ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ u máu THỂ HANG TRÊN lều BẰNG xạ PHẪU DAO GAMMA QUAY

Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não u máu thể hang vùng dưới đồi trái với trung tâm có tín hiệu hỗn hợp được bao quanh bởi một viền giảm tín hiệu...11 Hình 1.6.. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Cẩm Phương

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Phạm Cẩm Phương, phó giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, tiến sỹ Mai Trọng Khoa, phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, chủ nhiệm bộ môn Y học hạt nhân – Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Lê Chính Đại, phó giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn Y học hạt nhân, trung tâm chỉ đạo tuyến – Bệnh viện Bạch Mai, phòng sau đại học – Trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Trung tâm giải phẫu bệnh, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa thần kinh, phòng

kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn những anh chị, bạn bè đồng nghiệp đã giúp

đỡ và động viên tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Nguyễn Đức Luân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Đức Luân, bác sĩ nội trú khóa III Bệnh viện Bạch Mai,chuyên ngành ung bướu, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa: Tiến sĩ Phạm Cẩm Phương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 04 tháng 12 năm 2015

Người viết cam đoan

Nguyễn Đức Luân

BN Bệnh nhân

dạng mạch tạo u máu thể hang

diễn liều và thể tích khối u

TT YHHN&UB Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ THUẬN LỢI DẪN TỚI U MÁU THỂ HANG 3

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ U MÁU THỂ HANG 4

1.3 CHẨN ĐOÁN U MÁU THỂ HANG 7

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của u máu thể hang 7

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng của u máu thể hang 9

1.4 ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG 14

1.4.1 Phẫu thuật điều trị u máu thể hang 14

1.4.2 Xạ phẫu dao gamma quay điều trị u máu thể hang 16

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG 21

1.5.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài 21

1.5.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.2.2 Các bước tiến hành 27

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 37

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 37

3.1.1 Tuổi và giới: 40

3.1.2 Lý do vào viện 41

3.1.3 Số lượng u máu thể hang 41

3.1.4 Vị trí u máu thể hang trên phim cộng hưởng từ sọ não 41

3.1.5 Đặc điểm u máu thể hang trên T1 và T2 42

3.1.6 Phân loại theo Zambraski 44

3.1.7 Thể tích u máu thể hang trước điều trị 45

3.1.8 Liều xạ phẫu, trường bắn, thời gian xạ phẫu 46

3.2 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG 48

3.2.1 Đáp ứng cơ năng 48

3.2.2 Đáp ứng trên cộng hưởng từ sọ não 51

3.3 Tác dụng không mong muốn trong và sau điều trị 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 57

4.1.1 Tuổi và giới 57

4.1.2 Lý do vào viện 58

4.1.3 Đặc điểm u máu thể hang trên cộng hưởng từ sọ não 58

4.1.4 Liều xạ phẫu, thời gian xạ phẫu, số trường bắn (shot) 62

4.2 ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ 63

4.2.1 Đáp ứng cơ năng sau điều trị 63

4.2.2 Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ sọ não 66

4.2.3 Biến chứng sau điều trị xạ phẫu 68

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

hang trên cộng hưởng từ sọ não 13

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Lý do vào viện 41

Bảng 3.3 Vị trí u máu thể hang trên phim cộng hưởng từ sọ não 41

Bảng 3.4 Đặc điểm u máu thể hang trên T1 và T2 42

Bảng 3.5 Đặc điểm chảy máu trên cộng hưởng từ sọ não 43

Bảng 3.6 Phân loại u máu thể hang theo Zambraski 44

Bảng 3.7 Liều xạ phẫu cho từng vị trí u 46

Bảng 3.8 Các triệu chứng cơ năng trước điều trị 48

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa co giật với một số yếu tố liên quan 48

Bảng 3.10 Thay đổi thể tích u trước và sau điều trị 51

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa UMTH chảy máu một số yếu tố liên quan 53

Bảng 3.12 Mối liên quan đáp ứng điều trị và thể tích khối u 53

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị với u máu thể hang chảy máu 54

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị với một số yếu tố liên quan khác 55

Bảng 3.15 Tác dụng phụ sau xạ phẫu dao gamma quay 55

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ % xuất hiện viền hemosiderin trên T2-Gra 42

Biểu đồ 3.3 Giai đoạn chảy máu của u máu thể hang trên CHT sọ não 43

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ % phân bố tổn thương chảy máu theo vị trí u 44

Biểu đồ 3.5 Thể tích khối u máu thể hang trước điều trị 45

Biểu đồ 3.6 Kích thước khối u máu thể hang 45

Biểu đồ 3.7 Phân bố tỷ lệ % theo liều xạ phẫu 46

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ % liều xại phẫu theo vị trí khối u 47

Biểu đồ 3.9 Mối liên quan giữa liều xạ phẫu và thể tích khối u trước điều trị .47 Biểu đồ 3.10 Đáp ứng triệu chứng cơ năng sau điều trị 49

Biểu đồ 3.11 Đáp ứng triệu chứng co giật sau điều trị 50

Biểu đồ 3.12 Đánh giá đáp ứng điều trị sau điều trị 52

Biểu đồ 3.13 So sánh u máu thể hang chảy máu trên cộng hưởng từ trước và sau điều trị 52

Biểu đồ 3.14 Mối liên quan giữa liều xạ phẫu và đáp ứng điều trị 54

Hình 1.2 Hình ảnh vi thể của u máu thể hang với một lớp tế bào nội mạc,

không có các sợi cơ trơn, sợi đàn hồi 6

Hình 1.3 Hình ảnh cộng hưởng từ u máu thể hang dạng nang ở thùy trán 7

Hình 1.4 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang thấy khối tăng tỉ trọng, chảy máu trong khối u vùng đồi trị trái và đè đẩy tổ chức não xung quanh 10

Hình 1.5 Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não u máu thể hang vùng dưới đồi trái với trung tâm có tín hiệu hỗn hợp được bao quanh bởi một viền giảm tín hiệu 11

Hình 1.6 Hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh nhân Nguyễn Thị H., 38 tuổi, u máu thể hang trán đỉnh phải chảy máu, phù não độ I 11

Hình 1.7 Hình ảnh cộng hưởng từ dạng II u máu thể hang thùy trán với viền hemosiderin giảm tín hiệu xung quanh trên T2W 12

Hình 1.8 Hình ảnh cộng hưởng từ dạng III u máu thể hang thùy trán giảm tín hiệu trên T1W mặt cắt đứng dọc 12

Hình 1.9 Hình ảnh dạng IV u máu thể hang thùy trán trái, thấy rõ trên xung T2-Gra 13

Hình 1.10 Hình ảnh khung định vị đầu có các vít và hệ thống đánh dấu tọa độ của thiết bị chẩn đoán hình ảnh 18

Hình 1.11 Hình ảnh dao gamma cổ điển, nguồn và collimator cố định 18

Hình 1.12 Hình ảnh máy xạ phẫu bằng dao gamma quay, nguồn và collimator quay quanh đầu bệnh nhân 20

Hình 2.1 Hình ảnh cố định đầu bệnh nhân vào khung lập thể 30

Hình 2.2 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não mô phỏng 31

Hình 2.3 Hình ảnh cửa sổ khai báo 31

Hình 2.6 Hình ảnh khảo sát đường đồng liều 33 Hình 2.7 Hình ảnh đường cong DVH 33 Hình 2.8 Hình ảnh bảng kế hoạch xạ phẫu 33 Hình 2.9 Hình ảnh cố định đầu bệnh nhân vào giá đỡ giường của máy xạ phẫu 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

U máu thể hang (cavernoma) còn được gọi là dị dạng mạch tạo u máuthể hang (cavernous malformation), là một tổ chức mạch máu hoặc tổnthương bất thường được tạo thành bởi nhiều khoang nhỏ (tiểu thùy) giống nhưhình tổ ong hoặc hình quả dâu tây Những khoang nhỏ này chứa máu ở cácgiai đoạn khác nhau của sự thoái hóa các tế bào hồng cầu, được ngăn cách vớinhau bởi các màng mỏng chỉ có lớp tế bào nội mô [1], [2], [3]

Tỷ lệ mắc u máu thể hang khoảng 0,1 - 0,8% dân số, bệnh gặp ở cảnam và nữ với tỉ lệ tương đương nhau, độ tuổi trung bình thường gặp là 30-40tuổi Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, đa số u máu thể hang phát triển mộtcách tự nhiên, một số trường hợp mang tính chất gia đình Hầu hết u máu thểhang nằm ở trên lều tiểu não, thường gặp nhất là thùy thái dương và vùng vỏnão vận động, đôi khi gặp ở vùng hố sau hoặc thân não, hiếm khi gặp ở tủysống Nếu gặp ở tủy sống, u máu thể hang thường xuất hiện ở cả trên não [1],[2], [3], [4]

U máu thể hang là tổn thương lành tính, biểu hiện lâm sàng của bệnhtùy thuộc vào vị trí, kích thước, số lượng tổn thương Đa số bệnh nhân xuấthiện triệu chứng đau đầu, co giật, tăng áp lực nội sọ hoặc những triệu chứngcủa xuất huyết não, một số trường hợp không có triệu chứng mà được pháthiện tình cờ Khoảng 41 - 80% bệnh nhân u máu thể hang trên lều có triệuchứng co giật, nguy cơ co giật tái phát có thể lên đến 5%/bệnh nhân/năm Nguy

cơ u máu thể hang xuất huyết từ 0,1 - 0,5%/bệnh nhân/năm tùy thuộc từng vịtrí u và thường tăng với các tổn thương nằm sâu trong não (thân não, đồi thị,bao trong…) Trong hầu hết bệnh nhân, u máu thể hang chảy máu thườngkhông đe dọa tới tính mạng, nhưng có thể gây tổn thương thần kinh khu trú khichảy máu lan rộng Nguy cơ tái xuất huyết tăng từ 5% đến 60%/bệnh

nhân/năm, vì vậy phương pháp điều trị u máu thể hang khi có biểu hiện chảymáu lần đầu có vai trò quan trọng [3], [6], [7].

Điều trị u máu thể hang bao gồm: điều trị nội khoa, phẫu thuật và xạphẫu (dao gamma cổ điển, dao gamma quay, cyber knife…) Mục đích củađiều trị u máu thể hang là kiểm soát triệu chứng lâm sàng, giảm nguy cơxuất huyết não giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Hiệnnay, xạ phẫu bằng dao gamma quay có nhiều ưu việt vì điều trị được u máuthể hang ở nhiều vị trí khác nhau, đặc biệt những vị trí không thể can thiệpbằng phẫu thuật như: thân não, vỏ não vận động, đồi thị, nhân xám trungương…[1], [2], [5], [8], [9], [10]

Hệ thống dao gamma quay (Roating Gamma Knife - RGK ART 6000) củaHoa Kỳ bắt đầu được đưa vào sử dụng ở Mỹ năm 2004 Tại Việt Nam, Trungtâm Y học hạt nhân và Ung bướu, bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu tiên ở ViệtNam đã triển khai và ứng dụng thành công kỹ thuật này để điều trị cho hàngnghìn lượt bệnh nhân u não và các bệnh lý nội sọ khác từ tháng 7-2007 Xạphẫu bằng dao gamma quay là phương pháp ít xâm nhập, ít gây tai biến, biếnchứng trong và sau điều trị

Nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị u máu thể hang trên lều bằng xạ

phẫu dao gamma quay, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ của bệnh nhân u máu thể hang được điều trị bằng xạ phẫu dao gamma quay.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị u máu thể hang bằng xạ phẫu dao gamma quay tại Bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NGUYÊN NHÂN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ THUẬN LỢI DẪN TỚI U MÁU THỂ HANG

U máu thể hang là một tổ chức mạch máu hoặc tổn thương bất thườngđược tạo thành bởi nhiều khoang nhỏ (tiểu thùy) chứa máu ở các giai đoạnkhác nhau của sự thoái hóa các tế bào hồng cầu, giống như hình tổ onghoặc hình quả dâu tây, và được ngăn với nhau chỉ bởi một lớp tế bào nộimạc U máu thể hang ở não được mô tả lần đầu tiên vào năm 1854 bởiLushka, chiếm 5-10 % trong tổng số các bệnh lý bất thường về mạch máutrong não [3], [4]

U máu thể hang gồm hai thể lâm sàng: ngẫu nhiên và gia đình Nguyênnhân và cơ chế gây bệnh chưa rõ ràng đối với các trường hợp bệnh phát triểnngẫu nhiên Ngược lại, cho đến nay nhiều nghiên cứu đã chứng minh nguyênnhân gây bệnh u máu thể hang gia đình là do đột biến nhiễm sắc thể trội vàđược chi phối bởi ba gen: CCM1 (Cerebral Cavernous Malformation-CCM),CCM2 và CCM3 Gen CCM1 (hay Krit 1) nằm ở nhiễm sắc thể 7q, có vai trògiúp ổn định cấu trúc nội bào bằng cách liên kết với sợi actin Gen CCM2(hoặc malcavernin) nằm tại 7p, trong một nghiên cứu của Plummer và cộng

sự, biểu hiện của CCM2 được tìm thấy chủ yếu là ở tế bào thần kinh, pháthiện này cho thấy u máu thể hang có thể phát sinh từ những bất thường ởxung quanh các tế bào thần kinh và thần kinh đệm hơn là trong lớp nội mạcmạch máu Gen CCM3 nằm ở nhiễm sắc thể 3q, liên quan với u máu thể hanggia đình, nó quyết định sự phát triển và chuyển hóa tế bào và điều chỉnh cáctín hiệu ngoại bào [3], [6] Người mang gen đột biến có u máu thể hang trên

cộng hưởng từ sọ não chiếm khoảng 69% các trường hợp Như vậy, sự hiệndiện của các đột biến gen là cần thiết nhưng chưa đủ để phát triển u máu thểhang Một số yếu tố như: đột biến soma, tia phóng xạ, hóa chất, yếu tố tăngsinh mạch, yếu tố gây viêm và sự tổn thương hàng rào máu não có thể là yếu

tố thúc đẩy cho sự phát triển của u máu thể hang [11], [12], [13], [14], [15]

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ U MÁU THỂ HANG

Về mặt đại thể, u máu thể hang có đặc điểm giống như hình quả dâuhoặc hình tổ ong Hầu hết u máu thể hang có kích thước thường từ 1-2 cm,một số trường hợp có kích thước lớn hơn [1], [4] Năm 2008, Kan và cộng sự

đã báo cáo 36 trường hợp u máu thể hang có kích thước lớn hơn 4 cm, tác giả

đã sử dụng thuật ngữ “u máu thể hang khổng lồ” để nhấn mạnh sự hiếm gặpcủa các tổn thương này [16] Khác với dị dạng động tĩnh mạch ở não, u máuthể hang không có đường vào là động mạch nuôi kích thước lớn, đường ra làtĩnh mạch thoát kích thước lớn mà thường có các mạch nhỏ xuyên qua các umáu thể hang [1], [4] Các bất thường quá trình phát triển tĩnh mạch cònđược gọi là dị dạng tĩnh mạch cũng có thể đi kèm với u máu thể hang [4],[6], [17], [18], [19]

Hình 1.1 Hình ảnh đại thể u máu thể hang (Nguồn Juri Kivelev [3]).

Về mặt vi thể, u máu thể hang gồm có các mao mạch dãn, thành mỏng,chỉ có một lớp tế bào nội mạc Thành bao mao mạch thiếu các sợi đàn hồi vàsợi cơ trơn (hình 1.2) Trong những mô tả kinh điển của u máu thể hang,thường không có tổ chức não nằm xen lẫn trong thương tổn [4] Tuy nhiên,tác giả Frischer (2008) nghiên cứu mô bệnh học của 71 bệnh nhân u máu thểhang thấy rằng 50 (70%) trường hợp có tổ chức nhu mô não nằm xen lẫntrong tổn thương [20] Viêm, calci hóa, hiếm hơn là cốt hóa có thể gặp trong umáu thể hang, thường xuất hiện ở các tổn thương có kích thước lớn [4]

Hình 1.2 Hình ảnh vi thể của u máu thể hang với một lớp tế bào nội mạc, không có các sợi cơ trơn, sợi đàn hồi (Nguồn Juri Kivelev [3]).

Ngoài ra, u máu thể hang còn có một số dạng mô học khác như: dạngnang (hình 1.3), thường gặp ở vùng hố sau, bệnh nhân nữ, lớn tuổi U máu thểhang dạng nang rất hiếm gặp, cho đến nay chỉ có 25 trường hợp đã được báocáo trên y văn, cơ chế hình thành vẫn chưa rõ [3], [21] Dạng 2 là u máu thểhang dạng màng cứng, thường gặp ở vùng xoang hang, góc cầu tiểu não, hoặcthùy chẩm [22] Dạng 3 là u máu thể hang calci hóa, thường gặp ở thùy thái

dương, vôi hóa rất mạnh mẽ, nguy cơ xuất huyết thấp nhưng thường co giật[23].

1.3 CHẨN ĐOÁN U MÁU THỂ HANG

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của u máu thể hang

U máu thể hang có thể được chẩn đoán ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biếnnhất ở những người trong độ tuổi từ 20-50 Hầu hết bệnh nhân mắc u máu thểhang phát hiện tình cờ với một ổ tổn thương, 70-90% u máu thể hang nằm ởvùng trên lều [1], [3], [6] Trong khi đó, 10-40% các trường hợp u máu thểhang mang tính chất gia đình thường có nhiều tổn thương [1], [3]

Các triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào vị trí và kích thước u máu thểhang Một số triệu chứng lâm sàng nổi bật của bệnh là: co giật, tổn thươngthần kinh khu trú và xuất huyết não Ngoài ra, một số trường hợp biểu hiệntăng áp lực nội sọ hoặc không có triệu chứng lâm sàng mà được phát hiện tình

cờ [1], [2], [3], [24] Đau đầu là triệu chứng không đặc hiệu của bệnh, thườngxuất hiện khi có dấu hiệu xuất huyết hoặc khối u kích thước lớn chèn ép gâytăng áp lực nội sọ Tổn thương thần kinh khu trú ở bệnh nhân u máu thể hangxuất hiện khi tổn thương ảnh hưởng đến vùng vỏ não vận động, khu vực ngônngữ, nhân xám trung ương, thân não và tủy sống Do kích thước khối u

thường nhỏ và tiến triển chậm, nên u máu thể hang chỉ gây ra tổn thương chứcnăng thần kinh khi xuất huyết lan rộng, khối u kích thước lớn gây chèn ép vàonhu mô não xung quanh [3], [6] Co giật là triệu chứng lâm sàng thường gặpnhất của u máu thể hang trên lều, xảy ra ở 41-80% bệnh nhân [3] U máu thểhang không xâm lấn nhu mô não, tự bản thân nó không gây ra các cơn co giật.Các sản phẩm thoái hóa của hồng cầu, quá trình viêm gây tác động đến nhu

mô não và các tế bào thần kinh đệm lân cận có lẽ là cơ chế gây co giật của umáu thể hang Đặc điểm, mức độ co giật phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối

u, tiền sử xuất huyết và tuổi của bệnh nhân Các u máu thể hang thùy tháidương có tần suất gây co giật nhiều và khó kiểm soát, trong khi đó, phụ nữ vàbệnh nhân trẻ tuổi cơn co giật xảy ra ít hơn [25], [26], [27]

U máu thể hang thường hay chảy máu, được chia thành hai nhóm: chảymáu bên trong khối u và chảy máu lan rộng ra vùng nhu mô não xung quanh.Một số nghiên cứu củatác giả nước ngoài cho thấy tỷ lệ xuất huyết não rộng

là thấp, trung bình 1% mỗi bệnh nhân/năm (khoảng 0,25% - 2,5%) [4], [6],[24] Tỷ lệ xuất huyết cũng phụ thuộc vào loại gen đột biến, nghiên cứu củaDenier (2006) cho thấy nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân trẻ tuổi, có đột biếngen CCM3 cao hơn những bệnh nhân đột biến gen CCM1 và CCM2 [28].Kích thước tổn thương (> 1 cm), tiền sử xuất huyết não, có kèm theo dị dạngtĩnh mạch, tuổi bệnh nhân, có triệu chứng lâm sàng là những yếu tố làm tăngnguy cơ xuất huyết não U máu thể hang có thể chảy máu tái phát, tổn thương

ở vị trí sâu trong não (thân não, đồi thị, bao trong…) có nguy cơ chảy máu táiphát cao hơn so với u máu thể hang vị trí khác vùng trên lều [3], [6], [30]

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng của u máu thể hang

1.3.2.1 Hình ảnh u máu thể hang trên chụp cắt lớp vi tính sọ não

Cắt lớp vi tính sọ não giúp định hướng và chẩn đoán sơ bộ u máu thểhang, Tuy nhiên, độ nhạy của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u máu thể hangthấp, và độ đặc hiệu trong khoảng từ 30% đến 50% Trên hình ảnh cắt lớp vitính sọ não có tiêm thuốc cản quang, có thể thấy u máu thể hang có hình trònhoặc hình oval, ngấm thuốc nhẹ hoặc trung bình, có thể gặp calci hóa trong40-60% trường hợp (hình 1.4) Vùng vách ngăn tăng tỷ trọng không đồngnhất, dạng lốm đốm là vùng vách ngăn xơ hóa, vùng ngoại vi vỏ mỏng là các

tế bào thần kinh đệm xung quang tổn thương Ngoài ra, cắt lớp vi tính sọ não

có tiêm thuốc phát hiện được vùng xuất huyết và vùng tổn thương ở cạnhvùng xuất huyết não Cắt lớp vi tính sọ não có vai trò hạn chế trong chẩn đoán

u máu thể hang, khó phân biệt giữa u thần kinh đệm bậc thấp, u máu, tổnthương viêm lao…[1], [7], [31]

Hình 1.4 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang thấy khối tăng tỉ trọng, chảy máu trong khối u vùng đồi trị trái và đè đẩy tổ chức

não xung quanh (Nguồn Christopher P Gallati [32])

1.3.2.2 Hình ảnh u máu thể hang trên cộng hưởng từ sọ não

Cho đến nay, cộng hưởng từ sọ não là phương pháp chẩn đoán hình ảnhđáng tin cậy, tốt nhất để chẩn đoán u máu thể hang, không chỉ khi có triệuchứng cấp tính về thần kinh mà còn trong các trường hợp ngẫu nhiên không

có triệu chứng Ngay từ năm 1987, Rigamonti đã mô tả hình ảnh điển hìnhtrên cộng hưởng từ sọ não của 10 bệnh nhân u máu thể hang: hình ảnh ở xung

T1W và T2W thường là hình “bỏng ngô” hay “Popcorn”, vùng trung tâm tăngvà/hoặc giảm tín hiệu, bao quanh là viền hemosiderin giảm tín hiệu Hình ảnhtrên xung FLAIR, có thể thấy vùng phù não xung quanh, đặc biệt là trong cáctổn thương cấp tính Xung T2 - Gradient-Echo có giá trị và độ chính xác caonhất trong việc phát hiện viền hemosiderin [3], [6], [7], [31], [33], [34].

Hình 1.5 Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não u máu thể hang vùng dưới đồi trái với trung tâm có tín hiệu hỗn hợp được bao quanh bởi một viền giảm tín hiệu A: hình ảnh T2W, mặt cắt ngang B: T2-Gra, mặt cắt đứng ngang (Nguồn

Christopher P Gallati [32])

Đa số u máu thể hang có biểu hiện chảy máu trong u, hiếm gặp xuấthuyết rộng tại vùng xung quanh khối u máu thể hang Hemoglobin và các sảnphẩm thoái hóa là những chất thuận từ, thể hiện hình ảnh tương ứng với cácgiai đoạn chảy máu khác nhau trên cộng hưởng từ Dựa vào đặc điểm trên, tácgiả Zabramski đã phân loại u máu thể hang thành 4 loại chính và được nhiềutác giả sử dụng cho đến nay

Dạng I: u máu thể hang có hình ảnh tăng tín hiệu trên xung T1W vàT2W ở giai đoạn đầu, xuất hiện dần viền hemosiderin giảm tín hiệu xungquanh, thường ở giai đoạn chảy máu bán cấp (hình 1.6)

Dạng II là dễ phát hiện nhất, trung tâm tổn thương có tín hiệu hỗnhợp, tăng hoặc giảm tín hiệu tương ứng với các giai đoạn thoái hóa củahồng cầu và được bao quanh bởi viền hemosiderin giảm tín hiệu trên xungT1W và T2W

Dạng III có hình ảnh đặc trưng của chảy máu mãn tính, giảm hoặc đồng tínhiệu trên xung T1W và giảm tín hiệu trên xung T2W, có thể có viền hemosideringiảm tín hiệu bao xung quanh, thấy rõ hơn trên xung Gradient-echo

Dạng IV là những u máu thể hang chỉ có thể phát hiện được trên xungGradient-Echo Nói chung, dạng I và dạng II thường gặp hơn ở nhóm bệnhnhân có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, dạng IV thường liên quan với u máuthể hang mang tính chất gia đình, gồm nhiều ổ tổn thương [3], [6], [7], [35]

Hình 1.6 Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của u máu thể hang dạng I ở thùy

đỉnh phải A: T2W, mặt cắt ngang B: T1W, mặt cắt đứng dọc.

Hình 1.7 Hình ảnh cộng hưởng từ sọ

não u máu thể hang dạng II ở thùy trán

trái (Nguồn: Juri Kivelev [3]).

Hình 1.8 Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não u máu thể hang dạng III ở thùy trán (Nguồn: Juri Kivelev [3]).

Các tổn thương giống với u máu thể hang trên cộng hưởng từ sọ não baogồm các u thần kinh đệm độ thấp, các ung thư di căn não chảy máu (đặc biệt làung thư hắc tố, ung thư nguyên bào nuôi…) Các phim chụp có tiêm thuốc nênđược tiến hành để phân biệt u máu thể hang với các tổn thương khác và phát hiệnđược tổn thương thường đi kèm như dị dạng tĩnh mạch [1], [4], [6]

1.3.2.3 Hình ảnh u máu thể hang trên phim chụp mạch não

U máu thể hang thường có biểu hiện ở thì mao mạch hoặc giai đoạnsớm của thì tĩnh mạch ở khoảng 10% số trường hợp Chụp mạch não kỹthuật số có thể có độ nhạy cao hơn so với cộng hưởng từ trong việc xácđịnh các trường hợp u máu thể hang đi kèm với dị dạng tĩnh mạch [6], [7],[33], [34], [35]

1.4 ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG

Các phương pháp điều trị u máu thể hang bao gồm: điều trị nội khoa, phẫuthuật và xạ phẫu (bằng dao gamma cổ điển, dao gamma quay…)

1.4.1 Phẫu thuật điều trị u máu thể hang

Hầu hết u máu thể hang không phải là thương tổn thần kinh, mạch máu

đe dọa tính mạng Tuy nhiên, phẫu thuật u máu thể hang trên lều được đặt rakhi bệnh nhân bị co giật, có nguy cơ cao tổn thương thần kinh do u máu thểhang chảy máu Mục tiêu của phẫu thuật là lấy được toàn bộ khối u, phẫuthuật lấy một phần khối u có thể làm tăng thêm nguy cơ chảy máu và biếnchứng sau mổ Như vậy, nếu u máu thể hang tại vị trí sâu, có chức năng quantrọng của não bộ như thân não, vỏ não vận động, đồi thị, nhân xám trungương…thì bất kỳ thao tác nào trong quá trình phẫu thuật cũng có thể gây tổnthương cơ học hoặc thiếu máu não cục bộ, hậu quả là rối loạn chức năng thầnkinh tương ứng với vùng não bộ chi phối Năm 1890, Bremmer và Carson đãlần đầu tiên báo cáo phẫu thuật thành công cho một bệnh nhân bị u máu thểhang biểu hiện tại não Kể từ đó một số báo cáo về kết quả phẫu thuật u máuthể hang đã được công bố: tác giả Kivelev (2010) nghiên cứu trên 303 bệnhnhân u máu thể hang được phẫu thuật với thời gian theo dõi trung bình là 5,6năm thấy rằng 89,3% có kết quả tốt sau phẫu thuật [3].Tác giả Zaidi và cộng

sự (2014): 21 bệnh nhân u máu thể hang ở nhân xám trung ương và đồi thịđược phẫu thuật thì 96,8% bệnh nhân lấy được toàn bộ u Với thời gian theodõi trung bình 8,9 tháng, 61,3% bệnh không tiến triển, 29% bệnh tiến triển, có6,5% bệnh nhân bị yếu nửa người sau mổ và 1 bệnh nhân bị giảm trí nhớ [37].Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Hào và cộng sự (2011) trên

21 bệnh nhân u máu thể hang trên lều được phẫu thuật cho thấy 61,9% bệnhnhân hết co giật, 38,1% bệnh nhân giảm co giật [40] Tác giả Chemsammithik (2012): 31 bệnh nhân u máu thể hang được phẫu thuật thì 90,4%bệnh nhân đạt kết quả tốt và không có bệnh nhân tử vong [41] Như vậy, phẫuthuật điều trị u máu thể hang đem lại kết quả tương đối khả quan ngay cả vớinhững tổn thương ở vị trí sâu, vùng chức năng quan trọng của não bộ

1.4.2 Xạ phẫu dao gamma quay điều trị u máu thể hang

1.4.2.1 Khái niệm xạ phẫu lập thể sọ não (Brain Stereostatic Radiosurgery)

Xạ phẫu (Radiosurgery) sọ não là kỹ thuật sử dụng một chùm tiagamma hẹp, hướng đến một thể tích nhỏ của mô bên trong não Nhờ hiệntượng hội tụ chùm tia tập trung một cách chính xác tại một điểm nên đã tạo raliều bức xạ rất cao, vì vậy có tác dụng sinh học mạnh để có thể đạt được kếtquả ngay trong một lần điều trị giống như trong phẫu thuật mở để cắt bỏ khối

u hoặc tổ chức bệnh lý trong não [1], [42] Szeifert thấy rằng kỹ thuật định vịlập thể là một kỹ thuật nhằm giúp hướng chính xác chùm tia bức xạ đếnmục tiêu nhờ một khung chuẩn cố định vào bên ngoài hộp sọ (hình 1.6).Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não

và các tiến bộ của công nghệ máy tính hiện đại đã làm cho kỹ thuật định vịlập thể trở thành công cụ tốt trong chẩn đoán và điều trị u não [43]

1.4.2.2 Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme: RGS)

Hệ thống dao Gamma có hai loại: Gamma cổ điển (Gamma knife) vàGamma quay (Rotating Gamma Knife: RGK) Nguyên lý điều trị là sự hội tụchính xác của các chùm tia gamma từ nguồn Co-60 vào vùng tổn thương.Năm 1968, Lars Leksell phát minh ra dao gamma cổ điển, sử dụng chùm tiagamma của nguồn đồng vị phóng xạ Co-60 để điều trị u não và một số bệnh

lý sọ não Hệ thống dao gamma quay có ưu điểm là hệ thống mũ cố định nhưcác thế hệ máy cổ điển được thay bằng hệ thống collimator quay quanh đầubệnh nhân, giảm từ 201 nguồn Co-60 xuống còn 30 nguồn (tổng hoạt độphóng xạ vẫn là 6000 Ci)

Hình 1.10 Hình ảnh máy xạ phẫu bằng dao gamma quay, nguồn và

collimator quay quanh đầu bệnh nhân

Hình 1.11 Hình ảnh khung định vị đầu có hệ thống vít, đánh dấu tọa độ.

Hệ thống gamma quay bao gồm giá bán cầu ở mặt ngoài để định vị vàđịnh hướng, nguồn phóng xạ được sắp xếp tạo nên một khuôn tròn không đốixứng Những bán cầu bên trong bao gồm các ống định hướng và những láchắn có các kích cỡ khác nhau Cả hệ thống quay đồng thời quanh đầu bệnhnhân trong khung máy với tốc độ từ 2-4 viền/phút mà không đòi hỏi gắn cốđịnh mũ định hướng như trong dao gamma cổ điển, suất liều tại các điểmđồng tâm có thể đạt đến 3Gy/phút với độ lệch vị trí dưới 0,1 mm Việc phát rachùm tia gamma từ nguồn Co-60 trong thời gian điều trị nhờ chuyển độngquay là sự khác biệt chủ yếu giữa các thiết kế cũ của dao gamma cổ điển vàdao gamma quay Như vậy, với cải tiến này hệ thống dao gamma quay vẫnduy trì được tính đơn giản và chính xác của dao gamma cổ điển, tuy nhiên nó

đã cải thiện cách thức phân bố liều và giảm được chi phí Nhiều bệnh lý nội

sọ có thể điều trị được bằng xạ phẫu dao gamma quay: các u nguyên phát và

di căn như u màng não, u tuyến yên, u sọ hầu, các u lành vùng nền sọ, u tuyếntùng, các u dây thần kinh sọ, u tế bào hình sao, dị dạng động tĩnh mạch, u máuthể hang Xạ phẫu bằng dao gamma quay có thể chỉ định tốt cho bệnh nhânlớn tuổi, nhỏ tuổi, từ chối phẫu thuật, không đủ điều kiện phẫu thuật (có bệnh

lý hô hấp, tim mạch…kèm theo) hoặc không thể phẫu thuật khi tổn thương ởvùng nguy hiểm của não [1], [2], [8], [9], [10], [42]

1.5 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ XẠ PHẪU

DAO GAMMA QUAY ĐIỀU TRỊ U MÁU THỂ HANG

1.5.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài

Năm 1995, Kondziolka và cộng sự nghiên cứu 47 bệnh nhân u máu thểhang được xạ phẫu cho thấy độ tuổi trung bình là 39, vị trí tổn thương chủ yếu

ở thân não (27 bệnh nhân), vùng dưới đồi và nhân xám (12 bệnh nhân), thùyđỉnh và thùy thái dương (8 bệnh nhân) Với thời gian theo dõi trung bình sau

xạ phẫu là 3,6 năm thấy rằng 2 năm đầu sau xạ phẫu tỉ lệ xuất huyết não từ56,5%/năm đã giảm xuống còn 8,8%/năm Từ năm thứ 2 đến năm thứ 6 tỉ lệxuất huyết chỉ còn 1,1%/năm [46] Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy xạphẫu giúp kiểm soát co giật, làm giảm tỷ lệ xuất huyết: tác giả Lunsford(2010): tỉ lệ xuất huyết não ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng từ32,5%/năm đã giảm xuống còn 10,6%/năm trong 2 năm đầu sau xạ phẫu vàchỉ còn 1,06%/năm trong những năm tiếp theo, Fedorcsak và cs (2015) nghiêncứu hồi cứu 41 bệnh nhân u máu thể hang được xạ phẫu với liều xạ phẫutrung bình là 14 Gy đã giúp kiểm soát triệu chứng co giật ở 87,5% bệnh nhân

và không có trường hợp nào tử vong [30] Một số nghiên cứu của tác giả nướcngoài khác về xạ phẫu điều trị u máu thể hang như Nagy (2010) Sager (2014),Pham(2009), Wang (2010), Jia (2014) đều có kết quả khả quan [48], [50],[51], [52], [54]

1.5.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Năm 2008, nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự trên 52 bệnhnhân dị dạng động tĩnh mạch và u máu thể hang (35 trường hợp dị dạng độngtĩnh mạch, 17 trường hợp u máu thể hang) cho thấy độ tuổi trung bình là 31,4trong đó nhóm 14-30 tuổi chiếm 44,2% Triệu chứng phổ biến là đau đầu,buồn nôn, nôn, co giật, liệt khu trú và xuất huyết não [57] Trong một nghiêncứu khác của tác giả Mai Trọng Khoa và cs (2013) trên 150 bệnh nhân u máuthể hang được xạ phẫu cho thấy nhóm tuổi thường gặp từ 31-40 tuổi Vị trí

tổn thương chủ yếu nằm ở thùy trán (28%) và thùy thái dương (22 %) Đa sốcác trường hợp bệnh nhân đáp ứng tốt, khối u thoái triển sau điều trị, không

có tai biến trong và sau điều trị [2] Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cs(2013): xạ phẫu bằng dao gamma quay cho 2200 bệnh nhân u não và một sốbệnh lý sọ não trong đó có 172 bệnh nhân u máu thể hang, kết quả cho thấy:triệu chứng cơ năng cải thiện ngay ở tháng thứ nhất sau xạ phẫu và cải thiệntốt hơn ở tháng thứ 6 trở đi; kích thước trung bình của khối u giảm dần theothời gian, không có trường hợp nào có biến chứng nặng hoặc tử vong ngaysau xạ phẫu [8] Tác giả Nguyễn Thanh Bình (2013) nghiên cứu trên 130bệnh nhân u máu thể hang được xạ phẫu: tuổi trung bình là 37,6, nam gặpnhiều hơn nữ; lý do vào viện chủ yếu là đau đầu (62,8%) Với thời giantheo dõi 7 năm, 70,6% kiểm soát được cơn co giật và nguy cơ xuất huyếtgiảm dần theo thời gian [58]

Biến chứng do bức xạ bao gồm phù nề, hoại tử nhu mô não, co giậtnặng hơn, và chảy máu tái phát Liều lượng tia xạ là một trong những yếu

tố quan trọng nhất gây ra các biến chứng sau tia xạ Đã có nhiều giả thuyếtđược đưa ra, tuy nhiên cơ chế tác động có hại bức xạ vẫn chưa được hiểuđầy đủ, sáng tỏ Năm 2006, Nimjee và cộng sự đã báo cáo về 76 bệnh nhân

bị u não đã được tia xạ chiếu ngoài, với liều xạ trung bình là 60,45 Gy vàsau khoảng 8,9 năm đã xuất hiện u máu thể hang Tuy nhiên cũng chưa cóbáo cáo nào nói về sự xuất hiện u máu thể hang thứ phát sau khi được xạphẫu [3], [56]

Tóm lại, tại nước ta chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não và đánh giá đáp ứng của u máu thểhang trên lều tiểu não được điều trị bằng xạ phẫu dao gamma quay Chính vìvậy, chúng tôi tiến hành làm đề tài này với mong muốn làm sáng tỏ hơnnhững vấn đề trên

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

81 bệnh nhân u máu thể hang trên lều tiểu não được xạ phẫu daogamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân - Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

từ tháng 7/2007 đến tháng 12/2014 với các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định u máu thể hang dựa vào triệuchứng lâm sàng, hình ảnh trên cộng hưởng từ sọ não

 Có chỉ định xạ phẫu gamma quay:

+ Có hình ảnh điển hình của u máu thể hang trên cộng hưởng từ sọ não.+ Kích thước u dưới 5 cm, trên 1 u nhưng kích thước dưới 3 cm

+ Không mắc bệnh mạn tính trầm trọng đe dọa tính mạng

+ Không mắc bệnh cấp tính đe dọa tính mạng

+ Được hội đồng hội chẩn có chỉ định điều trị

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

 Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

 U máu thể hang vùng dưới lều tiểu não

 Kích thước khối u > 5cm

 Những tổn thương không phải u máu thể hang trên lều tiểu não

 Bệnh nhân có nguy cơ tử vong gần do các bệnh trầm trọng khác

 Bệnh nhân u máu thể hang trên lều đang có thai.

 Bệnh nhân không chấp thuận tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

 Nghiên cứu mô tả hồi cứu

 Cỡ mẫu tính theo công thức:

Trong đó :

n: cỡ mẫu

: mức ý nghĩa thống kê = 0,05 (ứng với độ tin cậy là 95%)

Z: giá trị thu được từ bảng Z ứng với giá trị  = 0,05 (Z1-α/2=1,96)

p : tỷ lệ mắc u máu thể hang của các nghiên cứu trước (p= 0,7)

 : độ chính xác tương đối (giá trị này từ 0,01 đến 0,20; chúng tôi lấy giá trịnày là 0,15)

 Áp dụng công thức tính cỡ mẫu trên chúng tôi tính toán được cỡ mẫu lýthuyết là 73 bệnh nhân

 Trong nghiên cứu này chúng tôi có 81 bệnh nhân

2.2.2 Các bước tiến hành

Những bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được chọn vàonghiên cứu Bệnh nhân được làm bệnh án theo mẫu thống nhất Thu thập sốliệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu in sẵn



2 , 73 7

, 0 0,15

0,3 1,96

2.2.2.1 Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị

 Thời điểm đánh giá: trước điều trị

 Chỉ tiêu đánh giá:

 Đặc điểm lâm sàng

- Tuổi, giới, tiền sử bản thân, tiền sử gia đình

- Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện

- Các triệu chứng cơ năng: đau đầu, buồn nôn, nôn, co giật, dấu hiệuthần kinh khu trú, giảm trí nhớ

- Tình trạng toàn thân

 Cộng hưởng từ sọ não:

- Đặc điểm hình ảnh của u máu thể hang:

+ Vị trí u máu thể hang: thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dương, thùychẩm, vị trí sâu trong não (não thất, đồi thị, bao trong )

+ Số lượng u máu thể hang: một hoặc nhiều tổn thương

+ Kích thước tổn thương: đo kích thước trên 3 mặt phẳng ngang, đứngngang, đứng dọc, chọn kích thước lớn nhất của tổn thương đo được, chianhóm kích thước thành 4 mức độ: dưới 10 mm, 10 – 19 mm, 20 – 30 mm vàtrên 30 mm

+ Thể tích u máu thể hang: tính thể tích khối u theo công thức: Thể tích

= chiều dài × chiều rộng × chiều cao × 0,52

+ Đặc điểm tín hiệu của tổn thương trên T1W, T2W: lấy mốc tín hiệucủa chất xám nhu mô não làm mốc so sánh, có thể có các kiểu tín hiệu sau:

Bảng 2.1 Đặc điểm tín hiệu trên hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của u máu thể hang

Tín hiệu của tổn thương Đặc điểm

Đống tín hiệu Tín hiệu như tín hiệu chất xám nhu mô não

Giảm tín hiệu Tín hiệu thấp hơn tín hiệu chất xám nhu mô nãoTăng tín hiệu Tín hiệu cao hơn tín hiệu chất xám nhu mô nãoTín hiệu hỗn hợp Vùng tăng tín hiệu và giảm tín hiệu xen kẽ

+ Đặc điểm tín hiệu trên T2-Gra hay T2*: để phát hiện sự có mặt trongtổn thương của hemosiderin, có thể có kiểu tín hiệu sau:

Giảm tín hiệu: tín hiệu thấp hơn tín hiệu của chất xám nhu mô

não

Rất giảm tín hiệu: vùng trống tín hiệu tại vị trí tổn thương.

+ Viền hemosiderin: là viền giảm tín hiệu xung quanh tổn thương,đánh giá trên các chuỗi xung T1W, T2W, T2-Gra, có hai dạng: có viềnhemosiderin và không có viền hemosiderin

+ Đặc điểm chảy máu của tổn thương: có hai dạng: chảy máu trongkhối u và chảy máu lan rộng xung quanh Đánh giá giai đoạn chảy máu dựatrên sự thay đổi tín hiệu (TH) của máu tụ theo thời gian trên các chuỗi xungcủa CHT, gồm các giai đoạn:

Bảng 2.2 Giai đoạn chảy máu dựa vào sự thay đổi tín hiệu trên hình ảnh cộng hưởng từ

Giai đoạn bán cấp sớm (7-10 ngày) Tăng TH Giảm TH Rất giảm TH

+ Phân loại u máu thể hang trên hình ảnh cộng hưởng từ: theo phân loạicủa tác giả Zambramski (bảng 3):

Bảng 3.3 Phân loại u máu thể hang trên hình ảnh cộng hưởng từ

Phân loại theo

I T1: Tăng tín hiệu T2: Tăng/giảm tín

III T1: Đồng/giảm tín hiệu, T2: Trung

tâm giảm tín hiệu, viền giảm tín hiệuxung quanh

Chảy máu mãn tính

IV T1: không thấy, T2: không thấy,

GRE: giảm tín hiệu

Tổn thương kích thướcnhỏ

2.2.2.2 Tiến hành điều trị:

- Sau khi các bệnh nhân được chẩn đoán là u máu thể hang trên lều tiểunão có đầy đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu được điều trị bằng xạ phẫu daogamma quay

- Khám gây mê trước xạ phẫu (đối với bệnh nhân có chỉ định gây mê)

- Chuẩn bị xạ phẫu dao gamma quay:

+ Giải thích cho người nhà bệnh nhân và bệnh nhân về kế hoạch xạphẫu, nguy cơ có thể xảy ra trong và sau xạ phẫu, gia đình bệnh nhân đồng ý

ký hồ sơ bệnh án

+ Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp trước xạ phẫu

+ Thực hiện điện đầy đủ y lệnh của bác sĩ trước xạ phẫu

- Quy trình xạ phẫu dao gamma quay

 Cố định đầu bệnh nhân:

 Đánh dấu 4 điểm cần bắt vít cố định khung lập thể trên đầu bệnh nhân

 Sát trùng 4 điểm đánh dấu bằng dung dịch sát trùng 10%

 Gây tê 4 điểm đánh dấu bằng Marcain 0,5% (4ml)

 Cố định đầu bệnh nhân vào khung lập thể bằng 4 đinh vít

Hình 2.1 Hình ảnh cố định đầu bệnh nhân vào khung lập thể.

 Chụp cộng hưởng từ sọ não mô phỏng:

 Bệnh nhân được đặt lên giường máy chụp mô phỏng

 Cố định khung lập thể vào giường của máy mô phỏng

 Chụp mô phỏng trên MRI theo các chuỗi xung T1, T1 tiêm thuốc, T2

 Chuyển dữ liệu hình ảnh đến máy lập kế hoạch

Hình 2.2 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não mô phỏng lập kế hoạch xạ

Mở cửa sổ khai báo thông tin bệnh nhân được điều trị: tích hợp đầy

đủ thông tin bệnh nhân như họ tên bệnh nhân, chẩn đoán, bác sĩ điều trị, kỹ

sư, kỹ thuật viên

Hình 2.3 Hình ảnh cửa sổ khai báo thông tin bệnh nhân.

 Xác định tọa độ XYZ, thể tích hộp sọ, thể tích khối u

Hình 2.4 Hình ảnh đánh dấu các điểm xác định tọa độ khối u.

Hình 2.5 Hình ảnh bác sỹ, kỹ sư lập kế hoạch xạ phẫu cho bệnh nhân.

Đặt các trường bắn (shot): tùy thuộc vào hình dạng, kích thước và vị tríkhối u mà có thể sử dụng Shot có các Collimator với kích thước khác nhau(18mm, 14mm, 8mm, 4mm); đảm bảo đường đồng liều 50% (isodose 50%)bao phủ hết u

Hình 2.6 Hình ảnh đặt các trường bắn.

 Đánh giá kế hoạch: Khảo sát các đường đồng liều: 40%, 30%, 20% Tính toán liều đảm bảo ít ảnh hưởng tới mô não lành xung quanh

Hình 2.7 Hình ảnh khảo sát đường đồng liều.

 Mở cửa sổ đường cong DVH (Dose Volume Histogram) dùng để đánh giá kế hoạch điều trị: Giúp kiểm tra được liều điều trị và thể tích khối u

 Chuyển kế hoạch điều trị phòng điều trị

Hình 2.8 Hình ảnh bảng kế hoạch xạ phẫu của bệnh nhân.

 Tiến hành xạ phẫu dao gamma quay:

 Đưa bệnh nhân lên giường máy xạ phẫu

 Cố định đầu bệnh nhân vào khung của máy

 Kiểm tra các thông số trên bản kế hoạch xạ phẫu

 Tiến hành xạ phẫu, thì quá trình xạ phẫu được bắt đầu

Hình 2.9 Hình ảnh theo dõi quá trình xạ phẫu.

 Hoàn thành điều trị:

 Mở cửa phòng xạ phẫu Gamma

 Tháo khung cố định đầu bệnh nhân khỏi khung của máy

 Tháo khung cố định ra khỏi đầu bệnh nhân

 Sát trùng 4 vị trí đinh vít

 Đưa bệnh nhân về phòng theo dõi điều trị

2.2.2.3 Đánh giá hiệu quả điều trị:

 Thời điểm đánh giá:

 Thời điểm đánh giá gần: Được tính từ thời điểm kết thúc xạ phẫu daogamma quay đến khi bệnh nhân được ra viện, thường trong 24 – 48 giờ

 Thời điểm đánh giá xa: Sau khi bệnh nhân ra viện, sẽ được hẹn khámđịnh kỳ 3 tháng/lần trong 1 năm đầu, 6 tháng/lần trong những năm tiếptheo cho bệnh nhân

 Những bệnh nhân không đến khám lại sẽ được theo dõi và thu thậpthông tin qua điện thoại

 Đáp ứng chủ quan:

 Đánh giá đáp ứng dựa vào hỏi các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.Bệnh nhân tự trả lời câu hỏi về triệu chứng đau đầu, nôn, buồn nôn, cogiật, giảm trí nhớ (xem thêm phụ lục):

- Đáp ứng hoàn toàn: bệnh nhân hết triệu chứng cơ năng sau điều trị

- Đáp ứng một phần: triệu chứng cơ năng giảm sau điều trị

- Bệnh ổn định: triệu chứng cơ năng không tăng lên sau điều trị

- Bệnh tiến triển: triệu chứng cơ năng tăng lên sau điều trị

- Bệnh tái phát: triệu chứng cơ năng xuất hiện lại sau điều trị 6 tháng

 Đáp ứng khách quan:

 Đánh giá đáp ứng: kết hợp thăm khám lâm sàng, hình ảnh cộnghưởng từ sọ não đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứngcho khối u đặc RECIST

- Đáp ứng hoàn toàn: u và tổn thương di căn tan hoàn toàn, kéo dàitrong 4 tuần và không xuất hiện tổn thương mới

- Đáp ứng một phần: giảm ≥ 30% tổn thương, không xuất hiện tổnthương mới trong 4 tuần

- Bệnh ổn định: giảm < 30%, nếu tăng thì tăng < 20% tổn thương,không xuất hiện tổn thương mới

- Bệnh tiến triển: tăng ≥ 20% hoặc xuất hiện tổn thương mới

- Đáp ứng toàn bộ = đáp ứng hoàn toàn + đáp ứng một phần

* Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng tại u:

 Đánh giá đáp ứng dựa vào cộng hưởng từ sọ não trước và sau điều

trị:

 Đánh giá đáp ứng dựa trên so sánh kích thước, thể tích khối u trước vàsau điều trị trên từng bệnh nhân Tính thể tích khối u theo công thức ởphần trên

- Sự thay đổi thể tích khối u trên cộng hưởng từ: Thể tích khối u trướcđiều trị – thể tích khối u sau điều trị

% thể tích khối u giảm sau điều trị: = (thể tích khối u trước điều trị sau điều trị) x100/thể tích trước điều trị

So sánh giá trị thể tích khối u trước và sau điều trị bằng kiểm địnhgiá trị trung bình theo test T ghép cặp (Paired-Samples T Test)

 Đánh giá đáp ứng dựa trên so sánh tỷ lệ chảy máu mới xuất hiện và tỷ

lệ chảy máu tái phát trước và sau điều trị trên từng bệnh nhân

 Đánh giá tỷ lệ tái phát, tử vong: bằng điện thoại và mời bệnh nhân đến

khám lại nhằm mục đích thu thập thông tin về tình trạng tái phát, tửvong

- Tái phát sau điều trị: được xác định khi tổn thương xuất hiện lại ≥ 6

tháng sau điều trị Chẩn đoán tái phát qua thăm khám lâm sàng, chụpcộng hưởng từ sọ não

- Tử vong: được xác định bằng gọi điện thoại cho gia đình bệnh nhân,

và ghi rõ ngày tử vong, nguyên nhân tử vong

2.2.2.4 Đánh giá tác dụng phụ sau điều trị:

- Một số tác dụng không mong muốn: đánh giá dựa vào hỏi bệnh nhân

và dựa vào tiêu chuẩn đánh giá các biến cố bất lợi phiên bản 4.0 (CommonTerminology Criteria for Adverse Events Version 4.0 (CTCAE)) của ViệnUng thư quốc gia của Mỹ năm 2009 (National Cancer Institute)

- Đánh giá tại hai thời điểm xác định tác dụng phụ không mong muốn cấp tính (48 giờ sau khi xạ phẫu) và mạn tính

Bảng 2.1 Phân độ tác dụng không mong muốn trên da, niêm mạc

Đau nặng,cần chăm sóc

tổ chức dưới

Loét > 2cm,tổn thương danhiều,hoại tử

tổ chức dưới

da đến tận

Loét mọikích thước

mà hoại tửsâu đến tận

Tửvong