Tình trạng dinh dưỡng và điều kiện chăm sóc cho bệnh nhân viêm gan điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa thành phố thái bình năm 2017

1 ðẶT VẤN ðỀ Nhân dân ta từ lâu kinh nghiệm thực tế thấy vấn đề dinh dưỡng quan trọng ñối với người ốm Bát cháo cảm gồm thịt, trứng, hành tỏi, tía tơ loại rau gia vị khác nhằm cung cấp cho người ốm chất đạm, vitamin, muối khống kháng sinh cần thiết [8],[9] Nói đến Y học cổ truyền Việt Nam, tất người ñều nhắc ñến Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) Hải Thượng Lãn Ông (thế kỷ thứ XVIII) Cả hai vị danh y ñều ñược coi nhà dinh dưỡng học ñầu tiên nước ta [1],[10] Dinh dưỡng điều trị có tác dụng điều hòa rối loạn chuyển hóa làm giảm hội chứng bệnh ðặc biệt thấy rõ vai trò dinh dưỡng phần thiếu trong ñiều trị bệnh ñái tháo ñường, cao huyết áp, suy thận bệnh lý gan, dày [9] Suy dinh dưỡng tình trạng phổ biến bệnh nhân nằm viện, nước phát triển Anh, Mỹ tỷ lệ suy dinh dưỡng bệnh viện từ 30-50% Việc phòng ngừa điều trị suy dinh dưỡng bệnh viện cung cấp hội to lớn để tối ưu hóa chất lượng chăm sóc bệnh nhân, cải thiện kết lâm sàng giảm chi phí y tế [54] Hiện nay, tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nằm ñiều trị nội trú bệnh viện mơ tả nhiều nghiên cứu Các nghiên cứu ñều cho thấy bệnh nhân nằm viện có vấn đề dinh dưỡng, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện chi phí chăm sóc điều trị tăng Theo nghiên cứu từ 2010 ñến 2015 bệnh viện tuyến tỉnh số bệnh viện tuyến trung ương Bạch Mai, Chợ rẫy, Bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện khoảng 40-50% theo thang ñánh giá SGA [22],[28],[41] ðối với bệnh nhân viêm gan theo nghiên cứu Braxin tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng bệnh nhân viêm gan B, C 13,5% [60] Theo số liệu Bộ Y tế, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan số nhóm dân cư từ 6-20% ñối với virus viêm gan B khoảng 0,2-4% với virus viêm gan C ðáng ý, Việt Nam ñã ghi nhận trường hợp nhiễm virus viêm gan A, D, E số bệnh nhân viêm gan nhập viện Tỷ lệ người khỏe mạnh mang virus viêm gan B thay ñổi theo ñịa phương, vùng, miền dao động từ 15-25% Ngồi virus, tỉ lệ bệnh gan mạn tính rượu ngày gia tăng việc sử dụng chất có cồn như: rượu, bia ngày phổ biến [42],[44] Mặt khác bệnh nhân bị viêm gan có nhiều rối loạn liên quan đến dinh dưỡng thừa cân, béo phì có rối loạn lipit [50],[60] Do ảnh hưởng khơng tốt đến tình trạng dinh dưỡng khả hồi phục sức khỏe Hiện nước ta có đề tài sâu nghiên cứu cách tồn diện vấn đề Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng điều kiện chăm sóc cho bệnh nhân viêm gan cần thiết Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu:" Tình trạng dinh dưỡng điều kiện chăm sóc cho bệnh nhân viêm gan điều trị nội trú Bệnh viện ða khoa thành phố Thái Bình năm 2017” với mục tiêu: ðánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân viêm gan ñang ñiều trị nội trú Bệnh viện ða khoa Thành phố Thái Bình năm 2017 Mơ tả điều kiện chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm gan ñang ñiều trị nội trú Bệnh viện năm 2017 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tác động viêm gan đến tình trạng dinh dưỡng vai trò dinh dưỡng ñiều trị cho bệnh nhân viêm gan ñiều trị nội trú 1.1.1 Khái quát tình hình viêm gan giới Việt Nam Theo thống kê TCYTTG có triệu người Mỹ, triệu người Châu Âu, 170 triệu người quốc gia khác Thế giới nhiễm virus viêm gan C (HCV), số 70,0% phát triển thành VGMT [64] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 7000 người chết viêm gan virus B mạn tính [47] Một nghiên cứu khác Mỹ cho thấy 27,0% tổng số ca VGMT HCV Nghiên cứu Gary Davis Johnson (Mỹ) 170.000 ca viêm gan C cấp kết cho thấy tỉ lệ HCV cấp phát triển thành viêm gan virus C mạn tính 40- 60% [53] Do thói quen uống rượu nhiều thường xuyên nước Mỹ nước Châu Âu, VGMT rượu chiếm tỉ lệ cao 70-80% Ở Italy nghiên cứu từ 1995-2000 cho thấy 370 trường hợp VGMT 25,0% có Anti-HCV (+); 13,0% có HBsAg (+); 23,1% có tiền sử uống rượu > 60g/ngày; 26,9% nguyên nhân khác Tác giả Howardc Thomas cho thấy 18,0% trường hợp VGMT người bệnh vừa nghiện rượu, vừa có Anti HCV (+) [44] Về giới tỉ lệ mắc nam cao nữ tỉ lệ khác quốc gia từ 3/1, 4/1, 5/1 Ở Trung Quốc tỉ lệ mắc nam 68,0%, nữ 32,0% nguyên nhân gây tử vong 100.000 người hàng năm [43] Ở Việt Nam theo Ngô Thị Quỳnh Trang cộng trường hợp VG có 17,6 % có HBsAg (+); 0,08 % có Anti-HCV (+) Mặc dù chưa có thống kê đầy ñủ, số tác giả ñã cho thấy: nước ta năm gần ñây ñời sống kinh tế ngày phát triển thói quen dùng bia, rượu tăng, đơi với tỉ lệ VG rượu tăng cao [38] Kết nghiên cứu Nguyễn ðức Cường cs năm 2017 tỷ lệ có HBsAg (+) chiếm tỷ lệ 11,89% tập trung độ tuổi từ 20-60 tuổi, nam giới có tỷ lệ mắc cao so với nữ giới 1,53 lần [12] 1.1.2 Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng thường ñược áp dụng lâm sàng Cho ñến nghiên cứu cách ñánh giá dinh dưỡng tiếp diễn Do có nhiều định nghĩa dinh dưỡng nên có nhiều phương pháp ñánh giá khác Phương pháp ñánh giá truyền thống bao gồm: ñánh giá chế ñộ ăn, hỏi bệnh sử bệnh tật cân nặng, ño chiều cao cân nặng Cần bổ sung thêm xét nghiệm protein huyết thanh, ño số nhân trắc, hiệu miễn dịch ño sức vào ñánh giá tổng thể ðánh giá dinh dưỡng cơng cụ đơn lẻ thường xác Cần phải ñánh giá tổng thể kết hợp nhiều yếu tố thành dạng “hệ thống cho ñiểm tổng hợp” tăng ñược ñộ nhạy ñộ ñặc hiệu Hiện nay, ngồi số phương pháp đánh giá dinh dưỡng ñơn lẻ ñã áp dụng từ lâu như: hỏi tiền sử cân nặng, đo BMI, có phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng gọi “Hệ thống tính điểm lâm sàng” (Clinical Scoring Systems) tổng thể theo chủ quan-SGA (Subjective Global Assessment), phương pháp tầm soát nguy suy dinh dưỡng-NRS (Nutrition Risk Screening), phương pháp ñánh giá dinh dưỡng tối thiểuMNA (Mini Nutritional Assessment) Ngồi có phương pháp nhân trắc (Anthropometric assessment), ño thành phần thể-BIA (Bioelectrical impedance analysis), xét nghiệm sinh hóa (Albumin, prealbumin, transferrin), test ñánh giá chức thể (miễn dịch, sức cơ, thận, gan…) [23],[29] ðánh giá tình trạng dinh dưỡng q trình mang tính hệ thống nhằm thu thập, kiểm tra diễn giải số liệu ñể xác ñịnh chất nguyên nhân vấn ñề liên quan ñến dinh dưỡng ðánh giá tình trạng dinh dưỡng trình liên tục linh hoạt liên quan tới việc thu thập số liệu ban ñầu, việc ñánh giá lại việc xác ñịnh nhu cầu đối tượng, đánh giá tình trạng dinh dưỡng sở để chẩn đốn dinh dưỡng [7],[8],[16] 1.1.2.1 Các phương pháp nhân trắc ðây phương pháp ño thay ñổi giải phẫu học có liên quan đến thay đổi tình trạng dinh dưỡng Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm: khối lượng thể, biểu cân nặng; kích thước ñộ dài, ñặc hiệu chiều cao; cấu trúc thể, dự trữ lượng mô mỡ tỷ trọng mỡ thể…Cân nặng thông số ñược sử dụng thường xuyên thực hành lâm sàng [10],[27] Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ñiều trị Bệnh viện ña khoa tỉnh Thái Bình năm 2010 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tỷ trọng mỡ cao chiếm tỷ lệ 7,1%, nữ giới 13,5% chiếm tỷ lệ cao nam [31] 1.1.2.2 Chỉ số khối thể-BMI (Body Mass Index) Cơng thức ln ln mơ tả dạng thể trọng theo chiều cao cho phép so sánh cho hai giới tính hầu hết nhóm tuổi dựa vào giới hạn tiêu chuẩn ñịnh BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m2) Có nhiều quan niệm khác giới hạn tình trạng dinh dưỡng bình thường suy dinh dưỡng, nhiên, giới hạn ñược chấp nhận hầu BMI từ 18,5 ñến 20kg/m2 Theo nghiên cứu Anh, có khoảng 5% dân số thiếu cân (BMI < 20kg/m2) [53], nghiên cứu số nước châu Âu khác cho kết tương tự Dù dùng BMI < 20kg/m2 tiêu chuẩn thiếu cân người “không thiếu cân” suy dinh dưỡng sụt cân khơng chủ định (sụt cân từ 10% cân nặng trở lên 3-6 tháng) Cũng vậy, người có cân nặng ổn ñịnh với BMI < 20kg/m2 ñặc biệt người trẻ khỏe mạnh bình thường 1.1.2.3 Phương pháp ñánh giá tổng quan chủ thể (SGA: subjective global assessment) Phương pháp ñánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA (subjective global assessment) phương pháp ñánh giá dinh dưỡng dựa hỏi bệnh sử khám lâm sàng Phương pháp ban ñầu ñược dùng ñể ñánh giá dự hậu bệnh nhân phẫu thuật Năm 1984, Detsky cs chuẩn hóa cơng cụ để đánh giá dinh dưỡng bệnh nhân phẫu thuật Năm 1987, ông công bố nghiên cứu sử dụng SGA công cụ dự báo biến chứng nhiễm trùng liên quan dinh dưỡng bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa [60] Tại Việt Nam, năm gần có vài nghiên cứu sử dụng ñến SGA Năm 2006, Phạm Thu Hương cs nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân khoa nội tiết tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai có sử dụng bảng đánh giá theo SGA [22] Nội dung ñánh giá gồm phần ñánh giá dựa tiền sử y học bệnh nhân qua thăm khám thực thể với tiêu sau: (1) thay ñổi cân nặng vòng tháng qua; (2) phần ăn; (3) biểu triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt…(4) tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) suy giảm lớp mỡ da; (6) dấu hiệu teo cơ; (7) hội chứng phù 1.1.2.4 ðánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào xét nghiệm Albumin huyết thanh: Là tiêu thường ñược sử dụng ñể ñánh giá dự trữ protein nội tạng Albumin có ý nghĩa lớn ñánh giá trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính [13],[18],[29] Giá trị Albumin huyết thanh: - Bình thường: albumin > 3,5g/dl - Suy dinh dưỡng vừa: → 3,5g/dl - Suy dinh dưỡng nặng: < 3g/dl Một số xét nghiệm khác: xét nghiệm enzyme gan, creatinin, ure, công thức máu, xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm cấp mạn tính, đánh giá chức miễn dịch … phản ánh phần tình trạng dinh dưỡng người bệnh 1.1.3 Một số hiểu biết tác ñộng bệnh viêm gan ñến tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân 1.1.3.1 Vai trò chức gan chuyển hóa liên quan đến tình trạng dinh dưỡng Gan quan nặng thể người, nặng khoảng 1200-1500g, nằm phần vùng bụng lồng ngực Gan có chức quan trọng: * Chuyển hóa protein - Tổng hợp protein huyết tương - Khử amin axit amin - Tạo thành urê * Chuyển hóa cacbonhydrat - Tổng hợp, dự trữ, giải phóng glycogen - Tổng hợp heparin * Chuyển hóa lipit - Tổng hợp lipoprotein, phospholipit, cholesterol - Tổng hợp muối mật - Tạo dịch mật - Oxy hóa axit béo * Chuyển hóa chất khống - Dự trữ sắt, đồng chất khống khác * Chuyển hóa vitamin A D - Chuyển hóa caroten thành VTM A, K thành prothrombin * Khử độc sản phẩm phân giải, chất khống, số thuốc ñộc B1 Chất màu 1.1.3.2 Tác ñộng viêm gan đến tình trạng dinh dưỡng vai trò dinh dưỡng cho bệnh nhân bệnh viện a) Tác động viêm gan đến tình trạng dinh dưỡng Gan đóng vai trò trung tâm chuyển hóa protein, carbonhydrate, chất béo thuốc… chức gan bị suy giảm kéo theo số rối loạn chuyển hóa ảnh hưởng sâu sắc tới tình trạng dinh dưỡng người bệnh Theo nghiên cứu Thái Lan năm 2001, tỷ lệ SDD bệnh nhân viêm gan 11,7% [61] Cũng theo nghiên cứu Brazil (2014) tỷ lệ bệnh nhân viên gan bị SDD 13,5%, tỷ lệ bệnh nhân viêm gan có thừa cân, béo phì 21,3% [60] Nói đến nhà dinh dưỡng học ñầu tiên Việt Nam phải kể ñến hai ñại danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) Hải Thượng Lãn Ông (thế kỷ XVIII) Cả ông ñã xác ñịnh rõ tầm quan trọng dinh dưỡng điều trị bệnh Theo Hải Thượng Lãn Ơng “có thuốc mà khơng có ăn uống ñến chỗ chết” Nền y học cổ truyền phương Tây với Hypocrat khẳng định tình trạng sức khỏe cân thể dịch Theo Hypocrat, ñiều trị chủ yếu phải ý ñiều hào dịch dựa vào bữa ăn ñể lấy lại cân ñã ốm ñau [4],[9],[10] Ngày nhiều công trình nghiên cứu chứng minh dinh dưỡng sớm hỗ trợ giúp ngăn ngừa giảm SDD bệnh viện [28],[34] Dinh dưỡng điều trị có tác động đến ngun gây bệnh, đến thể điều hòa, đến khả phản ứng, bảo vệ thể Nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh dinh dưỡng có vai trò điều trị bệnh: SDD thiếu lượng, thừa cân, béo phì thừa lượng, bệnh thiếu vitamin A, B, C, D…, thiếu vi chất: sắt, kẽm, calci [19],[20],[41] Dinh dưỡng ñúng đủ đóng vai trò quan trọng để trì sức khỏe tốt, dự phòng bệnh thiếu thừa dinh dưỡng gây ðã có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan ăn uống không hợp lý với số bệnh mãn tính béo phì, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, viêm gan…tác giả ðào Trọng Quân Nguyễn Tiến Dũng năm 2013 ñã bệnh tăng huyết áp hành vi, chế độ dinh dưỡng khơng hợp lý [15] b) Thể lâm sàng viêm gan cấp tính [11],[37] Bệnh phát sinh ñột xuất thời gian lâm bệnh ngắn phần lớn người bị viêm gan cấp tính thường ñược phục hồi sau khoảng ñến hai tháng Tuy có số trường hợp kéo dài nhiều tháng, chí hàng năm phát triển tiến tới suy gan ðặc ñiểm lâm sàng thời kỳ ñược nhiều tác giả thống sau: Một số người bệnh khơng có triệu chứng rõ ràng triệu chứng qáu nhẹ nên khơng phát bệnh Người mắc bệnh có triệu chứng sau: mệt mỏi, khơng thích ăn uống, buồn nơn, có bị nơn-sốt-cảm thấy khó chịu vùng sườn phải ổ bụng, sau nhiều ngày xuất vàng da, vàng mắt Một số bệnh nhân bị viêm gan cấp virus viêm gan B bị ñau khớp, bị lú lẫn hôn mê Dấu hiệu thực thể: Gan to chắc, bờ sắc, lách to 20% trường hợp Dấu hiệu sinh hố dao động, men gan từ 100-1.000U/l c) Lâm sàng viêm gan mãn tính [11],[14],[37] * Thời kỳ ủ bệnh Thời kỳ ủ bệnh viêm gan virus cấp kéo dài từ 30- ngày, người bệnh hoàn tồn khơng triệu chứng Dựa vào xét nghiệm transaminase chẩn đốn bệnh giai đoạn 10 * Thời kỳ tiền hồng đảm (tiền vàng da) Theo tác giả Nguyễn Hữu Chí [14] thời gian trung bình 5-10 ngày, tới tuần Bệnh thường bắt ñầu từ từ, số trường hợp xảy ñột ngột với hội chứng sau: - Hội chứng giả cúm: Sốt, nhức ñầu, ñau khớp bắp thịt toàn thân - Hội chứng tiêu hố: Rối loạn tiêu hóa triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 60-80% trường hợp; buồn nôn nơn, sợ thịt, sợ mỡ, ỉa chảy táo bón; ðau bụng triệu chứng hay gặp thời kỳ Một số bệnh nhân có cảm giác căng đau vùng thượng vị, số khác ñau tức vùng hạ sườn phải Trong vài trường hợp khác ñau bụng dội vùng túi mật làm cho thầy thuốc nghĩ ñến viêm túi mật cấp ñau sỏi mật [40] Ngồi ra, gặp dấu hiệu sau: viêm long mũi họng, ñau họng, ngứa, mề ñay - Thăm khám lâm sàng thời kỳ đa số bệnh nhân phát ñược gan to mấp mé bờ sườn Một số trường hợp sờ thấy lách - Giai ñoạn cuối thời kỳ tiền hoàng ñảm, nước tiểu ñi, ñậm ñặc, sẫm màu nước vối, chè ñặc Phân nhạt màu, bềnh bệch ñất sét Dấu hiệu thường quan sát thấy từ 1-5 ngày trước hồng đảm xuất - Xét nghiệm giai ñoạn này, ña số bệnh nhân có bạch cầu giảm, tốc độ máu lắng khơng có thay đổi Thay đổi quan trọng giúp cho chẩn đốn xét nghiệm enzym transaminase máu Enzym transaminase máu lên cao sau ngày, kể từ có dấu hiệu (trong 50% trường hợp) tăng lên (ñến 70%) trước vàng da ngày [53] * Thời kỳ hồng đảm (vàng da) + Lâm sàng Dấu hiệu bật thời kỳ hồng đảm, thể vàng 62 thiếu dinh dưỡng bệnh nhân bệnh viện cao, chiếm 27,7% Tỷ lệ có nguy suy dinh dưỡng 47,0%, điều đặc biệt tỷ lệ có nguy suy dinh dưỡng tăng lên theo thời gian nằm viện [24] Theo nghiên cứu tác giả Trịnh Hồng Sơn tỷ lệ bệnh nhân có suy dinh dưỡng theo đánh giá BMI 32%, SDD nặng 8,0% [33] Theo nghiên cứu Barbara A Bowman Robert M Russell (2001), tỷ lệ SDD bệnh nhân nội trú bệnh viện dao ñộng khoảng từ 30%-50% tùy theo quốc gia, bệnh lý, giới tính, tuổi, thời gian nằm viện, phương pháp tầm sốt điều trị suy dinh dưỡng nội trú [45] Theo nghiên cứu Bose K kết nghiên cứu tình trạng thiếu dinh dưỡng bệnh nhân vào thời ñiểm nhập viện (2009) 56% bệnh nhân Nội khoa, 25% Bệnh nhân khoa Hô hấp 45 % bệnh nhân Lão khoa [49] Theo tác giả Thái Lan tỷ lệ bệnh nhân nằm điều trị nội trú bệnh viện nhóm gầy theo BMI 11,7% Như kết nghiên cứu tơi có phần chưa phù hợp với nghiên cứu khác Do bệnh viện bệnh viện tuyến huyện hạng II, nằm trung tâm thành phố, gần bệnh viện tuyến Tỉnh nên bệnh nhân ñến ñiều trị bệnh viện ñều thể nhẹ vừa Các trường hợp bệnh nhân viêm gan có biến chứng nặng họ tự ñi thẳng tuyến phân tuyến kỹ thuật chun mơn bệnh viện chuyển viện cho bệnh nhân nặng ðánh giá tình trạng dinh dưỡng theo số BMI phương pháp ñơn giản, dễ thực BMI 16 ñược xem suy dinh dưỡng nặng, có nguy tử vong cao Tuy nhiên, bệnh nhân nằm viện đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý gan mật số khơng xác trường 63 hợp nước, phù, báng bụng, bệnh nhân có tình trạng sụt cân không chủ ý 10% trọng lượng thể thời gian ñịnh số BMI giới hạn bình thường ðiều hay gặp bệnh nhân trước có thừa cân béo phì [9] Có thể thấy phương pháp đánh giá SGA có khả tầm sốt đối tượng SDD tốt hơn, phân loại sớm bệnh nhân có vấn đề dinh dưỡng mà chưa có thay đổi nhiều cân nặng Nghiên cứu tăng cân, giảm cân ñối tượng sau 14 ngày ñiều trị (D14) cho thấy tổng số 124 Bệnh nhân viêm gan sau 14 ngày ñiều trị có 20 bệnh nhân sút cân chiếm tỷ lệ 16,2%, có 85 bệnh nhân tăng cân chiếm tỷ lệ 68,5%, số bệnh nhân khơng thay đổi cân nặng 19 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 15,3% Bệnh nhân sút cân chủ yếu nhóm bệnh nhân viêm gan rượu chiếm tỷ lệ 26,7%, bệnh nhân tăng cân thuộc nhóm viêm gan cấp chiếm tỷ lệ 83,3% Theo nghiên cứu Nguyễn ðức Vinh Nguyễn ðỗ Huy tình trạng bệnh nhân nhập viện nội trú Bệnh viện ña khoa tỉnh Hải Dương số liên quan ñến suy dinh dưỡng cho thấy tỷ lệ giảm cân hai tuần trước nhập viện bệnh nhân suy dinh dưỡng 66,7%, tỷ lệ bệnh nhân giảm phần ăn nhập viện nhóm suy dinh dưỡng 59,3% [41] Phân tích khả phục hồi dinh dưỡng bệnh nhân có tăng men gan nặng (chỉ số men gan > 200U/L), thấy bệnh nhân có men gan tăng có 57,8% bệnh nhân tăng cân; 17,8% giữ ñược cân nặng sau 14 ngày ñiều trị Ở bệnh nhân có GGT tăng nặng tỷ lệ sút cân thấp nhất, tình trạng bệnh nhân tăng men gan ALT có tỷ lệ sút cân cao 64 Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng bệnh viện từ 15% ñến 30% [32], [35] Nghiên cứu số triệu chứng bệnh nhân làm ảnh tới tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thời ñiểm vào viện sau 14 ngày ñiều trị ta thấy sau Tại thời ñiểm ngày ñầu vào viện, có 17 bệnh nhân tương ứng 13,7% khơng muốn ăn gì, 121 bệnh nhân tương ứng 97,6% mệt mỏi tồn thân, 71 bệnh nhân tương ứng 57,3% ăn khơng ngon miệng khơng có bệnh nhân ăn uống bình thường Sau 14 ngày điều trị, khơng có bệnh nhân ăn không ngon miệng không muốn ăn gì, bệnh nhân mệt mỏi tồn thân, 121 bệnh nhân tương ứng 97,6% ăn uống bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ngày ñầu vào viện sau 14 ngày ñiều trị đặc điểm bệnh nhân khơng muốn ăn gì, mệt mỏi tồn thân, ăn khơng ngon miệng ăn uống bình thường với p < 0,05 Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Hương tỷ lệ bệnh nhân viêm gan nhập viện điều trị có triệu chứng mệt mỏi, chán ăn có tỷ lệ 96,7% 76,7%, nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu khác [21] Nghiên cứu triệu chứng ngứa bệnh nhân làm ảnh hưởng tới chất lượng sống làm bệnh nhân thấy khó chịu ngủ khơng ngon thời ñiểm vào viện sau 14 ngày ñiều trị ta thấy Sau 14 ngày điều trị, có 53 (42,7%) bệnh nhân hết ngứa trở bình thường, 59 (47,8%) giảm ngứa, 12 (9,7%) không cải thiện ngứa tăng Trong 79 bệnh nhân viêm gan cấp có 43,0% hết ngứa trở bình thường, 48,1% giảm ngứa; 8,9% không cải thiện ngứa tăng 65 Trong 30 bệnh nhân viêm gan cấp có 3,0% hết ngứa trở bình thường; 56,7% giảm ngứa; 3,3% không cải thiện/ ngứa tăng Trong 15 bệnh nhân viêm gan cấp có 66,7% hết ngứa trở bình thường, 26,7% giảm ngứa 6,6% không cải thiện/ ngứa tăng Qua bảng 3.11 cho thấy bệnh nhân viêm gan tăng số men gan, 89,2% có triệu chững buồn nơn, nơn, triệu chứng đầy bụng chậm tiêu chiếm 79,7%, triệu chứng ngồi sơng phân đau tức mạn sườn sau bữa ăn có tỷ lệ tương ñương chiếm 30% Nếu xét riêng tác ñộng men gan tăng viêm gan thấy tỷ lệ tương tự men gan ALT, AST GGT Nghiên cứu số xét nghiệm men gan ngày ñầu vào viện nhận thấy số xét nghiệm trung bình AST, ALT, GGT, nhóm viêm gan tăng so với giá trị bình thường Trị số men gan trung bình viên gan cấp 181,2±100,4; 176,4±105,5; 87,14±110,3, viên gan mãn tính 130,6±75,4; 121,4±54,6; 78,9±52,7, viêm gan rượu là: 216,7±94,4; 261,7±162,6; 284,4±195,6 Kết phù hợp với nhận xét số tác giả [43], [44] Cho VGMT, transaminase thường dao ñộng khoảng 100-1.000U/l Chúng nhận thấy k ế t q u ả n g h i ê n c ứ u VGMT 89,4% có tỉ lệ AST/ALT > Như vậy, bệnh nhân VGMT có AST tăng cao so với ALT tiến triển đến xơ gan, phải theo dõi chặt chẽ thường xuyên Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Hương bệnh nhân viên gan nhập viện điều trị có số men gan AST, ALT 157,2±111; 212±144 [21] GGT huyết thường ñược sử dụng xét nghiệm ñể 66 phát tổn thương gan rượu, nhiên GGT tăng tổn thương tế bào gan thuốc, virus, u gan ñặc biệt trường hợp có ứ mật Kết chúng tơi thấp kết nghiên cứu Aries Zuckerman [44] đối tượng nghiên cứu xơ gan có nghiện rượu Còn bệnh nhân chúng tơi bệnh gan mạn tính, có nhiễm virus viêm gan, nghiện rượu nên xét nghiệm GGT có tăng mức độ tăng khơng cao Nghiên cứu số xét nghiệm men gan bệnh nhân làm ảnh tới tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thời ñiểm vào viện sau 14 ngày ñiều trị ta thấy Trong 124 bệnh nhân sau 14 ngày điều trị, bệnh nhân có trị số AST, ALT, GGT bình thường 64 (51,6%) ; 62 (50,0%); 90 (72,6%) Bệnh nhân có trị số AST, ALT, GGT nặng lên/không cải thiện 43 (34,7%) ; 39 (31,5%); 22 (17,7%) Nghiên cứu số xét nghiệm mỡ máu cholesterol cho thấy có 10,5% số bệnh nhân có Cholesterol máu thấp, tỷ lệ nhóm viêm gan cấp viêm gan mãn nhiều viêm gan rượu Bệnh nhân có Cholesterol máu tăng cao lại phổ biến bệnh hân VGR nhiều (73,3%) ñến VGC (63,3%), thấp bệnh nhân VGM (40,0%) Qua bảng 3.7 cho thấy có mối liên quan bệnh nhân thừa cân, béo phì Bệnh nhân thừa cân béo phì có tỷ lệ mỡ thể cao có rối loạn lipit máu cành cao, với p