Hiệu quả sinh thiết màng phổi bằng kim cope trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

1 T VN Trn dch mng phi (TDMP) l hin tng tớch t dch nhiu hn mc sinh lý bỡnh thng khoang mng phi õy l mt hi chng rt hay gp cỏc n v iu tr ni khoa TDMP l hu qu ca hn 50 bnh lý phi, mng phi v cỏc c quan ngoi phi chn oỏn xỏc nh TDMP rt d nhng chn oỏn c nguyờn nhõn TDMP phi ỏp dng v kt hp nhiu phng phỏp chn oỏn khỏc M cú khong 1,5 triu ngi c chn oỏn TDMP mi nm, ú phn ln suy tim xung huyt khong 500.000 ngi; TDMP cỏc nguyờn nhõn ỏc tớnh khong 200.000 ngi; lao khong 2.500 ngi Ti Vit Nam, theo nghiờn cu ca Ngụ Quý Chõu (2004) TDMP chim 6% bnh nhõn iu tr ni trỳ ti khoa Hụ hp Bnh vin Bch Mai Trong s 284 bnh nhõn TDMP iu tr ti Khoa Hụ hp Bnh vin Bch Mai nm 2001 thỡ nguyờn nhõn lao chim 32,7%, ung th chim 23,9% Hin cú nhiu phng phỏp giỳp chn oỏn nguyờn nhõn TDMP nh: phu thut m mng phi sinh thit, sinh thit mng phi (STMP) qua ni soi lng ngc, STMP kớn kt hp vi cỏc xột nghim mụ bnh hc (MBH), t bo hc (TBH), PCR dch mng phi (DMP), k thut t bo (Cell block) DMP ó giỳp cho vic chn oỏn nguyờn nhõn TDMP d dng hn Trong cỏc phng phỏp trờn thỡ phng phỏp STMP kớn kt hp vi cỏc xột nghim chn oỏn cú u im hn l STMP m ớt can thip n ngi bnh v cú th ỏp rng rói nhiu c s y t nhng cho hiu quỏ chn oỏn cao STMP ln u tiờn c Nocholas DeFancis mụ t nm 1955, ú ụng dựng kim Vim Silverman sinh thit hai ca TDMP lao Sau ú Constantin Cope (1958) ó mụ t chi tit cỏc bc tin hnh STMP bng kim Cope v cú th ct c nhng mu bnh phm l mng phi kớch thc khong 3mm STMP ngy cng phỏt trin v ỏp dng rng rói vic chn oỏn nguyờn nhõn TDMP Cựng vi s phỏt trin ú ó cú nhiu loi kim sinh thit c sỏng ch nh: Abrams (1958), Castelain (1970), Tru-cut v Boutin (thp niờn 70) Ti Vit Nam thng s dng kim Cope, Abrams v Castelain nc ta ó cú nhiu cụng trỡnh nghiờn cu ỏnh giỏ hiu qu ca mt s loi kim sinh thit, chn oỏn nguyờn nhõn TDMP nh: ng Hựng Minh (2002) dựng kim sinh thit Castelain di hng dn ca siờu õm (SA) chn oỏn c 66% nguyờn nhõn TDMP ú chn oỏn lao vi nhy (Se) 72%, c hiu (Sp) 94,4%, Chn oỏn ung th t Se = 64,3%, Sp = 100% Lờ Ngc Hng v cng s (2012) nghiờn cu 39 bnh nhõn TDMP iu tr ni trỳ ti Bnh vin Phi Trung ng, STMP bng kim chn oỏn nguyờn nhõn ca TDMP lao l 56,42%, ung th l 28,22% Tuy nhiờn ỏnh giỏ v hiu qu ca kim Cope STMP thỡ cha cú cụng trỡnh nghiờn cu no ti Vit Nam Vỡ vy cú nhn xột thờm v hiu qu ca STMP bng kim Cope, chỳng tụi tin hnh ti: Hiu qu sinh thit mng phi bng kim Cope chn oỏn nguyờn nhõn trn dch mng phi ti Trung tõm Hụ hp Bnh vin Bch Mai vi hai mc tiờu: Mụ t c im lõm sng, cn lõm sng ca bnh nhõn trn dch mng phi dch tit iu tr ni trỳ ti Trung tõm Hụ hp Bnh vin Bch Mai Hiu qu ca sinh thit mng phi bng kim Cope chn oỏn nguyờn nhõn trn dch mng phi lao v ung th Chng TNG QUAN 1.1 Cu trỳc gii phu v sinh lý mng phi 1.1.1 Gii phu Mng phi hay cũn gi l ph mc l bao mc bao bc quanh phi, gm cú lỏ thnh v lỏ tng Gia hai lỏ l mt khoang o gi l khoang mng phi hay khoang ph mc Bỡnh thng khoang mng phi cú khong vi ml dch hai lỏ trt lờn c d dng , Lỏ tng Lỏ tng bao bc xung quanh b mt phi, tr rn phi rn phi lỏ tng qut ngc li, liờn tip vi lỏ thnh, theo hỡnh cỏi vt m cỏn vt di to nờn dõy chng phi v dõy chng tam giỏc Lỏ tng lỏch vo cỏc khe liờn thựy v ngn cỏc thựy vi Mt lỏ tng dớnh cht vo b mt phi, cũn mt ngoi thỡ nhn, búng v ỏp sỏt vo lỏ thnh Lỏ thnh Bao ph tt c mt ca lng ngc liờn tip vi lỏ tng rn phi v to nờn dõy chng tam giỏc lỳc nú i t rn phi n c honh Lỏ thnh qun ly phi, dớnh vo cỏc vựng xung quanh phi nờn cú cỏc mt cng nh phi, lỏ thnh to nờn cỏc tỳi cựng: gúc sn honh, gúc sn trung tht trc, gúc sn trung tht sau, gúc honh trung tht Khoang mng phi Khoang mng phi hay cũn gi l khoang ph mc l mt khoang o Hai lỏ thnh v lỏ tng ca mng phi ỏp sỏt vo v cú th trt lờn lỳc hớt vo hay th Khi ph mc b viờm, mt ỏp sỏt vo ca hai lỏ mt nhn v c lờn hoc ph mc tỡnh trng bnh lý cú dch, m, mỏu, hoc hai lỏ dớnh cht vo gõy khú th v au Bỡnh thng khoang mng phi cú ỏp lc õm (- n - 7mmHg), xut hin TDMP hay trn khớ mng phi (TKMP) lm mt ỏp lc õm khoang mng phi, nhu mụ s b xp li tựy theo mc Nu mc nng nhu mụ phi s co rỳm v phớa rn phi H thng mch mỏu thn kinh ca mng phi Mng phi thnh c nuụi dng bi cỏc nhỏnh ng mch tỏch t ng mch liờn sn, ng mch vỳ v ng mch honh Trong ú mng phi tng c nuụi dng bi h thng mao mch ca ng mch phi Bch huyt ca mng phi thnh v cỏc hch bch huyt ca trung tht di qua hch trung gian l chui hch vỳ Mng li bch huyt ca mng phi tng v cỏc hch vựng rn phi qua cỏc hch trung gian l hch liờn sn Ch mng phi lỏ thnh mi cú thn kinh cm giỏc, cỏc nhỏnh ny tỏch t thn kinh liờn sn Trong bnh lý viờm mng phi hoc TDMP s kớch thớch vo cỏc u dõy thn kinh cm giỏc lỏ thnh mng phi v gõy triu chng au trờn lõm sng 1.1.2 Sinh lý mng phi Mng phi gi mt vai trũ quan trng sinh lý hụ hp, cng l ni trao i, chuyn dch v t bo Nú tham gia vo phn ng dch v phn ng viờm ỏp ng vi mi tn cụng ca mụi trng bờn ngoi cng nh bờn c th Th tớch DMP sinh lý khong 0,3 ml/kg th trng c th Cú ỏp lc keo thp, nng protein xp x g/dL DMP sinh lý c sn sinh ch yu t h thng mao qun lỏ thnh v ph thuc vo ỏp lc keo, ỏp lc thy tnh khoang mng phi v h thng mch mỏu t hai lỏ ca mng phi DMP c tỏi hp thu bi mng bch huyt lu thụng thng vi khoang mng phi b mt c honh v vựng trung tht Bỡnh thng quỏ trỡnh bi tit dch thm v tỏi hp thu dch mng phi c cõn bng m bo cõn bng ng v th tớch v thnh phn DMP Th tớch DMP c thay th khong 0,15 ml/kg/ gi Khi tc bi tit dch thm tng lờn 10 ln thỡ s lm tng khong 15% lng DMP Tc tỏi hp thu ti a qua h thng bch huyt khong 30 ml/gi tng ng khong 700 ml/24 gi Khi lng dch c tit vo khoang mng phi ln hn lu lng tỏi hp thu ti a s gõy nờn TDMP , 1.2 Nguyờn nhõn v cỏc phng phỏp chn oỏn nguyờn nhõn 1.2.1 nh ngha trn dch mng phi TDMP l hin tng tớch t dch nhiu hn mc sinh lý bỡnh thng khoang mng phi Bỡnh thng lng dch khoang mng phi ch cú khong 10 20 mL 1.2.2 Nguyờn nhõn trn dch mng phi TDMP l hu qu ca hn 50 cỏc ri lon bnh lý phi, mng phi v cỏc c quan ngoi phi chn oỏn nguyờn nhõn nờn bt u bng vic chc dũ DMP nhm xỏc nh õy l dch thm hay tit Nguyờn nhõn gõy TDMP dch tit cú th lnh tớnh hoc ỏc tớnh, ú nguyờn nhõn ca TDMP dch thm a phn l lnh tớnh phõn loi dch thm hay tit chỳng ta da vo bng sau , Bng 1.1 Phõn bit dch thm v dch tit Xột nghim Protein Protein DMP/ mỏu T trng LDH (Lactate Dehydrogenase) LDH (DMP)/ LDH huyt PH Glucose Amylase Dch thm < 30 g/L < 0,5 1014 Thp < 0,6 > 7,3 Tng t mỏu Dch tit > 30 g/L > 0,5 1016 Tng > 0,6 < 7,3 Thp hn mỏu > 5000 n v/L (viờm ty) 1.2.2.1 Nguyờn nhõn ca trn dch mng phi dch thm Cỏc nguyờn nhõn ca TDMP dch thm bao gm cỏc nguyờn nhõn gõy tng ỏp lc thy tnh v cỏc nguyờn nhõn gim ỏp lc keo ca mỏu - Cỏc nguyờn nhõn gõy tng ỏp lc thy tnh ca mỏu + Suy tim xung huyt: l mt nhng nguyờn nhõn ch yu gõy TDMP Thng gp c bờn (75%), cú th ch gp mt bờn thng bờn phi nhiu hn bờn trỏi T bo DMP thng ớt (< 500 t bo/ mL, ch yu l bch cu n nhõn) + Suy thn: Thng TDMP hai bờn T bo DMP ớt ch yu l bch cu lympho Glucose DMP bỡnh thng (60 mg/dL) - Cỏc nguyờn nhõn gim ỏp lc keo: hi chng thn h, x gan, suy dinh dng 1.2.2.2 Cỏc nguyờn nhõn trn dch mng phi dch tit - Nguyờn nhõn cú tớnh cht viờm nhim: thng gp vi khun, virus, lao + Viờm phi vi khun hoc virus: gp khong 30 40% Cú th TDMP m, cú nhiu bch cu a nhõn trung tớnh thoỏi húa, Glucose thp < 30 mg/dL Nuụi cy DMP cú th tỡm thy vi khun gõy bnh + TDMP lao tiờn phỏt hay th phỏt: l nguyờn nhõn thng gp, nht l cỏc nc ang phỏt trin Theo Ngụ Quý Chõu v cng s (2004) qua nghiờn cu 221 bnh nhõn TDMP dch tit iu tr ni trỳ ti khoa hụ hp Bnh vin Bch Mai thỡ t l TDMP lao chim 60,6% + TDMP nm, ký sinh trựng, giang mai + TDMP bnh h thng collagenose: Viờm khp dng thp, Lupus ban h thng, Hi chng Churg-Strauss - Cỏc nguyờn nhõn khụng cú tớnh cht viờm nhim + TDMP ung th: theo Chretien J nguyờn nhõn TDMP ung th mng phi nguyờn phỏt gp t l khỏ thp t 5% Trong nguyờn nhõn TDMP thng cỏc ung th khỏc di cn n chim khong 90% (ung th vỳ, ung th sinh dc, ung th d dy chim i a s cỏc trng hp) Theo Ruffie P, TDMP ung th gp khong 35%, ú ung th ph qun gp 25%, ung th vỳ 25%, U lympho ỏc tớnh 10% , theo Lờ Ngc Hng v cng s (2012) thỡ t l TDMP dch tit ung th l 28,22% + Mt s nguyờn nhõn khỏc: tc mch phi gp khong 30 50% trng hp cú TDMP ú cú khong 80% l dch tit v thng l dch mỏu; hi chng tng ure huyt; chn thng ngc; hi chng Dressler; bnh bch cu ỏc tớnh (Ruffie P: gp 10% TDMP); xp phi; viờm ty cp (10%) dựng thuc (Nitrofurantoin, Dantrolene, Bromocriptine, interleukin-2) - Khụng rừ nguyờn nhõn: chim t l khong 30% tựy tng nghiờn cu Theo Ngụ Quý Chõu v cng s (2003) thỡ TDMP khụng rừ nguyờn nhõn chim 12,7% 1.2.3 Chn oỏn nguyờn nhõn trn dch mng phi dch tit chn oỏn c nguyờn nhõn TDMP dch tit da vo lõm sng, cn lõm sng v nhiu bin phỏp chn oỏn can thip khỏc 1.2.3.1 Lõm sng C nng - Triu chng ho: DMP kớch thớch mng phi v vũm honh gõy ho, thng ho khan v khụng kộo di, ho tng lờn bnh nhõn thay i t th, cú th ho m hoc mỏu nu kốm theo tn thng nhu mụ phi Theo Ngụ Quý Chõu v cng s (2003): Ho khan 46,8%, ho khc m 27,8% - Triu chng au tc ngc: au mng phi tng lờn th sõu, ho, c ng mnh, au thng khụng dai dng v gim i cú dch nhiu khoang mng phi, au cú th cú trc TDMP vi tun hoc vi thỏng au tc ngc l lý ch yu khin bnh nhõn phi nhp vin, theo Lờ Ngc Hng v cng s thỡ lý nhp vin au ngc l 30,77% - Triu chng khú th: him gp xy i vi TDMP s lng dch ớt tr cú viờm mng phi Khi s lng DMP nhiu ố y trung tht sang phớa i din thỡ triu chng khú th tng lờn Theo Ngụ Quý Chõu v cng s thỡ t l gp bnh nhõn TDMP cú triu chng khú th l 78,2%, Theo Lờ Ngc Hng v cng s thỡ t l l 53,85% Triu chng ton thõn - Cỏc triu chng ton thõn thng liờn quan ti nguyờn nhõn gõy TDMP: gy sỳt (lao, ung th); st (bnh lý viờm nhim vi khun, virus, lao); hch ngoi biờn to (lao, ung th, bnh h thng) Triu chng thc th - Nhỡn: lng dch nhiu thỡ lng ngc bờn bnh vng lờn, di ng lng ngc gim so vi bờn lnh, khe liờn sn gión rng so vi bờn lnh - S: rung gim hoc mt - Gừ: c vựng thp, thay i theo t th bnh nhõn l TDMP t Nu din c khụng thay i theo t th bnh nhõn l TDMP khu trỳ - Nghe: rỡ ro ph nang gim hoc mt Trong trng hp TDMP giai on viờm khụ cú th nghe thy ting c mng phi 1.2.3.2 Chn oỏn hỡnh nh (CHA) X quang (XQ) phi chun Hỡnh nh trn dch trờn phim XQ cú c im: m m, ng nht, b rừ, khụng cú hin tng co kộo XQ phi chun cú th phỏt hin v trớ trn dch, mc trn dch: TDMP t cú th thy gúc sn honh tự (TDMP s lng ớt), ng cong Damoiseau (TDMP s lng trung bỡnh hoc nhiu) hay khu trỳ l ỏm m ng nht ti v trớ trn dch Ngoi cú th phỏt hin cỏc tn thng khỏc trờn phim nh cỏc tn thng nt m, tn thng hỡnh hang nh phi (thng ngh ti nguyờn nhõn lao), tn thng m rónh liờn thựy lan trn ung th ng bch huyt Siờu õm mng phi Phỏt hin c nhng trng hp TDMP ớt v TDMP khu trỳ Ngoi SA cũn cú th cho bit dy mng ca mng phi, cho bit tớnh cht c hay lng ca DMP Ngoi SA mng phi cú vai trũ xỏc nh v trớ thớch hp lm cỏc th thut chc DMP lm xột nghim hay STMP kớn Chp ct lp vi tớnh (CLVT) lng ngc 10 CLVT lng ngc cú th phỏt hin c TDMP vi s lng dch khong 15 50 mL Xỏc nh c v trớ chớnh xỏc trn dch khu trỳ m trờn phim XQ khụng phỏt hin c Ngoi cú th ỏnh giỏ c mt s tn thng phi hp khỏc: - Dy mng phi: bỡnh thng mng phi khú quan sỏt trờn phim CLVT lng ngc, mng phi dy cú th quan sỏt c hỡnh nh dy v bt thuc cn quang - U mng phi: cỏc u lnh tớnh thng khu trỳ, hay gp l u m, u x mng phi, u trung biu mụ lnh tớnh Trong cỏc u ỏc tớnh thng cú tn thng lan ta, hay gp u ỏc tớnh di cn mng phi, u trung biu mụ ỏc tớnh - Cỏc tn thng nhu mụ phi: u phi, lao, viờm phi, ỏp xe phi - ỏnh giỏ c cỏc thnh phn trung tht: mch mỏu, u trung tht, hch trung tht v rn phi 1.2.3.3 Xột nghim dch mng phi T bo hc dch mng phi chy nh cụng th mỏu - Bch cu lympho: nu t l bch cu lympho > 50% thỡ nguyờn nhõn thng l lao v ung th Nu t l bch cu lympho mc rt cao > 80% thỡ cỏc nguyờn nhõn thng gp ch yu l lao, lymphoma, sarcoidosis - Bch cu a acid: t l bch cu a acid tng > 10% thỡ nguyờn nhõn ch yu l bnh ký sinh trựng, Ung th, aming , lymphoma, TDMP thuc, nhi mỏu phi Lactat dehydrogenase (LDH) v protein dch mng phi LDH v protein DMP cú ý ngha chn oỏn phõn bit dch thm v dch tit Khi protein DMP > 30g/l thỡ DMP l dch tit, protein < 30 g/l l dch thm Khi protein DMP cng gn vi giỏ tr 30 g/l thỡ tiờu chun ca Light c khuyn cỏo phõn bit dch thm hay dch tit Tiờu chun Light : cú ớt nht tiờu chun cỏc tiờu chun sau 53 Muhammad Rizwan Khaliq (2003), Pleural Biopsy by Abrams Punch Needle pattern and frequency of histopathological lesions encountered in patients with exudative pleural effusion, AAnn, 8(1), 6-11 54 World Health Organization (2014), Global tuberculosis report 55 Valdộs L, lvarez D, San Josộ E et al (1998), Tuberculous pleurisy: A study of 254 patients, Archives of Internal Medicine, 158(18), 2017-2021 56 Abramowitz Y, Simanovsky N, Goldstein M.S et all (2009), Pleural Effusion: Characterization with CT Attenuation Values and CT Appearance, American Journal of Roentgenology, 192(3), 618-623 57 Mungall I.P, Cowen P.N,Cooke N.T et al (1980), Multiple pleural biopsy with the Abrams needle, Thorax, 35(8), 600-2 BNH N NGHIấN CU I Hnh chớnh H tờn bnh nhõn: Nm sinh (tui) Mó bnh ỏn: Ging s: a ch Mó tnh: Gii 1.Nam 2.N Ngh nghip: Nụng dõn Cụng nhõn CBVC HSSV Khỏc Ngy vo vin _ _/_ _/_ _ _ _ Ngy vin _ _/_ _/_ _ _ _ Chn oỏn lõm sng cui cựng Lao Ung th C khỏc II Lý vo vin: St au tc ngc Khú th Ho Khỏc III Tin s Hỳt thuc lỏ, thuc lo Cú SL Bao-Nm Khụng Bnh khỏc(ghi rừ bnh): IV Triu chng Triu chng ton thõn St: a Cú T0: .C b Khụng Gy sỳt cõn a Cú Sỳt kg/thỏng b Khụng Hch to ngoi biờn a Cú V trớ b Khụng Triu chng C nng Ho a Cú b Khụng Khc m a Cú b Khụng Ho mỏu a Cú SL ml b Khụng au tc ngc a Cú V trớ b Khụng Khú th a Cú b Khụng Triu chng thc th 3.1 HC gim a Cú b Khụng Triu chng CLS 4.1 Chn oỏn hỡnh nh 4.1.1 V trớ trn dch (trờn phim XQ, CT scanner, SA) a Bờn P b Bờn T c C bờn d Khu trỳ 4.1.2 Hỡnh nh tn thng trờn CT Scanner lng ngc a Tn thng nhu mụ b Hch trung tht, rn phi c U mng phi, dy mng phi d Khỏc 4.2 Kt qu xột nghim mỏu 4.2.1 Kt qu xột nghim cụng thc mỏu HC: T/L BC: G/L BC TT .% BC LP % TC G/L 4.2.2 Kt qu sinh hoỏ mỏu Ure mmol/L Cre àmol/L Glu mmol/L GOT/GPT U/L Procalcitonin ng/ml 4.2.3 Kt qu mỏu lng a Gi 1: . mm b Gi 2: .mm 4.3 Phn ng Mantoux (nu cú) Khụng Cú (kt qu) a Dng tớnh: . mm b m tớnh 4.4 Kt qu xột nghim m 4.4.1 Kt qu AFB m a Dng tớnh b m tớnh 4.5 Kt qu dch mng phi 4.5.1 Mu sc DMP a Vng chanh b mỏu 4.5.2 Kt qu phn ng Rivalta v protein DMP a Dng tớnh b m tớnh c Protein .g/L 4.5.3 Kt qu chn oỏn t bo hc DMP a Ung th b Khụng thy t bo ỏc tớnh 4.5.4 Kt qu PCR MTBDMP a Dng tớnh b m tớnh 4.5.5 Kt qu MGIT DMP a Dng tớnh b m tớnh 4.5.6 Kt qu Cell Block DMP Khụng Cú: a Ung th b Khụng thy t bo ỏc tớnh 4.6 Kt qu sinh thit mng phi bng kim Cope ln a Lao b Ung th c Viờm mn tớnh 4.7 Kt qu sinh thit mng phi bng kim Cope ln (nu cú) Khụng Cú a Lao b Ung th c Viờm mn tớnh 4.8 Kt qu ni soi ph qun (nu cú) Khụng Cú 4.8.1 Hỡnh nh tn thng trờn ni soi ph qun a Bỡnh thng b Tn thng ố ộp, xõm ln lũng PQ c Tn thng lũng PQ 4.8.2 Kt qu xột nghim PCR-MTB dch ph qun a Dng tớnh b m tớnh 4.8.3 Kt qu xột nghim MGIT dch ph qun a Dng tớnh b m tớnh 4.8.3 Kt qu sinh thit ca PQ, xuyờn vỏch Khụng Cú a Lao b Ung th c Viờm mn tớnh 4.9 Kt qu sinh thit xuyờn thnh ngc (nu cú) Khụng Cú a Lao b Ung th c Viờm mn tớnh 4.10 Kt qu chc t bo, sinh thit hch ngoi biờn nghi ng (nu cú) Khụng Cú a Lao b Ung th c Viờm mn tớnh 4.11 Kt qu sinh thit qua ni soi mng phi (nu cú) Khụng Cú a Lao b Ung th c Viờm mn tớnh iu tr th theo hng lao (nu cú) Khụng Cú a b Khụng Bin chng ca STMP Khụng Cú a Cng ph v c T mỏu thnh ngc ti v trớ sinh thit b Trn mỏu d Trn khớ B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PHM èNH TI HIệU QUả SINH THIếT MàNG PHổI BằNG KIM COPE TRONG CHẩN ĐOáN NGUYÊN NHÂN TRàN DịCH MàNG PHổI TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH MAI Chuyờn ngnh: Ni khoa Mó s : 60720140 LUN VN THC S Y HC Hng dn khoa hc TS: NG HNG MINH H NI 2015 LI CM N Sau quỏ trỡnh hc tp, nghiờn cu n lun ca tụi ó hon thnh Tụi xin by t lũi cm n chõn thnh v lũng bit n sau sc ti: - Ban giỏm hiu, phũng o to sau i hc, B mụn Ni Trng i hc Y H Ni; Ban lónh o Bnh vin Bch Mai; Ban ch nhim Trung tõm Hụ hp, Bnh vin Bch Mai; Ban giỏm hiu Trng Cao ng Y t Thanh Húa ó to mi iu kin thun li cho tụi sut quỏ trỡnh hc v hon thnh lun - GS.TS Ngụ Quý Chõu, TS.Nguyn Hi Anh, TS Chu Th Hnh, TS Phan Thu Phng ó tn tỡnh ging dy v cho tụi nhiu kin thc chuyờn mụn, cng nh giỳp tụi sut quỏ trỡnh thu thp s liu v hon thnh lun ny - TS ng Hựng Minh, ngi thy luụn ng viờn dỡu dt, dnh nhiu thi gian quý bỏu, trc tip hng dn tụi v kin thc chuyờn mụn, phng phỏp nghiờn cu khoa hc - Cỏc thy, cụ Hi ng chm lun ó cho tụi nhng ý kin quý bỏu lun ca tụi c hon thin hn - Tp th cỏc bỏc s, y tỏ h lý Trung tõm Hụ hp, Bnh vin Bch Mai ó giỳp tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu ti Trung tõm Cui cựng cho tụi gi li cm n ti gia ỡnh, ngi thõn v bn bố nhng ngi luụn bờn tụi, ng viờn chia s, dnh cho tụi nhng iu kin tt nht, giỳp tụi yờn tõm hc v nghiờn cu H Ni, thỏng 10 nm 2015 BS Phm ỡnh Ti LI CAM OAN Tụi l Phm ỡnh Ti, hc viờn Cao hc khúa 22, chuyờn ngnh Ni khoa, Trng i hc Y H Ni xin cam oan: õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca TS ng Hựng Minh Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp nhn ca c s ni nghiờn cu cho phộp ly s liu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim v nhng cam kt ny H Ni, thỏng 10 nm 2015 Tỏc gi lun Phm ỡnh Ti CC CH VIT TT AFB : Acide Fast Bacillus (Vi khun khỏng acid) CHA : Chn oỏn hỡnh nh CLS : Chn oỏn lõm sng CLVT : Ct lp vi tớnh DMP : Dch mng phi LDH : Lactate dehydrogenase MBH : Mụ bnh hc MGIT : Mycobacteria Growth Indicator Tube PCR : Polymerase Chain Reaction MTB : Mycobacterium tuberculosis SA : Siờu õm Se : nhy Sp : c hiu STMP : Sinh thit mng phi STXTN : Sinh thit xuyờn thnh ngc STXTN : Sinh thit xuyờn thnh ngc TBH : T bo hc TDMP : Trn dch mng phi TKMP : Trn khớ mng phi VKX : Viờm khụng xỏc nh XQ : X Quang - : m tớnh + : Dng tớnh PPV : Giỏ tr tiờn oỏn dng tớnh NPV : Giỏ tr tiờn oỏn õm tớnh MC LC T VN Chng TNG QUAN 1.1 Cu trỳc gii phu v sinh lý mng phi .3 1.1.1 Gii phu 1.1.2 Sinh lý mng phi 1.2 Nguyờn nhõn v cỏc phng phỏp chn oỏn nguyờn nhõn 1.2.1 nh ngha trn dch mng phi 1.2.2 Nguyờn nhõn trn dch mng phi 1.2.3 Chn oỏn nguyờn nhõn trn dch mng phi dch tit .8 chn oỏn c nguyờn nhõn TDMP dch tit da vo lõm sng, cn lõm sng v nhiu bin phỏp chn oỏn can thip khỏc X quang (XQ) phi chun .9 Hỡnh nh trn dch trờn phim XQ cú c im: m m, ng nht, b rừ, khụng cú hin tng co kộo XQ phi chun cú th phỏt hin v trớ trn dch, mc trn dch: TDMP t cú th thy gúc sn honh tự (TDMP s lng ớt), ng cong Damoiseau (TDMP s lng trung bỡnh hoc nhiu) hay khu trỳ l ỏm m ng nht ti v trớ trn dch .9 Ngoi cú th phỏt hin cỏc tn thng khỏc trờn phim nh cỏc tn thng nt m, tn thng hỡnh hang nh phi (thng ngh ti nguyờn nhõn lao), tn thng m rónh liờn thựy lan trn ung th ng bch huyt 1.3 Phng phỏp sinh thit mng phi kớn chn oỏn nguyờn nhõn trn dch mng phi 14 1.3.1 Lch s sinh thit mng phi .14 1.3.2 Ch nh, chng ch nh v tai bin 14 - Ch nh: cho tt c cỏc bnh nhõn TDMP dch tit cn tỡm nguyờn nhõn 15 - Chng ch nh: 15 + Ri lon ụng mỏu, cm mỏu nng vi t l prothrombin < 50%, s lng tiu cu < 50G/L.15 + Suy tim mt bự, suy hụ hp 15 + Chng ch nh tng i: ri lon tõm thn, ho liờn tc 15 - Tai bin ca sinh thit mng phi ,,, 15 - au ti ch sinh thit: 15% 15 - Trn khớ mng phi : 18% 15 - Phn ng cng ph v: - 5% 15 - Trn mỏu mng phi: < 2% .15 - T mỏu ti vựng sinh thit: < 1% 15 - St thoỏng qua sau sinh thit: < 1% 15 - Di cn ung th thnh ngc qua v trớ sinh thit < 1,2% cho mi ln sinh thit 15 - T vong: rt him 15 1.3.3 Tỡnh hỡnh nghiờn cu sinh thit mng phi trờn th gii 15 1.3.4 Tỡnh hỡnh nghiờn cu sinh thit mng phi nc 16 Chng 17 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 17 2.1 a im nghiờn cu 17 2.2 i tng v thi gian nghiờn cu 17 2.2.1 Tiờu chun chn bnh nhõn 18 2.2.2 Tiờu chun loi tr .18 2.2.3 Tiờu chun chn oỏn lõm sng (CLS) cui cựng 19 2.3 Phng phỏp nghiờn cu 20 2.3.1 Thit k nghiờn cu 20 2.3.2 Cỏch chn mu 20 2.3.3 Cỏc bin s, ch s nghiờn cu 20 2.3.4 K thut sinh thit mng phi bng kim Cope c thc hin nghiờn cu 24 2.4 Phng phỏp thu thp s liu 27 2.5 X lý s liu .27 2.6 Bin phỏp khng ch sai s 28 2.7 Khớa cnh o c nghiờn cu ca ti 28 Chng 31 KT QU 31 3.1 c im chung ca i tng nghiờn cu .31 3.1.1 Phõn b theo tui v gii 31 Nhn xột: 32 3.1.2 Phõn b theo ngh nghip 32 Nhn xột: 32 Trong 187 i tng bnh nhõn TDMP nghiờn cu thỡ gp ch yu l nhng ngi lm ngh nụng cú 63 bnh nhõn chim 33,7% Tip n l cỏn b cụng nhõn viờn chc cú 54 bnh nhõn chim 28,9% i tng hc sinh, sinh viờn cú 14 bnh nhõn chim t l thp nht vi 7,5% 32 3.1.3 Tin s hỳt thuc lỏ thuc lo 33 33 Cú 62/187 bnh nhõn chim 33,2% nhúm nghiờn cu cú tin s hoc hin ti ang hỳt thuc lỏ, thuc lo 33 Chn oỏn lõm sng cui cựng 33 n 33 Bao-nm 33 SD 33 p 33 Lao 33 46 33 19,2 20,3 33 0,04 33 Ung th 33 11 33 29,2 14,8 33 VKX 33 33 14,8 10,9 33 Nhn xột: 33 Trong s 62 bnh nhõn cú tin s hỳt thuc lỏ, thuc lo: 46 bnh nhõn lao vi s lng hỳt thuc trung bỡnh l 19,2 20,3 (bao nm); 11 bnh nhõn ung th vi s lng hỳt thuc trung bỡnh l 29,2 14,8 (bao nm); 11 bnh nhõn cú chn oỏn khỏc cú s lng hỳt thuc trung bỡnh 14,8 10,9 (bao nm) S khỏc bit gia nhúm ny cú ý ngha thng kờ p = 0,04 < 0,05 33 3.1.4 Lý n khỏm bnh 34 3.2 Kt qu chn oỏn lõm sng cui cựng v nguyờn nhõn trn dch mng phi .35 3.2.1 Kt qu chn oỏn lõm sng cui cựng v nguyờn nhõn trn dch mng phi .35 3.2.2 Cỏc phng phỏp chn oỏn nguyờn nhõn trn dch mng phi 36 3.3 Triu chng lõm sng ca bnh nhõn trn dch mng phi 36 3.3.1 Triu chng ton thõn .36 3.3.2 Triu chng c nng, triu chng thc th 38 3.4 Triu chng cn lõm sng 39 3.4.1 V trớ trn dch da vo chn oỏn hỡnh nh 39 3.4.2 Hỡnh nh tn thng trờn ct lp vi tớnh 40 3.4.3 Kt qu xột nghim mỏu ngoi vi 40 3.4.4 Xột nghim mỏu lng 42 3.4.5 Kt qu phn ng Mantoux .42 3.4.6 Kt qu AFB m .43 3.4.7 Mu sc dch mng phi 43 3.4.8 Protein dch mng phi .44 3.4.9 Kt qu chn oỏn t bo hc dch mng phi 45 3.4.10 Kt qu Cell Block dch mng phi 46 3.4.11 Kt qu PCR-MTB dch mng phi 46 3.4.12 Kt qu nuụi cy MGIT dch mng phi 46 3.5 Hiu qu sinh thit mng phi bng kim Cope 47 3.5.1 Hiu qu chn oỏn nguyờn nhõn ca sinh thit mng phi bng kim Cope 47 3.5.2 nhy v c hiu ca sinh thit mng phi chn oỏn lao v ung th .47 3.5.3 Kt qu sinh thit mng phi ln 49 3.5.4 Hiu qu chn oỏn nguyờn nhõn trn dch mng phi sau hai ln sinh thit mng phi 50 3.6 Tai bin ca sinh thit mng phi trn dch mng phi 51 Chng 52 BN LUN 52 4.1 c im chung ca nhúm nghiờn cu 52 4.1.1 Tui v gii 52 4.1.2 c im phõn b theo ngh nghip 53 4.1.3 c im v tin s hỳt thuc lỏ thuc lo 53 4.2 Chn oỏn lõm sng cui cựng v nguyờn nhõn trn dch mng phi 54 4.3 Triu chng lõm sng ca bnh nhõn trn dch mng phi 55 4.3.1 Triu chng ton thõn .55 4.3.2 Triu chng c nng v triu chng thc th 56 4.4 Triu chng cn lõm sng 57 4.4.1 V trớ trn dch mng phi 57 4.4.2 Hỡnh nh tn thng trờn phim ct lp vi tớnh 58 4.4.3 Kt qu xột nghim mỏu ngoi vi 58 4.4.4 Tc mỏu lng 59 4.4.5 Kt qu phn ng mantoux .59 4.4.6 Kt qu AFB m .60 4.4.7 Mu sc dch mng phi 61 4.4.8 Protein dch mng phi .61 4.4.9 Kt qu chn oỏn t bo hc dch mng phi 62 4.4.10 Kt qu cell block dch mng phi 62 4.4.11 Kt qu PCR-MTB dch mng phi 63 4.4.12 Kt qu nuụi cy dch mng phi 63 4.5 Hiu qu ca sinh thit mng phi 64 4.5.1 Hiu qu ca sinh thit mng phi bng kim Cope 64 4.5.2 Hiu qu chn oỏn nguyờn nhõn trn dch mng phi sau hai ln sinh thit mng phi 65 4.6 Tai bin ca sinh thit mng phi 65 KT LUN 67 TI LIU THAM KHO 68 PH LC DANH MC BNG Bng 1.1 Phõn bit dch thm v dch tit Bng 3.1 Phõn b theo tui v gii (n = 187) .31 Nhn xột: 31 Bng 3.2 Phõn b theo ngh nghip (n = 187) 32 Bng 3.3 S lng hỳt thuc bao - nm theo chn oỏn lõm sng 33 cui cựng (n = 62) 33 Bng 3.4 Lý n khỏm bnh (n = 187) 34 Nhn xột 34 Bnh nhõn nghiờn cu ch yu n bnh vin khỏm vi lý au tc ngc chim 29,9% Lý st kốm khú th ớt gp vi t l l 2,7% .34 Bng 3.5 Cỏc phng phỏp chn oỏn nguyờn nhõn trn dch mng phi (n = 167) 36 Bng 3.6 Triu chng ton thõn (n = 187) 36 Bng 3.7 T l st phõn theo chn oỏn lõm sng cui cựng (n=107) 37 Bng 3.8 Triu chng c nng, thc th (n = 187) .38 Bng 3.9 V trớ trn dch mng phi da vo chn oỏn hỡnh nh (n = 187) 39 Bng 3.10 c im tn thng trờn ct lp vi tớnh (n=164) 40 Bng 3.11 Kt qu xột nghim mỏu ngoi vi (n = 187) .40 Bng 3.12 Xột nghim mỏu lng so vi chn oỏn lõm sng cui cựng (n=145) 42 Bng 3.13 Mu sc dch mng phi (n = 187) 43 Bng 3.14 Phõn loi mc protein dch (n = 187) 44 Bng 3.15 Kt qu chn oỏn t bo hc DMP (n = 187) 45 Bng 3.16 Kt qu cell block dch mng phi (n=123) 46 Bng 3.17 Hiu qu chn oỏn nguyờn nhõn ca sinh thit mng phi bng kim Cope (n = 187) 47 3.5.2.1 nhy v c hiu chn oỏn trn dch mng phi lao 47 Bng 3.18 nhy v c hiu chn oỏn trn dch mng phi lao (n = 167) 48 Bng 3.19 nhy v c hiu chn oỏn trn dch mng phi ung th (n = 167) 48 Bng 3.20 Hiu qu chn oỏn nguyờn nhõn trn dch mng phi sau ln sinh thit mng phi (n = 187) .50 DANH MC BIU Biu 3.1 Phõn b bnh nhõn nghiờn cu theo gii (n = 187) .32 Biu 3.2 Tin s hỳt thuc lỏ thuc lo (n = 187) 33 35 Biu 3.3 Kt qu chn oỏn lõm sng cui cựng v nguyờn nhõn trn dch mng phi (n = 187) 35 42 Biu 3.4 Kt qu phn ng Mantoux (n=92) 42 43 Biu 3.5 Kt qu xột nghim AFB m (n = 187) 43 46 Biu 3.6 Kt qu PCR MTB dch mng phi (n = 187) 46 47 Biu 3.7 Kt qu nuụi cy MGIT dch mng phi (n = 187) 47 Biu 3.8 Kt qu sinh thit mng phi ln (n = 30) 49 51 Biu 3.9 T l tai bin sau sinh thit ca bnh nhõn nghiờn cu (n = 187) 51 25,32,33,35,42,43,46,47,49,51 1-24,26-31,34,36-41,44,45,48,50,5210 86 ... cận lâm sàng bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết điều trị nội trú Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Hiệu sinh thiết màng phổi kim Cope chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi lao ung... Vì để có nhận xét thêm hiệu STMP kim Cope, tiến hành đề tài: Hiệu sinh thiết màng phổi kim Cope chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu:... soi màng phổi thực phòng Nội soi màng phổi, Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai Bác sỹ chuyên khoa Hô hấp thực 5*: Sinh thiết hạch thực phòng thủ thuật, Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai