nhận xét phương pháp xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn hổ mang ở những bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai

Chẩn đoán xác định loại rắn Hổ Mang còn gặp nhiều khókhăn do nạn nhân khi bị rắn độc cắn đến nhập viện thường không mang theo rắn do không bắt được rắn, do hoảng sợ nên không nhìn rõ loạ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn độc cắn là một tai nạn thường gặp, là một nguy cơ nghề nghiệp củangười lao động nông nhiệp và những người khác Nạn nhân bị rắn độc cắnngoài các nguyên nhân do tai nạn, vô tình bị rắn độc cắn còn do nuôi rắn, bắtrắn gây nên [1],[7],[18]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên Thế giới cókhoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 6 nghìn đến 8nghìn người bị rắn độc cắn [74,75]

Ở Việt Nam ước tính có khoảng 30 nghìn nạn nhân bị rắn độc cắn mỗinăm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam chủ yếu dorắn lục cắn khoảng 74%, khoảng 200-300 nạn nhân tử vong mỗi năm [9,10]

Theo thống kê của Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai, rắn độc cắnđứng hàng thứ 5 trong các trường hợp ngộ độc tới cấp cứu tại Trung tâm,thường gặp từ tháng 5 đến tháng 10, do được cấp cứu và điều trị tốt tỷ lệ tửvong đã giảm xuống dưới 1%, song thời gian điều trị tích cực có thể kéo dàihàng tháng [7],[17]

Trong những năm gần đây, số bệnh nhân bị rắn hổ cắn tăng cao, đặc biệt làrắn Hổ mang Naja Atra Chẩn đoán xác định loại rắn Hổ Mang còn gặp nhiều khókhăn do nạn nhân khi bị rắn độc cắn đến nhập viện thường không mang theo rắn

do không bắt được rắn, do hoảng sợ nên không nhìn rõ loại rắn cắn mình, hoặc do

đã đánh chết rồi vứt đi và nạn nhân thường bị bị rắn cắn vào ban đêm Việc thămkhám bệnh nhân để xác định loại rắn độc cắn và từ đó giúp bác sỹ điều trị có thái

độ xử trí đúng và kịp thời là vấn đề cần thiết[17,18] Trên thế giới chẩn đoán xácđịnh rắn độc cắn dựa nhiều vào bộ test thử phát hiện loại rắn cắn hoặc xét nghiệmELISA xác định nọc và loại rắn

Ở Việt Nam chẩn đoán rắn cắn chủ yếu dựa bệnh sử rắn cắn và triệuchứng lâm sàng Tuy nhiên một số trường hợp chẩn đoán lâm sàng gặp khókhăn, do đó hỗ trợ chẩn đoán bằng phương pháp Test miễn dịch nhanh giúpchẩn đoán xác định sớm và quyết định liệu pháp huyết thanh kháng nọc sớm

và hợp lý là rất cần thiết vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài :” Nhận xét phương pháp xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn hổ mang ở những bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn tại Trung tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai”

Với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả ứng dụng bộ test xét nghiệm nhanh … xác định

nọc rắn hổ trong chẩn đoán bệnh nhân bị rán hổ mang cắn

2 Nghiên cứu ứng dụng kết quả xét nghiệm nhanh xác định nọc rắn

trong quá trình sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1 Tình hình rắn độc trên Thế Giới.

1.1.1 Tình hình rắn độc cắn ở một số nước trên Thế Giới.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên Thế giới cókhoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 6 nghìn đến 8nghìn người bị rắn độc cắn [75,76] Trên thế giới hàng năm có khoảng 50-60nghìn người chết do rắn độc cắn.Theo thống kê của hiệp hội Chống độc Mỹ, mỗinăm có khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, trong đó có từ 9 - 15 người chết, tỷ

lệ tử vong do rắn hổ cắn là 9% và rắn lục là 0,2% [17],[27] Theo các số liệu của

tổ chức Y tế thế giới, số người chết do rắn độc cắn ở các nước châu Á hàng nămcao hơn các châu lục khác, khoảng 100.000 người Hơn 90% các trường hợp tửvong xảy ra ở hai châu lục là châu Phi và châu Á [75,76]

Năm 2009[55], rắn độc cắn đã được công nhận bởi WHO là bệnh haygặp ở các nước đang phát triển có khí hậu nhiệt đới Khoảng 46 quốc gia cókhí hậu nhiệt đới, và phần lớn là tai nạn hay gặp ở người lao động nôngnghiệp Rắn độc cắn nguyên nhân đáng kể dẫn đến tử vong và tàn tật và ảnhhưởng tâm lý con người [45],[67] Nam và Đông Nam Á được xác định là có

tỷ lệ rắn cắn cao nhất [1],[47-49] Rắn độc cắn xảy ra chủ yếu ở các vùngnông thôn nhiệt đới ở các nước đang phát triển và do đó rất có thể là báo cáokhông đầy đủ Swaroop và Grabb [47] ước tính rằng tổng số nạn nhân bị rắnđộc cắn toàn cầu khoảng 30-40 nghìn ca tử vong do rắn độc cắn mỗi năm ỞBangladesh (6.000 ca tử vong ước tính mỗi năm) và Ấn độ [51] năm 1924 có

19867 ca tử vong do rắn cắn được báo cáo sau đó, ở miền tây thảo nguyên ChâuPhi có 500/100000 tai nạn do rắn độc cắn mỗi năm, và 4-40 ca tử vong [28,29],19% BN bị tàn tật kéo dài Ở Tây Bengal có 160/100000 tai nạn do rắn độc cắnmỗi năm và 16 người chết [59]

Malaysia rắn độc cắn rất phổ biến, đặc biệt là ở tây Bắc bán đảoMalaysia, nhưng có ít trường hợp tử vong [75].

Myanmar báo cáo năm 1991 có 14000 BN bị rắn độc cắn với 1000 BN

tử vong và năm 1997 có 8000 BN bị rắn độc cắn với 500 BN tử vong [75]

Thái lan năm 1985 và năm 1989 có 3377 BN và 6038 BN bị rắn độc cắn mỗinăm, năm 1991 có 6733 BN có 19 BN chết, năm 1994 có 8486 BN có 9 BN chết [75]

Nepal ước tính ít nhất 20000 Nạn nhân bị rắn độc cắn với khoảng 200nạn nhân tử vong ở bệnh viện mỗi năm chủ yếu ở khu vực Terai [75]

1.1.2 Phân loại rắn độc cắn trên Thế giới

Thế giới ước tính có khoảng 3000 loài rắn, có khoảng 600 loài rắn độc (gồm

60 loài rắn biển), chiếm 20% trong 3.000 loài rắn gồm 4 họ [3], [17], [36], [66]

 Họ Rắn hổ (Elapidae)

Khoảng 297 loài gồm rắn hổ châu Phi, châu Á, rắn san hô, rắn ở

Australia và Rắn biển (gồm 60 loài) [3],[17],[36],[66]

 Họ rắn lục (Viperidae)

Rắn lục là họ rắn độc thứ hai trên thế giới Họ Viperidae gồm 33 giống, được chia thành họ rắn lục điển hình (Viperinae) và rắn lục có rãnh hố má

(Crotalinae) [18],[66].

 Họ Rắn lục chuột chũi (Atractaspididae)

Gồm 17 loài, chỉ có ở châu Phi và Trung Đông Hầu hết rắn thuộc họnày vô hại nhưng một số ít thuộc giống Atractaspis có nọc độc với các thànhphần khác thường, đặc biệt là Sarafotoxins (tác dụng làm co động mạchvành, block nhĩ thất, co sợi cơ) [3],[17],[66]

 Họ Rắn nước (Colubridae)

Là họ rắn lớn nhất với 1864 loài, hầu hết không độc Một số ít loài (9loại) rất độc [17],[66]

1.2 Tình hình rắn độc ở Việt Nam

1.2.1 Tình hình bệnh nhân bị rắn độc cắn ở Việt Nam

Ở Việt Nam chưa có số liệu được công bố chính xác nạn nhân bị rắnđộc cắn, nhưng số nạn nhân do rắn độc cắn có thể lên tới 30 nghìn người mỗinăm [10],[14],[18], khoảng 200-300 nạn nhân tử vong mỗi năm [75] vàthường là những người lao động nông nghiệp, công nhân trồng cây côngnghiệp cao su-cafe và một vài trường hợp bị chết bởi rắn biển nhưng khôngđến viện [17,18] Các báo cáo tổng kết tại khoa HSCC A9 BV Bạch Mai, tỷ lệ

tử vong của nhóm BN bị rắn hổ cắn là 20% (1987 - 1991); 11,9% 1993) [12], 5,9% (1994 - 1997) [13],[22],[29]

Khảo sát tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ tử vong do rắn hổ cắn là 7,6%(1990 - 1994) [4],[9], theo báo cáo tại hội nghị quốc tế về rắn độc cắn tại bệnhviện Chợ Rẫy thì tại Việt Nam ước tính mỗi năm có hàng chục nghìn người bịrắn độc cắn Theo tác giả Trịnh Xuân Kiếm, tại bệnh viện Chợ rẫy từ năm 1994đến tháng 8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới viện, tử vong 36 bệnhnhân (2,5%), 6 tháng đầu 2001 số bệnh nhân bị rắn cắn là 317 chiếm 41% sốbệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện, 6 tháng đầu 2002 số bệnh nhân bị rắn cắn

274 chiếm 37% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện Các số liệu trên đây chỉ

là “phần nổi của tảng băng” vì rất nhiều trường hợp tử vong không được thống

kê Một nguyên nhân quan trọng là phần lớn người bị rắn cắn thường ở cácvùng nông thôn, họ thường lựa chọn điều trị theo phương pháp cổ truyền, nên

có thể tử vong tại nhà mà không đưa đến bệnh viện [1],[5],[28]

1.2.2 Phân loại rắn độc ở Việt Nam.

Việt Nam có khoảng 135 loài rắn, nhưng rắn độc có tới 31 loài chiếmmột tỷ lệ khá cao 25% gồm 2 họ rắn độc[4],[9],[14],[17],[28]:

- Họ có móc cố định gồm các loài: Elapidae và Hydrophiidae

- Họ có móc cử động: Viperidae

 Các loài rắn độc hay gặp gặp:

 Họ rắn hổ (Elapidae)

 Phân họ rắn hổ Elapidae (đầu tròn, vẩy đầu to, không có vẩy

má): hổ mang bành (Naja), rắn cạp nia (Bungarus), lá khô (Calliophis), hổ chúa (Ophiophagus hannah)

 Phân họ rắn biển Hydrophiinae (có đuôi dẹp): Enhydrina, Hydrophis, Lapemis Ở Việt Nam có Hydrophis cyanocinctus, Hydrophis fasciatus, Lapemis hardwickii.

 Họ rắn lục Viperidae (đầu hình tam giác, đồng tử dài và đứng dọc) :

- Phân họ không có hố má (Azemiopinae): rắn lục đầu đen (Azemeops feae)

- Phân họ có hố má (Crotalinae)

 Đầu vảy lớn: giống lục mũi hếch (Deinagkistrodon), giống chàm quạp (Colloselasma).

 Đầu vảy nhỏ: giống rắn lục Trimeresurus và Ovophis

Theo Trần Kiên và Nguyễn Quốc Thắng, rắn độc ở Việt nam chia thànhhai nhóm chính: rắn độc sống trên cạn (18 loài) và rắn độc sống ở biển (13 loài):

 8 loại rắn hổ hay gặp ở châu Á và Việt Nam

 Bungarus candidus (B.C)

Tên gọi:

- Thế giới: Malayan krait

- Việt Nam: Cạp nia miền Nam, rắn

mai gầm bạc, rắn đen trắng [4],[9],[17],

[28], [36], [73]

B.C có ở Nghệ An, Quảng Bình, Thừa

Thiên Huế, Đắc Lắc, Lâm đồng (Đà Lạt),

Phan Rang, Tây Ninh, Biên Hòa (H1.1)

Hình 1.1.Bungarus candidus

 Bungarus multicinctus (B.M)

B.M có nhiều ở các tỉnh phía Bắc Việt

Nam như Cao Bằng, Bắc Thái, Lạng Sơn,

Hoà Bình, Hà Nội (Nghĩa Đụ), Nghệ An, Hà

- Việt Nam: Cạp nia sông Hồng

B.M chỉ thấy ở châu thổ sông Hồng

miền Bắc Việt Nam, nó còn thấy ở phía

trên sông Hồng thuộc địa phận Vân Nam

(Trung Quốc) [17],[36] (H1.3) Hình 1.3 Bungarus slowinskii

 Bungarus fasciatus (B.F)

Tên gọi:

- Thế giới: Banded krait

- Việt Nam: cạp nong, rắn mai gầm,

rắn đen vàng, rắn vòng vàng, rắn ăn tàn,

tô ngù tắm poóng (Tày), ngù tắm tàn

(Thái) [17],[18],[36],[56],[59]

B.F thường gặp ở các vùng từ Bắc

vào Nam, cũng gặp ở Sa Pa (độ cao1500

m) Miền Nam gặp nhiều ở Đà Nẵng,

Ban Mê Thuột, Tây Ninh, Biên Hoà, TP

Hồ Chí Minh, Tiền Giang, Minh Hải [6],

[7],[17],[56] (H1.4)

Hình 1.4.Bungarus fasciatus

- Thế giới: Chinese/Taiwan cobra

- Việt Nam: Hổ mang bành, gặp chủ yếu ở

miền Bắc Việt Nam [17],[18], (H1.6)

 Ophiophagus hannah (O.H)

Tên gọi:

- Thế giới: King Cobra, hamadryad

- Châu Á: thấy ở Ấn Độ, Đông Nam Á,

nam Trung Quốc, đông nam Tây Tạng,

Indonesia và trên nhiều quần đảo của

Philippine [17],[18],[26],[27],[75]

- Việt Nam: Rắn hổ chúa thường sống ở

miền rừng núi từ Bắc vào Nam (H1.8)

Hình1.8.Ophiophagus hannah

1.3 Thành phần độc tố của nọc rắnđộc

 Nọc rắn: Nọc rắn mới tiết: Là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ dính cao,

50-70% là nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03 Sau 24 giờ nọc biến chất có mùi thối.Làm khô nọc trong chân không: nọc sẽ ở dưới dạng tinh thể nhỏ màuvàng, giữ tính độc hàng chục năm [17],[51],65,]

Liều gây chết một người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg; hổ mang 20 mg;cạp nong 30 mg; lục xanh 100mg [17]

Nọc rắn được khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) và tĩnh mạch

 Thành phần và tác dụng của nọc rắn [17],[33],[41],[51],65]:

 Neurotoxine (các độc tố thần kinh): các độc tố này có tác dụng giống

như curare gây liệt mềm, liệt cơ hô hấp và tổn thương trung tâm hô hấp ởhành não Nó gây gián đoạn dẫn truyền thần kinh cơ cả trước synapse và sausynapse:

Các độc tố tác dụng điểm nối thần kinh cơ trước synapse: các độc tốnày gây tổn thương sợi trục của đầu mút thần kinh trước synapes của cơ vân.Tác dụng này dẫn tới hiện tượng giải phóng chất dẫn truyền thần kinh trongmột khoảng thời gian ngắn, theo sau là bởi việc ngừng giải phóng tất cả các

chất dẫn truyền thần kinh gây ra liệt không hồi phục Trên lâm sàng biểu hiệnliệt mềm tiến triển Huyết thanh kháng nọc rắn ít có tác dụng, tự nó tồn tạinhiều ngày, nhiều tuần hoặc nhiều tháng Tuy nhiên dùng HTKNR sớm có thểtránh được liệt toàn thân nặng nề Các độc tố này trong quá trình tiến hoáđược bắt nguồn từ phospholipases A2 nhưng không có hoạt tính enzym Cácđộc tố này thường thấy ở rắn cạp nia và cạp nong.

 Các độc tố tác dụng điểm nối thần kinh cơ sau synapse: Đó là cácpolypeptides tác dụng trên cơ vân gây liệt mềm tiến triển nhưng tác dụngngoài tế bào bằng cách gắn có hồi phục vào các thụ thể acetylcholine tại bảncuối vận động thần kinh - cơ Do vậy tác dụng của nọc rắn có hồi phục, dùngHTKNR trong trường hợp này có tác dụng tốt và khi dùng các thuốc khángcholinesterase như neostigmine sẽ cải thiện một phần Các độc tố này thườngthấy ở các loài rắn hổ

 Các độc tố tác dụng hiệp đồng lên điểm nối thần kinh cơ trước và sausynapse: đó là các dendrotoxin tác dụng ở trước synapese làm tăng giải phóng

acetylcholine gây tràn ngập chất này ở điểm nối thần kinh cơ gây khử cực liên

tục kéo dài Tác dụng này nặng thêm do sự đóng góp của các fasciculin cótrong nọc rắn tác dụng như các chất kháng cholinesterase do đó làm tăngacetylcholine làm tăng khử cục, block thần kinh cơ, gây máy cơ và liệt cơ

 Necrotoxine (độc tố gây hoại tử):

 Men thủy phân (proteolytic enzymes và phospholipases A2)

 Polypeptides và những yếu tố khác làm tăng tính thấm gây nên sưng nềcục bộ

 Chúng cũng có thể hủy hoại màng tế bào và mô

 Myotoxine (độc tố với cơ): đó là các độc tố

phospholipases A2 gây tiêu cơ vân toàn thân Trong quá trình này sẽ gây tăngmyoglobin, CK, kali gây hậu quả suy thận thứ phát và rối loạn nhịp tim

 Cardiotoxine (độc tố tim): có thể do tác dụng

trực tiếp hoặc gián tiếp lên tim gây rối loạn nhịp tim (block nhĩ- thất, ngoạitâm thu, ).

 Các độc tố với thận: tổn thương thận có thể là

hậu quả thứ phát của tụt huyết áp, thiếu oxy, lắng đọng các sản phẩm do bệnh

lý đông máu, tiêu cơ vân Tuy nhiên có vài loại rắn có nọc độc trực tiếp chothận gây tổn thương nặng nề, vĩnh viễn

 Các enzyme: có 25 loại enzyme như các

proteolytic enzyme, hyaluronidase, acetylcholinesterase, Ngoài ra còn cócác chất vô cơ, muối, calcium, magnesium, potassium, một lượng nhỏ kimloại như kẽm, cobalt, mangan, kền (vai trò của các kim loại này chưa đượcbiết đến)[17]

 Các vi khuẩn: có nhiều loại vi khuẩn, phổ biến

nhất là Enterobacteriaceae, Shewanella có ở hầu họng rắn Naja atra [37], [60],[69]

 Các natri uretic peptides: có tác dụng ức chế

tái hấp thu natri ở ống thận gây đái nhiều, tăng nồng độ natri trong nước tiểu

và là một trong những nguyên nhân gây hạ natri máu ở những bệnh nhân bịrắn độc cắn

- Mùa đông bị cắn nguy hiểm hơn mùa hè

- Lúc đói, lúc tức giận tiết nhiều nọc hơn

- Rắn càng to lượng nọc càng nhiều và càng nguy hiểm

1.4 Xác định rắn độc

Việc xác định có phải rắn độc cắn hay không, có bị nhiễm độc haykhông là loại rắn gì đó là vấn đề quan trọng quyết định thái độ xử trí, điều trị,theo dõi và đặc biệt là dùng HTKN rắn.

1.4.1 Dựa vào đặc điểm của con rắn.

Dựa vào đặc điểm của con rắn: đầu, đồng tử, răng, móc độc, đuôi ta cóthể phân biệt được rắn độc và rắn không độc, giữa rắn lục và rắn hổ [3], [8],[17], [33], [40], [71]

Bảng 1.1 Bảng phân biệt rắn độc và rắn không độc [3].

thường

Đầu Hình tam giác, có ranh

giới giữa đầu và thân

Hình Ô van, không córanh giới giữa đầu và thân

Giốngrắn hổ

Móc độc Dài 6-8 mm,di động Dài 3-4mm ,cố định Không

1.4.2 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch

Tại Australia và một số nước trên thế giới đã dùng bộ test thử phát hiệnloại rắn ngay tại vết cắn dựa vào phản ứng miễn dịch (Snake venom detectionkit) [24], [35] Việc xác định rắn độc sớm, xử trí sớm đạt hiệu quả cao cònphụ thuộc vào kỹ thuật, người đọc kết quả và thời gian thực hiện test cũngnhư việc xử trí tại chỗ trước khi làm test như thế nào

* Nguyên lý của xét nghiệm: Cobra rapid Test sử dụng nguyên lý sắc kýmiễn dịch, một thử nghiệm miễn dịch ở hai vị trí gắn trên màng Khi bệnhphẩm cần xét nghiệm chảy qua màng trên Cassettes, kháng nguyên là nọc rắn

hổ mang nếu có trong bệnh phẩm sẽ kết hợp với kháng thể đặc hiệu cho rắnNaja atra đã được gắn vàng Phức hợp này di chuyển tiếp trên màng tới vùngTest và phản ứng với một kháng thể đặc hiệu cho rắn Naja atra đã được gắn ở

đó phản ứng kháng nguyên - kháng thể tạo nên một vạch có màu hồng hoặctím sẫm ở vùng Test cho thấy kết quả dương tính, nếu không thấy vạch màunhư vậy có nghĩa là kết quả âm tính, phần phức hợp không gắn và không phảnứng còn lại sẽ di chuyển tiếp tới vùng chứng có gắn kháng thể kháng IgG Thỏđược làm từ Dê , các phức hợp kết hợp với kháng thể này và tiếp tục tạo nênvạch màu hồng hoặc tím sẫm (vạch chứng), vạch này để kiểm chứng kết quảcủa xét nghiệm

QUI TRÌNH

1.Lấy cassettes xét nghiệm ra và đạt nên bàn

2 Huyết thanh: Lấy máu bệnh nhân ly tâm, lấy huyết thanh, cần phảidùng huyết tương tươi mới củ bệnh nhân

3 Nhỏ 3 giọt huyết thanh lên vị trí dành cho mẫu bệnh phẩm

4 Đọc kết quả sau 30 phút

1.4.3 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng

Khi bị rắn cắn có thể căn cứ vào vết răng tại vết thương để phân biệt rắnđộc và rắn không độc Tuy nhiên ngay cả dấu răng trên BN không phải lúc nàocũng có, nó có thể là vết xước nhỏ khó có thể xác định, bên cạnh đó ở nước ta

chưa có bộ test để xác định loại rắn qua vết cắn, chính vì vậy dựa vào triệuchứng trên BN để xác định loại rắn, xử trí và theo dõi là chủ yếu và quan trọng.

WHO (2005) đưa ra 5 hội chứng định hướng chẩn đoán rắn độc cắn [75]

Sưng nề, hoại tử, viêm tấy, tiêu cơ vân, đặc điểm rắn → rắn hổ mang bành

Sưng nề nhiều, không hoại tử, liệt cơ/ loạn nhịp tim, đặc điểm rắn cắn

Rắn hổ mang bành và hổ chúa cắn, các triệu chứng sẽ tiến triển nặngdần, bệnh nhân đau, sưng nề, đỏ da, hoại tử và trong các trường hợp nặng hơnbiểu hiện bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu Chỉ có rắn hổ mang bành cóthể gây ra các vết thương mô tế bào cục bộ rõ nét Vết cắn rất đau, sau vài giờđến một ngày, vùng da xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen,

và hiện tượng chết hoại tử xuất hiện Thường có những quầng thâm rõ nét baoquanh tạo thành đường viền quanh vết cắn Nó có thể lan rộng trong vài ngày,cho đến khi lớp da bị chết tróc ra [7,8],[17],[18]

Rắn hổ chúa cắn thường gây phù nề khắp cánh tay, lan dần lên nửa ngực

và vùng dưới đòn nếu nạn nhân bị cắn ở tay.Trong một số trường hợp, sưng

nề và tổn thương tổ chức có thể ảnh hưởng khoang giữa các cơ, gây hội chứngkhoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ phát [17,18]

b Các triệu chứng toàn thân của rắn hổ cắn

Dấu hiệu ở mắt và họng:

Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện saukhi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh

Bất thường về vị giác và ngửi Khó nuốt, tăng tiết nước bọt thường gặp

và đi kèm với dấu hiệu nhiễm độc thần kinh [17],[76]

Dấu hiệu tim mạch:

Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ với nồng độ thấp làm tăng co bóp

cơ tim, nồng độ cao hơn sẽ làm sẽ gây thiếu máu cơ tim, loạn nhịp

- Rối loạn nhịp tim, cao HA thoáng qua thường do B.multicinctus cắn.

- Hạ huyết áp hay gặp với B.multicinctus và O hannah [17]

Dấu hiệu hô hấp:

Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lênTKTW BN xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp nặngcần phải hô hấp nhân tạo kịp thời

Dấu hiệu cơ xương:

Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh,

đa số các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản nhưvận động các đầu ngón chân, tay

Dấu hiệu thần kinh:

Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ, liệt các dâythần kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấp cũng nhưliệt mềm ngoại vi Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của các độc tố

thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sau xinap, các độc

tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất cả các cơ vântrong đó có cơ hô hấp Liệt mềm tiến triển, thuờng biểu hiện đầu tiên ở cácdây thần kinh sọ Sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàn các cơ vậnnhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là các triệu chứngsớm của liệt

Đồng tử giãn và không đáp ứng với phản xạ ánh sáng mặt mất nếp nhăn,

há miệng hạn chế, lưỡi không đưa vào được, liệt màn hầu, ứ nước bọt, yếuchi, khó khăn hoặc không đi được, sử dụng các cơ hô hấp phụ, giảm hoặc mấtcác phản xạ gân xương, giảm hoặc mất đáp ứng với các kích thích đau (chú ýbệnh nhân vẫn có cảm giác đau nhưng không thể co chân tay được do liệt,

do đó đánh giá ý thức và cảm giác của bệnh nhân cần rất thận trọng) Cácchi bị yếu và tiến triển nặng dần lên, sau đó là các chức năng hành não bịảnh hưởng Tiến trình từ dấu hiệu ban đầu cho đến khi liệt hô hấp chỉ vàigiờ và có thể hơn 12 giờ phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, kích cỡ củarắn to hay nhỏ (lượng độc bị tiêm nhiều hay ít), và loài rắn hổ cắn Nếu nọcđộc được truyền trực tiếp vào mạch máu thì chỉ 20 phút sau là các triệuchứng liệt xuất hiện

Các triệu chứng sau thường gặp sau khi nọc rắn cạp nong, cạp nia vào cơthể: lơ mơ, liệt các cơ ở mặt và các cơ được vận động bởi các dây thần kinh

sọ não, không nói được, khó nuốt và khó ho khạc Trường hợp nặng hơn liệt

cơ hô hấp và liệt mềm toàn thân Mặc dù bệnh nhân còn tỉnh nhưng không cókhả năng làm theo lệnh các cử động của ngón chân và ngón tay

Các triệu chứng thần kinh khác bao gồm: đau đầu, hoa mắt, lẫn lộn, mấtđịnh hướng, co giật, hôn mê là hậu quả của thiếu oxy

Thời điểm xuất hiện: nhiễm độc thần kinh có thể xuất hiện trong vòngvài phút tới vài giờ và hầu hết xuất hiện trong vòng 4-6 giờ

Dấu hiệu tiêu hóa

Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mangbành và rắn hổ chúa cắn

Dấu hiệu tiết niệu

Đái máu và suy thận cấp có thể xuất hiện sau khi nọc của rắn hổ mangbành và rắn hổ chúa vào cơ thể Dấu hiệu là đau và tổn thương cơ, yếu cơ,myoglobin niệu, tăng chuyển hoá creatine thành creatinine (CK), suy thận vàtăng kali bất thường trong máu và nhiễm độc tim [17],[18]

Các dấu hiệu về rối loạn về nước, điện giải

O hannah cắn, có hạ kali, phải bù lại kali trong quá trình điều trị Kali máu

hồi phục hoàn toàn khi điều trị bằng huyết thanh kháng nọc sau 30 giờ [17]

Hạ natri máu do rắn độc cắn đặc biệt do rắn cạp nia cắn, trong nọc rắn

Micrurus corallinus ở Nam Mỹ có deudrotoxin DNP [17],[46].

Các rối loạn về huyết học

Một số loài rắn hổ châu Á có thể gây các rối loạn về đông máu như O.

hannah và Naja atra Tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)

hoặc tình trạng tương tự (DIC- like) có thể gặp [7],[17]

- Khí máu động mạch hữu ích trong đánh giá toan kiềm và tình trạng hô hấp

- Đo thể tích khí lưu thông hàng loạt hoặc NIP (áp lực hít vào âm tính)

có thể hữu ích để theo dõi mức độ hồi phục cơ hô hấp

Xét nghiệm xác định loại nọc rắn độc

- Nọc rắn độc sau đông khô có những thành phần chính gồm: các chất

vô cơ (Al, Cu, Zn, Ag ) và các chất hữu cơ phần lớn là loại protein có trọnglượng phân tử thấp (có thể từ 7-15 thành phần), trong đó có cả một hệ thốngenzym phong phú: Protease, Phospholipase, Hyaluronidase, Cholinesterase,Phosphatase, 5-nucleotidase, Ribonuclease [36] Do có bản chất như trênnên nọc rắn độc có tính sinh miễn dịch tốt, nhưng trong thành phần nọc rắn cónhiều hoạt chất giống nhau giữa các loài rắn khác nhau, vì vậy dễ tạo nênphản ứng chéo giữa huyết thanh kháng lại loại nọc rắn này với các quyết địnhkháng nguyên có trong nọc độc của một số loài rắn khác [17] Nọc rắn độcđược coi là một phức hợp phát triển cao nhất trong số các độc tố do động vật

và thực vật tạo ra Nọc rắn chứa một số lượng lớn các chất có hoạt tính dược

lý mạnh và mỗi độc tố trong số này có những phương thức hoạt động đặchiệu Các chất này khi được tiêm vào cơ thể nạn nhân bắt đầu hoạt động theocác kiểu độc lập, hiệp đồng hoặc đối kháng Nọc rắn độc có thể gây ra rấtnhiều biểu hiện lâm sàng bao gồm:

Độc thần kinh: Tác dụng này gây ra bởi các độc tố thần kinh Các độc

tố này có thể hoạt động ở màng trước hoặc màng sau synap làm ngăn chặnquá trình dẫn truyền thần kinh cơ dẫn đến hậu quả cuối cùng là liệt cơ, đặcbiệt là liệt cơ hô hấp gây tử vong [49, 50]

Độc tố máu: Chủ yếu gây ra bởi các độc tố có tác dụng ức chế đông

máu, tăng đông máu, tan hồng cầu tạo ra bệnh cảnh rối loạn đông cầm máurất phức tạp, như vừa có biểu hiện chảy máu không cầm được vừa có rối loạnđông máu tương tự đông máu rải rác trong lòng mạch [26, 35]

Độc tế bào: Gây phù nề, bọng nước do thoát mạch và họai tử thường

xuất hiện ở vị trí có vết cắn Tác dụng này là của các độc tố metalloprotease,hyaluronidase, phospholipase A2 (PLA2) [26, 35]

Độc tố cơ: Tổn thương cơ vân xương do các độc tố cơ có trong nọc

độc, có thể xảy ra cục bộ hoặc toàn thân, dẫn tới phá hủy cơ, yếu cơ và đái sắc

tố cơ Độc tố cơ trong nọc rắn được chia làm 4 nhóm chính [26, 35]:

 Các độc tố cơ có bản chất là các polypeptide kiềm kích thước bé

 Phospholipase A2 gây độc cơ tại chỗ

 Độc tố cơ chung

 Các độc tố cơ khác

Độc tố thận: Các độc tố thận của nọc rắn có thể gây độc nguyên phát

và thứ phát với các mức độ tổn thương khác nhau [26, 35]

- Ước tính, năm 2008 ở khu vực Châu Á Thái Bình dương có 237379–

1184550 bệnh nhân bị nhiễm độc và 15 385–57 636 bệnh nhân tử vong (Nam

Á có 14112-33666 – tỷ lệ 0.912-2.175/100000/năm; Đông Á có 462-4829 –

tỷ lệ 0.033-0.347/100 000/năm) (Kasturiratne và cs).[15]

- Do nọc rắn độc có hoạt tính sinh học cao nên trước đây người ta đã sửdụng các thử nghiệm sinh học dựa trên các hoạt tính sinh học của nọc độc nhưtan huyết hoặc nhiễm độc thần kinh để phát hiện nọc rắn Tuy nhiên phươngpháp này có nhược điểm là giá thành đắt, đòi hỏi phải có động vật thí nghiệm,mất nhiều thời gian và không có tính đặc hiệu do nhiều loại nọc độc có thể cócùng hoạt tính như nhau Nhờ tính đặc hiệu của phản ứng kết hợp khángnguyên - kháng thể nên các phản ứng miễn dịch được coi là những phươngpháp tốt nhất được sử dụng để phát hiện nọc độc Nhiều kỹ thuật miễn dịch đãđược nghiên cứu ứng dụng để phát hiện nọc rắn

Khuyếch tán miễn dịch : Phương pháp này được áp dụng phổ biến ở

các nghiên cứu miễn dịch bởi tính đơn giản của kỹ thuật Kết quả phụ thuộcvào sự kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể tạo thành dải kết tủa có thểquan sát bằng mắt thường Kỹ thụât này lần đầu tiên được Muelling và CS sửdụng để phát hiện nọc rắn [33] Năm 2001 Tu và CS đã sử dụng phương pháp

khuyếch tán miễn dịch kết hợp với một phương pháp khác để xác địnhnguyên nhân cái chết của hai nạn nhân trong một nghiên cứu pháp y Ưu điểmcủa phương pháp này là đơn giản, kết quả tin cậy, nhưng nhược điểm là đòihỏi nồng độ kháng nguyên cao Vì vậy hiện nay phương pháp này ít được sửdụng [28].

Điện di miễn dịch : Năm 1974 Greenwood và CS đã sử dụng thành công kỹ thuật này phát hiện nọc độc của 4 loại rắn phổ biến ở Nigerria trong các bệnh phẩm là dịch vết thương, huyết thanh và nước tiểu của 101 bệnh nhân rắn cắn Kỹ thuật này có ưu điểm là nhanh hơn so với khuyếch tán miễn dịch Tuy nhiên, cũng giống như phương pháp khuyếch tán miễn dịch, nhược điểm của phương pháp này là đòi hỏi nồng độ kháng nguyên cao nên cũng ít

được sử dụng [33]

Ngưng kết hồng cầu : Kháng thể kháng nọc độc được gắn lên bề mặt hồng cầu cừu Khi có mặt của nọc độc, các phân tử nọc độc sẽ đóng vai trò là cầu nối gắn các tế bào hồng cầu phủ kháng thể vào với nhau tạo ra hình ảnh ngưng kết hồng cầu có thể quan sát thấy bằng mắt thường Phương pháp này

đã được Boche và Russel sử dụng lần đầu tiên năm 1968 để phát hiện nọc rắn [51] Sau đó năm 1993 Kittigul và Ratanabanagkoon sử dụng để phân biệt 6 loại rắn phổ biến ở Thái Lan Ưu điểm của phương pháp này là nhanh, đơn giản, rẻ tiền, thích hợp với các cơ sở y tế địa phương ở các nước đang phát triển Nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là tính bất ổn định của tế bào hồng cầu cừu, làm cho xét nghiệm không thể bảo quản được lâu và đôi khi cho kết quả không đồng nhất nên hiện nay cũng ít được sử dụng [39].

Ngưng kết miễn dịch : Để khắc phục tính bất ổn định của tế bào hồng cầu, người ta đã dùng những hạt latex để thay thế cho hồng cầu cừu Kỹ thuật dùng các hạt latex này được gọi là kỹ thuật ngưng kết Kỹ thuật ngưng kết đã được Chinonavanig và CS (1991) sử dụng để phát hiện nọc độc của 6 loại rắn

thường gặp ở Thái Lan Các hạt latex được gắn với các phân tử kháng thể có thể bảo quản ở nhiệt độ 40C hơn một năm Nếu bảo quản dưới dạng đông khô

thì ngay cả khi để ở nhiệt độ phòng cũng có thời gian ổn định dài hơn [43].

Miễn dịch phóng xạ : Phương pháp này có ưu điểm là độ nhạy cao, đáng tin cậy, có thể phát hiện nọc độc ở nồng độ 0,4 ng/ml (Sutherland và CS 1975) Nhược điểm của phương pháp này là quá phức tạp, cần bảo quản và xử

lý các chất đồng vị phóng xạ nên không phù hợp cho việc sử dụng trên thực

địa [42, 49]

Miễn dịch huỳnh quang : Phương pháp này được Tiru-Chelvam sử dụng vào năm 1972 cũng có độ nhạy cao, cho phép quan sát bằng mắt thường vùng có nọc độc Tuy vậy, hạn chế của phương pháp này là phải đưa được thuốc nhuộm vào trong cơ thể và không có tác dụng trên mô chết [50] Gần đây Gao và CS (2008) phát triển xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang dựa trên thử nghiệm huỳnh quang với các vi hạt nhựa và kháng thể huỳnh quang cho

phép phát hiện nọc độc in vitro [16]

ELISA : là phương pháp thích hợp cho việc xét nghiệm xác định nọc

rắn độc Theakston và CS (1977) là những người đầu tiên sử dụng ELISA đểphát hiện nọc rắn và kháng thể chống nọc rắn trên động vật và các mẫu bệnhphẩm của người [48] Khi đó phương pháp ELISA được thực hiện trên nhữngplate loại nhỏ hoặc trên những giếng của một plate lớn Các bệnh phẩm làmáu, huyết thanh, nước tiểu, dịch vết thương hoặc những tổ chức có chứa nọcđộc Chúng được ủ ở nhiệt độ 370C khi lên màu được đo bằng máy phân tíchquang phổ Cường độ màu phụ thuộc vào sự tương xứng giữa sự có mặt củakháng thể và nọc độc trong mẫu thí nghiệm Thử nghiệm này có thể phát hiệnđược từ 1 đến 5 ng/ml nọc độc trong 3 giờ Từ đó, ELISA ngày càng được cảitiến để ứng dụng trong việc phát hiện nọc độc trên khắp thế giới ELISA đượcxem là công cụ hữu ích để nghiên cứu động học sự phân bố của nọc rắn trong

máu, mức độ nhiễm độc Bên cạnh đó, ELISA cũng giúp theo dõi liều huyếtthanh kháng nọc rắn, nghiên cứu các hội chứng nhiễm độc trên lâm sàng,đánh giá các biện pháp sơ cứu, đánh giá đáp ứng miễn dịch với nọc rắn, qua

đó cũng có thể giúp đánh giá dịch tễ rắn độc D.Z.Hung và CS (2005) đãnghiên cứu áp dụng ELISA định lượng nồng độ nọc rắn độc trong cơ thể bệnhnhân, nồng độ này tương quan với mức độ nhiễm độc trên lâm sàng của bệnhnhân Định lượng nồng độ nọc rắn hổ mang tỏ ra là công cụ rất tốt để đánhgiá, hướng dẫn việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn cho bệnh nhân.Ngưỡng phát hiện nọc rắn trong máu bệnh nhân với phương pháp ELISA là1ng/ml [25]

Các kít chẩn đoán nhanh : Chadler và Hurrell (1982) đã giới thiệu

một phiên bản miễn dịch enzym phản ứng trong ống mao quản Bộ kít nàyphù hợp để sử dụng nhưng nó quá đắt và khó sản xuất hàng loạt Năm 1991

bộ mao quản bằng thuỷ tinh đã được thay thế, đơn giản và hiệu quả hơn, bộkít này có thể sản xuất hàng loạt [42] Bộ kít này phát hiện nọc của 5 loại rắnđộc phổ biến ở Astralia Ở Ấn độ, De (1996) đã phát triển một bộ kít AB-ELISA đặc hiệu loài, nhanh hơn, có khả năng nhận biết được nọc độc của 4loại rắn độc phổ biến ở Ấn độ Toàn bộ xét nghiệm mất 30 phút kể cả ủ, rửa,đọc kết quả Xét nghiệm có thể thực hiện ở nhiệt độ phòng, phản ứng màu cóthể đọc bằng mắt thường Bộ kít có thể phát hiện nọc độc ở nồng độ 10 ng/ml[34] Cho dù những bộ kít xét nghiệm này được chứng minh là hữu ích trongchăm sóc người bị rắn cắn, nhưng những bộ xét nghiệm miễn dịch này củaAstralia hay của ấn độ không phù hợp cho việc phát hiện nọc rắn độc ở cáckhu vực khác trên thế giới vì có sự khác nhau về phân bố các loại rắn giữa cáckhu vực Các nghiên cứu về thành phần nọc độc của các loại rắn khác nhaucho thấy mỗi loại rắn độc có một thành phần nọc độc đặc trưng và do vậy việcphát hiện nọc độc của mỗi loại riêng biệt cần có các xét nghiệm có tính đặc

hiệu loại riêng rẽ, vì thế mỗi vùng lãnh thổ cần phát triển các xét nghiệmriêng biệt để phát hiện nọc độc của các loại rắn độc phân bố trên chính khuvực đó [32, 34] D.Z.Hung và CS (2005) đã phát triển thành công kít chẩn

đoán nhanh rắn hổ mang Naja atra ở Đài Loan bằng kỹ thuật sắc ký miễn

dịch (Cobra Rapid Test®) [8,19], kít chẩn đoán này có ngưỡng phát hiện nọcrắn hổ mang trong máu bệnh nhân là 5ng/ml Phương pháp này cho ra kết quảsau 20 phút, được dùng để chẩn đoán xác định và hướng dẫn dùng liều huyếtthanh kháng nọc rắn [8] Phương pháp có độ đặc hiệu 100%, độ nhạy 88%.Các kết quả nghiên cứu đã được báo cáo lên Hội đồng khoa học quốc gia(National Science Councel) của Đài Loan.

Dùng bộ test thử phát hiện loại rắn ngay tại vết cắn dựa vào phản ứngmiễn dịch (Snake venom detection kit) [17], [18]

Tại Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai hiện đã áp dụng Kit miễn dịchCobra rapid Test của Đài loan sản xuất vào chẩn đoán xác định rắn hổ mang cắn

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt rắn hổ cắn

Phân biệt rắn lành cắn: tại chỗ không sưng tấy, phù nề, khám thấy rấtnhiều vết răng theo hình vòng cung, bệnh nhân có cảm giác ngứa tại chỗ rắn cắn

Tổn thương gai cào, côn trùng cắn (rết, bọ cạp, ) hoặc do chuột cắn Tạichỗ tổn thương khác với rắn hổ mang bành và hổ chúa cắn nạn nhân không thấy

có phù nề, hoại tử đen, mặc dù nạn nhân có thể có dấu hiệu: vết răng, chảy máutại vết cắn và rất đau đớn Rết cắn trong điều kiện xẩy ra giống rắn cắn (bị cắnban đêm và không nhìn thấy rết) khi thăm khám sẽ thấy vết cắn khác vết rắn cắn

ở chỗ: 2 vết sước đối nhau và có xu hướng tiến gần lại nhau, khác hẳn vết răngrắn cắn: 2 vết sước đối nhau nhưng kéo dài xuống dưới do rắn độc cắn bắngcách bổ vào răng độc về phía đối phương

Tổn thương não không hồi phục: đồng tử giãn cố định, mất phản xạ,toàn thân mềm, không đáp ứng với kích thích đau Triệu chứng toàn thân cóthể giống các nguyên nhân khác gây liệt nhãn cầu nhưng đồng tử không thể giãn

to tối đa cả 2 nhãn cầu và mất hoàn toàn phản xạ với ánh sáng (đồng tử không colại khi chiếu đèn sáng vào) như trong trường hợp rắn cạp nia cắn

Các nguyên nhân khác gây liệt cơ lan tỏa tiến triển như trong viêm

đa rễ TK (hội chứng Guillain Barre) các triệu chứng liệt chi cũng khác liệtchi do cạp nia cắn (chi liệt cả gốc lẫn ngọn) hoặc cạp nong cắn (chỉ liệt gốcchi) [17],[18]

- Giải thích cho BN yên tâm, tránh hoảng loạn

- Không để BN tự đi, tự chạy

- Giữ yên chi bị cắn, để chi thấp hơn mức tim

- Không uống rượu, bia

- Tháo bỏ nhẫn, vòng

 Loại trừ nọc ra khỏi cơ thể:

Sử dụng băng ép để hạn chế sự lan tràn của nọc độc, phải băng épngay sau khi bị rắn cắn 30 – 60 phút, nếu sau 60 phút mới băng ép là không

có kết quả [17] Băng ép mô xung quanh chỗ cắn, làm giảm sự lan tràn củanọc rắn Theo tác giả Jame R Roberts (1998)băng ép có thể làm giảm tácdụng của nọc tuy nhiên cũng chưa chắc chắn và khó xác định

Gọi người cùng sơ cứu, gọi trung tâm cấp cứu hỗ trợ

Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi

Nếu đau nhiều dùng giảm đau bằng paracetamol

Nếu bắt, đập chết được rắn thì mang tới BV để xác định rắn

1.5.4.2 Vận chuyển tới trung tâm cấp cứu gần nhất:

Phải hết sức nhanh chóng.

Bất động chi bị thương và BN trong quá trình vận chuyển

Phải đảm bảo chức năng sống, luôn theo dõi BN

1.5.4.3 Tại trung tâm cấp cứu:

Nguyên tắc: Đảm bảo chức năng sống, dùng HTKN, điều trị triệu

chứng, theo dõi

Sử dụng HTKN

Điều trị đặc hiệu rắn độc cắn là dùng HTKN HTKN được chỉ định và sửdụng sớm, hiệu quả nhất là sử dụng trong 24 giờ đầu sau bị rắn cắn [2], [3],[5], [17]

Trên thế giới, HTKN đã được sản xuất và sử dụng ở nhiều quốc gia,chống lại nhiều loại nọc Tuy nhiên HTKN không phải là thuốc vạn năng vì

nó có thể gây tác dụng phụ và bệnh huyết thanh sau 1-2 tuần điều trị và giáthành còn đắt [2], [3], [17]

Ở Việt nam tiến sĩ Trịnh Xuân Kiếm đã sản xuất được HTKN từ năm

1990, đã điều trị HTKN cho BN tại BV Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh và

BV Bạch mai Hà nội Nhưng do thiếu cung cấp nên sử dụng HTKN còn hạnchế và thiếu

1.5.4.4 Điều trị triệu chứng và hồi sức:

- Đảm bảo chức năng sống, chống sốc, thuốc vận mạch

- Chống suy thận

- Kháng sinh trường hợp nhiễm trùng

- Truyền máu và các sản phẩm: BN mất máu nặng, giảm tiểu cầu, giảmfibrinogen nặng

- Corticoid: chỉ sử dụng khi có sốc, dị ứng và phòng bệnh huyết thanh do dùngHTKN, chưa có nghiên cứu nào chứng tỏ corticoid có tác dụng chống viêm, giảmphù nề, giảm hoại tử và triệu chứng độc trong rắn độc cắn [2], [3], [17]

- Kháng histamin: cũng chỉ dùng khi có phản ứng dị ứng [17]

- Heparin: rối loạn đông máu trong rắn lục cắn rất phức tạp và thay đổiliên tục, chỉ dùng khi chẩn đoán xác định DIC tuy nhiên hết sức thận tọng,điều trị nguyên nhân là quan trọng nhất.

- Cân bằng nước điện giải, thăng bằng toan kiềm

1.5.4.5 Theo dõi:

- Theo dõi tim phổi liên tục, đảm bảo chức năng sống, nhiệt độ

- XN và theo dõi (CTM, Điện giải đồ)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Tất cả các bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn được chẩn đoán xác địnhbằng phương pháp lâm sàng và mang được rắn đến,hoặc chụp được ảnh rắn

hổ man mang đến , hoặc được người nuôi rắn khảng định qua nhận dạng rắnmẫu tại Trung Tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai

Tiêu chuẩn chẩn đoán rắn Hổ mang cắn:

+ Nhìn thấy rắn cắn, mang rắn đến hoặc BN, người nhà BN nhìn thấyrắn cắn mô tả lại và chỉ đúng rắn mẫu tại Trung tâm Chống độc

+ Lâm sàng phù hợp (tại chỗ, diễn biến toàn thân) với loại rắn độc cắn (rắn cạp nia, cạp nong, hổ mang bành, hổ chúa), (Theo GsVũ Văn Đính và TsNguyễnKim Sơn “Nhận dạng rắn hổ cắn qua triệu chứng lâm sàng”)

- Rắn cạp nia:

- Tại chỗ: hầu như không có triệu chứng

- Toàn thân: sụp mi, đồng tử giãn, PXAS của đồng tử giảm hoặc mất, há miệng hạn chế, liệt hô hấp, liệt tứ chi, giảm hoặc mất PXGX

- Rắn cạp nong: triệu chứng giống rắn cạp nia cắn nhưng mức độ nhẹ hơn

- Rắn hổ mang bành:

- Tại chỗ: phù nề lan tỏa tiến triển, hoại tử

- Toàn thân: có thể suy thận cấp do tiêu cơ vân, ít khi liệt

- Rắn hổ chúa:

- Tại chỗ: phù nề lan tỏa, không hoại tử vết cắn

- Toàn thân: có thể suy thận, liệt nhẹ, PXGX giảm

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

* Tiến cứu mô tả

* Cỡ mẫu thuận tiện

Các thông số nghiên cứu:

- Hoàn cảnh

- Lý do bị rắn cắn, thời điểm bị cắn

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên

- Các biện pháp sơ cứu

- Rắn cắn: Bệnh nhân bị rắn cắn.

- Kết quả xét nghiệm: dương tính, âm tính

- Dùng huyết thanh kháng nọc rắn: thuốc giải độc đặc hiệu (trong nghiêncứu này là kháng thể IgG toàn phần) dùng theo phác đồ cho các bệnh nhân bịrắn cắn có triệu chứng

2.4 Phương tiện, dụng cụ:

- Bộ kít chẩn đoán nhanh, bộ xét nghiệm ELISA của phía Đài Loan, cóhướng dẫn cụ thể cách tiến hàn

- Huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang (Naja kaouthia)

- Các dụng cụ khám và theo dõi bệnh nhân, điều trị hỗ trợ cho bệnhnhân: máy thở, máy li tâm, máy khí máu

- Bệnh phẩm lâm sàng: các mẫu máu, nước tiểu và dịch vết thương củabệnh nhân rắn cắn nhập viện viện vào Trung tâm chống độc bệnh viện BạchMai từ 2013 đến 2014

2.5 Thiết kế nghiên cứu

Thu thập tất cả các bệnh nhân vào Trung tâm Chống độc Bạch Mai từtháng 7/ 2013 đến 8/ 2014 được chẩn đoán xác định là rắn hổ cắn theo tiêuchuẩn trên, mỗi bệnh nhân được lập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.5.1 Các thông tin chung

Họ,Tên, Tuổi, Giới, Nghề nghiệp, Địa chỉ

Chẩn đoán loại rắn độc cắn

Nơi bị rắn cắn

Ngày giờ bị rắn độc cắn

Lý do bị rắn cắn

Tình trạng tiêu hóa của rắn: no, đói.

Trọng lượng rắn đã cắn

Chủng rắn hổ mang cắn

Mẫu rắn mang đến

Thời gian từ khi bị rắn cắn đến khi vào viện giờ

Xử trí trước khi đến viện

Ngày giờ vào viện: Ngày ra :

Thời gian nằm viện

Tiền sử bệnh tật: bản thân, gia đình Điều trị ở tuyến trước

Khám tình trạng lâm sàng chung khi vào viện : Tại chỗ, toàn thân Các

cơ quan, ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, dấu hiệu tại vết cắn, kích thướcđồng tử, phù nề, hoại tử

Xét nghiệm cận lâm sàng : máu, nước tiểu, bệnh phẩm tại chỗ

Kết quả thử Test phát hiện nọc rắn nhanh : dịch tại chỗ cắn, máu, nước tiểu

Điều trị: huyết thanh kháng nọc : liều đầu, liều 2…

Tác dụng không mong muốn, shock phản vệ khi điều trị huyết thanhkháng nọc rắn

Kết quả cuối cùng của liệu pháp điều trị

2.5.2 Bảng theo dõi nghiên cứu.

2.5.2.1 Theo dõi lâm sàng BN nằm viện

- Các dấu hiệu tại chỗ: hoại tử, phù nề…theo thời gian 1h, 2h, 3h,4h…

- Các dấu hiệu toàn thân: tình trạng nhiễm độc

2.5.2.2 Theo dõi liệu pháp HTKN theo chỉ định cụ thể, thử test VDK sau mỗi liều HTKN từ các mẫu bệnh phẩm cần thiết.

2.5.2.3 Sơ đồ nghiên cứu.

BN rắn cắn Xét tiêu chuẩn chọn và loại trừ Đưa BN vào nghiên cứu

Thu thập thông tin theo bệnh án mẫu

Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu.

- Thu thập số liệu theo mẫu nghiên cứu đề ra

- Xử lý số liệu theo phần mềm thống kê y học (EPSS 16.0) với các testthống kê thích hợp

+ Tỷ lệ phần trăm: nếu là biến định tính

+ Trung bình ± độ lệch chuẩn: nếu là biến định lượng

+ Giá trị p: khi so sánh hai giá trị

+ Xác định sự liên quan của hệ số tương quan (r, sử dụng test- paerson,spearman)

2.7 Phân tích các số liệu thu được

 Đặc điểm chung của BN

Số lượng BN nghiên cứu:

Đặc điểm về giới, tuổi, nghề nghiệp, vùng địa lý:

Thời gian vào viện và nằm viện

Dấu hiệu tại chỗ

 Đặc điểm mức độ dương tính, âm tính của test VDK theo thang điểm tựqui định thống nhất độ nhạy của Test VDK

 Theo dõi diễn biến điều trị sau mỗi liều huyết thanh kháng nọc