đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, khôngphải do trực khuẩn lao [1] Viêm phổi được chia ra làm nhiều nhóm và phân loại chúng dựa theonguyên nhân gây bệnh,theo cỏ chế bệnh sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểuphế quản tận cùng Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, khôngphải do trực khuẩn lao [1]

Viêm phổi được chia ra làm nhiều nhóm và phân loại chúng dựa theonguyên nhân gây bệnh,theo cỏ chế bệnh sinh,theo diễn biến của bệnh nhưng

có thể phân loại một cách tổng quan nhất tác nhân gây bệnh như:Viêm phổimắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ), viêm phổi mắc phải bệnh viện(VPBV),viêm phổi do hít

Viêm phổi là bệnh lý có tỉ lệ mắc phải và tử vong cao trên thế giới mặc

dù, đã có những tiến bộ về chẩn đoán và điều trị.Tại Mỹ hàng năm có từ 2triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi,trong đó khoảng 20%các bệnh nhânphải nhập viện.Tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%,với bệnh nhânnằn điều trị nội trú là từ 15-30% [2,3,4].Tại nhật bản,hàng năm có từ 57-70/100.000 người tử vong do viêm phổi,là nguyên nhân gây tử vong đứnghàng thứ tư [5] VPMPCĐ đã và đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu

Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [6] Trong số 3606bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư trong số tất cả các nguyên nhângây tử vong [7]

Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị viêm phổi đang trở nên phứctạp hơn vì sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ, sự xuất hiện của những tácnhân gây bệnh mới trong cộng đồng và sự kháng thuốc của vi khuẩn

Hiện tại, nhiều nghiên cứu về dấu ấn sinh học trong nhiễn trùng nóichung, và viêm phổi nói riêng nhằm hỗ trợ, bên cạnh lâm sàng, hình ảnh học và

vi sinh, để chẩn đoán đúng và sớm tác nhân vi khuẩn; độ nặng và nguy cơ tửvong do viêm phổi Procalcitonin (PCT) gần đây được xem như là một dấu ấnsinh học nhiễm trùng lý tưởng.

Để tìm hiểu thêm về vấn đề Procalcitonin trong viêm phổi chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi điều trị nội trú tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai”.

Đề tài được thực hiện nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

viêm phổi điều trị tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01/2013 đến 07/2013.

2 Nhận xét sơ bộ chỉ số Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi

nằm điều trị tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01/2013 đến 07/2013.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương

Viêm phổi đã được nhắc đến từ rất lâu Từ trước công nguyên, Hypocrat

đã dùng phương pháp nghe phổi để chẩn đoán Đến đầu thế kỷ XIX, bác sỹngười Pháp Laennec (1781−1826) đã phân biệt viêm phổi với viêm màngphổi Năm 1882−1883, Friedlande là người đầu tiên xác định viêm phổi do

vi khuẩn Sau đó Fraenkel và Weichselbaum đã nghiên cứu toàn diện hơn visinh vật gây viêm phổi Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, năm

1972 G.N Hounsfield giới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT)(Computed Tomography Scanner) để chẩn đoán bệnh Năm 1938−1939 đánhdấu sự ra đời của kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi[8] Từ đó đến nay đã có nhiều sự kiện mới làm thay đổi hình thái và tiênlượng bệnh Sự xuất hiện viêm phổi do virus có tính chất riêng biệt bên cạnhviêm phổi do vi khuẩn, ngoài vi khuẩn gram dương thì các vi khuẩn gram âmngày càng đóng vai trò quan trọng, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh và sựkháng kháng sinh cũng tăng lên, vấn đề viêm phổi với các tác nhân gây bệnhmới nổi lên cũng rất đáng phải quan tâm Tất cả những điều này làm cho tỷ lệviêm phổi tiếp tục gia tăng

1.2 Dịch tễ học

Viêm phổi đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu Tại Mỹ hàng năm cókhoảng 2 đến 3 triệu trường hợp viêm phổi và cứ 10.000.000 người đượckhám bệnh thì có 500.000 người phải vào viện và 45.000 người chết, tỷ lệ tửvong do VPMPCĐ phải nhập viện điều trị là 14%, đứng hàng thứ sáu trongcác nguyên nhân gây tử vong, hàng năm chi phí cho điều trị viêm phổi ướctính khoảng 9.7 tỷ Dollar [1] Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ

học của đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố như sự thay đổi dân số, điều kiệnkinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết,bệnh lý nội khoa đi kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường,suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch) và

do sự xuất hiện những tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay đổi độ nhạycảm của những vi khuẩn thường gặp

Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [6].Trong số 3606bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có

345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư trong số các nguyênnhân gây tử vong.[9]

1.3 Nguyên nhân gây viêm phổi

1.3.1 Nguyên nhân gây VPCĐ

VPMPCĐ bao gồm các trường hợp nhiến khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnhviện trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện.Biểu hiện chung là hội chứngđông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi

Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất của VPMPCĐ và được chiathành hai nhóm "điển hình" và "không điển hình":

- Vi khuẩn "Điển hình" bao gồm: S pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Staphylococcus aureus, nhóm A liên cầu khuẩn, Moraxellacatarrhalis, vi khuẩn yếm khí, và các vi khuẩn gram âm hiếu khí (K.pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp,

P aeruginosa, Acinetobacter spp)

Vi khuẩn "Không điển hình" bao gồm Legionella spp, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophila trước đây là Chlamydia pneumonia và C psittaci

Ở nước ta tỷ lệ vi khuẩn gây VPMPCĐ thay đổi qua từng nghiên cứu:Theo Bùi Xuân Tám (1999) có 5 nguyên nhân chính gây VPMPCĐ ở80-90% các trường hợp đó là: S pneumoniae, H.influenzae, Legionella, M.pneumoniae và virus cúm [10].

- Theo Hoàng Long Phát và cs (1991) trong tổng số 64 bệnh nhân viêmphổi cấp có kết quả vi khuẩn dương tính, gặp nhiều nhất là liên cầu tan máu43,7%, sau đó là tụ cầu vàng 23,4%, Neisseria 12,5%, Proteus 4,6%, H.influenzae 1,6%, K pneumoniae 1,6%, P aeruginosa 1,6% [11]

Theo các tác giả nước ngoài Streptococcus pneumoniae vẫn là mầmbệnh phổ biến nhất được xác định trong VPMPCĐ

Theo Mandell LA và cs (2003) có bảng thống kê các vi sinh vật gâyVPMPCĐ theo tỷ lệ như sau [12]: Streptococcus pneumoniae 20-60%,Streptococcus pneumonia 3-10%,Staphylococcus aureus 3-5%,Trựckhuẩn Gram âm 3-10%,Legionella 2-8%,Mycoplasma pneumonia 1-6%,Chlamydia pneumonia 4-6%,Virus 2-15%

Các nguyên nhân gây viêm phổi thay đổi theo mùa: S.pneumoniae;H.influence và virus cúm thường gây viêm phổi vào những tháng mùa đông.Trong khi C.pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi quanh năm Những

vụ dịch do Legionella thường xảy ra vào mùa hè, những trường hợp lẻ tẻ củabệnh xảy ra với tỷ lệ tương tự ở tất cả các mùa còn lại trong năm

Viêm phổi do hít phải: xuất hiện sau hít phải các vi khuẩn cư trú ở vùngmiệng họng, hay gặp ở những bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, thườnghay do bị sặc thức ăn hoặc những bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở

máy,có dùng an thần

Virus được ước tính là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 11.9% cáctrường hợp ở người lớn

Hầu hết các virus đường hô hấp đều có thể gây VPMPCĐ nhưngvirus hợp bào hô hấp RSV (respiratory syncytial virus) và virus cúm làthường gặp nhất, ngoài ra còn có thể gặp những nguyên nhân khác nhưvirus sởi, á cúm, virus Herpes…

Ở Mỹ, mùa hè 1993 bùng phát một dịch viêm phổi do virus MuertoCanyon có bệnh cảnh giống viêm phổi do virus cúm theo sau là tình trạng suy

hô hấp không giải thích được nguyên nhân

Một tác nhân mới gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) là

Coronavirus đã bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8.096 trường hợp mắc bệnh với

774 ca tử vong và tỷ lệ tử vong 9,6%

Gần đây,WHO xác nhận một chủng cúm gia cầm H5N1 gây bệnh trêncon người ở xuất hiện ở Thái Lan, Việt Nam, Indonesia, Campuchia, TrungQuốc, Thổ Nhĩ Kỳ, Azerbaijan, Lào, Djibouti, Ai Cập, Nigeria, Iraq, Pakistan,Myanmar Theo báo cáo của WHO năm 2010 thì có hơn 500 trường hợp mắcbệnh và tỷ lệ tử vong khoảng 60%

Virus cúm A (H1N1) là nguyên nhân phổ biến nhất năm 2009 Theothông báo số 89 của WHO, đến ngày 21/02/2010, toàn thế giới đã có hơn 213quốc gia và vùng lãnh thổ ghi nhận bệnh nhân dương tính với vi rus cúmA(H1N1), trong đó có ít nhất 16.226 trường hợp tử vong

Viêm phổi do nấm thường gặp ở những người suy giảm miễn dịchHIV/AIDS, những người điều trị ung thư hoặc bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnhbạch cầu, lymphoma) bằng hóa chất, những người dùng thuốc ức chế miễndịch sau khi cấy ghép nội tạng hoặc tủy xương hoặc dùng corticoid kéo dài.Loại nấm gây viêm phổi có tên gọi là Pneumocystis jirovecii (trước đây là

Pneumocystis carinii).

Các tác nhân gây VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng địa lý, thay đổitheo mùa, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng củabệnh và việc chẩn đoán vi sinh vật gây viêm phổi còn phụ thuộc vào độ nhạy

và độ đặc hiệu của xét nghiệm

1.3.2 Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện(VPMPBV)

VPMPBV theoATS(2005): là viêm phổi xuất hiện sau khi bệnh nhân(BN)nhập viện ít nhất 48 giờ hoặc hơn mà không có dấu hiệu ủ bệnh tại thờiđiểm nhập viện[13] Một số định nghĩa mở rộng: Viêm phổi ở các BN mớivừa xuất viện trong vòng 5-7 ngày, thậm chí một số trường hợp khác trongvòng 30 ngày sau khi xuất viện cũng xem là viêm phổi bệnh viện.[14,15]Các tác nhân gây bệnh thay đổi tùy từng bệnh viện,ngay cả cùng mộtbệnh viện tác nhân gây bệnh cũng thay đổi tùy từng khoa phòng,thay đổi tùytừng giai đoạn nghiên cứu.Do đó cần có những khảo sát thường xuyên nhữngdặc điểm vi sinh tại các khoa phòng cũng như xu hướng đề kháng kháng sinh

mà có những biện pháp điều trị hợp lý VPMPBV

Tại Mỹ, Những vi khuẩn gây VPMPBV thường gặp do nhiều tác nhân,phần lớn là vi khuẩn Tác nhân hay gặp là trực trùng gram âm hiếu khínhư :Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsiella pneumonieaAcimetobacter spp Echerichia coli…[13,16] Hầu hết các vi khuẩn này thườngkháng nhiều kháng sinh nên viêc điều trị gặp nhiều khó khăn tỉ lệ tử vong cao.Bên cạnh các trực khuẩn gram âm,các vi khuẩn khác cùng gây VPMPBVđược nhắc đến nhiều là : S.aureus;H.imfluenzae

Trong một nghiên cứu tiến hành 104 BN ≥ 75 tuổi có viêm phổi nặng,El-Solh phát hiện 29% S aureus, trực khuẩn gram âm đường ruột 15%, S.pneumonia 9% và Pseudomonas species 4% là những tác nhân thường gặpnhất trong VPMP trong viện điều dưỡng

Tại Việt Nam theo tổng kết của bộ Y Tế về tình hình nhiễm trùng bệnhviện cũng rất đáng lo ngại do vi khuẩn ngày càng kháng nhiều thuốc đặc biệttại những BV lớn.

Tại BV Chợ Rẫy, nhiều nghiên cứu về VPBV cũng đã được tiến hànhnhững vi khuẩn thường gặp trong BV là P aeruginosa 26 – 40%,Acinetobacter baumannii 37 – 46%, K pneumonia 11 – 26%, E Coli 5,9 –265%, S aureus 5,9 – 17,6% [17,18,19]

1.4 Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi

1.4.1 Cách bảo vệ bộ máy hô hấp

1.4.1.1 Bảo vệ cơ học

Lông chuyển :gặp khắp đường thở,trừ vùng trước mũi,sau họng, và mặttrên dây thanh âm Chúng nằm trên bề mặt biểu mô phủ, mỗi tế bào có 200 lôngchuyển, chuyển động nhanh về phía trước, chuyển động lông chuyển ở đường hôhấp dưới từ thấp lên cao theo hình xoắn ốc, thuận chiều kim đồng hồ, tới phầntrên khí quản, chuyển động ra sau và lên trên Sự phối hợp nhịp nhàng, đều đặncủa bộ lông chuyển giúp thường xuyên làm sạch đường hô hấp

Chất nhầy: được tiết ra từ tế bào chén và các tuyến chế nhầy, cấu trúc

bởi mucin và protein Ngoài ra còn chứa kalicrein, transferrin, globulin miễndịch…chúng có vai trò ngưng kết bụi, vi khuẩn, virus…và tạo môi trườngthuận lợi cho transferrin, globulin…hoạt động Ngoài ra chúng còn ngăn cản

sự tiếp xúc của các chất kích thích vào niêm mạc đường hô hấp

1.4.1.2 Bảo vệ dịch thể

Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và lượng nhỏ IgM có vaitrò ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường hô hấp

Lysozym: được tiết ra 10-20 mg/ngày trong đường thở, chống lại sự

xâm nhập của vi khuẩn và nấm Đặc biệt, lysozym trong đờm của người có

khả năng ly giải S.pneumoniae và gây độc cho một số loại nấm bao gồmCryptococcus neoformans và Coccidioides immitis.Nhưng có một số chủng vikhuẩn không nhạy cảm với ảnh hưởng của lysozym.

Lactoferrin: có trên bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò của vi khuẩn và

bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra

Peroxidase: có vai trò oxy hóa một số chất.

Surfactan: có 4 loại A, B, C, D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang,vừa có vai trò bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng các lysozym,tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và diệt vi khuẩn

Các yếu tố khác như bổ thể, transferrin…góp phần vào việc bất hoạt,làm tan các tác nhân gây bệnh [20]

Dưới tác động của IL2 các tế bào lympho B tăng sản và chuyển dạngthành các plasmocyte bài tiết kháng thể ngưng kết với kháng nguyên Một số

tế bào lympho B trở thành tế bào nhớ, mang ký ức miễn dịch để lần sau khi có

sự xâm nhập của kháng nguyên tương tự sẽ có đáp ứng miễn dịch nhanh hơn

và mạnh hơn

T-CD4 và T-CD8 giúp điều hòa việc sinh kháng thể của lympho B, Tđộc giúp phá hủy tế bào mang kháng nguyên

Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp giúp duy trì đường hô hấp dưới vôkhuẩn, khi khả năng thanh thải vi khuẩn bị rối loạn thì nhiễm khuẩn phát triểngây nên bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp [21].

1.4.2 Các đường vào phổi của vi sinh vật gây bệnh

1.4.2.1 Đường hô hấp

Các vi khuẩn cư trú ở vùng hầu họng khi gặp điều kiện thuận lợi chúngđược hít vào đường thở Ở người lớn khỏe mạnh 1ml dịch hầu họng có chứakhoảng 10 vi khuẩn kỵ khí và 10 vi khuẩn ái khí, trong đó các vi khuẩn gramdương chiếm đa số [22], đứng hàng đầu là phế cầu khuẩn chiếm 40% các loại,sau đó là tụ cầu vàng, liên cầu, K pneumoniae [23,24,25]

Khi ho, hắt hơi, các hạt nước bọt bắn vào không khí, chúng nhanh chóngmất nước trở thành nhân nước bọt có đường kính 1-2 µm Khi người lành hítphải chúng, vi khuẩn sẽ xâm nhập vào trong phế quản tận, phế nang [26,27]

Các vi khuẩn, virus khi xâm nhập vào phổi, gặp điều kiện thuận lợi sẽ vượtqua hàng rào bảo vệ của cơ thể phát triển nhân lên, hình thành viêm phổi

1.4.2.2 Đường máu

Thường xuất hiện sau nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu vàng xảy ra ởngười tiêm chích ma túy, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hoặc ở những bệnhnhân phải mang ống thông tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn…

1.4.3 Cơ chế sinh bệnh

- Do sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp có thể gây

viêm phổi

- Các vi sinh vật tiết protease có khả năng phân hủy IgA: Myxovirus,

đặc biệt virus cúm gây phá hủy niêm mạc tế bào phế quản, dễ dàng xâm nhậpgây viêm phổi

- Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế sản sinh bạch cầu đa nhân dễ bị

mắc viêm phổi do gram âm Sự suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, suy dinhdưỡng, cấy ghép cơ quan,sử dụng thuốc ức chế miễn dịch …làm tăng nguy cơviêm phổi do Mycobacterium Tuberculois hoặc Legionella pneumophila,

- Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp như thiếu oxy, tan

máu, phù phổi, nghiện rượu, hút thuốc lá, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chứcnăng của lông chuyển và khuyết tật cấu trúc cơ quan hô hấp đều có thể dẫnđến nhiễm khuẩn phổi

- Sự thay đổi số lượng vi khuẩn và độc tố vi khuẩn cũng ảnh hưởng đến

khả năng viêm phổi Số lượng vi khuẩn quá lớn vượt quá khả năng làm sạchcủa phổi sẽ dẫn đến viêm phổi

1.5 Chẩn đoán xác định viêm phổi

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 Triệu chứng toàn thân

Bệnh khởi phát đột ngột hoặc từ từ

- Sốt: sốt thành cơn hay sốt liên tục cả ngày, kèm theo rét run hoặc

không Nhiệt độ có thể lên tới 40 - 41°C, có khi chỉ sốt nhẹ thường xảy ra

ở những người suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, có các bệnh mạntính kèm theo

- Da: có thể nóng đỏ khi sốt cao hoặc tím môi, đầu chi nếu có suy hô

hấp Những trường hợp viêm phổi do vi khuẩn gram âm có thể thấy da xanhtái, lạnh, vã mồ hôi, có khi có sốc nhiễm khuẩn

- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

- Một số có Herpes hoặc ban xuất huyết trên da

- Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, đau đầu, đau mỏi người… nặng có khi

có rối loạn ý thức

1.5.1.2 Triệu chứng cơ năng

-Ho: thường xuất hiện sớm, ho thúng thắng hoặc ho thành cơn, thường

ho có đờm, một số trường hợp ho khan Trường hợp điển hình đờm có màu rỉsắt, một số trường hợp đờm màu vàng, màu xanh, có khi khạc ra mủ; đờm cómùi hôi, thối hoặc không

- Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, mức độ đau có thể nhiều hoặc ít

- Khó thở: tùy vào mức độ viêm phổi, trường hợp nặng có thể thở

nhanh nông, co kéo các cơ hô hấp

1.5.1.3 Triệu chứng thực thể

- Hô hấp:

+ Tần số thở tăng, có co kéo cơ hô hấp hoặc không

+ Khám phổi có hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì ràophế nang giảm); ran ẩm, ran nổ vùng tổn thương

- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp bình thường; trường hợp nặng có

sốc: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt

- Tiêu hóa: có thể chướng hơi, khi có nhiễm khuẩn huyết có thể thấy

gan to, lách to, thường chỉ mấp mé bờ sườn

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1.Chẩn đoán hình ảnh

− Xquang phổi thường quy (trên phim chụp thẳng và chụp nghiêng) xuất hiện:

+ Viêm phổi thùy điển hình: đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoàiđỉnh quay vào trong, không có dấu hiệu xẹp phổi

+ Tổn thương phổi dạng lưới, nốt mờ rải rác hai trường phổi

+ Hình rãnh liên thùy dày

Nếu chụp có tiêm thuốc cản quang thấy vùng tổn thương ngấm thuốc kém

1.5.2.2 Chức năng hô hấp: bình thường hoặc có rối loạn thông khí kiểu hạn

chế: VC giảm, FEV1 và Tiffneau bình thường

1.5.2.3 Khí máu: không hoặc có biến đổi nhẹ Trường hợp nặng có SaO2

giảm < 90%, có kèm PaCO2 tăng hoặc không

1.5.2.4 Xét nghiệm bạch cầu: thường số lượng bạch cầu tăng >10G/l hoặc

giảm < 4,5G/l, hoặc BCĐNTT tăng > 85% hoặc tăng bạch cầu non >15%hoặc tăng bạch cầu ái toan trong các trường hợp viêm phổi do ký sinh trùngnhư sán lá gan, hội chứng Loeffler

1.5.2.5 CRP: thường tăng biểu hiện của viêm, nhiễm khuẩn Theo Clyne B

(1999), đánh giá mức độ viêm cấp theo độ tăng nồng độ CRP huyết thanhchia ra 3 mức độ là mức độ nhẹ (0.5−4 mg/dL), mức độ trung bình (4−20 mg/dL), mức độ nặng (trên 20 mg/dL) [27]

1.5.2.6 Các xét nghiệm sinh hóa máu và huyết học khác: ure máu, creatinin

máu, glucosemáu, natrimáu; hemoglobin, hematocrit, số lượng tiểu cầu, PT%

Sự thay đổi của các chỉ số xét nghiệm có ý nghĩa đánh giá mức độ nặng vàtiên lượng bệnh

1.5.3 Chẩn đoán vi sinh vật: Gồm các phương pháp

- Cấy dịch phế quản: dịch phế quản được lấy qua phương pháp soi phế

quản hoặc đặt catheter qua màng nhẫn giáp hoặc hút qua nội khí quản ở bệnhnhân thở máy

- Cấy máu: máu được cấy ít nhất 2 lần cho các bệnh nhân phải nhập

viện vì viêm phổi

- Cấy dịch màng phổi: ở bệnh nhân có tràn dịch màng phổi.

- Các xét nghiệm huyết thanh học: thường áp dụng cho việc khảo sát

dịch tễ, hoặc trong nghiên cứu

- Phát hiện kháng nguyên: có rất nhiều kỹ thuật như điện di miễn dịch,

ngưng kết hạt latex, miễn dịch huỳnh quang…Thử nghiệm tìm kháng nguyêntrong nước tiểu phát hiện Legionella với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt khoảng70%, phát hiện kháng nguyên S pneumoniae đạt 60%

- Kỹ thuật phân tử: Các kỹ thuật phân tử đang được áp dụng cho việc

chẩn đoán sớm bệnh viêm phổi Thăm dò DNA đã được sử dụng để phát hiệnLegionella, M.pneumoniae trong đờm

1.6 Procalcitonin[28], [29], [30], [31]

1.6.1 Nguồn gôc, cấu trúc, đặc tính sinh học của procalcitonin(PCT)

PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, là tiền chất của hormonecalcitonin, gồm 116 acid amin, trọng lượng phân tử 13kDa và hình thành từgen CALCs-1 thuộc nhiễm sắc thể 11 Sau khi phiên mã từ CT-DNA thànhmRNA, sản phẩm đầu tiên là pre-PCT, sản phẩm này qua nhiều biến đổi

thành PCT PCT tiếp tục biến đổi thành các peptid có phân tử lượng nhỏ hơnnhư calcitonin, katacalcin Tất cả các tiền tố từ PCT đến các hormone,peptid đều tìm thấy trong máu người khỏe mạnh.

Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCTkhi nhiễm khuẩn Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải

là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiên mã củacác tiền tố calcitonin gồm hai hướng:

 Hướng thần kinh-nội tiết: PCT được tổng hợp ở các tế bào C củatuyến giáp Sự biểu hiện của CT-mRNA chỉ xảy ra ở các tế bào nộitiết thần kinh Quá trình giải phóng calcitonin sau phiên mã chỉ xảy

ra ở túi Golgi Theo hướng này calcitonin đóng vai trò quantrọng trong điều hòa chuyển hóa canxi và phosphat trong xương

 Hướng thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn: Các tác nhân khởi phát

sự tổng hợp PCT là các cytokin tiền viêm IL-1, TNF- α hoặc nhữngthành tố của màng tế bào vi khuẩn như peptidoglycan Hướng tổnghợp này được Muller và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 2001 Saukhi được tạo thành lượng mRNA của PCT có thể thấy ở tất cả các

mô Các nhà nghiên cứu cho rằng các bạch cầu đơn nhân gắn kếtđược kích thích bởi cytokin sẽ giải phóng PCT với lượng thấp (trongvòng 2 giờ)

Tuy nhiên đây là giai đoạn quan trọng tạo ra một lượng lớn PCT trongtất cả các mô Trong nhiễm khuẩn PCT được tạo ra ở hướng thay thế tất cảcác tế bào nhu mô và bài tiết vào hệ thống tuần hoàn Hơn nữa, các tế bào nhu

mô là dạng mô phổ biến nhất ở người, điều này lý giải tại sao có thể tạo ramột nồng độ cực lớn PCT (tăng gấp 100.000 lần so với nồng độ sinh lý) Quátrình tổng hợp PCT tiếp tục xảy ra khi còn sự kích thích của nhiễm khuẩn.Các thử nghiệm nuôi cấy tế bào trong môi trường hoặc chứa IL-1, hoặc chứa

cả IL-1 và INF-α cho thấy, khi tế bào được nuôi cấy với IL-1 vẫn tổng hợpPCT, nhưng không tổng hợp PCT nếu nuôi cấy với IL-1 và INF- α Kết quảnày chứng tỏ INF- α là tác nhân ức chế quá trình tổng hợp PCT Các tế bào bịnhiễm virút luôn giải phóng INF- α, đó chính là cơ sở cho việc sử dụng PCTnhư một marker để phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm virút

1.6.2 Động học của PCT

 PCT không bị thay đổi bởi chức năng thận

 PCT tăng sau 2-3 giờ nhiễm khuẩn, đạt đỉnh sau 6-12 giờ Thời gianbán hủy 20-24giờ

 Giá trị PCT bình thường <0,05 ng/ml, NKN có thể lên đến hàng nghìn ng/ml

Hình 1.3 Động học của PCT so sánh với CRP và cytokine [7]

Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽ tăng và có thể phát hiện được sau 2giờ, trong khi CRP bắt đầu tăng sau khoảng 6 giờ Các cytokin có thể tăngsớm hơn song thời gian bán hủy nhanh, kỹ thuật định lượng phức tạp nên hiệnnay ít được sử dụng Khi tình trạng nhiễm khuẩn được hồi phục, PCT sẽ quaytrở lại giá trị sinh lý

1.6.3 Vai trò của procalcitonin trong chẩn đoán và điều trị [7], [26]

Theo báo cáo của Hội nghị bàn tròn về nhiễm khuẩn huyết tại Canadalần thứ 5( tháng 10 năm 2000), người ta phân loại các marker sinh học được

sử dụng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết như sau:

B¶ng 1.1 Gi¸ trÞ chÈn ®o¸n, theo dâi vµ ®iÒu trÞ cña procalcitonin vµ c¸c

không cho biết mức độ nặng của quá trình viêm trong khi procalcitonin cónhiều u điểm hơn hẳn so với các marker khác Đây là một marker đặc hiệucho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết Nó đợc sản xuất chuyên biệt bởinhiễm trùng không do virus, có phạm vi định lợng rất rộng ( từ 0,01ng/ml đến1000ng/ml trong huyết tơng), không bị ảnh hởng bởi nhiễm virus hoặc các

đáp ứng tự miễn khác, thời gian bán hủy dài (24h), nồng độ trong máu độc lậpvới chức năng thận, điều này đặc biệt quan trọng khi biện luận, đánh giá kếtquả Những nghiên cứu về lâm sàng cho thấy procalcitonin giúp phân biệt đợc

có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn Nồng độ procalcitonin thấp có giátrị tiên lợng âm tính cao để loại trừ nhiễm khuẩn huyết và ngợc lại, nồng độprocalcitonin cao có giá trị cho chẩn đoán nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết,sốc nhiễm khuẩn nhất là khi có rối loạn chức năng các cơ quan, hậu quả củaquá trình viêm toàn thân, suy đa tạng Nhiều nghiên cứu cũng cho thấyprocalcitonin có thể rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt đợc nhiễmkhuẩn do vi khuẩn hay siêu vi, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh vàkiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker khác Chỉ tính riêng từ năm

1980, xuất bản ấn phẩm đầu tiên về procalcitonin đến năm 1995 có 10 ấnphẩm thì đến năm 2004 số ấn phẩm về procalcitonin đã lên tới hơn 400 ấnphẩm, đã phần nào khẳng định vai trò của procalcitonin trong nghiên cứu vàứng dụng lâm sàng

1.6.4 Ứng dụng lõm sàng của PCT [32], [33]

Năm 2006 Hiệp hội nhiễm khuẩn Đức đưa ra cỏc hướng dẫn chochẩn đoỏn và điều trị nhiễm khuẩn Giỏ trị nồng độ PCT được khuyến cỏo

sử dụng như sau:

Hình 1.4: Giá trị của Procalcitonin

 Giá trị bình thường: PCT < 0.05 ng/ml

 Giá trị PCT > 0.50 ng/ml: Nhiễm khuẩn tại chỗ

 Giá trị PCT 0.50-2.0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thốngtương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấnthương, sốc tim

 Giá trị PCT 2.0-10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng(SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm khuẩn hệ thống và NKN

 Giá trị PCT >10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống nặng do NKN/ SNK Với những ưu điểm trên của PCT chứng tỏ PCT là một marker đángtin cậy để chẩn đoán nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn toàn thân và dựavào đó phân biệt được các mức độ nhiễm khuẩn, đồng thời sử dụng độnghọc của PCT kết hợp với các dữ liệu lâm sàng là phương tiện theo dõi diễnbiến, liệu pháp sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị, qua đó làm giảmthời gian sử dụng kháng sinh, giảm sự kháng thuốc của vi khuẩn và quantrọng là giảm chi phí điều trị

1.6.4 Các nghiên cứu về Procalcitonin.

Khi nghiên cứu hơn 200 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới(2004), tác giả Christ Crain và cộng sự nhận thấy 73% bệnh nhân trong nhómchuẩn được chỉ định dùng kháng sinh, trong khi chỉ có 23% bệnh nhân trongnhóm điều trị theo nồng độ PCT dùng kháng sinh cho kết quả tương đương.Dựa theo trị số của PCT có 10% bệnh nhân viêm phổi không có chỉ định dùngkháng sinh Điều này gợi ý cho sự cần thiết tìm những nguyên nhân viêmphổi không do vi khuẩn( VD: viêm phổi do virus, tắc mạch phổi, khối u )

Tại Việt nam, theo một số tác giả Vũ nguyễn nhân Aí,Nguyễn thị tốNhư (2011) khi nghiên cứu vai trò của Procalcitonin trong chẩn đoán,tiênlượng,đánh giá điều trị viêm phổi thấy PCR hiệu quả trong chẩn đoán biếnchứng, độ nặng nhưng không có vai trò vai trò chẩn đoán tác nhân vi khuẩn.Động học PCR hữu ích trong đánh giá điều trị ,và tiên lượng tử vong

1.7 Điều trị

1.7.1 Nguyên tắc điều trị

- Nên điều trị kháng sinh sớm cho các bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn

- Dùng kháng sinh có tác dụng với căn nguyên gây bệnh, lưu ý tới tìnhtrạng kháng thuốc của các vi khuẩn tại địa phương

- Chú ý khai thác tiền sử dị ứng thuốc, tương tác thuốc

- Thời gian dùng kháng sinh thông thường khoảng 10 ngày, trừ một sốtrường hợp đặc biệt

- Tuân thủ theo đúng các nguyên tắc dược lực học, dược động học của cáckháng sinh Đối với các kháng sinh loại phụ thuộc thời gian cần duy trì thời giannồng độ thuốc cao trong máu kéo dài để đảm bảo hiệu quả diệt khuẩn

1.7.2 Lựa chọn kháng sinh khi chưa xác định được căn nguyên

Theo Antoni Torses và cs (2010)

1.7.2.1 Bệnh nhân điều trị ngoại trú

− Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, kinh nghiệm lâmsàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi của bệnh nhân, các bệnh kèm

theo và tác dụng phụ của thuốc.

− Kháng sinh lựa chọn: doxycycline, macrolide hoặc Quinolone II(levofloxacin, moxifloxacin hoặc 1 quinolone II có khả năng diệt phế cầu khác)

− Lựa chọn thay thế: Amoxicillin − clavulanic và một số cephalosporinthế hệ 2 (cofactor, cefuroxime, cepodoxim) thíchhợp để diệt phế cầu hoặc H.I

− Một số tác giả khuyên dùng macrolide với bệnh nhân dưới 50 tuổi,không có bệnh kèm theo, và dùng Quinolone II cho những bệnh nhân trên 50tuổi hoặc có bệnh kèm theo

1.7.2.2 Bệnh nhân điều trị nội trú

− Trước khi điều trị cần lấy bệnh phẩm hô hấp, máu và các bệnh phẩmkhác làm chẩn đoán vi sinh và kháng sinh đồ

− Kết hợp nhóm β-lactam (cefotaxime hoặc ceftriaxone) với nhómmacrolide (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) hoặc nhóm Quinolone(levofloxacin, moxifloxacin hoặc một quinolone khác có khả năng diệt phế cầu)

− Lưu ý: với bệnh nhân có bệnh cấu trúc phổi: thuốc kháng trực khuẩn

mủ xanh Pseudomonas aeruginosa (piperacillin, piperacillin − tazobactam,carbapenem hay cefepim, aminoside, ciprofloxacin) Khi dị ứng với β-lactamthì dùng Quinolone II có hoặc không kèm clindamycin Khi nghi ngờ viêmphổi do hít phải nên dùng fluoroquinolone, có kèm hay không clindamycin,metronidazole, hay ß-lactam/ức chế men ß-lactamase

− Bệnh nhân điều trị tại khoa điều trị tích cực: cephalosporin phổ rộnghoặc ß- lactam/ức chế men ß-lactamase kết hợp với macrolide, hoặcfluoroquinolone

1.7.3 Lựa chọn kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ

Theo Antoni Torses và cs (2010)

Chủng Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế

Cephalosporin viên hay tiêm; macrolide;

clindamycin; fluoroquinolone; doxycyclin;

Cephalosporin (thế hệ 2 hay 3); doxycycline;

ß- lactam/ức chế men ß-lactamase; azithromycin;

cotrimoxazol

Fluoroquinolone; clarithromycin

Moraxella catarrhalis

Cephalosporin (thế hệ 2 hay 3); doxycycline;

ß-lactam/ức chế men ß-lactamase; cotrimoxazol

Cefazolin hay cefuoxim; vancomycin; clindamycin; cotrimoxazol

Kháng

methicillin

Vancomycin ± rifampin hay gentamycin

Pseudomonas aeruginosa

Aminoside + β-lactam kháng pseudomonas;

ticarcillin; piperacillin; mezlocillin;

ceftazidime, cefepime; aztreonam;

carbapenem

Aminoside + ciprofloxacin; ciprofloxacin + β-lactam kháng pseudomonas

1.7.4 Điều trị viêm phổi do virus

− Tuỳ theo từng căn nguyên mà dùng các thuốc kháng virus thích hợp.Chú ý điều trị bội nhiễm vi khuẩn nhất là ở các bệnh nhân viêm phổi nặngphải can thiệp thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập

− Các thuốc chống virus:

+ Amantadin và dẫn xuất rimantadin 200mg/ngày điều trị cúm A

+ Aciclovir 10mg/kg×3 lần/ngày từ 5-10 ngày Điều trị herpes, zona,thủy đậu

+ Oseltamivir: người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg×2 lần/ngày,uốngtrong 7 ngày điều trị viêm phổi do virus cúm