0±1,1 0,6 27,6 6,2±4,6 Nhận xét: Kích thước trung bình loại tổn thương 3,0 ± 1,1 cm; nhỏ 0,2 cm; lớn 6,8 cm Thể tích trung bình loại tổn thương 6,2 ± 4,6 cm³ nhỏ 0,6 cm3; lớn 27,6 cm3 Bảng Liều xạ phẫu cho số loại u bệnh lý sọ não (Gy) Liều xạ Số lượng (n) Min Max Trung bình SD U tuyến yên 238 26 12,4 2,1 U màng não 219 10 28 18,8 2,7 Dị dạng mạch não 201 12 24 18,00 2,0 U sọ hầu 60 10 16 12,8 1,4 U tuyến tùng 42 10 22 16,3 1,8 U máu thể hang 72 10 26 17,5 2,9 U dây VIII 104 12 24 14,6 1,9 U nguyên bào tủy 35 12 20 16,1 2,0 Tổn thương di não 90 12 28 18,2 2,3 U màng não thất 31 14 24 16,3 2,3 U tế bào hình 62 10 22 14,6 2,5 Các loại tổn thương khác 46 10 21 15,0 2,5 Loại bệnh Nhận xét: Liều xạ phẫu trung bình khác tùy theo loại bệnh, cao u màng não 18,8 Gy, thấp u tuyến yên 12,4 Gy (isodose 50%) 3.5 2.5 1.5 0.5 KTTB (cm) 2.6 2.1 1.4 0.9 0.2 Trư?c ĐT (n=1200) Chuyên ñề Ung Bướu 3.2 Sau tháng (n=812) Sau tháng (n=620) Sau tháng (n=480) Sau 12 tháng (n=380) Sau 24 tháng (n=204) Sau 36 tháng (n=82) 608 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Biểu ñồ Thay đổi kích thước tổn thương trung bình theo thời gian sau xạ phẫu Nhận xét: Kích thước trung bình tổn thương trước ñiều trị 3,0 cm Sau ñiều trị: Bắt đầu kiểm sốt tháng thứ 3, tháng thứ 36 kích thước tổn thương giảm 0,2 cm Sau 36 tháng (n=82) 02.1 15.5 5.6 21.8 8.1 1.6 10.2 4.1 15.7 20.2 Sau 12 tháng (n=380) Sau tháng (n=620) 82.4 72.6 Không cải thiện Cải thiện phần 39.7 50.2 4246.2 60 Cải thiện hoàn toàn 100 Trước ĐT (n=1200) 20 Nặng 94 40 60 80 100 120 Biểu ñồ Tỷ lệ (%) bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau ñiều trị Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần theo thời gian 20,2% hết triệu chứng tháng thứ 1; sau tháng 46,2%; sau tháng: 50,2%; sau 12 tháng 72,6%; sau 24 tháng: 82,4%; sau 36 tháng 94% 120 100 80 60 40 20 100 91.8 84 68.1 44.5 41.7 5.2 Trước ĐT (n=1000) Sau tháng (n=812) U tan hoàn toàn 19.4 7.7 4.8 Sau tháng (n=620) 12.5 1.3 Sau tháng (n=480) U ñáp ứng phần 50.5 25.3 21 3.2 Sau 12 tháng (n=380) 46.2 40.8 10.4 4.4 1.2 10 Sau 24 tháng (n=204) U khơng thay đổi KT Sau 36 tháng (n=82) U to Biểu ñồ Tỷ lệ (%) bệnh nhân đáp ứng kích thước sau điều trị Nhận xét: Sau ñiều trị tháng: 5.2% U ñáp ứng phần; 91,8% u khơng thay đổi kích thước; 3% kích thước u lớn Bắt đầu sang tháng thứ u tan hoàn toàn chiếm 4,8% Tỷ lệ tăng dần tháng thứ chiếm 12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; ñến tháng thứ 24 46,2%; tháng thứ 36 84% bệnh lý não mà không cần phẫu thuật mở hộp BÀN LUẬN sọ, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân xã Dao gamma ñầu tiên Lars Leksell (Thụy hội Dao gamma cổ điển có 201 nguồn Co60 Điển) sử dụng năm 1968 ñể ñiều trị số bệnh lý xếp mũ chụp hình cầu chứa bao sọ não Nguyên lý sử dụng nhiều chùm tia gamma ñịnh hướng (collimator helmet) Tổng hoạt ñộ hội tụ điểm làm tăng liều phóng xạ ñiểm 6000 Ci Các nguồn xạ ñược chiếu qua để hủy diệt tổn thương nằm sâu não mà cổng ñiều chỉnh hướng ñược ñể chùm tia hội tụ không gây chảy máu, nhiễm trùng, gây tổn thương vào ñiểm bệnh lý não Hệ thống dao gamma tổ chức lành xung quanh Các chùm tia gamma quay (RGK) gồm hệ thống collimator quay nguồn Co - 60 chiếu từ nhiều hướng khác quanh ñầu, hệ thống APS tự ñộng ñịnh vị có độ điều chỉnh để hội tụ lại tổ chức bệnh xác cao (0,1 mm) kết hợp với máy chụp CT lý cần phá hủy Phương tiện giúp loại bỏ tổ chức hay MRI mô tùy theo loại bệnh phần Chuyên ñề Ung Bướu 609 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 mềm lập kế hoạch xạ phẫu Orisix 4D giúp cho việc lập kế hoạch nhanh, xác khơng đòi hỏi gắn cố ñịnh mũ ñịnh hướng dao gamma Leksell cổ ñiển(7,8,9) Dao gamma quay có nhiều ưu ñiểm dao gamma cổ điển, có độ xác cao, tự động hóa nên đạt hiệu điều trị cao an toàn(10) Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai sở ñầu tiên Việt Nam nước khu vực Châu Á ứng dụng thành cơng thiết bị điều trị bệnh nhân Tuổi giới Từ tháng năm 2007 hệ thống RGK Hoa Kỳ sản xuất lần ñầu ñược ứng dụng Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu bệnh viện Bạch Mai, ñịnh ñiều trị cho u não số bệnh lý sọ não Sau năm hoạt động chúng tơi ñiều trị cho 1200 bệnh nhân có ñịnh xạ phẫu RGK Tuổi bệnh nhân thấp nhất: tuổi, cao nhất: 91 tuổi, trung bình: 42,6, tuổi hay gặp từ 15 - 60 tuổi chiếm 78,4% (Bảng 1) Nam chiếm 44,2%, nữ chiếm 55,8% Theo nghiên cứu Nguyễn Phong tuổi thường gặp từ 10 - 67 tuổi, tuổi trung bình 40,2, tỉ lệ nam chiếm 48,6%, nữ chiếm 51,4%(10) Theo Trouillas J, Girod C tỉ lệ nam/nữ chiếm 3/4 phù hợp với nghiên cứu Tác giả Costas G, Hadjipanayis cộng ñã xạ phẫu GK với u bào bậc thấp độ tuổi có định xạ phẫu nhỏ tuổi(2) Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi thấp tuổi, nước ta chưa có bệnh nhân xạ phẫu lứa tuổi thể tính ưu việt phương pháp xạ phẫu dao gamma quay Triệu chứng Kết nghiên cứu 1200 bệnh nhân với bệnh lý sọ não khác có định xạ phẫu dao gamma quay 85% bệnh nhân vào viện tình trạng có đau ñầu, 19,5% giảm thị lực; 20% có dấu hiệu buồn nơn, nơn; 22,3% giảm trí nhớ; 16,7% động kinh… triệu chứng khác tùy thuộc vào vị trí, kích thước khối u… (Bảng 2) Theo nghiên cứu trường ñại học Virginia triệu chứng thực thể chủ yếu phụ thuộc vào vị trí kích thước khối u gây nên hội chứng tăng áp lực nội sọ hay chèn ép khu vực thần kinh chi phối(10) Nghiên cứu phù hợp với ñánh giá tác giả Đặc ñiểm tổn thương Tỷ lệ bệnh nhân có u tuyến yên chiếm tỷ lệ cao 19,8%, sau đến u màng não 18,3%, dị dạng mạch não chiếm 16,7%, ung thư di não chiếm Chuyên ñề Ung Bướu 7,5%, u máu thể hang: 6% u dây thần kinh số VIII chiếm 8,7%, u tế bào hình chiếm 5,2%, u sọ hầu chiếm 5,0%… u màng não thất chiếm 2,6% Trong 17,5% phẫu thuật trước tái phát khơng lấy hết tổ chức u, 4,3% ñã ñược nút mạch, 0,25% ñã ñược xạ trị gia tốc (Biểu ñồ 1) Về kích thước tổn thương: 1200 bệnh nhân ñược tiến hành ño thể tích tổn thương thể tích tổn thương trung bình thấp 0,6 cm³, lớn 27,6 cm³, trung bình chung 6,2 ± 4,6 cm³ (Bảng 5) Để phù hợp cho việc ñánh giá ñáp ứng tổn thương áp dụng tiêu chuẩn RECIST, ño ñường kính lớn tổn thương(3) Kết nghiên cứu cho thấy kích thước tổn thương trung bình 3,0 ± 1,1 cm, nhỏ 0,2 cm, lớn 6,8 cm, bắt đầu kiểm sốt tổn thương tháng thứ (kích thước trung bình từ 3,0 cm xuống 2,6 cm), tháng thứ kích thước trung bình 2,1 cm; tháng thứ 36 kích thước tổn thương trung bình 0,2 cm; với khối u có đường kính lớn cm trường hợp tái phát sau ñiều trị khơng khả phẫu thuật mổ mở tiến hành xạ phẫu nhằm giảm tốc ñộ phát triển khối Theo Costas G, Hadjipanayis cộng nghiên cứu 37 bệnh nhân u tế bào hình xạ phẫu RGK, thể tích tổn thương trung bình 3,3 cm3 với liều xạ phẫu trung bình bờ khối u 15 Gy, kiểm sốt ñược 92% khối u 32 tháng(2) Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy RGK có hiệu ñiều trị cao việc phá hủy, làm tổn thương làm giảm kích thước tổn thương làm chậm phát triển tổn thương Trong nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ lớn bệnh nhân có khối u tiêu biến bắt đầu tháng thứ chiếm 4,8% Tỷ lệ tăng dần tháng thứ chiếm 12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; ñến tháng thứ 24 46,2%; tháng thứ 36 84% Một tỷ lệ nhỏ khơng thay đổi kích thước trí to so với trước điều trị Nhiều nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố ảnh hưởng ñến thay ñổi thể tích tổn thương trước sau xạ phẫu tình trạng bệnh nhân, mức ñộ hay giai ñoạn bệnh, kích thước chất loại bệnh, liều xạ phẫu mức ñộ nhạy cảm xạ bệnh nhân Liều xạ phẫu phụ thuộc nhiều yếu tố loại bệnh, vị trí tổn thương, tổ chức liền kề, kích thước u… tất bệnh nhân điều trị chúng tơi sử dụng liều ñịnh ñường ñồng liều 50% (isodose curve 50% tức ñường liều quanh tổn thương 610 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 50%), q trình lập kế hoạch điều trị có tham khảo đường đồng liều khác 30%, 40%, 70%, 90%, ñể kiểm tra phân bố liều xạ ñối với cấu trúc giải phẫu não mơ bệnh(1,4,5,6,7) Ngồi tiêu chuẩn thay đổi mặt kích thước tổn thương xạ phẫu, tiêu chí khác ñặc biệt quan trọng cần lưu ý ñánh giá hiệu điều trị dao gamma quay cải thiện triệu chứng lâm sàng Thông thường, thay ñổi triệu chứng lâm sàng ñến sớm nhanh thay đổi mặt kích thước thể tích tổn thương Nhiều nghiên cứu triệu chứng tốt cho dù khối u chí khơng thay đổi Nghiên cứu cho thấy sau xạ phẫu, triệu chứng cải thiện dần tháng thứ sau 24 tháng triệu chứng trở bình thường đạt tới 82,4% (Biểu đồ 3) Điều chứng tỏ chùm tia xạ hội tụ xác vào tổn thương làm giảm hồn tồn biểu bệnh lâm sàng KẾT LUẬN Từ tháng năm 2007 tới tháng 08 năm 2010 chúng tơi tiến hành xạ phẫu cho 1200 bệnh nhân có khối u bệnh lý sọ não dao gamma quay thu ñược kết sau: Trước xạ phẫu Bệnh nhân điều trị xạ phẫu có độ tuổi từ tới 91 tuổi (trung bình 42,6 tuổi), hay gặp nhóm tuổi 15 - 60 chiếm tỷ lệ 78,4% Tỷ lệ nam/nữ 1/1,08 U tuyến n chiếm tỷ lệ cao 19,8%, sau u màng não 18,3%, dị dạng mạch não 16,7%, tổn thương não ung thư di chiếm 7,5%, tổn thương khác chiếm tỷ lệ thấp Thường gặp u lều chiếm 57,3%, chủ yếu thùy thái dương 17% sau thùy đỉnh thùy chẩm (lần lượt 8% 6,8%) U lều chiếm 7,9% thân não chiếm 5,2%; u tiểu não chiếm 2,7% Kích thước trung bình tổn thương 3,0 ± 1,1 cm (nhỏ 0,2, cao 6,8 cm), Thể tích u trung bình 6,2 ± 4,6 cm³ thể tích trung bình tổn thương dị dạng mạch não cao 8,7 ± 4,2 cm³, thấp u màng não thất chiếm 3,8 ± 0,9 cm³, loại u khác trung bình 6,7 ± 3,4 cm³ Liều xạ phẫu từ - 28 Gy, liều trung bình cao u màng não 18,8 Gy, thấp u tuyến yên 12,4 Gy Sau xạ phẫu Các triệu chứng lâm sàng cải thiện dần theo thời gian 20,2% triệu chứng cải thiện hồn tồn Chun đề Ung Bướu tháng thứ 1; 46,2% tháng thứ 3; 50,2% tháng thứ 6; 72,6% tháng thứ 12; 82,4% tháng thứ 24 sau 36 tháng 94% Kích thước khối u kiểm sốt bắt đầu tháng thứ (trung bình 2,6 cm so với trước ñiều trị 3.0cm), giảm mạnh dần theo thời gian, tháng thứ 24 kích thước trung bình 0,9 cm, tháng thứ 36 0,2 cm Trong ñó khối u tiêu biến bắt ñầu tháng thứ chiếm 4,8%, tháng thứ 12,5%; tháng thứ 12 chiếm 21%; ñến tháng thứ 24 46,2%; tháng thứ 36 84% Theo dõi suốt trình xạ phẫu khơng có bệnh nhân tử vong có biến chứng nặng Chứng tỏ kỹ thuật an tồn, hiệu MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA U tuyến yên Bệnh nhân Trần Bích D, nữ 33 tuổi, vào viện đau đầu, nhìn mờ Chụp MRI sọ não chẩn đốn u tuyến n, chèn ép dây giao thoa thị giác, ñịnh xạ phẫu RGK, liều 14 Gy Trước xạ phẫu Trước ñiều trị: Đau ñầu, mờ mắt, kích thước u 3,4 cm Tăng huyết áp, ñái tháo ñường Sau xạ phẫu tháng: Huyết áp đường huyết bình thường, khối u hoại tử Sau xạ phẫu 36 tháng: Khối u tiêu biến hoàn toàn Sau xạ phẫu 36 tháng U màng não Bệnh nhân: Nguyễn Đ, T, nam, 32 tuổi Chẩn đốn: U màng não 611 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Chỉ ñịnh: Xạ phẫu RGK, liều 20 Gy Trước ñiều trị Trước ñiều trị: Đau ñầu, mờ mắt, u xâm lấn vào ñộng mạch cảnh trong, tĩnh mạch xoang hang, bám chặt theo xương bướm, sát dây thị trái, khơng có khả phẫu thuật lấy bỏ Sau ñiều trị Sau ñiều trị RGK 36 tháng: U tan hết, hết đau đầu, thị lực bình thường Bệnh nhân Đinh T , V, 52 tuổi, vào viện đau đầu nhiều, nơn, tê yếu nửa người trái, chẩn đốn u màng não sọ chèn ép thân não, dây thị giác Bệnh nhân ñược xạ phẫu Gamma Knife liều 18 Gy Trước ñiều trị: U màng não sọ to, kích thước 3,9 x 4,1 x 4,9 cm, u chèn ép thân não gây yếu tê nửa người trái, đau đầu nhiều, khơng có khả ñiều trị phương pháp khác Sau xạ phẫu dao gamma 24 tháng, u tan gần hết, bệnh nhân hết triệu chứng ñau ñầu, tê, yếu nửa người trái; lại vận động bình thường Tổn thương não ung thư di Bệnh nhân: Nguyễn Văn Th, nam, 50 tuổi Chấn đốn: Ung thư phổi di não Chỉ ñịnh: RGK liều 18 Gy Trước ñiều trị Sau điều trị Hình ảnh trước sau điều trị tháng Trước ñiều trị: Tổn thương não ổ kích thước x cm, x cm, phù não rộng Bệnh nhân ñau ñầu nhiều Sau ñiều trị tháng: Tổn thương gần khơng còn, hết phù não BN Hồ Viết Th, nam, 46 t vào viện yếu ½ người (P), CĐ Cavernoma thân não, xạ phẫu dao gamma quay, liều 16 Gy Chuyên ñề Ung Bướu 612 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Trước ñiều trị Chuyên ñề Ung Bướu Sau ñiều trị 613 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bệnh nhân Nguyễn Thị Hồng L, nữ, 54 tuổi Chẩn đốn: NH Lymphoma ñiều trị hóa chất ñợt, xạ gia tốc 60 Gy Chỉ ñịnh: RGK liều 14 Gy Sau ñiều trị tháng Trước ñiều trị Trước ñiều trị, bệnh nhân ñau ñầu nhiều, kích thước u: x cm, bệnh nhân điều trị hóa chất đợt, xạ gia tốc 60 Gy Sau xạ phẫu RGK liều 14 Gy, lâm sàng cải thiện, giảm ñau ñầu, tổn thương gần biến mất.g TÀI LIỆU THAM KHẢO Buatti JM, Friedman WA, Bova FJ, et al: Treatment selection factors for stereotactic radiosurgery of intracranial metastases, Int J Radiat Oncol Biol Phys 32:1161-1166, 1995 Costas G, Hadjipanayis, M,D,, Douglas Kondziolka, M,D,, M,Sc,, John C, Flickinger, M,D,, L, Dade Lunsford, M,D: The Role of Stereotactic Radiosurgery for Low-Grade Astrocytomas, Neurosurg Focus, 2003;14(5) E,A, Eisenhauera,*, P, Therasseb, J, Bogaertsc, L,H, Schwartzd, D, Sargente, R, Fordf, J, Danceyg, S, Arbuckh, S, Gwytheri, M, Mooneyg, L, Rubinsteing, L, Shankarg, L, Doddg, R, Kaplanj, D, Lacombec, J, Verweijk , New response evaluation criteria in solid tumor Flickinger JC, Kondziolka D, Lunsford LD: Dose and diameter relationships for facial, trigeminal, and acoustic neuropathies following acoustic neuroma radiosurgery, Radiother Oncol 41:215 219, 1996 Flickinger JC, Lunsford LD, Kondziolka D: Dose prescription and dose-volume effects in radiosurgery, Neurosurg Clin N Am 3:51 59, 1992 Flickinger JC, Nelson PB, Martinez AJ, et al: Radiotherapy of nonfunctional adenomas of the pituitary gland, Results with long-term follow-up, Cancer 63:2409 2414, 1989 Flickinger JC: An integrated logistic formula for prediction of complications from radiosurgery, Int J Radiat Oncol Biol Phys 17:879 885, 1989 Foote KD, Friedman WA, Buatti JM, et al: Linear accelerator radiosurgery in brain tumor management, Neurosurg Clin N Am 10:203 242, 1999 Leksell L: The stereotaxic method and radiosurgery of the brain, Acta Chir Scand 102:316 319, 1951 10 Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà (2007): Dao gamma công cụ xạ phẫu sọ não tiên tiến, Tạp chí y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai Chuyên ñề Ung Bướu 614 ... lượt bệnh nhân u não bệnh lý nội sọ khác Do chúng tơi tiến hành nghiên c u đề tài nhằm mục ti u: Đánh giá kết ñi u trị 1200 bệnh nhân u não bệnh lý sọ não phương pháp xạ ph u dao gamma quay Trung. .. não, xạ ph u dao gamma quay, li u 16 Gy Chuyên ñề Ung Bư u 612 Nghiên c u Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Trước ñi u trị Chuyên ñề Ung Bư u Sau ñi u trị 613 Nghiên c u Y học. .. xuất lần ñ u ñược ứng dụng Trung tâm Y học hạt nhân Ung bư u bệnh viện Bạch Mai, ñịnh ñi u trị cho u não số bệnh lý sọ não Sau năm hoạt động chúng tơi đi u trị cho 1200 bệnh nhân có định xạ phẫu