SO SÁNH PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN HỔ MANG THEO ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH KẾT HỢP TIÊM TẠI CHỖ SO VỚI TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐƠN THUẦN Ở BỆNH NHÂN RẮN HỔ MANG CẮN TẠI TRUNG TÂM

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn cắn tai nạn thường gặp, nhiều nơi nhiều khu vực rắn độc cắn nguy nghề nghiệp người lao động nông nhiệp người khác Nạn nhân bị rắn độc cắn nguyên nhân tai nạn, vơ tình bị rắn độc cắn ni rắn, bắt rắn gây nên [1],[2],[3] Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm Thế giới có khoảng triệu người bị rắn độc cắn Ở Mỹ năm có khoảng nghỡn đến nghỡn người bị rắn độc cắn [33,34] Ở Việt Nam ước tính có khoảng 30 nghìn nạn nhân bị rắn độc cắn năm, Miền Bắc chủ yếu rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam chủ yếu rắn lục cắn khoảng 74%, khoảng 200-300 nạn nhân tử vong năm [4,5] Các báo cáo tổng kết khoa HSCC A9 bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tử vong nhóm BN bị rắn hổ cắn 20% (1987 - 1991); 11,9% (1991-1993) [6], 5,9% (1994 - 1997) [17] Khảo sát bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ tử vong rắn hổ cắn 7,6% (1990 - 1994) [4],[8] Theo thống kê Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai, rắn độc cắn đứng hàng thứ trường hợp ngộ độc tới cấp cứu Trung tâm, thường gặp từ tháng đến tháng 10, cấp cứu điều trị tốt tỷ lệ tử vong giảm xuống 1%, song thời gian điều trị tích cực kéo dài hàng tháng [2],[16] Trong năm gần đây, số bệnh nhân bị rắn hổ cắn tăng cao Chẩn đoán điều trị đạt nhiều tiến bộ, biện pháp sơ cứu ban đầu , thơng khí nhân tạo, việc sử dụng huyết kháng nọc rắn theo đường tĩnh mạch ngày sử dụng rộng rãi, cải thiện kết điều trị 24% xuống 1.5% [24] Kháng huyết tinh chế từ huyết ngựa, lừa cừu [57] mẫn cảm với nọc rắn nhiều lần sử dụng theo đường tĩnh mạch, có tác dụng trung hòa nọc rắn máu bệnh nhân Khi bị rắn hổ cắn nọc rắn tiêm vào da, vào tĩnh mạch móc độc [62], [58] lan tồn thân theo đường bạch mạch chủ yếu Biểu lâm sàng biểu thần kinh cơ, tình trạng phù nề hoại tử chỗ lan rộng, có hội chứng khoang nơi rắn cắn làm cản trở tuần hồn có tuần hoàn bạch mạch làm nọc rắn tồn chỗ cắn, làm giảm khả trung hòa nọc độc huyết kháng nọc rắn Bởi dùng huyết kháng nọc (HTKNR) liều ban đầu cần phải tiêm nhắc lại để trung hòa lượng nọc rắn lại giải phóng sau vài đến vài ngày cản trở tuần hoàn nơi rắn cắn [26], làm chậm cải thiện lâm sàng bệnh nhân gia tăng phản ứng có hại kháng nọc rắn phản vệ, bệnh lý huyết [57] , hậu có khoảng 7% bệnh nhân bị di chứng cắt cụt chi, biến dạng chi, chức chi bị tổn thương [25] Trên giới Việt Nam chưa có nghiên cứu đề cập đến vấn đề trung hòa nọc rắn nơi bị rắn cắn kết hợp điều trị tiêm chỗ tiêm tĩnh mạch để hạn chế di chứng chỗ bị rắn hổ mang cắn vấn đề khó khăn điều trị, tiến hành nghiên cứu đề tài: So sánh phương pháp sử dụng huyết kháng nọc rắn hổ mang theo đường truyền tĩnh mạch kết hợp tiêm chỗ so với truyền tĩnh mạch đơn bệnh nhân rắn hổ mang cắn trung tâm chống độc Bạch Mai nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị kháng huyết rắn hổ mang kết hợp tiêm tĩnh mạch tiêm chỗ Nhận xét ưu nhược điểm phương pháp dùng huyết kháng nọc rắn theo đường Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH RẮN ĐỘC CẮN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM: Trên giới có khoảng 2.500 – 3.000 lồi rắn, rắn độc chiếm khoảng 15% Trong có khoảng 200 loài thực nguy hiểm [35], [36] Rắn độc cắn gây tử vong khoảng 50.000 – 100.000 người năm [35] Ở Mỹ có khoảng 120 lồi rắn, rắn độc có khoảng 20 lồi Hàng năm có khoảng 7.000 – 8.000 người bị rắn độc cắn, có 10 – 15 người chết rắn độc cắn [37] Ở châu Á, có khoảng 150 lồi rắn độc gây khoảng 30.000 BN tử vong năm[38] Tại Pakistan, có khoảng 40.000 người bị rắn độc cắn/ năm (15 – 18/ 100.000 dân), có khoảng 20.000 trường hợp bị chết Ở nước ta, nước khí hậu nhiệt đới gió mùa, lồi rắn dễ sinh trưởng rắn độc chiếm tỉ lệ cao 35/ 135 loài rắn (25%) [9] Rắn độc phân bố rải rác nơi, vùng thường có số loại rắn độc đặc trưng Bên cạnh đó, kinh tế nước ta chủ yếu nơng nghiệp, thành phần nghề nghiệp làm ruộng, nuôi rắn độc tồn nhiều địa phương như: Hà Tây, Vĩnh Phúc, rắn độc cắn tai nạn thường gặp xảy năm nơi người dân làm ruộng mà không mang ủng bảo hộ lao động, người nuôi bắt rắn Tuy chưa có thống kê đầy đủ tình hình rắn độc cắn Việt Nam theo báo cáo hội nghị quốc tế rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc cắn BV Chợ Rẫy năm 1998 Việt Nam ước tính năm có khoảng 30.000 người bị rắn cắn Theo tác giả Trịnh Xuân Kiếm [1], BV Chợ Rẫy từ năm 1994 đến tháng 8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới bệnh viện Trong đó, tử vong 36 BN (25%); tháng đầu năm 2001, số BN bị rắn cắn 317 chiếm 41% số BN bị ngộ độc cấp tới viện; tháng đầu năm 2002, số BN bị rắn cắn 274 chiếm 37% số BN bị ngộ độc cấp tới viện [1] 1.2 PHÂN LOẠI RẮN: 1.2.1 Phân loại rắn giới: Rắn độc chia làm họ khác [39]: - Actractaspidiae - Colubridae - Hydrophiidae - Viperidae (pit viper) - Elapidae (gia đình rắn hổ) gồm: Bảng Bảng phân loại rắn hổ thường gặp Châu Á: Giống Bungarus Loài B Fasciatus Tên thường gọi Cạp nong (Việt Nam), Banded krait (Malaixia, Ấn Độ) B Candidus Cạp nia miền Nam (Việt Nam) B Caeruleus Common krait (Myanmar) B Multicinctus Cạp nia miền Bắc (Việt Nam), Banded Naja N Atra krait (Malaixia, Trung Quốc) Cobra N Naja Ophiophagus N Kaouthia Spitting cobra N Siamensis O Hannah Hổ chúa (Việt Nam), King cobra 1.2.2 Phân loại rắn Việt Nam: Theo tác giả Trần Kiên Nguyễn Quốc Thắng [11]: Các loài rắn độc cạn Việt Nam chia làm họ lớn: họ rắn hổ (Elapidae) họ rắn lục (Viperidae) Các loài rắn hổ thường gặp Việt Nam gồm: - Rắn hổ mang gồm: + Rắn hổ đất, hổ phì (Naja kaouthia): gặp miền Nam Bắc Việt Nam, đặc điểm: dài từ 1,5 đến 3m Có khả bạnh cổ bị đe dọa, tức giận, hoa văn cổ dạng mắt kính khơng có gọng kính Màu sắc rắn thay đổi:mặt lưng màu nâu sẫm vàng lục, lưng có vằn ngang nhỏ màu trắng xen kẽ; mặt bụng phía cổ có dải rộng sẫm màu nằm ngang, đầu rộng dẹp, không phân biệt rõ thân cổ, mõm tròn Hình Hình ảnh rắn hổ đất (Naja kaouthia) + Rắn hổ mang (Naja atra): gặp chủ yếu miền Bắc Hình Hình ảnh rắn hổ mang bành (Naja atra) + Rắn hổ mèo (Naja siamensis): gặp chủ yếu miền Nam Hình Hình ảnh rắn hổ mèo (Naja siamensis) + Rắn hổ chúa (Ophiophagus hannah): Là loại rắn to lớn, dài 4m (có dài tới – 7m) Rắn có khả bạnh cổ khơng rắn hổ mang thường Lưng rắn trưởng thành thường có màu vàng nâu màu vàng nhạt đến màu đen với dải ngang sẫm hay sáng, cổ có hình chữ A màu vàng nhạt, đầu có vẩy chấm lớn, vẩy má thiếu Đầu rắn tương đối ngắn, dẹt Thân mảnh thn nhỏ dần phía sau, cổ bạnh nhiều, dài, mắt trung bình, đồng tử tròn Hình Hình ảnh rắn hổ chúa (O Hannah) - Rắn cạp nia gồm loại: + Rắn cạp nia miền Nam (Bungarus candidus) + Rắn cạp nia miền Bắc (Bungarus multicinctus) Đặc điểm: Có 42 – 60 dải nâu đen lưng đuôi (dải tiếp nối với màu đen đầu), dải đen cách biệt khoảng trống tương đối rộng màu trắng vàng có chấm đen bụng màu trắng Con rắn cạp nia dài 1,231m Có nhiều tỉnh phía Bắc Việt Nam như: Cao Bằng, Bắc Cạn, Lạng Sơn, Hoà Bình, Hình Hình ảnh rắn Bungarus multicinctus Hình Hình ảnh rắn Bungarus candidus - Rắn cạp nong (Bungarus fasciatus): Thân dài 1m, lớn dài 2m Sống lưng gồ lên thành gờ dọc rõ, tù, dẹt Đầu màu đen có hình chữ V ngược, màu vàng chếch xuống bên cổ Mình có khoảng 24 – 27 khoanh rộng màu đen, màu vàng xen kẽ quấn quanh thân (khúc đen thường rộng khúc vàng, chiếm từ -6 hàng vảy) Rắn cạp nong thường gặp vùng đồng trung du miền Bắc Nam Hình Hình ảnh rắn Bungarus fasciatus 1.3 XÁC ĐỊNH LOẠI RẮN ĐỘC: Việc xác định có phải rắn độc hay khơng, có bị nhiễm độc hay khơng loại rắn cắn vấn đề quan trọng để định thái độ xử trí, điều trị, theo dõi đặc biệt dùng huyết kháng nọc rắn đặc hiệu sớm 1.3.1 Dựa vào đặc điểm rắn: Dựa vào đặc điểm rắn như: đầu, đồng tử, răng, móc độc, đi, ta phân biệt rắn độc hay không độc, nhóm rắn lục nhóm rắn hổ loại rắn hổ với [12], [11], [13] 10 Bảng Bảng phân biệt rắn độc rắn không độc dựa vào đặc điểm: [12] Đặc điểm Đầu Rắn độc Rắn thường Rắn lục Rắn hổ Hình tam giác, có Hình Ovan, khơng có Giống rắn hổ ranh giới giừa đầu ranh giới đầu Đồng tử Hố má Răng Móc độc Vảy má Vảy bụng Đi thân Thẳng đứng Có dãy Dài – 8mm, di động Có Đơn Tù thân Tròn Không dãy Dài – 4mm, cố định Không có Đơn Tù Tròn Khơng dãy Khơng có Có Kép (phân) Tròn 1.3.2 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch: Tại Australia số nước giới dùng test thử phát loại rắn vết cắn dựa vào phản ứng miễn dịch (snakevenom detection kit) [13], [40] Việc xác định rắn trở nên đơn giản nhanh chóng hơn, việc xử trí sớm đạt hiệu cao Tuy nhiên kết phụ thuộc vào kỹ thuật, người đọc kết thời gian thực test việc xử trí chỗ trước làm test 47 3.5.7 Phản ứng phụ HTKNR đường dùng: Bảng 3.14 Phản ứng phụ HTKNR đường dùng TTC TTM Tổng số Tỷ lệ % Sốt Nổi mề đay Sốc phản vệ Tổng số 3.5.8 Phòng điều trị STC tiêu vân Bảng 3.15 Số lượng dịch truyền trình điều trị Ngày điều trị Natriclorua 0,9 % 3.5.9 Hồi sức hô hấp điều trị khác Glucose % 48 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: 4.2 Nhận xét đặc điểm lâm sang 4.3 Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng 4.4 Bàn luận điều trị DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1998): Rắn độc Việt Nam, Vũ Văn Đớnh (1994), Suy hô hấp cấp, Hồi sức cấp cứu, Tập I, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Kim Sơn (2001): Rắn hổ cắn, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 403 - 406 Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (1998): Thơng báo bệnh nhân rắn độc nhập viện Khoa săn sóc tăng cường A9 - BV Bạch Mai, Tài liệu túm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc, BV Chợ Rẫy - TP Hồ Chớ Minh, 61 Vũ Văn Đính CS (2004): Rắn độc, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 433 - 437 Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính (1998), " Nhận xét tình hình rắn độc cắn Phòng khám cấp cứu Khoa A9 Bệnh viện Bạch Mai từ tháng - 10/1998 Kỷ yếu cơng trình Khoa học BV Bạch Mai 1998 Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1997), Nghiên cứu sản xuất huyết kháng nọc rắn hổ đất, ứng dụng điều trị lâm sàng, Cơng trình nghiên cứu cấp Bộ Y tế - BV Chợ Rẫy 1997 Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm CS (1998), Thông báo kết điều trị HTKN BV Chợ Rẫy 54 nạn nhân rắn hổ đất nhiễm độc nặng , Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc, BV Chợ Rẫy - TP Hồ Chí Minh 1998, 53 Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1998),“ Điều trị rắn hổ cắn “, Xử trí cấp cứu nội khoa, NXB Y học, tr 85 – 88 10 Trịnh Kim ảnh, Trịnh Xuân Kiếm cs (1998), “ Thông báo kết điều trị HTKN rắn BV Chợ Rẫy 54 BN rắn hổ đất 11 Trần Kiên, Nguyễn Quốc Thắng (1995), Các loài rắn độc Việt Nam, NXB KH – KT Hà Nội 12 Nguyễn Thị Dụ cs (2004), “Rắn hổ cắn, tư vấn chẩn đoán xử trí nhanh ngộ độc cấp”, NXB Y học Hà Nội 2004, tr 480 – 486 13 Bế Hồng Thu (1994),” Một số nhận xét suy hô hấp cấp bệnh nhân bị rắn độc cắn từ 1991 – 1993 “, Y học thực hành,chuyên sang 1994, tr.14-15 14 Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (2000),” Một số nhận xét điều trị HTKN rắn hổ đất rắn lục tre khoa Chống độc BV Bạch Mai 15 Ngô Ngọc Quang Minh (2003),” Đặc điểm bệnh lý rắn độc cắn bệnh nhân nhập viện Nhi Đồng I “, luận văn tốt nghiệp cao học 16 Ngô Thị Kim, Trương Thị Thu, Nguyễn Tài Lương (1998),” Nhận xét số trường hợp bị rắn hổ mang cắn biện pháp xử trí “, Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc cắn, BV Chợ Rẫy – Tp.Hồ Chí Minh, tr 99 17 Bùi Mạnh Hà, Trịnh Xuân Kiếm (2002), “Cấp cứu điều trị rắn độc cắn”, Bài giảng HSCC – NXB QNĐN, Hà Nội 2002 18 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (1999), xét nghiệm sử dụng lâm sàng, NXB Y học 19 Bùi Mạnh Hà, Phạm Văn Tố (1998),” Đặc điểm lâm sàng điều trị nạn nhân rắn cắn Quân Y viện 175 “, Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc cắn, BV Chợ Rẫy – Tp.Hồ chí Minh, tr 71 20 Nguyễn Danh Sinh cộng (1998),” Kết điều trị 3.147 nạn nhân rắn cắn đồng sông Cửu Long từ 1992 – 1997 “, Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc cắn, BV Chợ Rẫy – Tp.Hồ Chí Minh, tr 73 21 Đỗ Tất Cường, Lê Nam Hồng (1998),” Nhận xét lâm sàng điều trị 22 trường hợp rắn cắn, nhiễm độc thần kinh – suy hô hấp cấp năm 1990 – 1998, khoa hồi sức BV 103 “, Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc cắn, BV Chợ Rẫy – Tp.Hồ Chí Minh, tr.83 22 Nguyễn Thị Minh Tâm (2001),” Đánh giá mức độ nặng ngộ độc cấp bảng PSS ISCP “, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp I 24 Nghiên cứu chế tạo huyết kháng nọc từ ngựa ứng dụng lâm sàng thành công (R-D) Y học TP Hồ Chớ Minh Tập Phụ số 2003 nghiên cứu y học Trịnh Xuân Kiếm, Đỗ Đình Hồ 25 Trịnh xuân Kiếm et al Kết nghiên cứu sản xuất huyết kháng nọc rắn hổ bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Y dược học thực hành 1719.1992 26 Cassian Bon: Serum therapy was discovered 100 years ago 1st 27 28 29 30 31 32 33 International Congress on Envenomations, 3-12,1995 Dart R.C: Use of antibodies as antivenoms: A primitive solution for a complex problem? 1st International Congress on Envenomations, 83-94, 1995 WHO: Requirements for antivenins, Annex 1, 27-45, No 463,1971 WHO Guidelines for the Production, Control and Regulation of Snake Antivenom Immunoglobulins p8 Broadley DG The herpetofaunas of the islands off the coast of south Mocambique.Arnoldia Zimbabwe, 1990, 9:469–493 WHO Guidelines for the Production, Control and Regulation of Snake Antivenom Immunoglobulins The kinetics of snake bite envenoming and therapy R D G Theakston1 Journal of the Ceylon College of Physicians, 1995,28,42-45 World Health Organization (2010): Guidelines for the Prevention and Clinical Management of Snakebite in Africa 34 World Health Organization (2005): Guidelines for the Clinical Management of Snake bites in the South-East Asia Region WHO-South East Asia, Regional Office, New Delhi 35 Carmel J Stevart (2003),” Snake bite in Australia first aid and envenomation management “, Accident and emergency nursing, 11, pp 106 – 111 36 Juri Siigur, Katrin Trummal et al (2002),” Use of MALDI – TOF Mass spectrometry for specificity studies of biomedically important proteases", Spectroscopy, 16, pp 161 – 170 37 N Engl J Med,”snake bites”, vol 347, No Aug (2002 38 Mittal B V (1994),” Acute renal failure following poisonous snakebite", J Postgrad Med, 40 (3), pp 123 – 39 Michael V Callahan (2005),” Asian snakes ”, Critical Care Toxicology, pp 1128 – 1132 40 Dale Gunnels et al (2003),” Snakebites poisoning treatment: myth and fact “, Journal of Emergency and nursing, 29, pp 80 – 83 41 A R Reimers et al (2000),” Are anaphylactic reactions to snakes bites immunoglobin E – mediated? ”, Clinical and experimental allery, vol 30, pp 803 – 813 42 Carmel J Stevart (2003),” Snake bite in Australia first aid and envenomation management “, Accident and emergency nursing, 11, pp 106 – 111 43 Mion G, Oliver F et al (2002), "Action of venoms on blood coagulation: diagnosis of hemorrhagic syndromes", Bull soc patholexot, 95, pp 132 – 44 I Y Shemesh et al (1998),” Preliminary evaluation of vipera palacetinase snakebite treatment in accordance to the severity of the clinical syndrome “, Toxicon, vol 36 (6), pp 867 – 873 45 Bawaskar HS, Bawaskar PH (2004),” Envenoming by the common Krait (B Caeruleus) and Asian cobra (Naja Naja); Clinical manifestations and their management in a rural setting ”, Wildness Environ Med 2004 winter, PubMed 46 D Yamada et al (1997),” Prothrombin and factor X activator activities in the venoms of viperdae snakes “, Toxicon, vol 35 (11), pp 1581 – 1589 47 Seneviratne U, Dissanayake S (2002),”Neurological manifestations of Snakes bite in Srilanka”, J Postgrad Med Dec 2002, pp 393 – 394 48 Pe T, Myint T, Htut A, Htut T, Myint AA, Aung NN (1997),” Evenoming by Chinesse Krait (B Multicinctus) and banded Krait (B Fasciatus) in Myanmar”, Trans R Soc Trop MedHyg Nov – Dec, pp 291 – 293 49 Simon M Campden – Main (1970),” Kingcobra – Ophiophagus Hannah (Canter) “, A field guiline to the snakes of The South VietNam, Divion of Reptiles and Amphibian United State National Museum Smithsonian Institution City of Washington, pp 94 – 95 50 Mittal B V (1994),” Acute renal failure following poisonous snakebite “, J Postgrad Med, 40 (3), pp 123 – 51 Dong – Zong Hung et al (2002),” Multiple thrombotic occlustion of vessels after Russell’s viper envenoming “, Pharmacology and Toxicology, 91, pp 106 – 110 52 Julian White (2004), Overview of Venomous Snakes of the World, Medical Toxicology, Richard C.Dart, 3rd Edition,1543-1591 53 Thealston et al (2000),” Crisis in snake antivenom supply to Africa “, Lancet, pp 356 – 380 54 White J (1995) Treatment of snakesbite in Australia, st international Congress on Envenomations, 267 – 280 55 Mittal B V (1994),” Acute renal failure following poisonous snakebite “, J Postgrad Med, 40 (3), pp 123 – 56 Pe T, Myint T, Htut A, Htut T, Myint AA, Aung NN (1997),” Evenoming by Chinesse Krait (B Multicinctus) and banded Krait (B Fasciatus) in Myanmar”, Trans R Soc Trop MedHyg Nov – Dec, pp 291 – 293 57 D A WARRELL 2010 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF SNAKE-BITES p77, p10, p79 p53 58 Dong – Zong Hung et al (2002),” Multiple thrombotic occlustion of vessels after Russell’s viper envenoming “, Pharmacology and Toxicology, 91, pp 106 – 110 59 Howarth DA, Southee AE, Whyte IM (1994), Lymphatic flow rates and first-aid in simulated peripheral snake or spider envenomation Med J Aust.161:695-699.) 60 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị bệnh nhân bị số rắn độc cạn cắn thuộc họ rắn hổ (elapidae) Miền bắc Việt nam Luận án tiến sĩ y học 2008 p40 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Hành 1.Họ tên bệnh nhân 2.Tuổi giới 4.nghề nghiệp Địa Liên hệ II Tiền sử III Lý vào viện Giờ thứ Sơ cứu IV Bệnh sử 1.Hoàn cảnh bị rắn cắn: cho rắn ăn □ bắt rắn □ Làm ruộng □ Khác□ Kích cỡ rắn 3.Màu sắc rắn 4.Rắn cắn : có □ khơng □ Khơng chắn □ Loại rắn : Hổ mang □ Hổ chúa □ cạp nia □ cạp nong □ Không thấy rõ rắn □ 6.Nguồn gốc rắn ; Rắn nuôi □ Tự nhiên □ vị trí rắn cắn; ngón tay bàn chân □ Số móc răng: 1□ □ khác □ cẳng tay cẳng chân □ □ □ cánh tay □ đùi □ nhiều □ vị trí khác □ hình hàm □ Biện pháp sơ cứu: Ga ro □ Băng ép □ Rạch da □ nặn hút □ Đắp thuốc nam □ biện pháp khác □ 10 Tổn thương vị trí cắn: sưng nề □ hoại tử □ bầm tím □ nước □ 11 Phương tiện vận chuyển: Cứu thương □ Khác □ 12.tình trạng BN vận chuyển: Tỉnh □ Hôn mê□ suy hô hấp □ Đặt NKQ □ Huyết động: ổn định □ không ổn định □ Mạch đêù □ Không □ V Khám lâm sàng 1.Tri giác; Tỉnh □ hôn mê □ 2.Tổn thương da Phù nề □ Hoại tử □ Xuất huyết chỗ □ Bọng nước □ Xuất huyết toàn thân □ Diện tích tổn thương; 5-7cm □ 7-50cm □ HC khoang □ 50-100cm □ >100cm □ 3.Tổn thương thần kinh-cơ; Cơ hầu họng:- nuốt khó: Khó há miệng Cơ hơ hấp: Cơ hồnh □ có □ có □ khơng □ liên sườn □ Cơ chi cổ :- chi □ - Không □ hô hấp phụ □ chi □ Cơ lực : □ 1□ 2□ 3□ 4□ Áp lực khoang; Bình thường □ cao Dấu hiệu mắt: - Sụp mi: Có □ Khơng nâng cổ □ 5□ □ - đồng tử Kích thước giãn Tim Mạch Sốc □; Không sốc □ Mạch □ không □ nhanh □ chậm □ bình thường□ Hơ hấp Thở tự nhiên □ thơng khí nhân tạo □ 5.thận tiết niệu: Thiểu niệu □ Vơ niệu □ Bình thường □ IV Cận lâm sàng 1.CTM Hc .Hb Hct Bc Neu Lym Tc PT INR APTT b/c Fib D.Dimer Sinh hóa máu Ure Creatinin CK Na K Cl V Điều trị Sơ cứu ; Ga ro □ băng ép □ rạch da □ thuốc nam □ 2.Số lượng HTKNR tiêm chỗ trước 10h, sau 10h Số lượng HTKNR tiêm Tm trước 10h, sau 10h Tác dụng phụ Phản vệ mày đay phù quynh bệnh huyết Điều trị tăng Ck Cải thiện lâm sàng> MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH RẮN ĐỘC CẮN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM: 1.2 PHÂN LOẠI RẮN: 1.2.1 Phân loại rắn giới: 1.2.2 Phân loại rắn Việt Nam: 1.3 XÁC ĐỊNH LOẠI RẮN ĐỘC: .9 1.3.1 Dựa vào đặc điểm rắn: 1.3.2 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch: 10 1.3.3 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng lâm sàng: 11 1.4 CÁCH THỨC GÂY ĐỘC CỦA RẮN HỔ : 13 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ CẮN : 13 1.5.1 Triệu chứng chỗ vết cắn 13 1.5.2 Triệu chứng toàn thân .15 1.5.3 Chẩn đoán mức độ: .19 1.6 Điều trị bệnh nhân bị rắn hổ cắn: 22 1.6.1 Sơ cứu chỗ: 22 1.6.2 Điều trị bệnh viện: 22 1.7 THÀNH PHẦN VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA NỌC RẮN: .23 1.7.1 Thành phần nọc rắn 23 1.7.2 Cơ chế tác dụng 25 1.8 HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN 26 1.8.1 Lịch sử sử dụng HTKNR .26 1.8.2 Sản xuất tinh chế HTKNR 26 1.8.3 Dược lực học dược động học HTKNR 27 1.8.4 Sử dụng HTKN rắn hổ đặc hiệu 27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN: 29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 29 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: .29 2.2.2 Cỡ mẫu: .29 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu: 30 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu: 30 2.2.5 Xử lý số liệu: 32 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung BN 33 3.1.1 Phân bố BN theo giới tính: .33 3.1.2 Phân bố BN theo tuổi: 33 3.1.3 Phân bố BN theo nghề nghiệp: 34 3.1.4 Phân bố BN theo địa dư: 34 3.1.5 Phân bố BN theo hoàn cảnh bị rắn cắn: 35 3.1.6 Bằng chứng rắn: .35 3.2 Đặc điểm rắn hổ nghiên cứu: .36 3.2.1 Loại rắn hổ cắn gây liệt cơ: .36 3.2.2 Phân bố BN theo bị rắn cắn ngày: 36 3.2.3 Phân bố theo thời gian bị rắn cắn năm: .37 3.3 Đặc điểm lâm sàng: 37 3.3.1 Phân bố BN theo vị trí vết cắn: 37 3.3.2 Phân bố theo thời gian từ lúc BN bị rắn cắn đến nhập viện vào trung tâm chống độc nghiên cứu: .38 3.3.3 Mức độ nặng vào viện (dựa vào liệt SHH) .38 3.3.4 Triệu chứng chỗ: .39 3.3.5 Mức độ lan rộng phù nề: 39 3.3.6 Triệu chứng toàn thân: 40 3.3.6 Triệu chứng liệt cơ: 40 3.3.6 Một số triệu chứng lâm sàng gặp: 41 3.4 Các triệu chứng cận lâm sàng: .41 3.4.1 Xét nghiệm huyết học: 41 3.4.2 Xét nghiệm đông máu: 42 3.4.3 Xét nghiệm sinh hóa: 42 3.4.4 Xét nghiệm điện giải: 43 3.5 Điều trị nội khoa: .43 3.5.1 Sơ cứu ban đầu: 43 3.5.2 HTKNR đường dùng 44 3.5.3 Đường dùng HTKNR mức độ nặng .44 3.5.4 Liều HTKNR mức độ hoại tử 45 3.5.5 Liên quan số ngày điều trị TB đường dùng .45 3.5.6 Liên quan thời gian điều trị liều dùng 46 3.5.6 Liên quan thời gian nhập viện liều dùng HTKNR .46 3.5.7 Phản ứng phụ HTKNR đường dùng: .47 3.5.8 Phòng điều trị STC tiêu vân 47 3.5.9 Hồi sức hô hấp điều trị khác 47 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT HTKNR: BN: ELISA: HC: BC: TC: Hb: Hct: TTC: TTM: Huyết kháng nọc rắn Bệnh nhân Enzym linked immunosorbent assay Hồng cầu Bạch cầu Tiểu cầu Hemoglobin Hematocrit Tiêm chỗ Tiêm tĩnh mạch ... đề tài: So sánh phương pháp sử dụng huyết kháng nọc rắn hổ mang theo đường truyền tĩnh mạch kết hợp tiêm chỗ so với truyền tĩnh mạch đơn bệnh nhân rắn hổ mang cắn trung tâm chống độc Bạch Mai...2 Kháng huyết tinh chế từ huyết ngựa, lừa cừu [57] mẫn cảm với nọc rắn nhiều lần sử dụng theo đường tĩnh mạch, có tác dụng trung hòa nọc rắn máu bệnh nhân Khi bị rắn hổ cắn nọc rắn tiêm vào... giá kết điều trị kháng huyết rắn hổ mang kết hợp tiêm tĩnh mạch tiêm chỗ Nhận xét ưu nhược điểm phương pháp dùng huyết kháng nọc rắn theo đường 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH RẮN ĐỘC CẮN TRÊN