Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi ăn qua ống thông ở bệnh nhân thở máy tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình năm 2016

Vai trò của dinh dưỡng đối với bệnh nhân nằm viện và tình trạng nuôi ăn cho người bệnh nặng trong bệnh viện...21 1.4.1.... Với mục đích đánh giá về vai trò của dinh dưỡng và chăm sóc, nu

NGÔ THỊ LAN ANH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THựC

TRẠNG NUÔI ĂN QUA ỐNG THÔNG Ở

BỆNH NHÂN THỎ MÁY TẠI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA TỈNH THÁI BÌNHNĂM 2016

LUẬN VĂN THẠC SỸ DINH DƯỠNG

THÁI BÌNH-2017

NGÔ THỊ LAN ANH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỤC

TRẠNG NUÔI ĂN QUA ÓNG THÔNG Ở

BỆNH NHÂN THỎ MÁY TẠI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA TỈNH THÁI BÌNHNĂM 2016

Chuyênngành: Dinhduõng Mãsố: 60.72.03.03

LUẬN VĂN THẠC sĩ DINH DƯỠNG

Hướng dần khoa học:

TS Phạm Thị Dung

THÁI BÌNH -2017

Hoàn thành được bán luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đờ, hô trợ chân tình và có hiệu quả của rất nhiều cả nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp gần xa.

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đủng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Quàn lý đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Dược Thái Bình; Đáng

ủy, Ban Giảm đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu.

Tôi xin đặc biệt cảm ơn TS Phạm Thị Dung, người thầy đã nhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu vù hoàn thành bản luận văn này.

Tôi xin vô cùng cảm ơn PGS TS Ninh Thị Nhung đã tận tình động viên, giúp đỡ và có nhiều ý kiến đóng góp quỷ báu giúp tôi trong quả trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học, các thầy, các cô và các anh chị em đồng nghiệp đã chia sẻ và có nhiều ỷ kiến đỏng góp giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện đề tài nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Điều dường, khoa Hồi sức tích cực, khoa Dinh dưỡng, phòng Ke hoạch tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Tinh Thái Bình

đã dành nhiều thời gian và công sức hỗ trợ giúp đờ tôi thực hiện đề tài nghiên cứu.

Tôi xin ghi nhớ công ơn của mọi thành viên trong gia đình cha, mẹ, chồng, các con, anh, chị, em và các bạn bè đã chia sẻ, chăm sóc, động viên hỗ trợ tôi để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành bủn luận văn này.

Cuối cùng tôi xin có lời cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân trong nghiên cứu này.

Thái Bình, ngày 01 tháng 7 năm 2017

Tác giả luận văn

Ngô Thị Lan Anh

trong luận văn là trung thựckhông sao chép, cắt dán từ những đề tài, luận văn khác Những kết luận khoa học của luận văn chưa từng được ai công hổ trong hất

cứ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Ngô Thị Lan Anh

Mục lục

ĐẬT VÁN ĐÈ 1

CHƯƠNG l.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 3

1.1.1 Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng 3

1.1.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 3

1.2 Kỹ thuật hồ trợ dinh dưỡng 7

1.2.1 Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch 7

1.2.2 Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá 8

1.3 Tinh trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại bệnh viện 16

1.3.1 Trên thế giới 16

1.3.2 Tại Việt Nam 18

1.4 Vai trò của dinh dưỡng đối với bệnh nhân nằm viện và tình trạng nuôi ăn cho người bệnh nặng trong bệnh viện 21

1.4.1 V ai trò của dinh dưỡng 21

1.4.2 Nhu cầu dinh dường của người bệnh 22

1.4.3 Đặc điểm nuôi ăn qua ống thông dạ dày 23

1.4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến dinh dường hồ trợ cho bệnh nhân nặng trong bệnh viện 24

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu 27

• 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.1.1 Đổi tượng nghiên cứu: 27

2.1.2 Đị a điểm nghiên cứu 27 2.1.3 T

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.4 Các chỉ số, biến số nghiên cứu và chỉ tiêu đánh giá 32

2.2.5 Trình tự tiến hành nghiên cứu 36

2.3 Các phương pháp hạn chế sai sổ và rủi ro có thể gặp trong quá trình nghiên cứu 37

2.3.1 Các phương pháp hạn chế sai số 37

2.3.2 Các rủi ro có thể gặp phải và cách khắc phục 37

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 38

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3.KÉT QUẢ NGHIÊN CỦU 39

3.1 Đ ặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu 39

3.2 Đ ánh giá tình trạng dinh dưỡng cùa bệnh nhân 40

3.3 Một số đặc điếm nuôi ăn qua ống thông ở bệnh nhân thở máy 46

CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN 55

4.1 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân thở máy 56

4.2 Một số đặc điểm nuôi ăn qua ống thông ở bệnh nhân thở máy tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình 67

KÉT LUẬN 75

KHUYẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Chronic Obtructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

Europen Society for Clinical Nutrition and Metabolism

(Hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu) Minimal Nutrition Assessment (Đánh giá dinh dường tối thiểu)

Suy dinh dưỡng Subjective Global Assessment (Đánhgiá tổng thể chủ quan)

Tình trạng dinh dường World health oraganization (Tổ chức Y tế Thế giới)

Điều tra viên Nutritional Risk Ccore (Điếm số nguy

cơ dinh dưỡng)Malnutrition Universal Screening Tool

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

Báng 3.2 Giá trị trung bình cân nặng ước tính (kg) của bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính 40

Báng 3.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đánh giá qua BMI theo giới tính 41

Bảng 3.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đánh giá qua BMI theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.5 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đánh giá qua BMI theo nhóm bệnh 42

Báng 3.6 Tình trạng dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân đánh giá bằng phương pháp SGA theo giới tính 42

Bảng 3.7 Tình trạng dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân đánh giá bằng phương pháp MNA theo giới tính 43

Bảng 3.8 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đánh giá qua SGA và MNA theo nhóm bệnh 43

Bảng 3.9 Tình trạng Albumin huyết thanh đánh giá theo giới tính 44

Bảng 3.10 Tình trạng Albumin huyết thanh đánh giá theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.11 Tình trạng protein huyết thanh đánh giá theo giới tính 45

Bảng 3.12 Các nhóm nuôi ăn cho bệnh nhân 46

Bảng 3.13 Các đường nuôi ăn và phương pháp nuôi ăn cho bệnh nhân 47

Bảng 3.14 Các dung dịch chỉ định nuôi ăn tình mạch cho bệnh nhân 47

Bảng 3.15 Các dung dịch chỉ định nuôi ăn qua ống thông 48

Bảng 3.16 Số bừa ăn chi định hàng ngày cho bệnh nhân 48

Bảng 3.17 Đánh giá về kỳ năng chuẩn bị dụng cụ cho bệnh nhân ăn qua ống thông của điều dưỡng viên 49 Báng 3.18 Đánh giá về kỹ năng thực hiện cho bệnh nhân ăn qua ống

3.20 Tính cân đối giữa các chất sinh năng lượng khẩu phần đối

tượng theo nhóm 51

Báng 3.21 Tỷ lệ đối tượng đạt về nhu cầu năng lượng khấu phần 51

Bảng 3.22 Giá trị protein, lipid, glucid khẩu phần theo g/ngày 52

Bàng 3.23 Hàm lượng một số Vitamin trong khẩu phần 52

Báng 3.24 Hàm lượng một số chất khoáng trong khẩu phần 53

Bảng 3.25 Tỷ lệ đối tượng đạt hàm lượng các chất khoáng trong khấu phần 54

DANH MỤC CÁC BIÊU ĐÒ Biêu đồ 3.1 Cơ cấu đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới tính 39

Biểu đồ 3.2 Cơ cấu bệnh lý của đối tượng nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ Albumin huyết thanh giảm theo nhóm bệnh lý 45

Biếu đồ 3.4 Tình trạng protein huyết thanh đánh giá theo nhóm tuổi 46

DANH MỤC Sơ ĐÒ Sơ đồ 1: Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 9

ĐẶT VẤN ĐÈ

Chăm sóc dinh dưỡng có vai trò quan trọng đối với bệnh nhân nằm viện,đặc biệt là bệnh nhân nặng.Hội chuyốn hóa và Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu (theEuropen Society for Clinical Nutrition and Metabolism - ESPEN) đã cảnh báo, suydinh dưỡng bệnh viện vẫn còn là vấn đề lớn và cần được đặc biệt quantâm[61 ].Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ suy dinh dường (SDD) trongbệnh viện chiếm từ 20 đến 80% Ớ các nước phát triển, tỷ lộ SDD trong bệnh việnchiếm từ 30 đến 60%[52],[54],[69] Một số nghiên cứu trong thời gian gần đây tạiViệt Nam cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trong bệnh viện dao động

từ 35% đến trên 90%tùy tình trạng bệnh lý Theo kết quả điều tra năm 2010 ở bệnhnhân nội trú trên 19 tuổi tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ thiếu cân (BMI dưới18,5kg/m1) là 33%, suy dinh dưỡng theo SGA (Subjective Global Assessment) là50,3% Tỷ lệ này cũng tương tự ở một số bệnh viện lớn,nhóm bệnh nhân nhập viện

có tỷ lệsuy dinh dường chiếm từ 40 - 50%, riêng nhóm bệnh nhân ngoại khoa có tỷ

lệ suy dinh dường cao hơn, thường trên 50%[7],[16] Suy dinh dưỡng ở bệnh nhânlàm giảm các chức năng của cơ thể như suy giám miền dịch, giảm sức cơ, hạn chếvận động, rối loạn tâm lý Từ việc ảnh hưởng các chức năng của cơ these gây nhiềuhậu quả như tăng biến chứng nhiễm khuấn, chậm liền vết thương, chậm hồi phục,kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong

Nuôi ăn qua ống thông là một giải pháp hữu hiệu khi bệnh nhân không thể

ăn được đường miệng nhưng chức năng đường tiêu hỏa hoạt động bình thường.Đây là một phương pháp an toàn, chi phí thấp và ít gây biến chứng hơn so với nuôi

ăn qua tĩnh mạch, giúp bảo vệ chức năng đường ruột, tế bào lympho tại ruột đượcduy trì tốt hơn Ăn qua ống thông là một chỉ định phồ biến ở bệnh nhân hồi sứctích cực[18],[19]

1 Mô tả một số đặc điếm nuôi ăn qua ống thông ở bệnh nhân thở máy tai

Bênh viên Đa khoa tinh Thái Bình.

Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình hàngngày điều trị và chăm sóc khoảng 20 bệnh nhân thở máy.Hầu hết những bệnh nhân

ở đây đều trong tình trạng nặng và rất nặng.Bcn cạnh việc điều trị tích cực của bác

sỹ lâm sàng như theo dõi các thông số cơ bán về dấu hiệu sống như mạch, huyết

áp, nhịp thở, nhịp tim, nhiệt độ thì việc cung cấp đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng làbiện pháp chủ yếu để tăng cường khả năng báo vệ cơ thể Tuy nhiên, đây là mộtvấn đề khó giải quyết vì trong nhiều trường hợp người bệnh không tự mình ănuống được và thường có các rối loạn về chức năng tuần hoàn, hô hấp cũng như sựtiêu hoá hấp thu, làm cho việc nuôi dưỡng khó thực hiện Vì vậy việc lựa chọnđường nuôi dưỡng bệnh nhân luôn được cân nhắc và xem xét cấn thận

Với mục đích đánh giá về vai trò của dinh dưỡng và chăm sóc, nuôi dưỡng

bệnh nhân qua ống thông tại bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài:“7//iA trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi ăn qua ống thông ở bệnh nhân thở máy tai Bênh viên Đa khoa tinh Thái Bình năm 2016” với 2 muc tiêu: 1 2

1 Đảnh giả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân thở máy tại Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Thải Bình năm 2016.

Chương 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.1.1 Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng rối loạn dinh dưỡng bán cấp hay mạn tính trong đó có sự kết hợp thừadinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức độ khác nhau dẫn đến thay đổi về thành phần và suygiảm chức năng cơ thể[50]

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện tình trạng dinh dưỡngngười bệnh Việc đánh giá này được thực hiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế,điều dưỡng Đánh giá TTDD là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng Quá trình đánh giá TTDD giúp xây dựng

kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân và cũng là cơ sở cho việc theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng chongười bệnh[18]

Đánh giá TTDD bệnh nhân giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh tậtcũng như đánh giá hiệu quà can thiệp dinh dưỡng Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giáTTDD có ý nghĩa chính xác cho từng bệnh nhân, nhưng khi thực hiện nó giúp cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đếntình trạng bệnh nhân, giúp gợi ý đế chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết Việc phát hiện sớm tình trạngthiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi để bệnh nhânrơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp

1.1.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Có rất nhiều chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng như nhân trắc, các test đánh giá chức năng, các xétnghiệm sinh hóa, giá trị dinh dưỡng của khẩu phần ăn, đánh giá qua một số công cụ như SGA, NRS (nutritional riskscore) [18]

* Phương pháp nhân trắc đinh dường

Đây là phương pháp đo các thay đôi vê giải phâu học có liên quan đên thay đối về tình trạng dinh dường Cóthể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:

> Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng

> Các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao

> Cấu trúc cơ thể, các dự trừ về năng lượng và mô mỡ như tỷ trọng mỡ

> Một sô kích thước chủ yêu thường được dùng trong các cuộc điêu tra dinh dưỡng người trưởng thành baogồm cân nặng, chiều cao, vòng cánh tay, vòng mông, vòng eo, phần trăm mỡ cơ thể

Cân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm sàng Các thay đổi ngắn hạnphản ánh sự cân bằng dịch Các thay đồi dài hạn có thể phản ánh sự thay đổi toàn bộ trong khối mô thực nhưngkhông cung cấp thông tin về sự thay đổi thành phần cấu tạo Một sự giảm cân không chủ ý trong vòng 3-6 tháng qua

là một chi số có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng

BMI là chỉ số tiên đoán quan trọng về tứ vong ớ bệnh nhân nằm viện BM1 thấp là yếu tố nguy cơ tăng biếnchứng và tử vong ở bệnh nhân nằm viện Nhiều nghiên cứu đã cho thấy bệnh nhân thiếu dinh dưỡng có nguy cơ tửvong nhiều hơn so với bệnh nhân có cân nặng bình thường, đặc biệt là đối với bệnh nhân đang điều trị hồi sức tíchcực.Giảm cân nặng thường phối hợp với mất protein của cơ thể và giảm các chức năng sinh lý quan trọng[29]

* Đảnh giá tình trạng dinh dưỡng qua công cụ SGA: SGA là một công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng Đây là

phương pháp phân loại chủ quantình trạng dinh dưỡng của người bệnh bao gôm: dinh dưỡng tôt, suy dinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quảthay đổi cân nặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày- ruột, các thay đổi chức năng và các dấu hiệu lâm sàng liênquan đến thiếu dinh dưỡng SGA lần đầu tiên được Baker, Trường đại học Toronto, Canada mô tả năm 1982 Tácgiá đã nhận thấy SGA là công cụđánh giá tình trạng dinh dưỡng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi tiên đoán biếnchứng và tử vong ớ bệnh nhân phẫu thuật Từ đó nó được phát triển và sử dụng rộng rãi trong các quần thể bệnhnhân khác nhau Những bệnh nhân suy dinh dường theo SGA có tỷ lệ biến chứng và thời gian nằm viện kéo dài hơnnhững người không có nguy cơ suy dinh dưỡng Nhiều nghiên cứu đã chí ra, phương pháp SGA hiện nay là công cụtốt đề xác định nguy cơ suy dinh dưỡng, có độ nhạy cao khi so sánh với nhiều chỉ số như protein nội tạng, số đonhân trắc và thành phần cơ thể Nghiên cứu cúa một số tác giả cho thấy suy dinh dưỡng theo phương pháp đánh giáSGA liên quan đến biến chứng và thời gian nằm viện kéo dài, trong khi chỉ số BMI <18,5 kg/m2không phát hiệnđược[40],[45],[62] SGA đã được Hội nuôi dưỡng đường ruột và tình mạch Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng trong đánhgiá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện[40].SGA là một công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng lâm sàng có

độ lặp lại, có tương quan tốt với những phép đo khác về tình trạng dinh dưỡng, dự đoán những biến chứng, tử vongliên quan.Nội dung đánh giá gồm 2 phần đánh giá dựa trên tiền sử y học cúa bệnh nhân và qua thăm khám thực thể

* Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu(Mini-Nutrition Assessment: MNA): Công cụ đánh giá dinh

dưỡng này được xây dựng nhàm đánh giá nhanh và hiệu quá để sàng lọc SDD ờ người già Nhược điểm của MNA làkhông có những câu hỏi liên quan tới các hội chứng ảnh hướng của ung thư do vậy ít giá trị trong lão khoa Phươngpháp này chỉ áp dụng cho bệnh nhân trên 65 tuổi, tương tự như phương pháp SGA tính điểm để xác định bệnh nhânnguy cơ suy dinh dưỡng

* Công cụ sàng ¡ọc dinh dường phổ cập (Malnutrltion Universal Screening Too/-MƯST):Đẳy là công cụ sàng

lọc dinh dưỡng được xây dựng để xác định tình trạng dinh dưỡng người trướng thành MUST xác định tình trạngthiếu năng lượng trường diễn (BMI), tình trạng thay đổi (giảm cân không mong muốn) và hiện trạng của bệnh tật cótính cấp tính dẫn đến không có khẩu phần ăn > 5 ngày.Công cụ MUST được xây dựng để sử dụng cho tất cả các đốitượng trưởng thành, bệnh nhân nội, ngoại trú, đa khoa,cộng đồng MUST là công cụ được cấu thành bới 5 bước đểxác định SDD, nguy cơ SDD của người trưởng thành và bao gồm hướng dẫn xử trí dinh dưỡng[l 8]

* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm:

- Aìhumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường được sử dụng để đánh giá dự trừ protein nội tạng.Albumin có ỷ

nghĩa lớn trong đánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính.Albumin <3.5g/dl được coi là bất thường.Chitiêu này không nhạy để đánh giá sự thay đổi ngắn hạn về tình trạng protein do thời gian bán huỷ từ 14 đến 20 ngày;Albumin huyết thanh đều được bù rất lớn đế giảm dị hoá; có sự tái phân bố albumin từ ngoại bào vào nội bào

- Prealbumin: là một protein vận chuyến hocmon thyroid và nó tồn tại trong tuần hoàn như một binding - protein (RBP)- prealbumin phức hợp Chu kỳ của protein này nhanh với thời gian bán huỷ là 2-3 ngày.Nóđược tống hợp tại gan và thoái hoá một phần ở thận.Trên bệnh nhân suy dinh dưỡng protcin năng lượng, mức độprealbumin và dự trừ nuôi dưỡng có giảm.Tuy nhiên, ngoài suy dinh dưỡng, prealbumin còn giảm trong nhiễm trùng

retinol-và đáp ứng với cytokine retinol-và hocmon Tổn thương thận gây tăngprealbumin, trong khi tổn thương gan lại gâygiảm.Mặc dù prealbumin đáp ứng với sự thay đối về dinh dưỡng nhưng nó còn bị ánh hưởng bởi những yếu tố bệnhnặng[ 15]

- Một sô xét nghiệm khác: xét nghiệm enzyme gan, Creatinin, ure và điện giải, dự trữ sắt, nồng độ một số vi

chất, xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm cấp và mạn tính có thể phản ánh một phần tình trạng dinh dưỡngcủangười bệnh[15]

* Đảnh giá tình trạng dinh dường dựa vào khúm lâm sàng: Một số dấu hiệu lâm sàng của màu da, niêm mạc,

mắt, môi, lưỡi có thể phản ánh các triệu chứng thiếu đặc hiệu một số loại vitamin và chất khoáng[18]

1.2 Kỹ thuật hỗ trợ dinh dưỡng

1.2.1 Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là sự cung cấp các chất dinh dưỡng như protein, lipid, glucose, vitamin,chất khoáng và nước qua đường tĩnh mạch Nuôi dường qua đường tĩnh mạch hoàn toànlà cung cấp toàn bộ các chấtdinh dưỡng theo nhu cầu của cơ thể chỉ duy nhất bằng đường tĩnh mạch Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là mộtphương pháp nuôi dưỡng được dùng tạm thời trong một thời gian ngắn, cho một vài bệnh lý đặc biệt và một sốtrường hợp cần thiết đối với người bệnh nặng tại các phòng cấp cứu hồi sức trong bệnh viện[15],[44]

Nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huy được hiệu quả tốt trong việccung cấp năng lượng nhưng nó bộc lộ nhiều hạn chế kèm theo Vào thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ 20, nuôi dưỡng hoàntoàn qua đường tình mạch được tập trung nghiên cứu nhiều với các loại dung dịch cung cấp protein, lipid vàglucose Tuy nhiên, hiện nay nhiều nghiên cứu đã cho thấy nuôi ăn hoàn toàn qua đường tĩnh mạch có tỷ lệ biếnchứng và tử vong cao ở bệnh nhân nặng Các biến chứng này bao gồm:

- Tăng đường huyết do truyền quá nhiều glucose từ đó gây tăng tổng hợp dự trừ mỡ trong cơ thể

- Hạ đường huyết do dùng nhiều insulin

- Gây ứ đọng mỡ ở gan, thoái hóa mỡ

- Mât cân băng giữa acid amin và glucose gây cản trỏ' gan tiêt tryglicerid

- Cung cấp quá nhiều năng lượng gây tăng giải phóng insulin làm tăng sinh lipid và tăng acylglycerol từglucose

- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể gây thiếu nhiều chất: taurin, cholin, vitamin E và nhất làglutamine, một acid amin bị phân hủy trong quá trình sản xuất các dung dịch đạm Nếu kéo dài dẫn đến thiếu một sốyếu tố vi lượng như đồng, kẽm, phosphate

- Rối loạn điện giải do không điều chinh kịp thời

- Nguy cơ nhiễm trùng toàn thân do hiện tượng thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố từ lòng ruột vào máu Nguy

cơ nhiễm trùng toàn thân còn do duy trì catheter tĩnh mạch lớn trong thời gian dài

- Nuôi đường tĩnh mạch còn làm tăng các hormone dị hóa, tăng nồng độ cứa các hormone tham gia đáp ứngviêm, tăng tiết TNF do tác động của

thần kinh vùng tay, tổn thương động mạch, thông động- tĩnh mạch, tắc mạch do khí.

Nuôi dường hoàn toàn đường tĩnh mạch hiện nay ít được tiến hành do nhiều biến chứng kèm theo Tuy nhicnnuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch vẫn cần thiết khi nuôi dưỡng tiêu hóa không đáp ứng được đũ nhu cầu nănglượng Khi đó, có thế phối hợp cả nuôi ăn tĩnh mạch và nuôi ăn qua đường tiêu hóa[15]

1.2.2 Nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá

Nuôi dưỡng đường tiêu hóa có nghĩa là bằng mọi cách đưa thức ăn vào hệ thống dạ dày - ruột Bất kỳ lúc nào

bộ máy tiêu hoá cũng được sử dụng đề cung cấp chất dinh dưỡng nếu chức năng của nó vẫn còn hoạt động Nhữngchất dinh dưỡng bao gồm thức ăn lỏng, mềm, thức ăn đặc và các công thức đầy đủ chất dinh dưỡng đặc biệt có thểđược cho ăn qua đường miệng hoặc qua sonde

Sơ đồ 1 Nuôi dưỡng qua đưò’ng tiêu hóa[15]

1.2.2.1 Nuôi dường qua đường miệng

Đối với đa số người bệnh trong bệnh viện, tình trạng dinh dưỡng tốt có thể đạt được nhờ ăn uống quađường miệng bàng các thức ăn thông thường đế đáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau Một số người bệnhnhu cầu về năng lượng có thể giảm bớt so với bình thường vì hoạt động thể lực ít đi, còn rất nhiều người bệnhkhác có nhu cầu năng lượng cao hơn binh thường để đápứng nhu cầu gia tăng chuyển hóa và sự hồi phục, bêncạnh đó nhu cầu về protcin và các Vitaminkhông thay đồi hoặc thậm chí cần tăng thcm, do vậy các chế độ ăntrong bệnh viện cần đáp ứng các yêu cầu đó Người bệnh cần phải được cho ăn nhiều bừa ăn trong ngày và cho ănnhững thức ăn đầy đủ chất dinh dưỡng[ 15],

1.2.2.2 Nuôi dưỡng qua ổng thông

Nuôi dưỡng qua ống thông là một phương pháp thường được sử dụng chonhừngngười bệnh nặng ở cácbệnh viện Đây là phương pháp được ưu tiên chọn lựa đế nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho phương phápnuôi dưỡng qua đường miệng khi nuôi dưỡng qua đường miệng bị hạn chế, lượng

thức ăn vào quá ít không đáp ứng được %nhu cầu của cơ thể hoặc không thể thực hiện việc nuôi dường qua đườngmiệng được trong khi chức năng cứa đường tiêu hóa vẫn còn hoạt động

• Các đường nuôi dường qua ổng thông đang được sử dụng:

• Đường nuôi qua sonde mũi- dạ dày (Nasogastric)

• Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi- tá tràng (Nasoduodenal) hoặc sonde mũi ruột non (Nasoenteric)

• Mờ thông dạ dày (Gastrotomy):

+ Mở thông dạ dày qua da bàng nội soi (Percutaneous endoscopic gastrotomy)

+ Mở thông dạ dày hồng tràng qua da bàng nội soi (Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy)

+ Mờ thông dạ dày bàng huỳnh quang tăng sáng (Fluoroscopically inserted percutanous gastrotomy)

+ Mở dạ dày qua nội soi ổ bụng (Laparoscopic gastrotomy)

• Mở thông hồng tràng (Jejunostomy):

+ Phẫu thuật mở thông hồng tràng (Surgical jejunostomy)

+ Mở thông hồng tràng bằng nội soi trực tiếp qua da (Direct percutaneous endoscopic jejunostomy)

+ Mở hồng tràng đặt Catheter (Needle catheter jejunostomy)

• Mở thông hầu họng (Cervical pharyngostomy)

• Mở thực quản (Oesophagostomy)

Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi-dạ dày hoặc mũi- tá tràng, ống thông được đưa vào trực tiếp từ mũi đến dạdày hoặc tá tràng với kích cỡ thích hợp Sonde mùi dạ dày thường dùng cho những bệnh nhân có tình trạng tươngđối ổn định, nuôi ngắn ngày trong khoảng 3-4 tuần, không có các biến chứng như nôn mửa liên tục, trào ngược

Sonde mũi-ruột non có chỉ định cho những bệnh nhân mà đường tiêu hóa còn hoạt động nhưng không đượcnuôi qua dạ dày

Mở thông hâu họng và mở thực quản có chỉ định nêu không thê đặt sonde qua đường mũi Cả hai phươngpháp có tỷ lệ biến chứng và hiệu quả như nhau nhưng về mặt kỳ thuật mở thực quản (Oesophagostomy) khó thựchiện hơn và thường được thực hiện trong quá trình phẫu thuật ung thư vùng đầu mặt cổ hoặc phẫu thuật tạo hìnhvùng cổ

Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố: tình trạng sinh lý của đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gianphái nuôi qua sonde và kỹ thuật phù hợp nhất với bệnh nhân.

Có 3 phương pháp chính nuôi dưỡng qua ống thông là nhỏ giọt liên tục (continous), nhỏ giọt ngắt quãng(intermittent) hoặc bơm trực tiếp (bolus) vào đường tiêu hóa là phương pháp thông dụng nhất[ 15]

V Nuôi ăn nhỏ giọt liên tục (continous):

Trong 3 phương pháp nuôi dưỡng thì phương pháp nhỏ giọt qua sonde có nhiều ưu điềm hơn vì tránh đượcđưa một khối lượng lớn với tốc độ nhanh dung dịch nuôi dưỡng vào đường tiêu hóa gây nên hiện tượng quá tải,chướng bụng, ỉa cháy, tăng nhanh nhu động ruột và có thể trào ngược vào phổi

Tuy được gọi là phương pháp nhỏ giọt liên tục, nhưng trong thực tế phương pháp nuôi dưỡng này thường cóthời gian dừng lại vài giờ để kích thích việc ăn qua đường miệng và nên thực hiện vào ban đcm để đám bảo cungcấp đủ nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân

Ăn nhỏ giọt hoặc nhỏ giọt thức ăn từng bừa theo trọng lực hoặc quabơm điều chinh, quasyringer bơm làphương pháp chỉ thích hợp với bệnh nhân nằm viện Phương pháp bơm thức ăn qua bơm điều chính hoặc quasyringer có thể dề dàng điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng của từng bệnh nhân Phương pháp này thường được

áp dụng đối với trẻ sơ sinh, với bệnh nhân mới bắt đầu ăn qua sonde, khi tình trạng bệnh nhân quá nặng, khi nuôidưỡng qua sonde tá tràng hoặc hông tràng Đôi với người lớn, không cho quá 40 - 60 ml/giờ trong 18- 24 giờ Đốivới trẻ em, không quá 20- 40 ml/giờ trong 8-12 giờ đầu, có thể tăng dần lượng sữa đổ tăng dần khả năng dung nạpđối với sữa công thức Tốc độ tăng này xấp xỉ khoảng 25 ml mồi 8-12 giờ Tốc độ tối đa cho phép là 50-100 ml/giờcho mồi 8-12 giờ Sữa nhược trương (300mos/kg) có thê cho khởi đầu với đậm độ toàn phần, còn sữa ưu trương(500mos/kg) thì nên khởi đầu bàng việc pha loãng một nửa Khi cho ăn bằng cách đưa thức ăn trực tiếp qua tá trànghay ruột non, cần theo dõi chặt chẽ trôn máy trong vòng 2 tuần hoặc hơn Trường hợp không dung nạp sữa côngthức thì nồng độ nên giảm còn một nứa và gia tăng dần lên đến nồng độ tối đa khi dung nạp hoàn toàn Tốc độ cũng

có thể giảm và tăng dần lên để phù hợp với nhu cầu bệnh nhân Tốc độ và đậm độ không nên gia tăng cùng một lúc.Sữa công thức cho ăn theo phương pháp nhỏ giọt liên tục không được phép treo để lâu quá 4-8 giờ và sữa mớikhông nên thêm vào sữa cũ đang còn[15]

s Nuôi ăn nhó giọt ngắt quãng giữa các bừa ăn (intermittent):

Chỉ số sinh tồn hiện diện thường là lý do cho sự khởi đầu chế độ nuôi dưỡng nhỏ giọt ngắt quãng, nó chophép các bệnh nhân có thời gian nghỉ ngơi và tự chủnhiều hơn so với truyền nhỏ giọt liên tục Nhưng cách cho ănnày có thể được cung cấp bởi bơm trọng lực Các bữa ăn trong ngày được phân bố từ 4-6 bữa ăn/ ngày được chỉ địnhngắt quãng 20-60 phút Công thức chi định được bắt đầu từ 100-150 ml mỗi bừa ăn và tăng dần cho đến khi chấpnhận được Sự thành công của phương pháp cho ăn này phụ thuộc phần lớn vào mức độ của sự thay đổi, sự tinh táo

và sự thúc đẩy của bệnh nhân để chấp nhận chế độ ăn Nuôi ăn nhỏ giọt ngắt quãng cũng như bơm ăn từng bừakhông nên sử dụng với bệnh nhân khó thở[ 15]

N Nuôi ăn bằng cách bơm trực tiếp (bolus'):

Tống lượng thức ăn hàng ngày được chia đều thành nhiều bữa (thông thường 6 bừa/ngày), mồi lần khoảng250-300 ml Những thức ăn nhược trương có thể khởi đầu với nồng độ toàn phần, trong khi thức ăn ưu trương nồng

độ nên giám còn một nửa ớ ngày đầu tiên Thời gian bơm thức ăn ít nhất 15 phút và phái kèm theo 25-60 ml nước.Nước cho thêm sau khi ăn rất quan trọng vì để ngăn ngừa mất nước ưu trương do lượng chất tan quá tải, đồng thời

đề súc rửa ống thông vì protein trong thức ăn có khuynh hướng đông vón lại khi nó tiếp xúc với acid dạ dày và gâytắc nghẽn ống Ngoài ra, nước có vai trò trong việc hấp thu thức ăn vào Điều này thường phù họp với những loạisữa có đậm độ năng lượng cao 1,5 kcal/ml hoặc hơn, vì lượng nước tự do của những loại sữa này thường thấp hơn60% tồng lượng sừa[15]

Ớ người lớn, đòi hỏi khoảng 1 ml nước cho mồi kcal hoặc 35 ml cho mồi kg trọng lượng cơ thể.Ở trẻ cm, cầncung cấp 70-100 ml/kg thể trọng và trẻ nhũ nhi là 150 ml/kg Hầu hết sữa công thức ăn qua đường tiêu hóa chứa 80-85% là nước.Khi đã nuôi ăn 5 ngày mà lượng thức ăn được dung nạp vẫn không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng củabệnh nhân, thì những thức ăn có đậm độ năng lượng cao hơn nên được chỉ định

Bơm thức ăn trực tiếp qua ống thông vào đường tiêu hóa có thể sử dụng được cho bệnh nhân trong bệnh viện

và cũng có thể dùng được ở nhà, nơi không có sằn bơm tiêm điện, cho phép mức độ dao động lớn hơn.Nuôi ăn bằngcách bơm trực tiếp được chỉ định rộng rãi cho bệnh nhân ở nhiều tư thế khác nhau như đứng, ngồi hoặc nằm đầu cao30° Trường hợp bệnh nhân nặng nên duy trì tư thế nằm đầu cao 30° trong khi cho ăn và sau đó ít nhất 30 phút đếhạn chế nguy cơ trào ngược thức ăn vào đường hô hấp Điều này cũng được áp dụng đối với nuôi ăn nhỏ giọt liêntục qua sonde mũi- dạ dày

Khi áp dụng phương pháp nuôi ăn bàng cách bơm trực tiếp cần chú ý kiểm tra lượng thức ăn còn đọng lại

trong dạ dày bàng cách hút dịch dạ dày kiểm tra để đảm bảo rằng còn lại rất ít lượng thức ăn chưa được tiêu hóa củalần ăn trước Lượng thức ăn chưa tiêu này có thể gây tắc nghẽn hoặc khó tiêu ở dạ dày, vi vậy cần giải quyết vấn đềnày trước khi tiếp tục cho ăn Lượng thức ăn còn lại trong dạ dày ở mức cho phép tối đa là 100-150 ml [15].

* Các tai biến khi nuôi dường qua ống thông

- Các tai biến và biến chứng đường hô hấp như: khó chịu vùng mũi họng, ăn mòn và hoại tử mũi, loét thanh

quản, nhiễm trùng tai, mũi như viêm xoang cấp, viêm tai giữa, rò khí quản, thực quản, đặt sonde nhầm chỗ vào khíquản

- Các tai biến và biến chứng ở đường tiêu hỏa: Ăn mòn và hoại tử thực quản, ăn mòn và hẹp thực quản, trào

ngược và viêm thực quản, thủng dạ dày, tá tràng

- Tẳc ống thông: Sự kết tủa protein trong huyết thanh do pH acid và do tác động của một số thuốc khi bơm

qua sonde là nguyên nhân quan trọng của tắc ống thông Tình trạng này có thổ giảm được nếu có sự theo dõi vàchăm sóc chu đáo đồng thời có thể hạn chế được bằng việc rửa ống thông trước và sau khi cho ăn hoặc dùng thuốc

- Trào ngược: là nguy cơ tiêm tàng và nguy hicm nhât của nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa Tỷ lệ trào ngược

còn tùy thuộc vào từng bệnh nhân, theo thống kê chiếm khoảng 1% tổng số bệnh nhân Trong một nghiên cứu kháccủa Mullen và cộng sự (1992) thì tỷ lệ này là 2,4 trên 1.000 ngày nuôi, không có trường hợp bệnh lý và tử vong dotrào ngược gây ra Một số tác giả cho thấy nguy cơ trào ngược có thể giảm được nhờ việc nâng cao giường 30 - 45°trong suốt quá trình ăn và 30 - 45 phút sau khi ăn [37],

- Tiêu chảy: là biên chứng hay gặp nhât khi nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa Ticu chảy được xác định khi đi

ngoài >3 lần/ngày Sự nhiễm khuẩn cứa thức ăn cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng tiêu chảy Vì vậy điều cầnthiết là phái đảm báo kỳ thuật vô trùng tránh tình trạng dịch nuôi bị ô nhiễm [44],

- Táo bón cũng là một trong nhũng biến chứng có thố gặp ở khoảng 15% tổng số bệnh nhân được nuôi dưỡng

qua sonde trong thời gian dài

- Buồn nôn và nôn có thể xảy ra ở khoảng 20% sổ bệnh nhân Các triệu chứng không điển hình bao gồm co

cứng cơ bụng, chướng bụng xảy ra do việc đưa vào qua nhanh một lượng lớn thức ăn trong thời gian ngắn hoặc là

do sự rối loạn chức năng của ruột

* ưu điểm của nuôi dường bằng đường tiêu hóa.

So với nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa thì nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa hợp sinh lý, an toàn, năng lựchấp thu của đường tiêu hóa được sử dụng, cấu trúc và chức năng cùa ruột được duy trì, ít biến chứng và giá thànhthấp hơn đáng kể Các nghiên cứu cho thấy, nếu đường ruột không được sử dụng sẽ làm "phẳng hóa" các vi nhungmao của niêm mạc ruột và làm giảm tiết các men cần thiết cho sự tiêu hóa thức ăn Nuôi dưỡng đường ruột còn cótác dụng tăng dòng máu tới ruột, dự phòng teo niêm mạc ruột và tuyến nhầy, tăng quá trình sử dụng các chất dinhdưỡng Trên thực nghiệm cho thấy chỉ cần 50% tổng năng lượng theo nhu cầu được đưa vào thì cũng đã đủ đế đảmbảo tính toàn vẹn của ruộtvà ngăn chặn sự di chuyển của vi khuấn từ ruột vào máu.

Trong một thời gian dài, vai trò của dinh dưỡng đã được chứng minh một cách rõ ràng trong việc phục hồisau chấn thương và bệnh lý Mặt khác, nuôi dưỡng bằng đường ruột không đòi hỏi kỹ thuật cao, ít phải theo dõingười bệnh hơn, ít gặp các rối loạn chuyển hóa, những biến chứng có liên quan như nhiễm khuấn cũng ít hơn, duytrì trạng thái bình thường của sinh lý học đường tiêu hóa và của hệ thống miền dịch

1.3 Tình trang dinh dưỡng của bênh nhântai bcnh viên

1.3.1 Trên thế giói

Suy dinh dưỡng liên quan tới bệnh tật, khẩu phần ăn uống không đầy đủ, nghèo đói và do thiếu hiểu biết Suydinh dưỡng do bệnh tật xảy ra khi khẩu phần dinh dưỡng không đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng, tăng nhu cầudinh dưỡng và do rối loạn hấp thu và sử dụng các chất dinh dưỡng trong cơ thể.Khẩu phần không đủ là nguycn nhânchính dần đến SDD và tiếntriển của SDD Có nhiều yếu tố hạn chế khấu phầndinh dưỡng và được xếp thành 2nhóm: thứ nhất là các yếu tố liên quan tới bệnh tật làm giảm khấu phần cho dù thực phấm sẵn có, thứ 2 là các yếu tốlàm giảm khấu phần khi không sằn có thực phẩm hoặc chất lượng thực phấm không đảm bảo[55]

Suy dinh dưỡng gây ra nhiều hậu quả đối với cấu trúc và chức năng của cơ thể Suy dinh dưỡng làm suygiảm hệ thống miền dịch dần tới dễ mắc các bệnh nhiễm trùng, chậm lành vết thương, tăng nguy cơ loét các điểm tỳ

đè của cơ thế và gây yếu cơ Suy dinh dưỡng làm cơ hô hấp yếu đi nên bệnh nhân khó ho và khạc đờm do vậy làmtăng nguy cơ các nhiễm trùng ở lồng ngực Yếu cơ hô hấp cũng làm khó khăn cho việc ngừng thông khí nhân tạocho bệnh nhân Cơ tim yếu làm giảm khối lượng tuần hoàn và nguy cơ trụy tim mạch Việc giảm khối cơ dần đếngiảm vận động, tăng nguy cơ huyết khối, tăng nguy cơ loét do tỳ đè Suy dinh dưỡng gây nên thay đối cấu trúc vàsuy giảm chức năng đường tiêu hóa dẫn đến rối loạn tiêu hóa và hấp thu.Bên cạnh đó, suy dinh dưỡng còn tạo ra sựlãnh đạm, thờ ơ, buồn chán làm suy sụp tinh thần và giảm khá năng hồi phục [55],

Suydinh dưỡng đang là hiện tượng phổ biến của bệnh nhân nằm viện Mặc dù ởnhiều nước trên thế giới, chế

độ ăn uống của bệnh nhân được các bác sĩ chỉ định như thuốc trong điều trị nhưngSDD trong bệnh viện vần chiếm tỉ

lệ khá cao Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu thì tỷ lệ suy dinh dưỡng chiêm 20-60% bệnh nhân nămviện và có đên 30-90% bị mât cân đôi trong thời gian điều trị Tý lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật thườngchiếm tỷ lệ cao hơn Sau phẫu thuật, ngoài lý do người bệnh bị SDD từ tarớc thì chính cuộc phẫu thuật đã làm thayđổi về chuyển hóa, về sinh lý đường ruột khiến cho tình trạng dinh dường của người bệnh ngày càng xấu Nhất làđối với các bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóa, chấn thương sọ não, tổn thương đầu, thần kinh Ở nhữngbệnh nhân này thường nhu động ruột kém, một số bị liệt ruột nhẹ, đó cũng là những lý do làm cho người bệnhthường bị chướng bụng, tiêu chảy, không dung nạp thức ăn sau mổ Ngoài ra tình trạng dinh dưỡng kém còn làmchậm lành vết thương, giảm khả năng thông khí, giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, kể cà nhiễm khuẩnhuyết, tăng tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, [26],[31],[36],[38],

Suy dinh dưỡng là một vấn đề phổ biến của bệnh nhân nhập viện ở Cannada.Các tác giả đà xác định 31%bệnh nhân nhập viện có nguy cơ cao về suy dinh dưỡng và 14% có nguy cơ trung bình[59]

Ket quả nghiên cứu tại Tây Ban Nha cho thấytỷ lệ suy dinh dưỡng gặp ở khoảng 50% số bệnh nhân ngoạikhoa Khi bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt thì thời gian nằm viện ngắn hơn, đồng nghĩa với việc chi phí chochăm sóc y tế ít hơn so với nhóm bệnh nhân bị suy dinh dưỡng [54],

Một nghiên cứu khác tại Đức cho biết tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân điều trị bệnh viện là 53,6% theo bộcông cụ SGA và 44,6% theo bộ công cụ NRS Tỷ lệ suy dinh dưỡng cao hơn ớ nhóm bệnh nhân bị bệnh lý gan mật

và tiêu hoá, trầm cảm hoặc chứng sa sút trí tuệ[52]

Nghiên cứu cúa Zheng năm 2015 tại 3 bệnh viện cúa Trung Quốc cho thấysuy dinh dưỡng là một vấn đề phổbiến và quan trọng có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị và các diễn biến lâm sàng của bệnh nhân nằm viện Liệupháp hồ trợ dinh dưỡng cùng rất quan trọng để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Tác giả cũng cho biêt,

tỷ lệ suy dinh dưỡng gặp ở 29,3% sô bệnh nhân nghiên cứu [69]

1.3.2 Tại Việt Nam

Các nghiên cứu và thực tế tại Việt Nam gần đây cho thấy, số bệnh nhân đang điều trị nội trú có tình trạng suydinh dưỡng chiếm tỷ lệ khá cao Một trong những nguyên nhân là do nhu cầu dinh dưỡng thay đối khác nhautheotình trạng bệnh tật, biến chứng cúa điều trị, trong khi đó người bệnh không được đáp ứng đủ nhu cầu Phần lớnngười bệnh khi vào viện chỉ chú ý tới việc dùng thuốc trị bệnh và hỗ trợ sức khỏe mà quên mất chế độ dinh dưỡng

Hậu quả của thiếu hụt dinh dưỡng có thể rất nghicm trọng như tăng khả năng xảy ra biến chứng do suy giảm miễndịch, suy giảm sức đề kháng, tăng chi phí điều trị cho bệnh bệnh nhân Đã có không ít bệnh nhân tứ vong khôngphải vì bệnh mà vì suy kiệt, thiếu hụt dinh dưỡng.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lâm, khoảng 50% bệnh nhân đã có biểu hiện suy dinh dường ngay khinhập viện nhưng chỉ 12,5% bệnh nhân được phát hiện[12] Suy dinh dưỡng làm cho các vết thương, tổn thương lâulành, suy giám khá năng miền dịch cúa cơ thể, kéo dài thời gian nàm viện, tăng tỷ lệ biến chứng, tử vong và chi phíđiều trị Ngoài ra, hậu quả của việc suy dinh dưỡng ở người bệnh còn làm thay đổi chức năng đường tiêu hóa, giảmmức lọc cầu thận, thay đổi chức năng hệ tim mạch, thay đổi dược động học của thuốc, tỷ lệ tái nhập viện cao, chấtlượng cuộc sống giảm Trên bệnh nhân suy dinh dưỡng, tỉ lệ xuất hiện biến chứng nhiều hơn từ 2 đến 20 lần

Nguyễn Đồ Huy nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2012 cho thấy tỷ lệ thiếu năng lượngtrường diễn là 17,9% và tỷ lệ có nguy cơ suy dinh dường là 14,1% và chỉ có 0,9% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng(theo SGA) Chưa thấy sự khác biệt có ý nghTa thống kê (p>0,05) về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh theogiới tính và theo khoa Nội, khoa Ngoại Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo BMI có xu hướng giám đi theo thờigian nằm viện Nhưng tỷ lệ nguy cơ SDD và SDD có xu hướng tăng lên theo thời gian nằm viện khi đánh giá theothang SGA[9]

Trong một nghiên cứu khác, tác giá Nguyễn Đồ Huy thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tại bệnh viện đakhoa tỉnh Điện Biên, kết quả cho thấy khi đánh giá TTDD theo tiêu chuẩn BMI thì tỷ lệ thiếu năng lượng trườngdiễn chiếm 18,6% nhưng cũng có tới 17,0% đối tượng thừa cân-béo phì (16,5% ở nam và 17,9% ở nữ) Tỷ lệ bệnhnhân thiếu năng lượng trường diễn rất khác nhau, tùy theo bệnh Tỷ lệ mắc cao nhất ở khoa ung bướu (34,5%), hôhấp (24,1%) rồi đến khoa kiêu hóa và thần kinh (18,2%) và khoa Ngoại (15,7%) Sự khác biệt về tình trạng dinhdưỡng bệnh nhân giữa các khoa có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Còn kết quả đánh giá bằng SGA cho thấy tỷ lệSDD và nguy cơ SDD của bệnh nhân cao hơn (33,4%) Tỷ lệ mắc ở nam giới (39,4%) cao hơn so với nữ giới(22,7%) với p<0,05 Tỷ lệ SDD và nguy cơ SDD theo SGA cũng rất khác nhau giữa các khoa lâm sàng, nhưng nhìnchung đều cao hơn so tương đối so với tỷ lệ thiếu năng lượng theo đánh giá theo BMI Tỷ lệ SDD và nguy cơ SDDtheo SGA cao nhất ở khoa Ung bướu (75,9%), tiếp đến là khoa Tiêu hóa và Thần kinh là 31,8%,Tim mạch là 29,2%,Nội tiết là 18,2%, khoa Ngoại là 30,8% Kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy với cả hai cách đánh giá TTDD bằngBMI hay SGA thì tỷ lệ bệnh nhân SDD đều có xu hướng tăng lên theo thời gian nàm viện, nhất là với cách đánh giá

theo SGA Như vậy, thời gian nằm viện càng lâu thì nguy cơ suy dinh dưỡng càng cao[8].

Tác giả Lưu Ngân Tâmnghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng trước mổ và biến chứng nhiễm trùng sau phẫuthuật gan, mật, tụy tại bệnh viện Chợ Rầy cho thấy ti lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật lần lượt là25,8% theo BMI; 56,7%SGA-B, SGA-C;18,3% với albumin/huyết thanh < 3,5 g/dl; 55,8% với prealbumin/ huyếtthanh < 20 mg/dl Suy dinh dưỡng (SGA-B, SGA-C) trước mô gặp ở tât cả bệnh nhân có biên chứng nhiêm trùngvết mổ và ở 76,5% bệnh nhân có biến chứng xì rò sau phẫu thuật[17]

Nghiên cứu của Phạm Thu Hương về TTDD bệnh nhân nhập viện khoa tiêu hóa và nột tiết tại bệnh việnBạch Mai thấy tý lệ thiếu năng lượng trường diễn BMI<18,5 là 25,2%, tỷ lệ này ở khoa tiêu hóa là 28,9%, cao hơnkhoa nột tiết là 21,7%[6]

Nghiên cứu của Trần Văn Vũ tại khoa Thận bệnh viện Chợ Rầy trong năm 2010 thấy tỷ lệ bệnh nhân suythận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận bị SDD daođộng từ 22,2% đến 78,9% tùy theo chỉ số đánh giá [24],

Một nghiên cứu khác cùa Trần Văn Vũ năm 2012 cho thấy trong số 118 bệnh nhân bệnh thận mạn có vàkhông có đái tháo đường thì tỷlệ suy dinh dưỡng xác định được bàng phương pháp BMI, albumin, SGA tương ứng

là 11,9%, 20,3%, 32,2%.Những rối loạn tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn do đái tháo đường tương

tự bệnh nhân bệnh thận mạn không có đái tháo đường Rối loạn dạng thừa cân/béo phì thường gặp ở những giaiđoạn đầu của bệnh thận mạn và càng tiến gần đến giai đoạn cuối thì tỷ lệ suy dinh dưỡng càng gia tăng Tỷ lệ suydinh dưỡng và thừa cân béo phì ghi nhận được qua nghiên cứu khá cao nêu bật tầm quan trọng của việc tầm soátnhững rối loạn này [25]

Lê Thị Diễm Tuyết đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnhviện Bạch Mai năm 2014 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân bị thiếu dinh dưỡng theo chỉ số BM1 là 69,3% Còn đánh giátheo thangphân loại SGA thì có tới 92% số bệnh nhân có nguy cơ bị suy dinh dưỡng, trong đó nguy cơ suy dinhdưỡng mức độ nhẹ và vừa là 54%, mức độ nặng là 38%[21]

1.4 Vai trò của dinh duỡng đối với bệnh nhân nằm viện và tình trạng nuôi ăn cho người bệnh nặng trong bệnhviện

1.4.1 Vai trò của dinh dưỡng

Vai trò của dinh dường trong điều trị bệnh đã được biết đến từ lâu Dinh dưỡng điều trị không những có tácdụng trực tiếp tới căn nguyên gây bệnh và căn nguyên sinh bệnh như đối với các bệnh nhiễm khuấn, ngộ độc thức

ăn, hôn mê do ure huyết cao, thiếu Vitamin, suy dinh dưỡng, tai biến do xơ vữa động mạch mà còn nhàm nâng caosức đề kháng chung của cơ thể nhằm chống lại bệnh tật.

Dinh dưỡng còn có ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh, thế dịch Sự rối loạn của cơ chế điều hòanày ảnh hưởng đến quá trình diễn biến cúa bệnh và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơquan của cơ thể Nghiên cứu cùa Studley cho thấy nhóm người bệnh bị sụt cân trầm trọng trước phẫu thuật do loét

dạ dày thì tỷ lệ tử vong là 33% Một nghiên cứu khác cho thấy, ở nhóm người bệnh thiếu dinh dưỡng thì 46% bịmắc thêm các biến chứng, 26% bị nhiễm trùng huyết và tỷ lệ tử vong lên đến 33%

Việc hấp thu thức ăn là nhờ nếp gấp của ruột, nhung mao và vi nhung mao tạo cho ruột có diện tích khoảng300m2.ĐỜi sống của tế bào ruột ngắn, khoảng 2-3 ngày Hệ thống lympho ở ruột tạo thành hàng rào máu - ruột cóvai trò rất quan trọng để ngăn chặn nhiễm trùng xâm nhập từ ruột vào máu

Khi bị Stress hoặc bị nhiễm trùng, ruột là cơ quan dề bị thiếu Cbhơn nhiều cơ quan khác vì máu trong mạchmáu nuôi nhung mao ruột có dung tích hồng cầu (Hematocrite) chí thấp bàng Vámáu ở các nơi khác Đường đi củacác mạch máu nuôi nhung mao tạo thành góc nên khó vận chuyền hồng cầu làm cho ruột lại càng dề thiếu c>2, dễhoại tử và thay đổi tính thấm Đó là cơ sở cho sự thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố vi khuấn có sằn trong ruột vàomáu Ruột là nguôn lớn nhât của cơ thê chứa các vi sinh vật và nội độc tô Các vi khuẩn sống trong lòng ruột và bịkiểm soát bởi hàng rào niêm mạc ruột Khi nhung mao của ruột bị tồn thương (do thiếu máu hoặc chấn thương)sẽxảy ra hiện tượng di chuyển (translocation) các nội độc tố và vi khuẩn ở ruột vào hệ tuần hoàn chung qua các mạchmáu và bạch huyết ở vùng trung tâm của nhung mao Hiện tượng xâm nhập của vi khuẩn và nội độc tố từ trong lòngruột vào máu và bạch mạch tới các nội tạng gây nên nhiễm trùng toàn thân và suy đa tạng được gọi là thẩm lậu vikhuẩn và nội độc tố Các nguyên nhân tiềm tàng chủ yếu là sự phá vỡ niêm mạc ruột, suy giảm quá trình miễn dịchbảo vệ và tăng số lượng vi khuẩn trong lòng ruột

Đã từ lâu người ta nhận thấy có mối liên quan mật thiết giữa đói ăn và bệnh tật, có khuynh hướng cho rằngsuy dinh dưỡng làm tăng tính mần cám đối với bệnh Cácảnh hưởng lâm sàng của SDD rõ nhất ở những cá thể cónhu cầu dinh dường đặc biệt, ví dụ: tỷ lệ người mắc các bệnh nhiễm khuấn nặng, chấn thương, trẻ nhỏ, người caotuổi Suy dinh dưỡng nặng làm giám chức năng của hệ miễn dịch, chủ yếu cùa tế bào T do đó làm suy giảm đáp ứngqua trung gian tế bào, đồng thời cũng làm giảm chức năng tế bào B và miễn dịch dịch thể

1.4.2 Nhu cầu dinh duỡng của người bệnh

Khẩu phần ăn của người bệnh cần xem xét đến nhu cầu năng lượng, các chấtdinh dưỡng cho từng bệnh nhânkhác nhau phụ thuộc vào tuổi giới, cân nặng và tình trạng bệnh lý Ăn uống tốt giúp cho bệnh nhân tránh được sựphá hủy về thế chất và phục hồi những dự trữ đã mất.Nguyên tắc xây dựng khẩu phần cho người bệnh phải đảmbảocung cấp đầy đủ năng lượng cần thiết, cân đối và đủ các chất dinh dưỡng, nước và điện giải.

* Cách tính nhu cầu năng lượng dựa vào cân nặng

-Điều trị tại giường không tự phục vụ được: 25kcal/kg/ngày

-Tự phục vụ, đi lại được: 30 kcal/kg/ngày

- Hoạt động vừa, tại nhà: 35 kcal/kg/ngày

-Hoạt động, lao động bình thường: 40 kcal/kg/ngày

- Nhu cầu Protein (tính theo g/kg/ngày):Tùy theo từng loại bệnh, theo mức độ hoặc giai đoạn của bệnh mà cónhu cầu protein khác nhau Nhu cầu protein:

0,8-1,0 protein/kg người trưởng thành

1.5- 2,0 g/kg đối với người bị sốt, gãy xương, nhiễm trùng, giảm protein máu

2,0- 2,5g/kg đối với người bị nhiễm trùng

1.5- 3,0g/kg đối với người bị bỏng giai đoạn cấp tính

- Như cầu Lipid:Năng lượng do lipit cung cấp trong khoảng 15 -20% tổng năng lượng khẩu phần Tổng nănglượng khẩu phần do các lipit bão hòa không vượt quá 10%

- Nhu cầu Glucid:Lượng glucid trong khẩu phần nên cân đối với protein và lipid và dao động tùy theo bệnh

lý cụ thế Thông thường chiếm 50 - 60%năng lượng khẩu phần Tỷ lệ này giúp cơ thể hấp thu dễ dàng các chất dinhdưỡng

- Nhu cầu Vitamin và chất khoáng:Tốt nhất là các Vitamin có sẵn trong thức ăn.Có thể dùng các loạiVitamin tống hợp như Vitamin Bi, B2,PP,C,D,K

Phải cung cấp đủ cho bệnh nhân nước và muối khoáng cần thiết.Muốn biết đủ hay thiếu thì phải làm điện giải

đồ và có kế hoạch bồi phụ cho bệnh nhân

1.4.3 Đặc điểm nuôi ăn qua ống thông dạ dày.

Nuôi ăn qua ổng thông dạ dày là đưa các chất dinh dưỡng tới dạ dày qua một ống thông đặt vào dạ dày Cácchất dinh dưỡng bao gồm: sữa, bột, cháo xay và các sản phẩm dinh dưỡng khác.

•Chỉ định và chông chỉ định:

Chỉ định: Tất cả những bệnh nhân không thể ăn uống được hoặc ăn uống không đủ so với nhu cầu

+ Bệnh nhân hôn mê

+ Bệnh nhân có hỗ trợ hô hấp, đặt nội khí quản, thở máy

+ Bệnh lý gây khó nuốt hay không thế nuốt: bỏng thực quản

+ Bệnh lý liệt hầu họng: Hội chứng Guilain Barre, nhược cơ

I Chấn thương hay dị tật bẩm sinh vùng hầu họng

Chống chỉ định:

+ Sốc

+ Co giật

+ Xuất huyết tiêu hóa

+ Nghi ngờ bệnh ngoại khoa và giai đoạn đầu hậu phẫu đường tiêu hóa

+ Đang suy hô hấp

1.4.4 Một số yếu tố ánh hưởng dến dinh dưỡng hỗ trợ cho bệnh nhân nặng trong bệnh viện.

Vấn đề dinh dưỡng hồtrợcho bệnh nhân nặng trong bệnh viện thường có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chấtlượng phương pháp hồ trợ dinh dưỡng, đó là:

+ Tình trạng suy dinh dường cúa bệnh nhân nếu không được các y bác sỹ lâm sàng và các điều dưỡng nhậnbiết sẽ ảnh hưởng rất nhiều đến việc tính toán chế độ ăn, phương pháp nuôi dường và kỹ thuật nuôi dưỡng cho bệnhnhân

+ Một số bệnh nhân có thể có nhiều tình trạng bệnh lý phức tạp, vì vậy người thầy thuốc phái cân nhắc đêlựa chọn công thức nuôi dưỡng cho phù hợp

+ Các kỳ thuật nuôi dưỡng hỗ trợ người bệnh nặng càng ngày càng phức tạp hơn đòi hói phái có các dụng cụnuôi dưỡng thích hợp như bơm điện, syringer điện, các loại sonde cho phù hợp đổ đạt được hiệu quả nuôi dưỡng tối

đa Mặt khác, điều dường cũng cần phái nắm chắc các kỳ thuật nuôi dưỡng và theo dõi sát đổ cung cấp đủ nhu cầu

dinh dưỡng cho bệnh nhân nhằm đạt được mục tiêu dinh dưỡng tốt và hạn chế tối đa các biến chứng có thề xảy ra.Nhiều nghiên cứu đã cho thấy dinh dưỡng đường tiêu hóa và tĩnh mạch có những ảnh hưởng khác nhau đến kết quàđiều trị ở những bệnh nhân nặng Nuôi dưỡng bàng đường tiêu hóa có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng ở những bệnhnhân nặng nếu bệnh nhân được thực hiện nuôi ăn sớm trong quá trình điều trị Kết quả này được chứng minh bàng

nh ừng thừ nghiệm lâm sàng so sánh giữa những bệnh nhân được nuôi dường bằng đường tiêu hóa sớm (khi bệnhnhân được bắt đầu nuôi dư õng trong vòng 48 giờ) với những bệnh nhàn được nuôi dưỡng bàng đường tiêu hóamuộn hơn ho ặc chi được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch [15]

Do đó, bên cạnh việc điều trị tích cực của bác sỹ lâm sàng như theo dõi các thông số cơ bản về dấu hiệu sốngnhư mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, nhiệt độ thì việcđánh giá tình trạng nuôi ăn qua ống thông ở bệnh nhânthở máy và việc cung cấp đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng là biện pháp chủ yếu để tăng cường khá năng báo vệ cơ thểcho người bệnh từ đó giúp tăng cao được hiệu quả điều trị cho bệnh nhân

Nghiên cứu của Phạm Thu Hương về hiệu quả nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày bằng các thực phẩm địaphương trên người bệnh khoa điều trị tích cực với mức năng lượng là 1800 Kcalo/bệnh nhân/ngày thấy tỷ lệ bệnhnhân tăng cân là 59,4%, với mức tăng trung bình 0,3% (0,5% đối với bệnh nhân SDD), albumin tăng 56,3%, proteintoàn phần tăng 68,8% (p<0,05), không có các biến chứng về tiêu hóa như tiêu chảy, trào ngược dạ dày, thựcquản[5]

Tác giả Trân Thị Anh Tường đánh giá thực trạng nuôi ăn qua ông thông ở bệnh nhân xạ trị cho thấy cáchnuôi ăn này chưa thực sự cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân Kỳ thuật nuôi ăn còn bị sai tư thế cho ăn vàcách chế biến dung dịch nuôi ăn còn chưa phù hợp [19]

Như vậy có thể nói dinh dưỡng điều trị là một bộ phân không thể thiếu được trong các biện pháp điều trị tổnghợp cho người bệnh Đối với bệnh nhân nặng, tình trạng suy dinh dưỡng thường trầm trọng hon Bói vì, bệnh nhânbao giờ cũng có tình trạng strcss như các chỉ số sinh tồn bị rối loạn, suy giảm chức năng các cơ quan, chức năng tiêuhóa kém Bên cạnh đó, bệnh nhân thường có hội chứng đáp ứng viêm miễn dịch và nặng hơn nữa có thể có suy đaphủ tạng Quá trình dị hóa ở bệnh nhân nặng thường diễn ra mạnh mẽ hơn Do đó, cần phải quan tâm hơn nữa đếnchuyện nuôi dưỡng cho bệnh nhân Việc điều trị không phải chỉ là thuốc hay những can thiệp thích hợp mà còn phảicung cấp năng lượng và các dưỡng chất cho cơ thế người bệnh giúp người bệnh có thể duy trì, cải thiện các chứcnăng sống, chức năng miễn dịch từ đó giúp tăng cao hơn hiệu quả của thuốc và các can thiệp điều trị khác

Chương 2

ĐÓI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Đối tượng, địa đicm và thời gian nghỉcn cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

* Bệnh nhân thở máy và người nhà của bệnh nhânđang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện đa khoatỉnh Thái Bình

+ Tiêu chuấn lựa chọn:

- Chọn bệnh nhân từ 20 tuổi trở lên

- Bệnh nhân thờ máy có chỉ định ăn qua thông dạ dày

- Bệnh nhân có thời điểm nuôi ăn qua ống thông dạ dày trong vòng 48 giờ tính từ khi vào viện

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn hoặc chủ yếu là đường tĩnh mạch

- Bệnh nhân mới phẫu thuật ống tiêu hóa

- Bệnh nhàn xuất huyết tiêu hóa vừa và nặng

- Bệnh nhân phù nặng, suy gan, thận nặng, ngộ độc thuốc hoặc hóa chất qua đường tiêu hóa

- Bệnh nhân xơ gan cổ trướng

- Gia đình bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

* Điều dưỡng viên của khoa Hồi sức tích cực là người trực tiếp thực hiện hoạt động nuôi ăn, chăm sóc chobệnh nhân ăn qua ống thông

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình là bệnh viện hạng I, có 42 khoa/phòng gồm 10 phòng ban, 24 khoa lâm sàng,

8 khoa cận lâm sàng với 1000 giường kế hoạch, thực kê 1580 giường Nhân lực bác sỳ và dược sỹ đại học: 239; điềudưỡng, kỹ thuật viên, dược sỹ trung học, hộ lý - y công: 600 Trung bình trên

Khoa Hồi sức tích cực - Chổng độc là 01/24 khoa lâm sàng trong bệnh viện gồm: 08 bác sỳ và 19 điều dưỡng;điều trị trung bình khoáng 30 bệnh nhân/ngày; số lượng nhập mới vào khoa điều trị: 08-10 bệnh nhân/ ngày,trong đó

có 2-3 bệnh nhân thở máy;Điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân thở máy trung bình khoảng 15-20 người bệnh/ngày vớitính chất bệnh đa dạng và phức tạp

Khoa Dinh dưỡng của bệnh viện được thành lập từ năm 2014 và đã thực hiện cung cấp suất ăn điều trị cho một

số bệnh lý trong đó có chế độ ăn bệnh lý cho bệnh nhân nuôi ăn qua ống thông

2.1.3 Thòi gian nghiên cứu:

Từ tháng 8 năm 2016 đến tháng 04 năm 2017

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm đánh giá tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi ăn qua ổng thông chobệnh nhân thở máy

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng cùa bệnh nhân qua các chi số nhân trắc và đánh giá qua các bộ công cụ đánhgiá tỉnh trạngdinh dưỡng SGA và MNA tùy theo lứa tuổi của bệnh nhân

Mô tả thực trạng nuôi ăn qua ống thông bằng cách phóng vấn chế độ ăn của bệnh nhân và quan sát, đánh giáhoạt động nuôi ăn qua ống thông cho bệnh nhân bằng bảng kiểm

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:

* Cờ mẫu:

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu:

p Q - p ) (ep) 2

n = z

- Z: Độ tin cậy lấy ở ngưỡng a=0,05 (Zi_tt/2 = 1,96)

- p: Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện, ước tính 40%

- e:chọn 8=0,2

Cỡ mầu tối thiểu theo tính toán là 145bệnh nhân, thực tế chúng tôi thu thập được 154 bệnh nhân

* Phương pháp chọn mầu:

- Chọn khoa:

Chọn chủ định khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

- Chọn đổi tượng tham gia nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp chọn mầu tích lũy theo tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân cóchỉ định nuôi ăn qua ống thông, loại trừ những đối tượng không đủ điều kiện tham gia nghiên cứu

2.2.3 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

* Phỏng vấn:

- Phỏng vấn người nhà bệnh nhân đế thu thập các thông tin liên quan như: thông tin về nhân khẩu học (tuổi,giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn ), thông tin về thói quen sinh hoạt, tiền sứ dinh dưỡng trước đây, tiền sử cácbệnh lý liên quan

* Nhân trắc:

- Cân nặng:

Do bệnh nhân không thể cân đo trực tiếp, bệnh viện hiện chưa có thiết bị có thể cân cho bệnh nhân tạigiường Vì vậy, chúng tôi sứ dụng công thức của Buckley đế ước lượng cân nặng:

Cân nặng ước tính của nam (kg) = -47.8 + 0.78 * (Vòng bụng) + 1.06 * (Chu vi đùi)

Cân nặng ước tính của nữ (kg) = -40.2 + 0.47 * (Vòng bụng) + 1.30* (Chu vi đùi)

Sử dụng thước dây không dân để đo kích thước vòng bụng và vòng đùi

- Đo vòng bụng: Đo bằng thước dây không co dãn, kết quả được ghi theo cm với một số lẻ Đo chu vi vòng bụng ở mặt phẳng ngang qua rốn

- Đo vòng đùi: Đo bằng thước dây không co dãn, kết quả được ghi theo cm với một số lẻ.Đo chu vi đùi ở

phần lớn nhất của đùi, dưới nếp lằn mông

- Chiều cao: Đặt bệnh nhân nằm thẳng, dùng thước dây không co dãn kéo từ đỉnh đầu đến gót chân của bệnhnhân để đo chiều dài nằm

* Khám lâm sàng: phát hiện các triệu chứng liên quan của bệnh, các bệnh lý loại trừ, các dấu hiệu liên quan

* Sinh hóa máu:

Sử dụng các chỉ số sinh hóa máu liên quan đến đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhânnhư: Albumin,protein, glucoge, triglycerid, cholesterol, urea, creatinin

* Điều tra khẩu phần: Bằng phương pháp hòi ghi 24h qua, tính riêng khẩu phần ăn qua ống thông và dinhdưỡng qua đường tĩnh mạch

+ Đánh giá khẩu phần ăn qua ổng thông

- Điều tra viên phỏng vấn người nhà chăm sóc bệnh nhân và điều dưỡng để ghi lại tất cả các thực phẩmđược tiêu thụ mồi ngày nằm viện Sử dụng phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua Điều tra viên hỏi số bữa ăn trong ngày,lượng ăn mỗi bừa, loại thức ăn mỗi bừa Do tất cả các loại súp chỉ định chobệnh nhân ăn qua ông thông đêu do khoadinh dưỡng bệnh viện chuân bị nên sau khi khai thác được số bừa ăn, loại thức ăn (súp hay sữa), điều tra viên sẽ trựctiếp khai thác công thức chế biến các loại súp ngày hôm đó từ nhân viên của khoa dinh dưỡng Khai thác chi tiết cácthành phần thực phẩm, số lượng từng loại thực phẩm dùng để nấu súp cho bệnh nhân Từ đó tính toán được lượngthực phẩm tiêu thụ, năng lượng khẩu phần, cơ cấu khấu phần, giá trị dinh dưỡng khẩu phần và mức đáp ứng so vớinhu cầu khuyến nghị theo từng lứa tuổi và tình trạng bệnh lý

+ Đánh giả hoạt động nuôi ăn đường tĩnh mạch:

Các thông tin này được thu thập từ bệnh án của bệnh nhân và các ghi chép sẵn có đối với bệnh nhân, số liệuthu thập bao gồm loại dung dịch chỉ định nuôi ăn, số lượng Sau đó xác định thành phần dinh dưỡng, tỷ lệ nồng độ

và tồng số khối lượng cung cấp cho bệnh nhân trong vòng 24 giờ cùng với ngày hỏi khẩu phần tiêu thụ qua đườngtiêu hóa của bệnh nhân Từ đó tính toán được tổng năng lượng khẩu phần được cung cấp qua đường tTnh mạch, cơcấu các chất sinh năng lượng được cung cấp qua đường tĩnh mạch, các loại đa vi chất sử dụng kèm theo

+ Đảnh giá hoạt động chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân:

Đánh giá hoạt động chăm sóc dinh dưỡng thông qua phóng vấn và quan sát hoạt động của điều dưỡng viên.Nghiên cứu viên thực hiện phỏng vấn điều dưỡng viên các nội dung liên quan đến bữa ăn cúa bệnh nhân Khi điều

qua ống thông và kỳ năng cho ăn qua ống thông của điều dưỡng viên trên các đổi tượng bệnh nhân nghiên cứu.

+ Đánh giá tình trạng dinh dưỡng thông qua các chỉ số nhân trắc và qua công cụ SGA và MNA

2.2.4 Các chí số, biến số nghiên cứu và chi tiêu đánh giả

Nhóm thông tin chung:

+ Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng bệnh tật, tiền sử điều trị

Nhóm thông tin về nhân trắc.

+ Vòng bụng, vòng đùi, chiều cao, từ đó tính ra cân nặng ước lượng theo công thức và tính chỉ số BMI

- Chi số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI) được tính theo công thức:

= cân nặng (kg) chiều cao2(m)

* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng thông qua chỉ số khối cơ thể dựa theo cách phân loại của Tổ chức Y tế thếgiới năm 2006 và thống nhất theo cách đánh giá cúa Viện Dinh dưỡng như sau:

+ > 40: Béo phì độ III+ 35-39,9: Béo phì độ II+ 30 - 34,9: Béo phì độ I+ 25 - 29,9: Tiền béo phì+ > 25: Thừa cân, béo phì+ 18,5 - < 25: Bình thường+ < 18,5: Thiếu cân

Trong nghiên cứu này, đối với bệnh nhân có BMI dưới 18,5, chúng tôi sử dụng từ thiếu cân (underweight) và

mà không sử dụng từ thiếu năng lượng trường diễn Bởi vì, đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhânnằm viện, sự mất cân có thể xảy ra nhanh chóng nhất là trong các bệnh cấp tính nặng

* Đánh giá TTDD hăng công cụ SGA đôi với bệnh nhẵn < 65 tuôi (Phụ lục 2A)

ĐTV khám phát hiện các dấu hiệu suy dinh dưỡng như giảm lớp mỡ dưới da, giảm khối cơ, phù (liên quan đến dinh dưỡng)

- Khám lớp mỡ dưới da:

+ Vị trí: có thể là vùng tương ứng cơ tam đầu cánh tay, cơ nhị đầu, cơ dưới xương bả vai,

+ Cách khám: ĐTV dùng ngón cái và ngón trỏ của tay vco da và tồ chức dưới da ở vị trí đã được xác định sau

+ Vị trí: cơ Delta hoặc cơ tứ đầu đùi.

+ Cách khám: ĐTV quan sát khối cơ vùng cơ đó, sờ nắn đế phát hiện các dấu hiệu teo cơ

- Khám phát hiện phù:

+ Vị trí vùng mặt trước xương chày hoặc vùng mu bàn chân

+ Cách khám: ĐTV dùng ngón tay ấn vào các vị trí trên để tìm dấu hiệu lõm

V Chỉ sổ gợi ỷ nhiều đến tính điểm "A ” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

- Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trờ lại

- Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khấu phần ăn

- Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

- Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiếu

V Chỉ số gọi ỷ nhiều đến tính điếm "B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5 - 10%)

- Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

- Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm

V Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm "C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

- Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

- Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

- Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối lượng cơ nặng

• Cách đánh giá này là đánh giá chủ quan, không cân tính toán Quan trọng nhất là giám cân, khẩu phần ăn,sụt cân/dự trữ mỡ Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B; khi do dự giữa điểm B hoặc c, chọn c.

• Mức đánh giá SGA

• SGA: A - không có nguy cơ SDD

• SGA: B - Nguy cơSDD nhẹđếntrung bình

• SGA: c - NguycơSDD nặng

* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng b ằng công cụ MNA đối với bệnh nhân trên 65 tuồỉịPhụ lục 2B)

Phương pháp này dựa vào cách tính điếm theo các tiêu chí sau: giảm khẩu phần do giảm cảm giác ngonmiệng, và hoặc các vấn đề về tiêu hóa trong vòng 3 tháng (từ 0-2 điểm), giảm cân trong 3 tháng (0-3 điểm), vậnđộng khó khăn (0-2 điểm), chấn thương về tâm lý hay bệnh cấp tính trong vòng 3 tháng (0-2 điểm), vấn đề tâm thầnkinh (0-2 điểm), BMI (0-3 điểm) Khi trên 12 điếm: kết luận bình thường, nếu dưới 11 điểm, có nguy cơ suy dinhdưỡng, cần đánh giá thcm một số chỉ tiêu(tình trạng sống và tự phục vụ, sử dụng thuốc, các vết loét do tỳ đè ) để

* Đánh giá các chỉ tiêu hỏa sinh

Các xét nghiệm gồm có:

- Protein máu toàn phần: Bình thường từ 55g - 75g/l, dưới 55g/l là giảm protein toàn phần trong máu

- Albumin huyết thanh: Dự trừ albumin bình thường từ 40 - 50g/l

Đánh giá TTDD dựa vào albumin huyết thanh như sau:

+ Albumin huyết thanh từ 35 - 50g/l: Bình thường

+ Albumin huyết thanh từ 28 - 34g/l: Giảm mức độ nhẹ

+ Albumin huyết thanh từ 21 - 27g/l: Giảm mức độ vừa

+ Albumin huyết thanh < 21g/l: Giảm mức độ nặng

*Đánh giá khẩu phần: Từ khấu phần thực tế cùa đối tượng bao gồm khẩu phần cung cấp từ đường tiêu hóa

cộng với khẩu phần cung cấp qua đường tĩnh mạch đố tính toán ra cơ cấu năng lượng, tỷ lệ các chất sinh năng lượngtrong khẩu phần, hàm lượng các vitamin và chất khoáng, đối chiếu nhu cầu thực tế tiêu thụ của bệnh nhân với nhucầu khuyến nghị

*Đảnh giá thực trạng chăm sóc dinh dường: số bừa ăn, khoảng cách ăn, số lượng thức ăn/bừa, loại thức ăn,

chăm sóc ống thông, quy trình nuôi ăn qua ống thông Đánh giá bàng cách quan sát điều dưỡng thực hiện hoạt độngchuẩn bị dụng cụ và cho bệnh nhân ăn qua ống thông bằng một bảng kiểm được thiết kế từ trước theo các bước củaquy trình chăm sóc bệnh nhân Nội dung đánh giá kỳ năng chuẩn bị dụng cụ cho bệnh nhân ăn bao gồm nội dungrửa tay, trải khăn, chuẩn bị dụng cụ trong khay, dụng cụ ngoài khay Nội dung đánh giá kỹ năng cho bệnh nhân ănqua ống thông bao gồm: chuần bị bệnh nhân, thực hiện các bước cho ăn qua ống thông theo trình tự của quy trình kỳthuật cho ăn qua ống thông Có 4 bước chuấn bị dụng cụ và 23 bước thực hiện kỳ năng cho ăn qua ống thông Mỗibước thực hiện được đánh giá theo 3 mức độ, không làm, làm chưa đầy đủ (chưa đạt) và làm đầy đủ (đạt yêu cầu)tương ứng với 3 mức điểm: 0 điểm,l điểm,2 điểm

* Ghi nhận các tai biến, biến chứng nuôi ăn qua ổng thông.

- Viêm phối v.v

* Thăm khám ¡âm sàng

Thăm khám thực thể giúp phát hiện các triệu chứng thiếu dinh dưỡng, các dấu hiệu dạ dày, ruột liên quanđến chuyển hóa, hấp thu, đánh giá tình trạng mất nước, phù, đánh giá khả năng vận động liên quan đến giảm vậnđộng do mất khối cơ, đánh giá các yếu tố tâm sinh lý, đánh giá tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

2.2.5 Trình tự tiến hành nghiên cứu

2.2.5 Ị Tập huấn điều tra viên

Lựa chọn các điều tra viên bao gồm học viên cao học và các cán bộ điều dưỡng không thuộc khoa hồi sức tíchcực Các điều tra viên được tập huấn vềmục đích nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách thức tiến hành nghiên cứu,các chỉ tiêu lựa chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu, các chỉ số, số liệu thu thập trong nghiên cứu

Các điều tra viên được thống nhất về các nội dung phỏng vấn, cách cân đo nhân trắc, cách thức điều tra khẩuphần 24h, cách thức quan sát đánh giá nuôi ăn bệnh nhân qua ống thông của điều dưỡng, cách sử dụng các biếu mẫuđiều tra

2.2.5.2 Tổ chức điều tra

- Hàng ngày chọn đối tượng bệnh nhân theo các tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu

- Giải thích và hướng dẫn cho người nhà bệnh nhân biết mục đích và nội dung thực hiện, ghi thông tin chochính xác

- Thu thập số liệu hàng ngày dựa vào số bệnh nhân vào điều trị

- Sai số do thu thập sổ liệu từ phía người thu thập và dụng cụ thu thập:

Hạn chế bằng cách tổ chức tập huấn kỳ lưỡng, thống nhất cách ghi

nhận số liệu cho toàn bộ điều tra viên trước khi tiến hành nghiên cứu Sử dụng các dụng cụ thiết bị đã được chuẩnhóa khi khám và đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Dụng cụ được kiếm tra và chuẩn hóa đồng bộ trướckhi tiến hành điều tra và hiệu chỉnh ngay khi có dấu hiệu sai lệch Dụng cụ, bát, đĩa hay chai đựng thức ăn cho bệnhnhân phải có số lượng, ghi chép rõ ràng và theo một kích cỡ nhất định cho mọi bệnh nhân

Việc khám và chẩn đoán bệnh được thực hiện bởi các bác sỹ lâm sàng có kinh nghiệm là các bác sỳ điều trị

- Sai số do hồi tưởng, nhớ lại: được giới hạn bằng cách hỏi người chăm sóc đối tượng trong khoảng thời gian

không quá xa để hạn chế sai số, hỏi theo trình tự thời gian với những mốc nhất định đế đối tượng dề nhớ lại

-Sai số trong đánh giá kỹ năng chuẩn bị và thực hiện cho bệnh nhân ăn qua ổng thông: Điều tra viên đánh

giá kỳ năng cho ăn qua ống thông của điều dưỡng là người hoàn toàn độc lập.Việc quan sát, đánh giá được thực hiện

bí mật Điều dường viên không biết mình bị quan sát và đánh giá thực hành cho bệnh nhân ăn

- Phương pháp thống kê

o Biến số định tính: Tính tỷ lệ phần trăm và tần suất

o Biến số định lượng: Tính trung bình và độ lệch chuẩn

- Phép kiểm định thống kê

o Sử dụng phép kiếm tra bình phương đế so sánh tỉ lệ giữa các nhóm Nếu tần số <5 sẽ dùng phcp kiểm chínhxác Fisher

- Ngưỡng thống kê có ý nghĩa: p<0,05

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu và người nhà của đối tượng sẽ được giải thích rõ về mục đích, nội dungthực hiện và quyền lợi khi tham gia nghiên cứu Những thông tin cá nhân thu được sẽ mã hóa và báo mật tuyệt đối.Các số liệu thu thập được chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác Trong quá

kỳ thời điểm nào.

3.1 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu

Bủng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 154, trong đó nhóm tuổi <65 tuổi có 58 bệnh nhân chiếm 37,7%,nhóm tuổi trên 65 tuổi có 96 bệnh nhân chiếm đa số là 62,3%

Biêu đô 3.1 Cơ câu đôi tượng nghiên cứu theo nhóm tuôi, giới tỉnh

Tỷ lệ bệnh nhân là nam giới ở nhóm tuổi < 65 là 45,5% cao hơn nữ 23,6%; còn bệnh nhân nữ ở nhóm tuổitrên 65 tuổi là 76,4% chiếm tỷ lệ cao hơn bệnh nhân nam 54,5% Tuy nhiên, so sánh chung về tỷ lệ nam (64,3%)

và nữ (35,7%) của cả 2 nhóm tuổi thì bệnh nhân nam chiếm đa số

Giói Nhóm

tuổi

Sổ lượng Tỷ lê (%)

Số lượng Tỷ lê (%)

Số lượng

Tỷ lê (%)