ứng dụng kỹ thuật lọc hấp phụ bằng quả lọc ha230 trong điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai (2)

1 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ øNG DôNG Kü THUËT LäC HÊP PHô BằNG QUả LọC HA230 TRONG ĐIềU TRị NGộ ĐộC CấP PARAQUAT TạI TRUNG TÂM CHốNG ĐộC - BệNH VIệN BạCH MAI Người thực hiện: PGS.TS PHẠM DUỆ BS NGUYỄN ĐÀM CHÍNH HÀ NỘI, 2012 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT NC Nghiên cứu APTTs Activated partial thromboplastin time BV Bệnh viện Ca Canxi HP Hấp phụ HC Hồng cầu K Kali Na Natri NĐ Ngộ độc PT Prothrombin TC Tiểu cầu TTCĐ Trung tâm Chống độc TV Tử vong ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc cấp thuốc diệt cỏ paraquat cấp cứu ngày trở nên phổ biến khoa cấp cứu Tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai vòng năm 2010-2011 tiếp nhận điều trị 155 bệnh nhân Tuy nhiên số thấp thực tế nhiều lượng lớn bệnh nhân nhiều lý không chuyển lên tuyến Nguyên nhân việc gia tăng ngộ độc paraquat loại thuốc diệt cỏ khác Glyphosate đang ngày bị đề kháng tác dụng paraquat tỏ hiệu Nhiều NC ngộ độc paraquat tiến hành tỉ lệ tử vong paraquat gây cao Theo Garcia cs (2000) tỉ lệ tử vong NĐ paraquat 80%, theo Chomchai năm 2003 TV 100% , theo Lin cs năm 2006 TV không điều trị lên tới 85,6% Theo Hà Trần Hưng TV 72,9% Trải qua 60 năm sử dụng paraquat ghi nhận ca NĐ đầu tiên, điều trị NĐ paraquat có nhiều cải tiến chưa thực giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ sống Các biện pháp điều trị ban đầu gây nôn, rửa dày, uống than hoạt Fuller earth (đất sét) trường hiệu tốt thực sau uống Xu hướng gần tập chung vào biện pháp tăng đào thải chất độc khỏi máu Các nghiên cứu đến ra: có phương pháp lọc máu hấp phụ giúp đào thải hiệu paraquat khỏi máu, biện pháp lọc máu khác thận ngắt quãng, siêu lọc máu tác dụng hạn chế, thay huyết tương gần khơng có tác dụng Castro R (2005) nghiên cứu 31 bệnh nhân: lọc máu hấp phụ tăng tỉ lệ sống bệnh nhân NĐ paraquat từ 14% lên 33% Kang MS cs (2009): lọc hấp phụ máu làm tăng hệ số thải paraquat từ 79,8 ml/p theo đường thận cách tự nhiên lên 111ml/p Zhao Jin (2006) nghiên cứu 35 bệnh nhân: lọc hấp phụ kết hợp thận ngắt quãng tăng khả cứu sống bệnh nhân ngộ độc paraquat từ 7,7% lên 66,7% Ở Việt Nam có NC tiến hành với tác giả Vũ Đình Thắng bệnh viện 115 Từ 3/11-9/11/2011 nghiên cứu 12 bệnh nhân ngộ độc paraquat cứu sống ca tương đương 58%, có trường hợp ngộ độc liều chết cứu sống, lẽ nhóm tử vong 100% Đặc điểm paraquat chất tan nhiều lipid sử dụng loại lọc ưu lọc chất tan lipid lọc resin hiệu Tuy nhiên số lượng bệnh nhân NĐ cần lọc hấp phụ tương đối hạn chế so với bệnh lý khác, nhà sản xuất sản xuất loại cột hấp phụ chất liệu than hoạt, cột than hoạt Absorba 300C dùng nhiều nghiên cứu từ trước đến HA230 cột lọc hấp phụ với chất liệu hấp phụ resin có khả hấp phụ tốt chất tan lipid, công cụ lý tưởng để điều trị ngộ độc paraquat Đến có vài nghiên cứu lọc HA230 nghiên cứu Yunying Shi tạp chí PLOS (Hoa Kỳ, 7/2012) cho thấy lọc HA230 giúp lọc hiệu paraquat khỏi máu từ 921 ng/ml xuống 37,6 ng/ml sau hấp phụ nhiên lại không đề cập đến hiệu cải thiện tỉ lệ sống lâm sàng Hiện Việt Nam chưa ứng dụng lọc hấp phụ resin HA230, chưa có NC tiến hành bệnh nhân ngộ độc paraquat Chính chúng tơi tiến hành NC: “ Ứng dụng kỹ thuật lọc hấp phụ lọc HA230 điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai” Với mục tiêu: Bước đầu đánh giá hiệu lọc hấp phụ lọc HA230 điều trị ngộ độc cấp paraquat Đánh giá độ an toàn kỹ thuật lọc hấp phụ lọc HA230 Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ NGỘ ĐỘC PARAQUAT 1.1.1 Vài nét Paraquat Paraquat từ viết tắt paraquaternary bipyridyl, tên hóa học 1,1'-Dimethyl-4,4' bipyridilium thuốc diệt cỏ phổ biến đặc tính diệt cỏ nhanh triệt để Paraquat thuộc nhóm hợp chất amonium bậc 4: bipyridylium Được tổng hợp vào vào năm 1882, ứng dụng nông nghiệp làm thuốc trừ cỏ từ năm 1950 Parquat có cơng thức hóa học sau: Paraquat sản xuất nhiều công ty khác tồn nhiều tên gọi hàm lượng khác nhau, nói chung thường dạng dung dịch màu xanh Một số tên gọi thường gặp paraquat như: Gramoxone, Gfaxone, Hegaxone, Tungmaxone, Owen vv Do độc tính gây tử vong cao nên hầu phát triển cấm sử dụng paraquat loại hóa chất bảo vệ thực vật (Mỹ nước Châu Âu) Một số nước Nhật Bản cho phép lưu hành paraquat dạng dung dịch với hàm lượng thấp 4,5% giúp giảm thiểu nguy bị ngộ độc Thực tế giới có gần 130 nước cho phép sử dụng paraquat có Việt Nam Một điều đáng nói cơng ty sản xuất paraquat lớn giới Sygenta hay gọi Zeneca đặt nhà máy Trung Quốc Anh Trên đất nước họ cấm hoàn toàn paraquat, hoạt động kinh doanh chủ yếu xuất sang nước thứ ba 1.1.2 Cơ chế gây độc Được mơ tả theo sơ đồ : GIẢI THÍCH: Paraquat trải qua chu trình ơxy hố/khử với NADPH ơxy dẫn tới hình thành gốc superoxid (˙O2 ) Bipyridyl có hai ion dương bị NADPH khử thành gốc tự có ion dương theo chu trình trở dạng ban đầu chúng việc cho ơxy điện tử để hình thành gốc superoxid Trong giai đoạn đầu chu trình này, paraquat hai ion dương (PQ 2+) với NADPH trải qua phản ứng tạo ion paraquat bị khử (PQ1+) NADP+ PQ1+ phản ứng với ôxy tái tạo lại PQ2+ gốc superoxid Có sẵn NADPH ơxy, chu trình ơxy hố-khử paraquat xảy liên tục, với việc NADPH liên tục bị không ngừng tạo gốc superoxid Gốc tự superoxid sau phản ứng với thân để tạo peroxid hydro (H2O2), với H2O2 + sắt để tạo thành gốc tự hydroxyl Chu trình ơxy hố-khử liên quan đến paraquat, oxy, NADPH việc sau tạo thành gốc tự hydroxyl dẫn tới nhiều chế làm tổn thương tế bào Cạn kiệt NADPH dẫn tới chết tế bào Các gốc tự hydroxyl có độc tính cao phản ứng với lipid màng tế bào, trình huỷ hoại biết với tên gọi peroxide hoá lipid DNA protein tối cần thiết cho tế bào sống sót bị gốc tự hydroxyl phá huỷ Hậu lên tế bào việc hình thành gốc tự (superoxid gốc tự khác) đối tượng nhiều tài liệu y học Người ta tiến hành thử nghiệm điều trị nhằm vào việc thay đổi gốc tự chất desferioxamin, superoxid dismutase, alpha-tocopherol vitamin C với niệu cưỡng Tuy nhiên, khơng có chất số khuyến cáo sử dụng , Mặc dù chi tiết đầy đủ độc chất học gốc tự do paraquat sinh chưa biết người ta biết sở để ngộ độc tương tác paraquat, NADPH ơxy Sau đó, mức độ tế bào, oxy yếu tố tối cần thiết cho việc hình thành bệnh lý paraquat Đây sở cho việc hạn chế cung cấp ôxy việc điều trị ban đầu bệnh nhân ngộ độc paraquat Về mặt đại thể bipyridyl có tính ăn mịn gây tổn thương giống kiềm tiếp xúc với da, mắt niêm mạc Các quan đích chủ yếu ngộ độc toàn thân paraquat đường tiêu hoá, thận phổi Dạ dày ruột bị tổn thương nặng nề tác dụng ăn mòn trực tiếp bệnh nhân uống paraquat có chủ ý với nồng độ cao Thận quan đào thải paraquat nên có nồng độ bipyridyl cao so với quan khác Riêng paraquat phổi đón nhận tích cực nhờ q trình hấp phụ độc lập khơng liên quan đến nồng độ mà phụ thuộc lượng ATP Do paraquat gây tổn thương hầu hết tất quan thể có liên quan đến chuyển hóa hơ hấp tế bào, nhiên vị trí hấp phụ nhiều paraquat liên quan đến thải trừ paraquat tổn thương đến sớm hơn, nặng nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tổn thương phổi gây suy hô hấp, suy thận, viêm gan, loét niêm mạc đường tiêu hóa biến chứng nhiễm trùng , 1.1.3 Dược động học paraquat Trọng lượng phân tử: 279 Dalton Gắn Protein: Rất đến mức gần khơng gắn vào Protein huyết tương Hấp thu: Khoảng 5-10% paraquat hấp thu qua đường tiêu hóa Đây đường ngộ độc chủ yếu Paraquat hấp thu qua da trừ trường hợp da bị tổn thương tiếp xúc với dung dịch paraquat có nồng độ đậm đặc cao Đỉnh hấp thu qua đường tiêu hóa giờ, nghĩa sau xét nghiệm nồng độ paraquat máu đạt giá trị cao Phân bố: Paraquat phân bố mạnh vào mô Ngay sau vào máu phân bố vào mô mô mỡ, phổi, gan, thận đạt đỉnh phân bố sau Như mặt lý thuyết sau ngộ độc giờ, paraquat giảm nhanh nồng độ máu phân bố vào mô việc điều trị sau thứ thêm nhiều khó khăn Thể tích phân bố (Vd) paraquat theo nghiên cứu trước đây: 1,2 1,6 L/kg Các NC đưa số 2,7 L/kg Theo tiêu chuẩn Vd > 1L/kg cao Thể tích phân bố lớn ảnh hưởng đánh kể đến khả lọc paraquat khỏi máu điều trị nói phần sau Một đặc điểm bật paraquat paraquat bị tế bào typ I typ II phổi bắt giữ mạnh, khiến nồng độ paraquat phổi cao huyết tương 50 lần theo chế phụ thuộc ATP Paraquat gắn vào phổi có tính chất khơng hồi phục Chính tổn thương phổi thường tổn thương nặng 10 nề khiến bệnh nhân tử vong Paraquat qua hàng rào rau thai sữa mẹ, mẹ ngộ độc paraquat thời điểm gây ngộ độc cho thai nhi Tuổi thai nhỏ dễ sảy thai gây đẻ non thai chết ngạt tuổi thai lớn Phụ nữ thời gian ngộ độc paraquat khơng cho bú ,, Chuyển hóa thải trừ Paraquat khơng chuyển hóa mà thải trừ ngun dạng qua thận Ngồi paraquat phân bố vào mơ phổi, thận, gan, mỡ hầu hết thải qua thận 24 với trường hợp uống số lượng chức lọc cầu thận bình thường Trong trường hợp ngộ độc nồng độ paraquat tăng lên máu gây độc tính giảm khả lọc cầu thận thời gian bán thải rát kéo dài làm paraquat dương tính đến vài ngày sau T1/2thải trừ paraquat bình thường 12 giờ, thường thải 24 Trong ngộ độc, thời gian bán thải kéo dài đến 120 (5 ngày) thời gian tự làm paraquat khỏi thể cịn kéo dài không biện pháp lọc máu hỗ trợ Theo nghiên cứu tác giả Vũ Đình Thắng bệnh nhân có paraquat niệu dương tính dài ngày 1.1.4 Triệu chứng Lâm sàng + Khi bệnh nhân đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương ức thượng vị Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất sau nhiều Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn + Khó thở: sớm tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, phù phổi cấp Nếu bệnh nhân sống sót sau ngày đầu xuất khó thở tiến triển suy hơ hấp tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng 4.1.5 Thời gian từ ngộ độc đến viện đến lúc lọc máu 41 4.1.6 Triệu chứng chỗ 42 4.1.7 Số lượng paraquat uống 43 4.1.8 Nồng độ paraquat nước tiểu 43 4.1.9 Số lần lọc máu 43 4.2 Về hiệu lọc hấp phụ 44 4.2.1 Hiệu đào thải độc chất 44 4.2.2 Đặc điểm nhóm BN sống sót 45 4.2.3 So sánh đặc điểm hai nhóm sống tử vong 46 4.3 Đánh giá tính an tồn phương pháp 47 4.3.1 Huyết áp 47 4.3.2 Hồng cầu 48 4.3.3 Tiểu cầu 48 4.3.4 Đông máu 49 4.3.5 Chảy máu 50 4.3.6 Canxi máu 51 4.3.7 Kali Natrimáu 51 4.3.8 Các biến chứng khác 52 KẾT LUẬN 54 KIẾN NGHỊ 54 IV CHUẨN BỊ 15 Cán chuyên khoa: 15 Phương tiện: 15 Người bệnh: 15 Bệnh án 16 Bác sỹ ghi rõ lý định lọc hấp phụ resin vào bệnh án 16 Lưu cam kết tự nguyện lọc hấp phụ resin bệnh nhân vào bệnh án 16 Lưu mã lọc vào bệnh án để đối chiếu cần 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI: LỌC HẤP PHỤ QUẢ LỌC HA230 I + + + + + + II + HÀNH CHÍNH Mã bệnh án: ………………………………………………………………… Họ tên: ………………………… ……… nam/nữ……………tuổi………… Nghề nghiệp: ………………………………………………………………… Điạ chỉ: ……………………………………………………………………… Khi cần báo tin cho:……………………………… điện thoại:….…………… Ngày vào viện: …………………………… ngày viện:…………………… CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Bệnh sử: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………… Số lượng uống : …… ml Thời gian từ lúc uống đến vào TTCĐ: …… Xử trí tuyến trước: rửa dày □, thứ:…….; Than hoạt □ thứ: … Lâm sàng vào viện + + 3.1.Thần kinh: 3.2 GCS: ……điểm; (M: ….N:….VĐ: ……); 3.3 Hô hấp: + TS thở:……; SpO2:……% + Kiểu thở bất thường: Kussmann □; Cheyne Stock □ + Nghe phổi: rale ẩm □; 3.4 rale nổ □; Giảm thơng khí □; Bên phổi P □; T□ Tuần hoàn: + Mạch:…….l/p; HA:…………mmHg ; + Nghe tiếng tim bất thường:…………………………………………………… 3.5 Thăm khám khác: Tại chỗ: Đối với paraquat: Đau miệng họng □; loét miệng lưỡi □; Đau dọc sau xương ức □; Đau TV □; cảm giác nóng ran □ XÉT NGHIỆM KHI VÀO VIỆN/ RA VIỆN 4.1 Độc chất: + Định tính: thời gian từ lúc ngộ độc: ……giờ + Định lượng: máu: ……… ………………… TG từ lúc NĐ:…… ….giờ + Bán định lượng nước tiểu: ……………… ….TG từ lúc NĐ:…… ….giờ 4.2 CTM: + HC…………… Hgb………….Hct…… ….TC……… BC…… … TT……… Lym 4.3 ĐMCB: + PT% .APTTs:………fibrinogen:…… NF rượu: ……Ddimer….; antiXa…… 4.4 Sinh hóa: + Ure:……; Crea:……; Glucose:……; bilirubin t/p……; bilirubinTT…….; Pr… ; Alb……; Na… ; K… ;Cl……;Ca… ;CK… ; GOT……GPT…… ; 4.5 Khí máu ĐM: + pH:…….; pO2:…… ; pCO2:………;HCO3…….;BE:…….;lactat:… 4.6 THEO DÕI TRƯỚC VÀ SAU KHI LỌC MÁU HẤP PHỤ Lọc máu lần LÂM SÀNG Mạch Huyết áp TS thở SpO2 Nhiệt độ GCS BIẾN CHỨNG KHI LỌC MÁU Mẩn ngứa Tụt HA Cmáu catheter Chảy máu khác Nhiễm trùng chân cathter Viêm phổi Tắc lọc sớm XÉT NGHIỆM ĐỘC CHẤT nước tiểu Máu ĐÔNG MÁU CƠ BẢN PT% Lọc máu lần Lọc máu lần APTTs Fibrinogen Heparin Bolus HeparinDuy trì CƠNG THỨC MÁU HC Hgb Hct TC BC TT Lym Sinh hóa Ure Creatinin Natri Kali Clo Canxi GOT GPT CK KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH pH pO2 pCO2 HCO3 BE Lactate Kết luận KM XQ PHỔI TỔNG KẾT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TRONG KHI LỌC : Tổn thương tạng viện: Viêm gan □ ; suy thận □; xơ phổi □; hồn □ Tình trạng lúc viện: sống □; nặng □; Tình trang theo dõi sau: tháng: sống □; suy hô hấp □; tử vong □ tử vong □ suy tuần tháng: sống □; tử vong □ DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC PARAQUAT LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG QUẢ LỌC HA230 TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI STT Họ tên Tuổi Mã lưu trữ Ngày vào Ngày Ngô Văn H 16 T60/344 18.09.12 23.09.12 Vũ Thị T 28 T60/345 10.10.12 14.10.12 Vũ Văn Đ 21 T60343 12.10.12 13.10.12 Lê Hoàng N 22 T60/288 25.07.12 30.07.12 Trịnh Văn G 27 T60/333 29.07.12 31.08.12 Đoàn Thị H 34 T60/318 27.07.12 29.07.12 Hồ Thị Thu H 24 T60/337 24.07.12 27.07.12 Nguyễn Văn Q 16 T60/347 23.09.12 26.09.12 Nguyễn Thị D 32 T60/314 13.08.12 13.08.12 10 Đinh Văn Q 28 T60/285 31.08.12 02.09.12 11 Hà Thị C 44 T60/316 29.08.12 29.08.12 12 Nguyễn Thị T 19 T60/291 29.08.12 30.08.12 13 Hà Văn H 28 T60/328 02.09.12 07.09.12 14 Phạm Thị L 18 T60/295 11.09.12 13.09.12 15 Phạm Thị T 64 T60/292 20.09.12 20.09.12 16 Lê Thị N 23 T60/319 24.09.12 25.09.12 17 Lê Văn M 28 T60/303 08.08.12 11.08.12 18 Nguyễn Xuân M 22 T60/311 12.10.12 17.10.12 19 Đào Thị H 16 T60/346 13.10.12 15.10.12 Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2012 Xác nhận phòng lưu trữ hồ sơ (đã ký) Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp (đã ký) Phụ lục QUY TRÌNH KỸ THUẬT LỌC HẤP PHỤ QUA CỘT RESIN I ĐẠI CƯƠNG - Lọc máu coi biện pháp hiệu đào thải độc chất khỏi thể thay cho gan thận - Các kỹ thuật lọc máu phong phú: lọc thận ngắt quãng, lọc máu liên tục, thay huyết tương Tuy nhiên hình thức lọc máu lại hiệu với số loại độc chất định phụ thuộc vào đặc điểm độc động học chất độc Ví dụ thận ngắt qng siêu lọc máu liên tục tỏ hiệu điều trị ngộ độc phenobarbital, ngộ độc rượu độc lại không lọc chất độc khác thuốc hướng thần, thuốc diệt cỏ paraquat lọc hấp phụ chứng minh hiệu lọc chất - Kỹ thuật lọc hấp phụ triển khai tử lâu giới mể Việt Nam Lọc hấp phụ có loại lọc khác : lọc than hoạt lọc resin Trong phần trình bày lọc RESIN II CHỈ ĐỊNH Ở bệnh nhân ngộ độc cấp chất có đặc điểm ưu tiên chất tan nhiều lipid Sau danh sách chất độc lọc biện pháp lọc hấp phụ than hoạt điều trị nội khoa thất bại: - Thuốc diệt cỏ: paraquat - Barbiturate: phenobarbital, pentobarbital, - Thuốc an thần gây ngủ: meprobamate, benzodiazepam, chloral hydrate, phenyltoin - Kháng histamin: diphenhydramin, phenergan - Thuốc chống loạn thần: chlopromazin, perphenazin, - Thuốc chống trầm cảm: imipramin, chlomipramin - Thuốc giảm đau: salicylate, methyl salicylate, phenacetin - Thuốc kháng sinh: Penicillin, Streptomycin, Tetracycline, Kanamycin, Gentamicin,Ampicillin,Neomycin,Vancomycin,Sulfonamides, Chloramphenicol, Neomycin polymyxa, Isoniazid, Nitrofurantoin,Quinine - Rượu: Methanol, Ethanol, Isopropyl alcohol, Ethylene glycol - Thuốc tim mạch: Digitoxin, Digoxin, Quinidine - Các thuốc khác: Atropin, Phenols, Chloroquin, hormone giáp, muối hydro sulfid, kali citrate, carbon tetrachloride, Ergotamine, Cyclic amines, 5-Fluorouracil, Methotrexat, Camphor,Trichlorethylen - Các hợp chất với halogen: Bromide, Chloride, Iodide, Fluoride - Một số chất độc nội sinh: Ammoniac, acid Uric, Bilirubin, acid lactic, cystine - Độc tố thực vật: nấm - Độc tố sinh học: mật cá, cá nóc, nọc rắn, ong, nọc bọ cạp III - CHỐNG CHỈ ĐỊNH Huyết động không ổn định:huyết áp 90/60 mmHg dùng hai thuốc vận mạch liều cao - Bệnh nhân có chảy máu lâm sàng tình trạng rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng - Tiền sử phát dị ứng với resin - Riêng ngộ độc paraquat, chống định bệnh nhân suy hô hấp nặng: pO2 60 mmHg IV CHUẨN BỊ Cán chuyên khoa: - bác sỹ chuyên ngành hồi sức chuyên ngành thận nhân tạo - kỹ thuật viên đào tạo lọc máu Phương tiện: - Máy lọc thận ngắt quãng - Quả lọc hấp phụ RESIN HA230 - Bộ dây lọc hấp phụ liền với lọc - Quả lọc thận ngắt quãng thông thường - Bộ dây lọc kèm lọc thận ngắt quãng - Catheter nịng để lọc máu - Thuốc chống đơng: heparin thông thường heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) - Bơm tiêm điện để truyền Heparin - Vật tư tiêu hao: xem chi tiết phụ lục kèm theo Người bệnh: - Giải thích cho bệnh nhân người nhà tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh định cách thức tiến hành lọc máu hấp phụ resin - Bệnh nhân giải thích nguy xảy kí cam kết tự nguyện tham gia lọc máu hấp phụ - Xét nghiệm HIV HbsAg trước tiến hành lọc máu lần Bệnh án - Bác sỹ ghi rõ lý định lọc hấp phụ resin vào bệnh án - Lưu cam kết tự nguyện lọc hấp phụ resin bệnh nhân vào bệnh án - Lưu mã lọc vào bệnh án để đối chiếu cần IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ bệnh nhân Bác sỹ: - Kiểm tra bệnh nhân định - Kiểm tra tình trạng đơng máu bệnh nhân qua xét nghiệm đơng máu tình trạng chảy máu lâm sàng Điều dưỡng: kiểm tra bệnh nhân với phiếu định bác sỹ Thực kỹ thuật: tổng thời gian 75-90 phút 2.1 Đặt catheter nòng để lọc máu: thời gian 30 phút - Người thực chính: bác sỹ, người phụ: y tá - Vị trí đặt: vào tĩnh mạch lớn thể Tùy tình trạng bệnh nhân đặt tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch địn hai bên - Kỹ thuật đặt: đặt theo phương pháp thông thường hướng dẫn siêu âm (xem phân kỹ thuật đặt catheter để lọc máu) - Lưu thuốc chống đông catheter chưa lọc máu sau lọc máu: 2,4 ml heparin thơng thường lưu lịng catheter chống tắc catheter không lọc máu 2.2 Test máy lắp lọc vào máy lọc: thời gian 45-60 phút Người thực hiện: điều dưỡng Quy trình: - Bật máy test máy tự động để kiểm tra toàn vẹn máy phần mềm (thời gian 15 phút) - Lắp lọc resin HA230 vào máy lọc máu tiến hành test máy theo thứ tự bước sau (thời gian 45-50 phút): + Bước 1: 500 ml G5%, tốc độ < 100ml/phút + Bước 2: 2500 ml NaCl 0,9%, chai 500ml thêm 2000 UI heparin thông thường, tốc độ bơm < 100 ml/phút + Bước 3: 500 ml NaCl 0,9% thêm 12500 UI heparin thông thường để tốc độ chậm 50 ml + Bước 4: 500 ml NaCl 0,9% khơng pha heparin rửa đến cịn 200 ml chuẩn bị dẫn máu bắt đầu tiến trình lọc hấp phụ - Tiến hành mắc lọc thận thường ( REXEED) nối tiếp phía trước lọc hấp phụ resin Tiến hành rửa lọc thận thường 500 ml dịch không pha heparin: thời gian phút Tiến hành lọc máu: găng vô khuẩn, đội mũ đeo trang thực - Nối dây lọc máu vào catheter bệnh nhân: Điều dưỡng bấm dừng máy Tháo dây lọc chuyển cho bác sỹ - Bác sỹ: nhận dây lọc từ điều dưỡng, sát khuẩn cồn pha betadin Rút heparin lưu catheter nối dây lọc vào đầu catheter - Bấm START - Cài đặt thông số tốc độ máu BF: tùy theo huyết áp bệnh nhân thể tích dịch lịng mạch Thơng thường 100 ml/phút tăng dần lên 200ml/phút 30 phút - Thời gian lọc: giờ/cuộc lọc 2.3 Sử dụng thuốc chống đông lọc máu Heparin trọng lượng phân tử thông thường - Bolus : 40 UI/Kg cân nặng - Duy trì liên tục: 20 UI/Kg cân nặng - Nếu bệnh nhân có rối loạn đơng máu: hội chẩn để định liều chống đông Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin (lovenox) - Liều lovenox 60-80 UI/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trước lọc máu 30 phút - Trung bình tiêm tĩnh mạch bơm lovenox 4000 UI (0,4 ml, 40 mg) 2.4 Kết thúc lọc máu dồn máu thể: thời gian phút Kết thúc lọc máu lọc máu Cách tiến hành: - Xả dịch dồn hết máu hệ thống dây lại thể bệnh nhân - Tắt máy, tháo dây lọc máy khỏi catheter - Lưu 2,4 ml heparin catheter - Sát trùng, đậy nắp, cố định catheter chỗ: yêu cầu đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối - Giải thích bệnh nhân kết thúc lọc - Lập kế hoạch cho lần lọc định 2.5 Tiến hành ngâm rửa máy lọc máu: Thời gian - Bật chế độ khử khuẩn máy lọc máu Để máy khử khuẩn tự độngTắt máy khử khuẩn tự động kết thúc VI.THEO DÕI Theo dõi bệnh nhân: - Tình trạng dị ứng: mẩn ngứa, gai lạnh, cảm giác khó chịu, - Huyết áp: đo huyết áp trước bắt đầu lọc, 30 phút lọc kết thúc lọc máu Đo huyết áp bệnh nhân thấy khó chịu Theo dõi thông số máy lọc máu - Tốc độ máu (BF): cài đặt từ 100 ml/phút sau tăng dần lên 200 ml/phút - Áp lực đường máu (PA) - Áp lực đường trở (PV) VII XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN Các tai biến xảy bệnh nhân - Tụt huyết áp tốc độ máu cao: giảm tốc độ máu điều chỉnh huyết áp - Dị ứng, mẩn ngứa: solumedrol 1-2 mg/kg tiêm TM, kháng histamin: dimedrol 10 mg tiêm bắp/lần nhắc lại cần - Sốc phản vệ: dừng lọc máu, tiêm bắp adrenallin với liều 0,01 mg/kg tối đa 0.5 mg, lặp lại khơng đáp ứng Nếu HA khơng lên truyền adrenallin tĩnh mạch theo phác đồ - Chảy máu lâm sàng không cầm: ngừng lọc, kiểm tra lại đông máu tiểu cầu + Tiểu cầu 80.000/ml chảy máu liên quan đến giảm tiểu cầu: truyền khối tiểu cầu + Giảm PT%, kéo dài INR APTTs: truyền plasma, điều chỉnh lại heparin Các tai biến xảy với máy lọc: - Báo động áp lực đường động mạch âm (PA), máy ngừng chạy: xả 20 ml dịch, nâng huyết áp, điều chỉnh lại vị trí catheter - Tắc quả: tăng áp lực đường (PV), máy ngừng chạy: kết thận, thay lọc PHỤ LỤC: Danh sách vật tư tiêu hao sử dụng lọc hấp phụ qua cột than hoạt: STT Tên vật tư Số lượng Bộ dây lọc hấp phụ resin HA230 Quả lọc dây lọc thận ngắt quãng Rexeed Catheter nòng (chiếc) Lovenox 40 mg; 0,4 ml, 4000UI (bơm) Heparin 25.000 UI (lọ) Natriclorid 0.9% 1000 ml (chai) Glucose 5% 500 ml (chai) Bơm tiêm 1ml (chiếc) Bơm tiêm 5ml (chiếc) 10 Bơm tiêm 10ml (chiếc) 11 Bơm tiêm 20ml (chiếc) 12 Bơm tiêm 50ml (chiếc) 13 Băng dính (cuộn) 14 Gạc (gói) 10 15 Bơng (gói) 16 Mũ – trang (bộ) 17 Găng khám 20 18 Găng vô khuẩn 19 Betadin (lọ) 20 Cồn (chai) 21 Dây truyền 22 Ba chạc ... resin HA230, chưa có NC tiến hành bệnh nhân ngộ độc paraquat Chính chúng tơi tiến hành NC: “ Ứng dụng kỹ thuật lọc hấp phụ lọc HA230 điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat trung tâm Chống độc Bệnh. .. lần lọc máu: Tổng 19 bệnh nhân có tất 48 lọc hấp phụ, trung bình bệnh nhân lọc 2.53 quả, bệnh nhân lọc quả, bệnh nhân nhiều lọc Phân bố số lần lọc sau: 32 Bảng 5: Số lần lọc máu Số quả/ lần lọc Lọc... 4.1.9 Số lần lọc máu Chúng thực tất 48 lọc hấp phụ cho 19 bệnh nhân, có bệnh nhân lọc tử vong, bệnh nhân lọc có bệnh nhân sống, bệnh nhân lọc đủ bệnh nhân lọc 4-5 Trung bình BN lọc 2,5 quả, NC tương