Đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu tiêm dưới da kết hợp truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang (naja astra và naja kaouthia) cắn theo phác đồ cải tiến

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn cắn tai nạn thường gặp nhiều nơi nhiều khu vực khác nhau, mối nguy hiểm có tính chất nghề nghiệp cho người lao động [1], [2], [3] Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm giới có khoảng triệu người bị rắn độc cắn Ở Ấn Độ năm có 15.000 người chết rắn, Thái Lan hơn10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca Ở Mỹ năm có khoảng nghìn đến nghìn người bị rắn độc cắn [4],[5] Ở Việt Nam số liệu bệnh không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực tế cao số ca bệnh báo cáo Ước tính có khoảng 30000 nạn nhân bị rắn độc cắn năm, Miền Bắc chủ yếu rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam chủ yếu rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có sổ liệu thức chung nước rắn cắn, tỷ lệ tử vong rắn cắn [6], [7] Tổng kết Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009 số bệnh nhân bị động vật cắn nhập viện chiếm 20%, rắn độc cắn nguyên nhân thường gặp chiếm khoảng 17% trường hợp ngộ độc tới cấp cứu trung tâm Tổng số 400 ca rắn độc cắn năm 2013 rắn Hổ mang bành chiếm khoảng 70%, tổng số 546 ca tai nạn rắn cắn 10 tháng đầu năm 2016 có tới 65% rắn Hổ mang bành cắn Trên giới, nói chung chẩn đốn rắn độc cắn chủ yếu dựa hội chứng nhiễm độc Việc mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng giúp chẩn đốn khơng thể thực tất trường hợp rắn chạy tìm lại rắn Chẩn đốn điều trị bệnh nhân (BN) bị rắn hổ cắn đạt nhiều tiến bộ, ngồi biện pháp sơ cứu ban đầu, thơng khí nhân tạo, việc sử dụng huyết kháng nọc rắn theo đường tĩnh mạch ngày sử dụng rộng rãi, cải thiện kết điều trị 2 Khi bị rắn hổ mang bành cắn nọc rắn tiêm vào da, vào tĩnh mạch móc độc [12] lan toàn thân theo đường bạch mạch chủ yếu Biểu lâm sàng gồm biểu thần kinh cơ, tình trạng đau, phù nề, hoại tử vết cắn lan rộng, làm cản trở tuần hồn có tuần hồn bạch mạch làm nọc rắn tồn chỗ cắn, giảm khả trung hòa nọc độc huyết kháng nọc rắn (HTKNR) Khi bị rắn cắn khoảng hai phần ba nọc rắn tồn vị trí vết cắn liên kết mơ nọc rắn, giải phóng vào máu sau chí sau 24h [13] HTKNR dùng chủ yếu theo đường tĩnh mạch dùng HTKNR liều ban đầu cần phải tiêm nhắc lại để trung hòa lượng nọc rắn lại giải phóng từ vết cắn vào máu sau vài đến vài ngày cản trở tuần hoàn nơi rắn cắn [14], làm chậm cải thiện lâm sàng bệnh nhân gia tăng phản ứng có hại HTKNR sốc phản vệ,bệnh lý huyết thanh[15], hậu có khoảng 7% bệnh nhân bị di chứng cắt cụt chi, biến dạng chi, chức chi bị tổn thương [15] Trong nhiều tác giả nhắc đến việc tiêm HTKNR da vết rắn cắn [35], [44] thực tế lâm sàng, HTKNR tiêm truyền tĩnh mạch chủ yếu Tại Việt Nam, không đọc tài liệu hướng dẫn sử dụng HTKNR tiêm da Năm 2013 -2014 tác giả Ngô mạnh Hà luận văn nghiên cứu thạc sỹ y khoa kết hợp truyền HTKNR tiêm chố (dưới da) 10-15% tổng liều kết luận nhóm nghiên cứu (có tiêm da chỗ) có kết tốt so với nhóm chứng hiệu thu hẹp diện tích hoại tử, Ngô Mạnh Hà thấy tác dụng phụ làm bệnh nhân tăng đau tăng áp lực khoang HTKNR tiêm da tạm thời nhanh chóng phục hồi kết thúc liệu trị HTKNR mà khơng làm tăng tình trạng tiêu vân đưa đến biến chứng tiêu cực sau tiêm 3 Dựa sở động học nọc rắn HTKNR kết nghiên cứu Ngơ Mạnh Hà, với mục đích tìm phác đồ điều trị hiệu dễ áp dụng để phổ biến cho cộng đồng sở y tế xã với hy vọng tiêm da ngăn chặn trung hòa nọc độc tốt hơn,chúng tiến hành thực đề tài: “Đánh giá hiệu huyết kháng nọc rắn đặc hiệu tiêm da kết hợp truyền tĩnh mạch điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang (Naja astra Naja kaouthia) cắn theo phác đồ cải tiến” với mục tiêu: Đánh giá hiệu huyết kháng nọc rắn hổ mang (Naja atrs Naja kaouthia) tiêm da kết hợp tiêm tĩnh mạch điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn Nhận xét tác dụng không mong muốn huyết kháng nọc rắn tiêm da 4 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình rắn độc cắn giới Việt Nam Trên giới: có khoảng 3.000 lồi rắn, rắn độc chiếm khoảng 15% Trong có khoảng 200 loài thực nguy hiểm [17],[18 ] Rắn độc cắn gây tử vong khoảng 50.000 - 100.000 người năm [17] Ở Mỹ có khoảng 120 lồi rắn, rắn độc có khoảng 20 lồi Hàng năm có khoảng 7.000 - 8.000 người bị rắn độc cắn, có 10 - 15 người chết rắn độc cắn [19] Châu Á có khoảng 150 lồi rắn độc gây khoảng 30.000 BN tử vong năm [20] Tại Pakistan, có khoảng 40.000 người bị rắn độc cắn/ năm (15 - 18/ 100.000 dân), có khoảng 20.000 trường hợp bị chết Năm 1998 theo thống kê Chippaux tổng số ca bị rắn cắn giới triệu ca/năm, tỷ lệ tử vong ước tính 125.000 ca/năm Riêng châu Á tỷ lệ tử vong khoảng 100.000 ca/năm Theo thống kê Hiệp hội Chống độc Mỹ, năm có khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, có từ - 15 người chết, tỷ lệ tử vong rắn hổ cắn 9% rắn lục 0,2% Như số người chết rắn độc cắn nước châu Á hàng năm cao châu lục khác, khoảng 100.000 người Hơn 90% trường hợp tử vong xảy hai châu lục châu Á châu Phi - Ở Việt Nam theo tổng kết gánh nặng rắn cắn toàn cầu, số 21 khu vực phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị rắn độc cắn cao thuộc khu vực có tỷ lệ tử vong rắn cắn cao [35], nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm mưa nhiều, điều kiện cư trú thức ăn dồi thuận lợi cho lồi rắn phát triển rắn độc chiếm 5 tỉ lệ cao 35/ 135 loài rắn (25%) [36] Rắn độc phân bố rải rác nơi, vùng thường có số loại rắn độc đặc trưng Bên cạnh đó, kinh tế nước ta chủ yếu nông nghiệp, thành phần nghề nghiệp làm ruộng, ni rắn độc tồn nhiều địa phương rắn độc cắn tai nạn thường gặp xảy năm nơi Tuy chưa có thống kê đầy đủ tình hình rắn độc cắn Việt Nam theo báo cáo hội nghị quốc tế rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc cắn BV Chợ Rẫy năm 1998 Việt Nam ước tính năm có khoảng 30.000 người bị rắn cắn Theo tác giả Trịnh Xuân Kiếm [1], BV Chợ Rẫy từ năm 1994 đến tháng 8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới bệnh viện Trong đó, tử vong 36 BN (2,5%); tháng đầu năm 2001, số BN bị rắn cắn 317 chiếm 41% số BN bị ngộ độc cấp tới viện; tháng đầu năm 2002, số BN bị rắn cắn 274 chiếm 37% số BN bị ngộ độc cấp tới viện [1] Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009, tổng số 1705 bệnh nhân ngộ độc phải nhập viện có 295 (17,30%) bệnh nhân bị động vật cắn, có 253 bệnh nhân bị rắn cắn (chiếm 85,76% so với tổng số bệnh nhân bị động vật cắn chiếm 14,84% so với tổng số bệnh nhân ngộ độc nói chung), phần lớn bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn, tổng số 546 ca tai nạn rắn 10 tháng đầu năm 2016 có tới 65% rắn Hổ mang bành cắn - Các số liệu thống kê bệnh viện, nhiều trường hợp tử rắn cắn không thống kê Một nguyên nhân quan trọng phần lớn người bị rắn cắn vùng nông thôn, họ thường lựa chọn điều trị theo phương pháp cổ truyền, nên tử vong nhà mà không đưa đến bệnh viện [9] 1.2 Phân loại rắn 1.2.1 Phân loại rắn giới Rắn độc chia làm họ khác [20] 6 - Actractaspidiae (Họ Rắn lục chuột chũi) - Colubridae (Họ rắn nước) - Viperidae (Họ rắn lục) - Elapidae (gia đình rắn hổ) bao gồm: Bảng 1.1 Bảng phân loại rắn hổ thường gặp Châu Á Giống Loài B fasciatus Tên thường gọi Cạp nong (Việt Nam), Banded krait (Malaixia, Ấn Độ) Bungarus Naja Ophiophagus B candidus Cạp nia miền Nam (Việt Nam) B caeruleus Common krait (Myanmar) B multicintus Cạp nia miền Bắc (Việt Nam), Banded N atra krait (Malaixia, Trung Quốc) Cobra N naja N kaouthia Spitting cobra N siamensis O Hannah Hổ chúa (Việt Nam), King cobra 1.2.2 Phân loại rắn Việt Nam Cho tới nay, qua tài liệu cơng bố, Việt Nam có tổng cộng 193 lồi rắn phát hiện, có 61 lồi rắn có nọc độc Thơng tin sinh học, độc học loài rắn biết đến với mức độ khác Các loài rắn Việt Nam phân bố hầu khắp vùng địa hình khác nhau: đồng bằng, trung du, vùng núi vùng biển; có lồi phân bố rộng, có lồi phân bố hẹp có vùng định Song vị trí vật lý điều kiện tự nhiên khác nên phân bố lồi rắn có khác rõ rệt Theo tác giả Trần Kiên Nguyễn Quốc Thắng [22]: Các loài rắn độc 7 cạn Việt Nam chia làm họ lớn: họ rắn hổ (Elapidae) họ rắn lục (Viperidae) Các loài rắn hổ mang phát Việt Nam - Rắn hổ mang gồm: • Rắn hổ mang (Naja atra): gặp chủ yếu miền Bắc Tên Việt Nam: rắn hổ mang, rắn hổ mang Trung Quốc, rắn hổ mang bành, hổ phì Tên tiếng Anh: Chinese cobra Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), nước khác: (Trung Quốc, Đài Loan, Lào) Rắn phân bố rộng vùng miền Bắc, vùng đồng trung du với số lượng nhiều Độc tính: đau, sưng nề, hoại tử, tiêu vân, số bệnh nhân có liệt Hình 1.1 Hổ mang bành (Naja atra) phân bố N.atra • Rắn hổ đất (Naja kaouthia): Tên Việt Nam: rắn hổ đất Tên tiếng Anh: Monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra, Bengal cobra, monocled cobra Phân bố: Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam pu chia, Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan) + Rắn phân bố rộng vùng miền Nam bộ, vùng đồng trung du với số lượng nhiều 8 + Ở miền Bắc có nhiều nơi người dân ni ấp trứng lồi rắn Đặc điểm: dài từ 1,5 đến 3m Có khả bạnh cổ bị đe dọa, tức giận, hoa văn cổ dạng mắt kính khơng có gọng kính Hình 1.2 Hình ảnh rắn hổ đất (Naja kaouthia)  Ở miền Bắc, bên cạnh rắn hổ mang N kaouthia tự nhiên, có rắn hổ mang N kaouthia ni có nguy gây nguy hiểm Loài rắn hổ mang N kaouthia miền Bắc cắn gây bệnh cảnh nhiễm độc giống hồn tồn giống phần có điểm khác với loài rắn N kaouthia miền Nam • Rắn hổ mèo (Naja siamensis): gặp chủ yếu miền Nam Tên Việt Nam: rắn hổ mèo Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra, Isan Spitting Cobra, Indo-Chinese Spitting Phân bố: + Việt Nam, Campuchia; Lào, Myanmar, Thái Lan + Ở Việt Nam: Nam Trung Bộ miền Nam Độc tính: gây tổn thương chỗ nhiều với đau, sưng nề, hoại tử Rắn gây liệt với độc tố thần kinh hậu synape Đặc tính phun nọc rắn gây tổn thương mắt cho mồi/kẻ thù 9 Hình 1.3 Hình ảnh rắn hổ mèo (Naja siamensis)và đồ phân bố • Rắn Ophiophagus hannah Tên Việt Nam: Rắn hổ chúa, rắn hổ mang chúa Tên tiếng Anh: King cobra Phân bố: nước Độc tính: rắn gây sưng nề nhiều, đau, khơng có hoại tử, thường gây liệt (WHO) Hình 1.4: Ophiophagus hannah Hình 1.5: Phân bố Ophiophagus hannah 10 10 1.3 Các độc tố nọc rắn hổ mang: [4] 1.3.1 Độc tố  Nọc rắn [26], [45] tiết ra: Là chất lỏng, trong, vàng, độ dính cao, 50 - 70% nước, tỷ trọng từ 1,01 - 1,03 Sau 24 nọc biến chất có mùi thối Làm khơ nọc chân khơng: nọc dạng tinh thể nhỏ màu vàng, giữ tính độc hàng chục năm Liều gây chết người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg; hổ mang 20 mg; cạp nong 30 mg; lục xanh 100mg Nọc rắn khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) tĩnh mạch  Tác dụng nọc rắn: + Độc tố thần kinh (Neurotoxine) + Các độc tố thần kinh hậu synape, gọi loại α, có nọc rắn hổ mang châu Á, hổ mang chúa số loài rắn cạp nong, cạp nia Các độc tố có chất peptide trọng lượng 30kd khơng có tác dụng hủy hoại tổ chức Tác dụng độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine gắn với thụ thể acetylcholin thụ thể điểm nối thần kinh Ngay bệnh nhân bị nhiễm độc liệt nặng nhanh chóng hồi phục sau dùng huyết kháng nọc rắn đặc hiệu + Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh Với nọc rắn hổ mang, độc tố thuộc loại peptide ngắn (< 62 axit amin) Các độc tố hậu synape thành phần nọc rắn hổ mang hổ chúa + Các độc tố thần kinh loại β, tiền synape Có nọc rắn hổ mang N atra, N kaouthia, N atra N sumatrana Độc tố có nọc rắn cạp nong, cạp nia Độc tố phospholipase A2 loại tương đồng với phospholipase A2 tụy động vật có vú Nó phá hủy màng phospho lipid túi chứa hạt synape hệ cholinergic điểm nối thần kinh cơ, 10 44 Dong - Zong Hung (2002) Multiple thrombotic occlustion of vessels after Russell’s viper envenoming, Pharmacology and Toxicology, 91, pp 106 - 110 45 Nguyễn Kim Sơn (2008) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị bệnh nhân bị số rắn độc cạn cắn thuộc họ rắn hổ (Elapidae) miền bắc Việt nam, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 46 R D G Theakston (1995), The kinetics of snake bite envenoming and therapy.Journal of the Ceylon College of Physicians, 28, 42-45 47 Lê Khắc Quyến (2003), Clinical evaluation of snake bites in Viet nam: a study from Cho Ray hospital, National university of Singapore 48 OF Wong, Tommy SK Lam, HT Fung (2010), Five- year experienghiên cứu e with Chinese cobra (Naja atra) - related injuries in two acute hospitals in Hong Kong, Hong Kong Med J, Vol 16, No 49 Chieh- Fan C, Tzeng- Jih L, Wen- Chi H et al (2009), Apropriate antivenom does for six types of envenomations cause by snakes in Taiwan J venom anim toxins inghiên cứu l Trop dis,V.15, n3 p 479-490 50 Đặng Thị Xuân (1998) Tình hình ngộ độc cấp khoa Hồi sức cấp cứu A9- BV Bạch Mai (1996-1997), Tài liệu hội thảo toàn quốc lần thứ II cấp cứu ngộ độc cấp, ng Bí -8/1998, 76-80 51 Quang fang Chen, Wei Wang, Qibin Li et al (2014), Effect of externally applied Jidesheng anti-venom on skin and soft - tissue necrosis after Chinese cobra bites:a retrospective study J Tradit Chin Med, April 15;34(2):150-154 52 Adam W Anz et al (2010), Management of venoms snake bites injury to the extremities J Am Acad orthop surgery, V18, pp 749- 759 53 Mittal B V (1994) Acute renal failure following poisonous snakebite, J Postgrad Med, 40 (3), pp 123 87 54 Geoffrey K Isbister, Simon GA Brown, Colin B Page et al (2013), Snakebite in Australia a practical approach to diagnosis and treatment, MJA , pp 763- 768 55 Ngô Ngọc Quang Minh (2003) Đặc điểm bệnh lý rắn độc cắn bệnh nhân nhập viện Nhi Đồng I, Luận văn tốt nghiệp cao học, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 56 Wang JD, Tsan YT, Yan Chiao Mao et al (2009), Venomous snakebites and antivenom treatment according to a protocol for pediatric patients in Taiwan,J Venom Anim inghiên cứu l Trop Dis,V15, n4, pp 667-679 57 Jiann-Ruey Ong, Hon-Ping Ma, Tzong Lue Wang et al (2004), Snake bites Ann Disaster Med Vol Suppl 58 Hà Trần Hưng, Jonas Höjner, Trịnh Xuân Kiếm et al (2010), A controlled clinical trial of a novel antivenom in patients envenomation by Bungarus multicintus.J.Med.Toxicol, 6: 393-397 59 K C Shek, KL Tsui, KK Lam et al (2009), Oral bacterial flora of the Chinese cobra (Naja Atra) and bamboo pit viper (Trimeresurus albolabris) in Hong Kong SAR, China, HongKong Med J: 15: 183-90 60 Michael Meisner (2010), Procalcitonin- biochemistry and clinical diagnosis, pp.11 61 M Mars, G.P Hadley, J M Aichison (1991), Direct intracompartmental preesure measurement in the management of snakebites in children SAMJ Vol 80 62 E shears, K Porter (2006), Acute compartment syndrome of the limb, Trauma; 8: 261-266 63 Jonas Höjner, Hà Trần Hưng, Trịnh Xuân Kiếm et al (2010), Life threatening hyponatremia after krait bite envenoming - a new syndrome Clinical Toxicology: 48, 956-957 88 64 Selvanayagam Z E, Gopalakrishnakone P (1999), Tests for detection of snake venoms, toxins and venom antibodies: review on recent trends (1987-1997), Toxicon, 37(4), 565-86 65 Gao R, Zhang Y, Gopalakrishnakone P (2008), Single-bead-based immunofluoresceassay for snake venom detection,Biotechnol Prog, 24(1), 245-9 66 Kittigul L, Ratanabanangkoon K (1993), Reverse passive hemagglutination tests for rapid diagnosis of snake envenomation,J Immunoassay, 14(3), 105-27 67 Isbister G K, Brown S G, Page C B (2013), Snakebite in Australia: a practical approach to diagnosis and treatment,Med J Aust, 199(11), 763-8 68 Currie B J (2004), Snakebite in Australia: the role of the Venom Detection Kit, Emerg Med Australas, 16(5-6), 384-6 69 Dong Le V, Eng K H, Quyen Le K (2004), Optical immunoassay for snake venom detection,Biosens Bioelectron, 19(10), 1285-94 70 Ngô Mạnh Hà (2014), Đánh giá hiệu huyết kháng nọc rắn hổ đất tinh chế tiêm chỗ kết hợp tiêm tĩnh mạch điều trị rắn hổ mang cắn, Luận văn tốt ngiệp thạc sỹ y khoa, tr 49 89 Bệnh Viện Bạch Mai Khoa: TTCĐ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN RẮN HỔ MANG CẮN Tỉnh, Thành phố: Số bệnh án nghiên cứu: Bệnh viện: Mã đăng ký y vụ: Bác sỹ làm bệnh án nghiên cứu: Họ tên bệnh nhân: .2.Tuổi: 3.Nam, nữ Nghề nghiệp: Năm sinh: Vào viện: Ngày Ra viện: Bị cắn lúc: Ngày Vào viện thứ: Ngày Loại rắnvà cân nặng: a Naja.atra b.Naja.kaouthia c.Naja.siamensis d rắn khác e Trọng lượng rắn: gram 10 Vị trí bị cắn: a Tay: 1.Phải 2.Trái 3.Bàn tay 4.Cẳng tay 5.Cánh b Chân: 1.Phải 2.Trái 3.Bàn chân 4.Cẳng chân 5.Đùi c Chỗ khác Nơi: 11 Tiền sử: - Bị cắn lần thứ: - Cơ địa dị ứng: Mẩn ngứa 12 Triệu chứng 12.1 Tại chỗ (Có/khơng): - Dấu 90 Móc độc Hen - Sưng tấy Diện tích(%) Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Phù nề Diện tích(%): Xuất thứ: Thời gian tồn - Hoại tử Diện tích(%) Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Đau buốt Nhiều Xuất thứ: - Hạch gần chỗ cắn 12.3 Họng (Có/khơng): - Đau họng Xuất thứ: - Há hạn chế Xuất thứ: Thời gian tồn tại: Thời gian tồn tại: - Nói khó Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Nuốt khó, sặc Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Tăng tiết Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Liệt hầu Xuất thứ: Thời gian tồn tại: 12.7 Tim mạch - Mạch: l/ph HAmax - RLnhịp tim 1.NNT mmHg HAmin mmHg BlocAV độ Ngừng tuần hoàn 14 Điều trị 14.1 Tại chỗ: Garo Chích rạch Nặn máu Phóng bế thuốc tê Uống thuốc nam Đắp thuốc nam Xử trí khác 14.2 Tại khoa HSCC NKQ Thời gian lưu NKQ: MKQ Thời gian lưu MKQ: Thở máy Thời gian lưu thở máy: Phương thức thở máy: 14.3 Thuốc: 91 - Huyết kháng nọc rắn - Liều HTKNR: Tổng liều: Tiêm bắp: Giờ dùng: Giờ kết thúc: Tiêm chỗ: Giờ dùng: Giờ kết thúc: Truyền Tĩnh mạch: Giờ dùng: Giờ kết thúc: 15 Kết Khỏi Di chứng Vá da Cứng khớp Đỡ Mất não Chết 16 Ghi chú: T0: lúc vào viện T1, T2… Tn thời điểm sau liều HTKN Kết thúc Test nhanh máu âmtính Ngày tháng năm Bác sỹ điều trị • Điểm đau: theo thang điểm đau Steven Z (2009) lấy thang điểm 10 làm chuẩn giới hạn, đau 10 điểm, không đau điểm, mức độ đau bệnh nhân tính điểm khoanh lại Thước đo điểm 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 92 Mức độ Không đau Đau không đáng kể Đau nhẹ Đau vừa Đau nhiều Đau Biểu Thư giãn, bình thản Hơi bận tâm với đau Biểu chống đỡ, nhăn nhó Rên rỉ, bồn chồn Kêu rên, khóc lóc Đau mức độ MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA 93 THEO DÕI LÂM SÀNG DÙNG HTKN RẮN HỔ MANG Lúc vào viện Mức độ lúc vào Bên Bên lành bị cắn Ngay Ngay Ngay Ngay Ngay sau sau sau sau trước dùng dùng dùng dùng dùng HTK HTK HTK HTK HTK N đợt N đợt N đợt N đợt N 1: 2: 3: 4: …lọ …lọ …lọ …lọ sau dùng HTK N đọt n: …lọ Bên bị Bên bị Bên bị Bên bị Bên bị Bên bị cắn cắn cắn Hoại tử Điểm đau Sưng nề Lan xa Ngón… Bàn… Cẳng… Cánh tay/đùi Lan xa Tấy đỏ DANH MỤC VIẾT TẮT 94 Ngay cắn cắn cắn ALK Áp lực khoang BC Bạch cầu BN BV BVBM CK Bệnh nhân Bệnh viện Bệnh viện Bạch Mai Creatinin phosphate kinase CRT Cobra Rapid Test DIC Đông máu rải rác lòng mạch HSCC HTKNR Hồi sức cấp cứu Huyết kháng nọc rắn HMB KT PCT Rắn Hổ mang bành Kích thước Procalcitonin PT Prothrombin SD T0 T1, T…n TB TC Độ lệch Thời gian lúc vào viện Các thời điểm sau liều HTKN Trung bình Tiểu cầu TTCĐ Trung tâm chống độc: TM VDK Tĩnh mạch Venom detection kit WHO Wold Health organization LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu trường Đại Học Y Hà Nội, Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai, tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội - Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội 95 - Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại Học Y Hà Nội - Đảng ủy Ban Giám đốc Bệnh Viện Bạch Mai - Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh Viện Bạch Mai - Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai Đã tạo điều kiện thuận lợi để học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS TS Phạm Duệ, PGS TS Nguyễn Đạt Anh Người thầy mẫu mực, giản dị hết lòng dạy dỗ, bảo cho tơi nhiều ý kiến quý báu, trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn GS, PGS, TS, Thầy, Cô, Hội đồng chấm luận văn dạy dỗ tơi q trình học tập đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn hồn thiện Tơi vơ biết ơn Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp động viên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Xin gửi lời cám ơn tới Bác sĩ, Y tá Trung Tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai giúp đỡ tạo cho tơi có điều kiện thuận lợi để thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu Cuối xin chân thành cảm ơn tới người thân gia đình, nguồn động viên tinh thần lớn giúp đỡ vượt qua khó khăn ngày tháng qua để vững tâm học tập nghiên cứu Một lần nữa, xin chân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Anh Dũng, lớp chuyên khoa khóa 28, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS TS Phạm Duệ 96 Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016 Người viết cam đoan Vũ Anh Dũng 97 MỤC LỤC 98 DANH MỤC BẢNG 99 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 100 DANH MỤC HÌNH 101 ... hơn,chúng tiến hành thực đề tài: Đánh giá hiệu huyết kháng nọc rắn đặc hiệu tiêm da kết hợp truyền tĩnh mạch điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang (Naja astra Naja kaouthia) cắn theo phác đồ cải tiến ... tiêu: Đánh giá hiệu huyết kháng nọc rắn hổ mang (Naja atrs Naja kaouthia) tiêm da kết hợp tiêm tĩnh mạch điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn Nhận xét tác dụng không mong muốn huyết kháng nọc rắn. .. (Viperidae) Các loài rắn hổ mang phát Việt Nam - Rắn hổ mang gồm: • Rắn hổ mang (Naja atra): gặp chủ yếu miền Bắc Tên Việt Nam: rắn hổ mang, rắn hổ mang Trung Quốc, rắn hổ mang bành, hổ phì Tên tiếng