Nghiên cứu này đặt ra nhằm tìm hiểu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và xử trí các trường hợp mổ lấy thai vì rau tiền đạo tại Khoa Sản Bệnh viện đa khoa trung Ương Thái Nguyên năm 2015”.
Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VÀ XỬ TRÍ CÁC TRƢỜNG HỢP MỔ LẤY THAI VÌ RAU TIỀN ĐẠO TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TW THÁI NGUYÊN NĂM 2015 Nguyễn Thị Ng , Nguyễn Thị B nh, Nông Hồng Lê Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên TÓM TẮT Rau tiền đạo (RTĐ) bệnh lý bánh rau vị trí rau bám: nguyên nhân chảy máu ba tháng cuối thời kỳ thai nghén, chuyển sau đẻ Rau tiền đạo cấp cứu sản khoa có khả gây tử vong cho mẹ chảy máu đẻ non Trong rau tiền đạo việc chẩn đốn xử trí có tầm quan trọng đặc biệt mổ lấy thai phƣơng pháp đƣợc ƣu tiên hàng đầu Nghiên cứu đặt nhằm tìm hiểu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí trƣờng hợp mổ lấy thai rau tiền đạo Khoa Sản Bệnh viện đa khoa trung ƣơng Thái Nguyên năm 2015” Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu: Thiết kế mô tả cắt ngang, với 52 trƣờng hợp mổ lấy thai rau tiền đạo Kết cho thấy: 92,3% trƣờng hợp có triệu chứng máu âm đạo, tỷ lệ chảy máu tái phát chiếm 75%, đau bụng gặp 25% trƣờng hợp, Loại RTĐ trung tâm chiếm 57,7%, thiếu máu nhẹ 47,8%, tuổi thai mổ ≥ 38 tuần chiếm 61,5%, tỷ lệ cắt tử cung 13,5% Từ Khóa: Rau tiền đạo, mổ lấy thai, Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Rau tiền đạo rau bám không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà phần hay toàn bánh rau bám vào đoạn dƣới tử cung gây chảy máu làm cho ngơi bình chỉnh khơng tốt gây đẻ khó[1] Tỷ lệ RTĐ khác tùy theo quần thể nghiên cứu, phƣơng pháp nghiên cứu chẩn đoán, tùy theo đặc điểm nhƣ tử cung có dị dạng, số lần mang thai, số lần đẻ, tiền sử phá thai, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử bị RTĐ Theo nghiên cứu RTĐ chiếm khoảng 0,5-1% tổng số đẻ( Viện BMTE TSSS 1997 với 7643 trƣờng hợp đẻ) Trƣớc RTĐ gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tƣơng đối cao, tỷ lệ giảm xuống từ 8,09%(1959) xuống 1,92%(1969)[2] Nhƣng nhờ tiến y học tỷ lệ ngày giảm cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu đƣợc tổ chức tốt, kỹ thuật mổ lấy thai, gây mê hồi sức chẩn đoán sớm RTĐ giảm đƣợc tỷ lệ tử vong cho mẹ Ở Việt Nam từ năm 1960 đến mổ ngang đoạn dƣới tử cung lấy thai phổ biến kỹ thuật ngày đƣợc hoàn thiện Qua nghiên cứu số tác giả hầu hết RTĐ đƣợc mổ ngang đoạn dƣới tử cung trừ số có định cắt tử cung mổ thân Theo Trần Ngọc Can[2] tỷ lệ can thiệp RTĐ 70,4%, tỷ lệ phẫu thuật RTĐ so với phẫu thuật sản 9% Trong qúa trình mổ lấy thai tùy loại RTĐ lại có xử lý khác nhƣ khâu cầm máu khâu mũi chữ X, chữ U hay khả phải cắt tử cung Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên chƣa có nghiên cứu cụ thể xử trí mổ lấy thai RTĐ tiến hành nghiên cứu: “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xử trí trƣờng hợp mổ lấy thai rau tiền đạo Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên năm 2015” nhằm mục tiêu: 117 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 Mô tả đƣợc đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trƣờng hợp mổ lấy thai rau tiền đạo khoa sản Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên năm 2015 Nhận xét hƣớng xử trí trƣờng hợp mổ lấy thai rau tiền đạo Khoa Sản Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên năm 2015 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: 52 thai phụ mổ lấy thai RTĐ, có hồ sơ bệnh án đƣợc lƣu đầy đủ thông tin cần thiết theo tiêu nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Là thai phụ mổ lấy thai rau tiền đạo khoa Sản Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên từ tháng 3/2015- 9/2015 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Hồ sơ sản phụ bị RTĐ không đầy đủ thông tin nghiên cứu - Thông tin không ghi rõ loại RTĐ, khơng có siêu âm chẩn đốn, khơng ghi rõ cách xử trí - Chẩn đốn trƣớc sinh RTĐ nhƣng sau mổ RTĐ nhƣ: Rau bong non, rau bám màng, polip cổ tử cung, ung thƣ cổ tử cung - Hồ sơ sản phụ đƣợc chấn đoán RTĐ có tuổi thai dƣới 28 tuần 41 tuần - Hồ sơ sản phụ có bệnh nội khoa nặng nhƣ đái tháo đƣơng, bệnh tim, hen phế quản, bệnh thận tiền sản giật 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, cỡ mẫu toàn bộ, chọn toàn hồ sơ bệnh án thai phụ mổ lấy thai RTĐ có đầy đủ thông tin cần thiết, thời gian từ ngày 01 tháng 03 đến 30 tháng 09 năm 2015, địa điểm BVĐKTƢTN 2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu: Nhóm tuổi sản phụ; Nghề nghiệp; Dân tộc; Chỗ ở; số cân tăng mang thai, Tuổi thai; phân loại RTĐ; đặc điểm lâm sàng: đau bụng, huyết âm đạo, phân loại mức độ thiếu máu Nhóm trọng lƣợng trẻ sơ sinh; số Apgar, xử trí mổ: khâu cầm máu, cắt tử cung Biến chứng sau mổ 2.4 Xử lý số liệu: Theo phƣơng pháp thống kê y học chƣơng trình phần mềm SPSS 16.0 Thuật tốn đƣợc sử dụng: Tỷ lệ (%); Test χ2; KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.1 Một số đặc điểm nhân học thai phụ (n = 52) Chỉ số nghiên cứu đặc điểm dân số xã hội học n Tỷ lệ (%) 15-19 0 20-24 11,5 25-29 12 23,1 Nhóm tuổi 30-34 23 44,2 35-39 15,4 ≥40 5,8 Dân tộc Kinh 41 78,8 Dân tộc Dân tộc thiểu số 11 21,2 Cán viên chức 12 23,1 Công nhân 13,5 Nghề nghiệp Nông dân 10 19,2 Nội trợ 11 21,2 118 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 Học sinh, sinh viên 3,8 Nghề khác 10 19,2 Thành thị 28 53,4 Nơi sinh sống Nơng thơn 24 46.6 Về nhóm tuổi: tuổi sản phụ mổ lấy thai RTĐ tập trung chủ yếu độ tuổi 3034, chiếm tỷ lệ cao 44,2%, tiếp đến nhóm tuổi 25- 29 chiếm tỷ lệ 23,1% Khơng có đối tƣợng độ tuổi 15-19 Dân tộc: 78,8% dân tộc Kinh, 21,2% dân tộc thiểu số (Tày, Nùng,…) Tỷ lệ mổ lấy thai RTĐ dân tộc khơng có khác biệt Về nghề nghiệp: Phân bố tỷ lệ sản phụ mổ lấy thai RTĐ cán viên chức chiếm 23,1%, tiếp đến nội trợ (21,2%), thấp nhóm học sinh- sinh viên chiếm 3,8% Bảng 3.2 Tiền sử có thai tiền sử nạo hút thai Tiền sử Có thai phá thai (số lần) n % n % 11 21,2 0 23 44,2 5,8 14 26,9 24 46,2 3 5,8 15 28,8 >3 1,9 10 19,2 Tổng 52 100 52 100 Đa số sản phụ mổ lấy thai RTĐ có tập trung nhóm có tiền sử mang thai lần chiếm tỷ lệ 44,2% phù hợp với tỷ lệ nhóm tuổi từ 33-34 Sản phụ mổ lấy thai RTĐ có tiền sử hút thai lần chiếm tỷ lệ cao 46,8%, lần chiếm tỷ lệ 28,8% điều cho thấy nạo hút thai nhiều lần yếu tố nguy gây RTĐ Bảng 3.3 Tiền sử bị RTĐ tiền sử có mổ đẻ cũ Tiền sử RTĐ Mổ đẻ cũ n % n % Có 3,8 18 34,6 Khơng 50 96,2 34 65,3 Tổng 52 100 52 100 Có trƣờng hợp (3,8%) có tiền sử bị RTĐ lần đẻ trƣớc Số sản phụ mổ lấy thai RTĐ có tiền sử mổ lấy thai chiếm tỷ lệ tƣơng đối cao 34,6% Cả hai yếu tố tiền sử RTĐ mổ đẻ cũ yếu tố nguy gây RTĐ lần mang thai Tỷ lệ phá thai nhiều lần định mổ lấy thai rộng rãi nƣớc ta nguyên nhân làm tăng tỷ lệ RTĐ ảng 3.4 hân loại theo v tr ánh rau có đư c phát trước vào viện Phát từ trƣớc Loại RTĐ n % Có Khơng n % n % RTĐ bám thấp 15,3 16,7 15 RTĐ bám mép 10 19,3 50 10 RTĐ bán trung tâm 7,7 8,3 7,5 RTĐ trung tâm 30 57,7 25 27 67,5 Tổng 52 100 12 100 40 100 119 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 Tỷ lệ RTĐ trung tâm hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao 57,7% RTĐ bán trung tâm có tỷ lệ thấp 7,7% Theo nghiên cứu số tác giả nhƣ Cao Thị Liên tỷ lệ RTĐTT RTĐBTT chiếm 62%(1966- 1967)[7], Nguyễn Hồng Phƣơng 63,5%(19972000)[8], Vƣơng Tiến Hòa 61,8% (2001-2002)[6], Lê Thị Thanh Huyền 69%(2004)[5] Sự phân loại mang tính chất tƣơng đối mức độ RTĐ phụ thuộc vào độ mở CTC lúc chuyển nhƣ rau bám thấp thành rau bám mép Việc phân loại RTĐ có ý nghĩa quan trọng giúp đƣa thái độ xử trí cho ngƣời thầy thuốc Chủ động mổ lấy thai trƣờng hợp RTĐ trung tâm bán trung tâm thai đủ tháng cân nặng 2500gr Tuy nhiên thai chƣa đủ tháng ta phải mổ cấp cứu trƣờng hợp chảy máu nhiều nhằm cứu mẹ Trong tổng số trƣờng hợp RTĐ có tới 40 trƣờng hợp chiếm 67% không đƣợc phát RTĐ trƣớc vào viện chủ yếu RTĐ trung tâm Để chẩn đốn có phải RTĐ thực tuổi thai phải từ 28 tuần hình ảnh siêu âm đƣợc kết luận phân loại Các đối tƣợng nghiên cứu thƣờng vào viện có triệu chứng phát đƣợc điều trị mổ lấy thai chƣa đủ tháng Chính mà đa số khơng biết bị RTĐ trƣớc vào viện Bảng 3.5 Triệu chứng máu, đau bụng RTĐ vào viện Ra máu Đau bụng Có Khơng Có Khơng Loại RTĐ n % n % n % n % RTĐ bám thấp 16,7 0 23,1 12,8 RTĐ bám mép 10 20,8 0 30,8 15,4 RTĐ bán trung tâm 4,2 50 7,7 7,7 RTĐ trung tâm 28 58,3 50 38,4 25 64,1 Tổng 48 100 100 13 100 39 100 Có 92,3% trƣờng hợp RTĐ có triệu chứng chảy máu vào viện Vì đa số bệnh nhân không phát đƣợc phát trƣớc bị RTĐ lên đến xuất triệu chứng máu đến viện, có trƣờng hợp chiếm 7,7% có triệu chứng đau bụng vào viện phát bị RTĐ mà khơng có triệu chứng máu Theo nghiên cứu Bùi Thị Hồng Giang [3] 100% bệnh nhân có chảy máu khơng kèm theo đau bụng đau bụng chuyển Theo Nguyễn Hồng Phƣơng [8] nghiên cứu năm (19972000), tỷ lệ chảy máu sản phụ bị RTĐ 84,2% Theo Vƣơng Tiến Hòa năm 2001-2002 tỷ lệ chảy máu 72,6%[6] Nhƣ nghiên cứu 92,3% có dấu hiệu chảy máu, triệu chứng có ý nghĩa việc hƣớng tới chẩn đốn RTĐ Chỉ có 25% trƣờng hợp có triệu chứng đau bụng vào viện Đối tƣợng khơng có triệu chứng đau bụng tập trung chủ yếu nhóm RTĐ trung tâm chiếm 64,1% Chảy máu RTĐ bất ngờ thƣờng không kèm theo đau bụng, theo tác giả Baron [9] thấy riêng số bệnh nhân có 70% khơng đau bụng, 20% chảy máu có kèm theo co tử cung Khi co đủ mạnh co Hick gây bong rau phần kèm theo chảy máu nguyên nhân gặp mẹ làm tăng nguy đẻ non 120 Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Bản tin Y Dược học miền núi số năm 2016 Bảng 3.6 Số lần máu tái phát sau vào viện RTĐ bám RTĐ bám Ra máu RTĐ bán TT thấp mép Tái phát (lần) n % n % n % RTĐ trung tâm n Tổng % 0 7,7 15,4 10 76,9 13 lần 10,5 31,5 10,5 47,5 19 lần 22,2 22,2 0 55 ≥3 lần 36,4 9,1 0 54,5 11 Tổng 10 30 52 Tỷ lệ máu tái phát 39/52 trƣờng hợp chiếm 75% Trong tất RTĐ bám thấp chảy máu tái phát Loại RTĐ trung tâm có 10 trƣờng hợp khơng có chảy máu tái phát chiếm 76,9% Trong số chảy máu tái phát đa số tái phát lần chiếm 47,8% Hiện nhờ có tiến điều trị tỷ lệ chảy máu tái phát giảm đi.Theo nghiên cứu tỷ lệ chảy máu tái phát ảnh hƣởng đến tình trạng chung chiếm 65%, 30% chảy máu lần đầu ngừng hẳn chảy máu lại chuyển dạ, 5% chảy máu nhiều lần phải can thiệp lấy thai ngay[4], nghiên cứu chúng tơi cho kết tƣơng đối giống Bảng 3.7 Tuổi thai phát RTĐ siêu âm Tuổi thai 28- 32 tuần >32 tuần Loại RTĐ n % n % RTĐ bám thấp 11,8 17,1 RTĐ bám mép 23,4 17,1 RTĐ bán trung tâm 11,8 5,7 RTĐ trung tâm 53,0 21 60,1 Tổng 17 100 35 100 Tuổi thai phát RTĐ siêu âm chủ yếu >32 tuần chiếm 67,3% Hiện siêu âm kỹ thuật có tính ƣu việt hình ảnh khác cho kết qảu nhanh xác, thực dễ dàng cho chẩn đốn xác 95-98% trƣờng hợp RTĐ[9].Theo Nguyễn Hồng Phƣơng[8] 99,2% Theo Cotton khoảng 7% trƣờng hợp siêu âm trả lời âm tính Nếu siêu âm tuổi thai nhỏ tỷ lệ RTĐ cao nhƣng có số trƣờng hợp tồn đến đẻ Theo ông Dashe J.S[11] bệnh nhân RTĐ tuổi thai 32-35 tuần có tới 73% tồn đến sinh, tồn RTĐ trung tâm bán trung tâm chắn RTĐ bám thấp RTĐ bám mép Bảng 3.8 Tỷ lệ thiếu máu mẹ lúc mổ lấy thai Hemoglobin (g/l) n % >11(không thiếu máu) 14 26,9 9-11( thiếu máu nhẹ) 25 48,1 7-