ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HUYẾT THANH KHÁNG nọc rắn đặc HIỆU TIÊM dưới DA kết hợp TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG điều TRỊ BỆNH NHÂN bị rắn hổ MANG (NAJA ATRA và NAJA KAOUTHIA) cắn THEO

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn cắn tai nạn thường gặp nhiều nơi nhiều khu vực khác nhau, mối nguy hiểm có tính chất nghề nghiệp cho người lao động [1, 2,3] Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm giới có khoảng triệu người bị rắn độc cắn Ở Ấn Độ năm có 15.000 người chết rắn, Thái Lan hơn10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca Ở Mỹ năm có khoảng nghìn đến nghìn người bị rắn độc cắn [4, 5.] Ở Việt Nam số liệu bệnh không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực tế cao số ca bệnh báo cáo Ước tính có khoảng 30000 nạn nhân bị rắn độc cắn năm, Miền Bắc chủ yếu rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam chủ yếu rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có sổ liệu thức chung nước rắn cắn, tỷ lệ tử vong rắn cắn [2,3] Theo tổng kết Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2013 số bệnh nhân bị động vật cắn nhập việnchiếm 20%, rắn độc cắn nguyên nhân thường gặp chiếm khoảng 17% trường hợp ngộ độc tới cấp cứu trung tâm, tổng số 400 ca rắn độc cắn năm 2013 rắn Hổ mang bành chiếm khoảng 70%, Trên giới, nói chung chẩn đoán rắn độc cắn chủ yếu dựa hội chứng nhiễm độc Việc mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng giúp chẩn đốn khơng thể thực tất trường hợp rắn chạy khơng thể tìm lại rắn Tuy nhiên, hội chứng nhiễm độc bị nhầm lẫn rắn hổ mang,rắn hổ chúa cắn, số loài rắn lục cắn chí động vật khác cắn đốt có sưng nề, nhiễm trùng hoại tử vùng vết cắn Chẩn đoán điều trị BN bị rắn hổ cắn đạt nhiều tiến bộ, biện pháp sơ cứu ban đầu, thơng khí nhân tạo, việc sử dụng huyết 2 khángnọc rắn theo đường tĩnh mạch ngày sử dụng rộng rãi, cải thiện kết điều trị Khi bị rắn hổ mang cắn nọc rắn tiêm vào da, vào tĩnh mạch móc độc [12] lan toàn thân theo đường bạch mạch chủ yếu Biểu lâm sàng gồm biểu thần kinh cơ, tình trạng đau, phùnề, hoại tử vết cắn lan rộng, có hội chứng khoang nơi rắn cắn, làm cản trở tuần hồn có tuần hồn bạch mạch làm nọc rắn tồn chỗ cắn,làm giảm khả trung hòa nọc độc HTKNR Khi bị rắn cắn khoảng hai phần ba nọc rắn tồn vị trí vết cắn liên kết mơ nọc rắn, giải phóng vào máu sau chí sau 4h [13] HTKNR dùng chủ yếu theo đường tĩnh mạch dùng HTKNR ngồi liều ban đầu cần phảitiêm nhắclạiđể trung hòa lượngnọc rắncòn lại giải phóng từ vết cắn vào máu sau vài đến vài ngàydo cản trở tuần hoàn nơi rắn cắn [14], làm chậm cải thiện lâm sàng bệnh nhân gia tăng phản ứng có hạicủa HTKNR sốc phản vệ,bệnh lý huyết thanh[15], hậu có khoảng 7% bệnh nhân bị di chứng cắt cụt chi, biến dạng chi, chức chi bị tổn thương [15],[16].Trong nhiều tác giả nhắc đến việc tiêm HTKNR datại vết rắn cắn [43],[44],[63] thực tế lâm sàng, HTKNR tiêm truyền tĩnh mạch chủ yếu Tại Việt Nam, không đọc tài liệu hướng dẫn sử dụng HTKNR tiêm da Năm 2013 -2014 tác giả Ngô mạnh Hà nghiên cứu kết hợp truyền HTKNR với tiêm chố (dưới da) 10-15% tổng liều kết luận nhóm nghiên cứu (có tiêm da chỗ) có kết tốt so với nhóm chứng hiệu thu hẹp diện tích hoại tử Ngô Mạnh Hà thấy tác dụng phụ làm bệnh nhân tăng đau tăng áp lực khoang HTKNR tiêm da tạm thời nhanh chóng phục hồi kết thúc liệu trị HTKNR mà khơng làm tăng tình trạng tiêu vân.(Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoaNăm 2013 -2014) 3 Dựa sở động học nọc rắn HTKNR kết nghiên cứu Ngơ Mạnh Hà, với mục đích tìm phác đồ điều trị hiệu quảvàdễ áp dụng để phổ biến cho cộng đồng trạm y tế xã với hy vọng tiêm da ngăn chặn trung hòa nọc độc tốt hơn,chúng tơi tiến hành thực đề tài: “Đánh giá hiệu huyết kháng nọc rắn đặc hiệu tiêm da kết hợp truyền tĩnh mạch điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang (Naja atra Naja kaouthia) cắn theo phác đồ cải tiến”, với mục tiêu: Đánh giá hiệu huyết kháng nọc rắn hổ mang tiêm da kết hợp truyền tĩnh mạch điều trị bệnh nhân bi rắn hổ mang cắn Nhận xét tác dụng không mong muốn huyết kháng nọc rắn tiêm da 4 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình rắn độc cắn giới Việt Nam Trên giới: có khoảng 3.000 lồi rắn, rắn độc chiếm khoảng 15% Trong có khoảng 200 lồi thực nguy hiểm [13],[14 ] Rắn độc cắn gây tử vong khoảng 50.000 – 100.000 người năm [13] Ở Mỹ có khoảng 120 lồi rắn, rắn độc có khoảng 20 lồi Hàng năm có khoảng 7.000 – 8.000 người bị rắn độc cắn, có 10 – 15 người chết rắn độc cắn [16] Ở châu Á, có khoảng 150 lồi rắn độc gây khoảng 30.000 BN tử vong năm[13] Tại Pakistan, có khoảng 40.000 người bị rắn độc cắn/ năm (15 – 18/ 100.000 dân), có khoảng 20.000 trường hợp bị chết Năm 1998 theo thống kê Chippaux tổng số ca bị rắn cắn giới triệu ca/năm, tỷ lệ tử vong ước tính 125.000 ca/năm Riêng châu Á tỷ lệ tử vong khoảng 100.000 ca/năm Theo thống kê Hiệp hội Chống độc Mỹ, năm có khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, có từ - 15 người chết, tỷ lệ tử vong rắn hổ cắn 9% rắn lục 0,2% Như số người chết rắn độc cắn nước châu Á hàng năm cao châu lục khác, khoảng 100.000 người Hơn 90% trường hợp tử vong xảy hai châu lục châu Á châu Phi - Ở Việt Nam theo tổng kết gánh nặng rắn cắn toàn cầu, số 21 khu vực phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị rắn độc cắn cao thuộc khu vực có tỷ lệ tử vong rắn cắn cao [35], nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm mưa nhiều,điều kiện cư trú thức ăn dồi thuận lợi cho lồi rắn phát triển rắn độc chiếm 5 tỉ lệ cao 35/ 135 loài rắn (25%) [36] Rắn độc phân bố rải rác nơi, vùng thường có số loại rắn độc đặc trưng Bên cạnh đó, kinh tế nước ta chủ yếu nông nghiệp, thành phần nghề nghiệp làm ruộng, ni rắn độc tồn nhiều địa phương rắn độc cắn tai nạn thường gặp xảy năm nơi Tuy chưa có thống kê đầy đủ tình hình rắn độc cắn Việt Nam theo báo cáo hội nghị quốc tế rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc cắn BV Chợ Rẫy năm 1998 Việt Nam ước tính năm có khoảng 30.000 người bị rắn cắn Theo tác giả Trịnh Xuân Kiếm [1], BV Chợ Rẫy từ năm 1994 đến tháng 8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới bệnh viện Trong đó, tử vong 36 BN (2,5%); tháng đầu năm 2001, số BN bị rắn cắn 317 chiếm 41% số BN bị ngộ độc cấp tới viện; tháng đầu năm 2002, số BN bị rắn cắn 274 chiếm 37% số BN bị ngộ độc cấp tới viện [1].Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009, tổng số 1705 bệnh nhân ngộ độc phải nhập viện có 295 (17,30%) bệnh nhân bị động vật cắn, có 253 bệnh nhân bị rắn cắn (chiếm 85,76% so với tổng số bệnh nhân bị động vật cắn chiếm 14,84% so với tổng số bệnh nhân ngộ độc nói chung), phần lớn bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn Các số liệu thống kê bệnh viện, nhiều trường hợp tử vong không thống kê Một nguyên nhân quan trọng phần lớn người bị rắn cắn thường vùng nông thôn, họ thường lựa chọn điều trị theo phương pháp cổ truyền, nên tử vong nhà mà không đưa đến bệnh viện [9] 1.2 Phân loại rắn 1.2.1 Phân loại rắn giới Rắn độc chia làm họ khác [38]: - Actractaspidiae(Họ Rắn lục chuột chũi) 6 - Colubridae (Họ rắn nước) - Viperidae (Họ rắn lục) - Elapidae (gia đình rắn hổ) bao gồm: Bảng 1.1 Bảng phân loại rắn hổ thường gặp Châu Á Giống Loài B fasciatus Tên thường gọi Cạp nong (Việt Nam), Banded krait (Malaixia, Ấn Độ) Bungarus Naja Ophiophagus B candidus Cạp nia miền Nam (Việt Nam) B caeruleus Common krait (Myanmar) B multicintus Cạp nia miền Bắc (Việt Nam), Banded N atra krait (Malaixia, Trung Quốc) Cobra N naja N kaouthia Spitting cobra N siamensis O hannah Hổ chúa (Việt Nam), King cobra 1.2.2 Phân loại rắn Việt Nam[1],[16],[18],[30] Cho tới nay, qua tài liệu cơng bố, Việt Nam có tổng cộng 193 lồi rắn phát hiện, có 61 lồi rắn có nọc độc Thơng tin sinh học, độc học loài rắn biết đến với mức độ khác Các loài rắn Việt Nam phân bố hầu khắp vùng địa hình khác nhau: đồng bằng, trung du, vùng núi vùng biển; có lồi phân bố rộng, có lồi phân bố hẹp có vùng định Song vị trí vật lý điều kiện tự nhiên khác nên phân bố lồi rắn có khác rõ rệt 7 Theo tác giả Trần Kiên Nguyễn Quốc Thắng [33]: Các loài rắn độc cạn Việt Nam chia làm họ lớn: họ rắn hổ (Elapidae) họ rắn lục (Viperidae) Các loài rắn hổ mang phát Việt Nam - Rắn hổ mang gồm: • Rắn hổ mang (Naja atra): gặp chủ yếu miền Bắc Tên Việt Nam: rắn hổ mang,rắn hổ mang Trung Quốc, rắn hổ mang bành,hổ phì Tên tiếng Anh: Chinese cobra Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), nước khác: (Trung Quốc, Đài Loan, Lào) Rắn phân bố rộng vùng miền Bắc, vùng đồng trung du với số lượng nhiều Độc tính: đau, sưng nề, hoại tử, tiêu vân, số bệnh nhân có liệt Hình 1.1.Hổ mang bành (Naja atra) phân bố N.atra (nguồn: http://eol.org/pages) • Rắn hổ đất (Naja kaouthia): Tên Việt Nam: rắn hổ đất 8 Tên tiếng Anh: Monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra, Bengal cobra, monocled cobra Phân bố: Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam pu chia, Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan) + Rắn phân bố rộng vùng miền Nam, vùng đồng trung du với số lượng nhiều + Ở miền Bắc có nhiều nơi người dân ni ấp trứng lồi rắn Đặc điểm: dài từ 1,5 đến 3m Có khả bạnh cổ bị đe dọa, tức giận, hoa văn cổ dạng mắt kính khơng có gọng kính Hình 1.2 Hình ảnh rắn hổ đất (Naja kaouthia)  Ở miền Bắc, bên cạnh rắn hổ mang N atra tự nhiên, có rắn hổ mang N kaouthia ni có nguy gây nhiễm độc Lồi rắn hổ mang N kaouthia miền Bắc gây bệnh cảnh nhiễm độc giống hoàn toàn giống phần có điểm khác với lồi rắn N kaouthia miền Nam • Rắn hổ mèo (Naja siamensis): gặp chủ yếu miền Nam Tên Việt Nam: rắn hổ mèo Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra, Isan Spitting Cobra, Indo-Chinese Spitting 9 Phân bố: + Việt Nam, Campuchia; Lào, Myanmar, Thái Lan + Ở Việt Nam: Nam Trung Bộ miền Nam Độc tính: gây tổn thương chỗ nhiều với đau, sưng nề, hoại tử Rắn gây liệt với độc tố thần kinh hậu synape Đặc tính phun nọc rắn gây tổn thương mắt cho mồi/kẻ thù Hình 1.3 Hình ảnh rắn hổ mèo (Naja siamensis)và đồ phân bố http://www.iucnredlist.org • Rắn Ophiophagus hannah Tên Việt Nam: Rắn hổ chúa, rắn hổ mang chúa Tên tiếng Anh: King cobra Phân bố: nước Độc tính: rắn gây sưng nề nhiều, đau, khơng có hoại tử, thường gây liệt 10 10 ( WHO) Hình 1.4: Ophiophagus Hannah Hình 1.5: Phân bố Ophiophagus hannah 1.3 Các độc tố nọc rắn hổ mang: [14],[39] 1.3.1 Độc tố  Nọc rắn[6], [21]mới tiết: Là chất lỏng, trong, vàng, độ dính cao, 50-70% nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03 Sau 24 nọc biến chất có mùi thối Làm khơ nọc chân khơng: nọc dạng tinh thể nhỏ màu vàng, giữ tính độc hàng chục năm Liều gây chết người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg; hổ mang 20 mg; cạp nong 30 mg; lục xanh 100mg Nọc rắn khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) tĩnh mạch  Tác dụng nọc rắn: + Độc tố thần kinh:(Neurotoxine[6, 29,30]) + Các độc tố thần kinh hậu synape, gọi loại α, có nọc rắn hổ mang châu Á, hổ mang chúa số loài rắn cạp nong, cạp nia Các độc tố có chất peptide trọng lượng 30kd khơng có tác dụng hủy hoại tổ chức Tác dụng độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine gắn với thụ thể acetylcholin thụ thể điểm nối thần kinh Ngay bệnh nhân bị nhiễm độc liệt nặng nhanh chóng hồi phục sau dùng huyết kháng nọc rắn đặc hiệu + Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh Với nọc rắn hổ mang, độc tố thuộc loại peptide ngắn (