Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và một số nguyên nhân hay gặp ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến

Có nhiều nguyên nhân gây nên suy giáp tại tuyến, do bệnh lý tại tuyến giáp viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto…, bên cạnh đó còn nhóm nguyên nhân do chính các thầy thuốc gây ra sau điều t

HOÀNG TIẾN HƯNG

Nhận xét đặc điểm lâm sμng Cận lâm sμng vμ một số nguyên nhân hay gặp ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009

HOÀNG TIẾN HƯNG

Nhận xét đặc điểm lâm sμng Cận lâm sμng vμ một số nguyên nhân hay gặp ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến

Chuyờn ngành : BỆNH HỌC NỘI KHOA

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN

HÀ NỘI - 2009

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Trần Đức Thọ- Nguyên Viện trưởng Viện Lão khoa Quốc gia, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng hợp- người thầy đã hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo tôi và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Khoa Diệu Vân,

Bộ môn Nội tổng hợp, Phó trưởng khoa Nội tiết - Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã dìu dắt tôi trong học tập và trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn BS cao cấp Phạm Thị Hồng Hoa, Tiến sỹ

Vũ Bích Nga, Thạc sỹ Nguyễn Quang Bảy cùng tập thể các bác sỹ, y tá khoa Nội tiết - Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đã hợp tác cùng tôi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp

đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, tháng 12 năm 2009

Tác giả

Hoàng Tiến Hưng

Tôi xin cam đoan đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một

số nguyên nhân hay gặp ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến” là đề tài do tự bản thân

tôi thực hiện Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng công bố ở bất kỳ một công trình nào khác

Hoàng Tiến Hưng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 LỊCH SỬ BỆNH VÀ THUẬT NGỮ 3

1.2 GIẢI PHẪU CỦA TUYẾN GIÁP 4

1.3 SINH TỔNG HỢP HORMON TUYẾN GIÁP 5

1.3.1 Nhu cầu Iod và phân bố Iod trong tuyến giáp 5

1.3.2 Các giai đoạn tổng hợp hormon tuyến giáp 6

1.3.3 Vận chuyển và bài xuất hormon tuyến giáp 8

1.4 TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA HORMON TUYẾN GIÁP 8

1.4.1 Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể 8

1.4.2 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào 9

1.4.3 Tác dụng lên chuyển hóa Glucid 9

1.4.4 Tác dụng lên chuyển hóa Lipid 10

1.4.5 Tác dụng lên chuyển hóa Protein 10

1.4.6 Tác dụng trên chuyển hóa vitamin 10

1.4.7 Tác dụng trên hệ thống thần kinh cơ 10

1.4.8 Tác dụng lên hệ thống tim mạch 11

1.4.9 Tác dụng trên hệ da, cơ, xương 11

1.4.10 Tác dụng trên hệ huyết học 12

1.4.11 Tác dụng trên hệ tiêu hóa 12

1.5 SINH LÝ BỆNH CỦA SUY GIÁP TẠI TUYẾN 12

1.6 NGUYÊN NHÂN CỦA SUY GIÁP TẠI TUYẾN 13

1.7 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA SUY GIÁP 14

1.7.1 Hội chứng giảm chuyển hóa 14

1.7.2 Hội chứng da và niêm mạc 14

1.7.3 Nội tiết 15

1.8 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG 15

1.8.1 Xét nghiệm chẩn đoán suy giáp 15

1.8.2 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân suy giáp 15

1.9 BIẾN CHỨNG CỦA SUY GIÁP 16

1.9.1 Hôn mê phù niêm 16

1.9.2 Biến chứng tim mạch 16

1.9.3 Biến chứng thần kinh tâm thần 17

1.9.4 Phù toàn thân ở bệnh nhân phù niêm 17

1.10 CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP 17

1.10.1 Chẩn đoán xác định 17

1.10.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây suy giáp tại tuyến 18

1.11 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC VỀ SUY GIÁP 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 22

2.1.1.1 Lâm sàng 22

2.1.1.2 Cận lâm sàng 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Thu thập số liệu 24

2.2.2.1 Hỏi bệnh 24

2.2.2.2 Khám lâm sàng 25

2.2.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 26

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 28

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 29

3.1.1 Tuổi của các bệnh nhân 29

3.1.2 Phân bố bệnh theo giới 30

3.1.3 Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân suy giáp tại tuyến 30

3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh 31

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 32

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 32

3.2.2 Các biến chứng thường gặp 33

3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 34

3.3.1 Xét nghiệm Hormon tuyến giáp và Hormon kích thích tuyến giáp của tuyến yên 34

3.3.2 Nồng độ anti-TPO 35

3.3.3 Tương quan giữa nồng độ FT3, FT4 và nồng độ TSH ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến 36

3.3.4 Các thành phần Lipid máu 38

3.3.5 Tương quan giữa nồng độ LDL-C và nồng độ TSH ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến: 40

3.3.6 Xét nghiệm công thức máu 41

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI 25

Bảng 2.2: Đánh giá các rối loạn lipid máu 27

Bảng 3.1 Thời gian phát hiện bệnh 31

Bảng 3.2 Nồng độ hormon trung bình 34

Bảng 3.3 Nồng độ cholesterol máu ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến 38

Bảng 3.4 Nồng độ Triglycerid máu ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến 38

Bảng 3.5 Tỷ lệ rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến 39

Bảng 3.6 Hình ảnh tuyến giáp trên siêu âm 42

Bảng 3.7 Các nguyên nhân thường gặp gây suy giáp tại tuyến 42

Bảng 3.8 Nồng độ hormon FT3 ở các nhóm nguyên nhân gây 44

Suy giáp tại tuyến 44

Bảng 3.9 Nồng độ hormon FT4 ở các nhóm nguyên nhân gây 45

Suy giáp tại tuyến 45

Bảng 3.10 Nồng độ hormon TSH ở các nhóm nguyên nhân gây 46

Suy giáp tại tuyến 46

Bảng 3.11 Mức độ suy giáp ở các nhóm nguyên nhân gây 47

suy giáp tại tuyến 47

Bảng 3.12 Mức độ suy giáp ở các bệnh nhân suy giáp tại tuyến 48

có biến chứng tràn dịch màng tim 48

Bảng 4.1 Tuổi trung bình của bệnh nhân suy giáp tại tuyến 49

Bảng 4.2 Các triệu chứng lâm sàng theo một số tác giả 54

Bảng 4.3 Tỷ lệ suy giáp sau điều trị I – 131 theo một số tác giả ở các 65

bệnh viện tại Việt Nam 65

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi 29

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới 30

Biểu đồ 3.3: Phân bố BMI của bệnh nhân suy giáp tại tuyến 30

Biểu đồ 3.4: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 32

Biểu đồ 3.5: Các biến chứng thường gặp 33

Biểu đồ 3.6: Nồng độ anti-TPO ở các nhóm nguyên nhân gây suy giáp tại tuyến 35

Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa FT3 và TSH ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến 36

Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa FT4-TSH ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến 37

Biểu đồ 3.9: Phân bố tỷ lệ rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến 39

Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa LDL-C và TSH ở bệnh nhân suy giáp tại tuyến 40

Biểu đồ 3.11: Các loại thiếu máu 41

Biểu đồ 3.12: Các nguyên nhân gây suy giáp tại tuyến 43

Biểu đồ 4.1: Tương quan giữa thời gian điều trị I-131 và tỷ lệ bị suy giáp 53

3.3.7 Siêu âm tuyến giáp 42

3.4 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN HAY GẶP GÂY SUY GIÁP TẠI TUYẾN42 3.5 NỒNG ĐỘ HORMON Ở CÁC NHÓM NGUYÊN NHÂN GÂY SUY GIÁP TẠI TUYẾN 44

3.6 MỨC ĐỘ SUY GIÁP 47

3.6.1 Mức độ suy giáp ở các nhóm nguyên nhân gây suy giáp tại tuyến 47

3.6.2 Mức độ suy giáp ở các bệnh nhân có biến chứng tràn dịch màng tim48 Chương 4 BÀN LUẬN 49

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 49

4.1.1 Tuổi 49

4.1.2 Giới 50

4.1.3 Chỉ số khối cơ thể 51

4.1.4 Thời gian phát hiện bệnh 51

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 54

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 54

4.2.2 Một số biến chứng hay gặp 55

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 57

4.3.1 Hormon tuyến giáp FT3, FT4 57

4.3.2 Hormon kích thích tuyến giáp của tuyến yên TSH 58

4.3.3 Định lượng anti-TPO 59

4.3.4 Tình trạng rối loạn Lipid máu 60

4.3.5 Tình trạng thiếu máu 61

4.3.6 Siêu âm tuyến giáp 62

4.4 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY SUY GIÁP TẠI TUYẾN 63

4.4.1 Suy giáp do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto 63

4.4.2 Suy giáp sau phẫu thuật tuyến giáp 64

4.4.3 Suy giáp sau điều trị I-131 64

4.4.4 Một số nguyên nhân khác 66

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy giáp là hội chứng đặc trưng bằng tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp, sản xuất hormon tuyến giáp không đầy đủ so với nhu cầu của cơ thể, gây nên tổn thương ở các mô, cơ quan, các rối loạn chuyển hóa trên lâm sàng, xét nghiệm [7],[8],[65]

Trong y văn cổ, suy giáp được mô tả chung với hội chứng phù, sau đó bệnh được gọi bằng nhiều thuật ngữ không thống nhất như bệnh đần địa phương, Myxoedema Cùng với những bước phát triển nhảy vọt của nền y sinh học thế giới, bệnh đã được hiểu biết rõ về nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị nên đã thống nhất tên gọi chung là suy giáp (Hypothyroidism) [3],[19],[20]

Suy giáp là hội chứng khá phổ biến trong nhóm bệnh lý tuyến giáp Theo nghiên cứu của Lê Huy Liệu và cộng sự qua 1784 trường hợp tại khoa Nội tiết-Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 1991, suy giáp chiếm tỷ lệ 5,4% đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý tuyến giáp, sau hội chứng cường giáp (82,1%) và bướu cổ đơn thuần (5,9%) [15] Bệnh có xu hướng ngày càng tăng lên

Suy giáp được phân loại thành suy giáp tại tuyến và suy giáp ngoài tuyến Suy giáp tại tuyến là tình trạng suy giảm chức năng tuyến giáp do bản thân tuyến giáp dẫn đến giảm sản xuất hormon tuyến giáp Suy giáp ngoài tuyến là do suy vùng dưới đồi hoặc tuyến yên, có liên quan tới chế tiết TSH làm giảm nồng độ TSH trong máu

Có nhiều nguyên nhân gây nên suy giáp tại tuyến, do bệnh lý tại tuyến giáp (viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto…), bên cạnh đó còn nhóm nguyên nhân do chính các thầy thuốc gây ra (sau điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp hay sau điều trị bằng phóng xạ…) Mặt khác, các

triệu chứng của bệnh tiến triển âm thầm, không rầm rộ nên mặc dù có bệnh song bệnh nhân thường không để ý, không đi khám bệnh hoặc có đi khám bệnh thì lại đi khám ở nhiều chuyên khoa khác nhau nên bệnh thường phát hiện muộn, ảnh hưởng đến sức khoẻ và khả năng lao động của bệnh nhân Suy giáp gây ra các rối loạn chuyển hóa ở mọi cơ quan và tổ chức trong

cơ thể với đặc điểm xuất hiện các triệu chứng lâm sàng từ từ so với biến đổi nồng độ hormon tuyến giáp trong máu Chính vì vậy chẩn đoán bệnh thường muộn, khi bệnh nhân đã có các biến chứng nặng đe dọa tính mạng người bệnh [3],[20],[23] Tuy vậy, nếu nắm vững các triệu chứng lâm sàng của bệnh, có thể phát hiện sớm được bệnh, điều trị rất hiệu quả, đơn giản, chi phí điều trị thấp, bệnh nhân có thể nhanh chóng hồi phục

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về suy giáp, tại Việt Nam mới có một số công trình nghiên cứu về suy giáp ngoài tuyến nhưng chưa có nhiều về suy giáp tại tuyến Mặt khác tại bệnh viện Bạch Mai đã thực hiện được một số thăm dò hiện đại giúp cho việc chẩn đoán được các nguyên

nhân của suy giáp tại tuyến Do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ BỆNH VÀ THUẬT NGỮ

Bệnh được biết đến từ lâu với dấu hiệu điển hình là phù niêm Phù

niêm đã được Gull mô tả từ 1873, nhưng phải đến năm 1874, các triệu chứng kèm theo chứng phù niêm mới được mô tả chi tiết bởi Guel [57]

Năm 1878, W.Ord dùng thuật ngữ phù niêm và xác định mối liên quan giữa phù niêm và suy giáp, kết luận: phù niêm là triệu chứng đặc hiệu của suy giáp Năm 1965, L.Wilkins cho rằng thuật ngữ phù niêm chỉ nên dùng khi tình trạng thiếu hormon giáp nặng và kéo dài có biểu hiện phù niêm rõ: ứ đọng niêm dịch ở tổ chức dưới da, thay đổi hình dạng bên ngoài [19],[24] Năm 1882, Revedin và năm 1883 Kocher đã mô tả các tình trạng suy giáp sau phẫu thuật [57]

Năm 1885, Victor Horsley tiến hành thực nghiệm cắt tuyến giáp và đã gây ra được suy giáp và phù niêm điển hình [57]

Năm 1891, Murray dùng chất chiết xuất từ tuyến giáp cừu để điều trị cho bệnh nhân suy giáp và cho thấy kết quả tốt [18]

Năm 1897, W.Osler báo cáo tổn thương mô bệnh học [23]

Năm 1927, Harrington tìm cách tổng hợp được thyroxin và thành công này đóng góp rất lớn trong quá trình điều trị suy giáp [23]

Ngày nay, người ta đã thống nhất dùng thuật ngữ suy giáp (Hypothyroidism) để chỉ chứng bệnh tập hợp nhiều hội chứng của bệnh lý các

cơ quan đã giảm chuyển hoá do thiếu hụt hormon tuyến giáp trên tế bào đích [18],[19],[23],[24]

1.2 GIẢI PHẪU CỦA TUYẾN GIÁP

(Trích từ: Atlats of Humain Anatomy-Frank H.Netter)

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở phía trước- dưới cổ, trong vùng dưới móng giữa áp sát vào các đốt khí quản đầu tiên và các phần của thanh quản Tuyến giáp gồm 2 thùy nối với nhau bằng một lớp mô mỏng được gọi là eo tuyến giáp Eo nằm ở sụn nhẫn thứ 2-4 của khí quản, eo rộng 1

cm và cao 1,5 cm Thuỳ phải thường to hơn thuỳ trái, các thuỳ bên có hình kim tự tháp ba cạnh đáy quay xuống dưới Chiều cao của mỗi thùy khoảng 5-

6 cm, chiều rộng khoảng 3-4 cm, dày 1-2 cm Ở người lớn, tuyến giáp nặng

khoảng 20-25g Ở phụ nữ, trọng lượng tuyến thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, cho con bú và đặc biệt tùy thuộc vào sự thu nhập Iod của cơ thể

Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu, dây thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính: hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới Tuyến giáp tưới máu rất dồi dào, lưu lượng máu qua tuyến 4-6 ml/phút/1 g nhu mô giáp

[11],[18]

Về mặt vi thể: Tuyến giáp được cấu tạo từ các đơn vị chức năng là các

nang giáp Các nang hình cầu, lòng nang chứa đầy chất keo, thành là các tế bào chế tiết Hình thể nang thay đổi theo chức năng tuyến giáp trong kỳ hoạt động, dưới sự kích thích của TSH, chiều cao của các tế bào tuyến tăng lên và các khoang nang hẹp lại Các nang không hoạt động nhất loạt trong cùng một giai đoạn [25]

1.3 SINH TỔNG HỢP HORMON TUYẾN GIÁP

1.3.1 Nhu cầu Iod và phân bố Iod trong tuyến giáp [8],[24]

Iod của tuyến giáp được cung cấp từ thức ăn Nhu cầu Iod cần vào khoảng 1mg/ tuần, ở trẻ em và phụ nữ có thai nhu cầu Iod cao hơn bình thường Để ngăn ngừa tình trạng thiếu Iod, trong muối và thức ăn có thể thêm

1 lượng Iod với tỷ lệ NI/NaCL là 1/100000

Iod của thức ăn được hấp thu qua đường tiêu hoá vào máu theo phương thức giống ion Cl Bình thường hầu như chúng được bài xuất rất nhanh qua đường nước tiểu Chỉ khoảng 1/5 lượng Iod thức ăn được đưa từ máu vào tế bào nang giáp để tổng hợp hormon tuyến giáp Tổng lượng Iod chứa trong tuyến giáp khoảng 10 mg

1.3.2 Các giai đoạn tổng hợp hormon tuyến giáp [8],[9],[16],[24],[41]

Tuyến giáp tổng hợp và bài tiết hai hormon chính là Triiodothyronin(T3) và Thyroxin(T4) Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào nang giáp Quá trình này gồm nhiều giai đoạn và phụ thuộc vào chu trình chuyển hoá Iod, vào sinh tổng hợp Thyroglobulin Toàn bộ quá trình này chịu sự kiểm soát của TSH và trải qua 4 giai đoạn :

Giai đoan 1: Bắt giữ Iod tại tuyến giáp

Iod của thức ăn được đưa đến tế bào tuyến giáp nhờ cơ chế bơm Iod

Giai đoạn 2: Oxy hóa ion Iod thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử nhờ men peroxidase và chất phối hợp với men này là hydrogen peroxidase

Giai đoan 3: Gắn Iod nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành MIT, DIT và hai tiền hormon tuyến giáp là T3, T4, dưới dạng gắn với thyroglobulin và được dự trữ ở lòng nang

3

I

NH2 COOH

HO

Diiodotyrosine (DIT) Monoidotyrosine (MIT)

Phản ứng trùng hợp để tạo ra T3, T4 diễn ra như sau:

DIT + DIT = T4

Ngay sau khi tạo thành cả MIT, DIT, T3, T4 đều gắn với Thyroglobulin

và được vận chuyển qua màng đỉnh tế bào nang giáp để dự trữ trong lòng nang Mỗi phân tử Thyroglobulin thường gắn từ 1-3 phân tử Thyroxin Lượng hormon dự trữ trong tuyến giáp đủ để cung cấp trong 2-3 tháng Vì vậy, khi ngưng trệ sinh tổng hợp hormon tuyến giáp, ảnh hưởng của thiếu hormon thường chỉ quan sát được sau vài tháng

Giai đoạn 4: Giải phóng hormon tuyến giáp T3, T4 vào máu dưới tác dụng của các men phân giải protein ( Endo và Exopeptidase )

Phần lớn hormon tuyến giáp lưu hành trong máu được gắn với Protein vận chuyển, các hormon gắn này không có tác dụng Hormon tự do chỉ chiếm 1% các hormon lưu hành có tác dụng

T T

1-Máu

2-Tế bào nang giáp 3-Lòng nang

1.3.3 Vận chuyển và bài xuất hormon tuyến giáp [8]

Hormon tuyến giáp được giải phóng vào máu 93% là T4, chỉ có 7% là T3 Tuy nhiên chỉ sau vài ngày hầu hết T4 sẽ dần bị mất một nguyên tử Iod để tạo thành dạng T3 Như vậy T3 chính là dạng hoạt động tại tế bào Mỗi ngày khoảng 35 μg T3 được sử dụng tại các mô

Trong máu chỉ một lượng rất nhỏ hormon nằm dưới dạng tự do (0,05% T4 và 0,5% T3) phần lớn gắn với prtein huyết tương (99,95% T4 và 99,5% T3) trong đó chủ yếu gắn với globulin (TBG) và một phần nhỏ gắn với prealbumin (TBTA)

Năm 1952 Gordon và c.s phát hiện thấy rằng phần lớn Thyroxin trong máu tuần hoàn được gắn với α-globulin Những năm sau đó Robin J., Ral J.E và một số tác giả khác cũng có nhận xét tương tự Nhưng đến năm 1969 Pensky J., Marshall J.S mới tách được Thyroxin- Binding-Globulin (TBG), một loại protein đảm nhận vai trò trong vận chuyển T3, T4 Năm 1958 Ingbar S.H phát hiện thấy rằng ngoài TBG thì prealbumin cũng có vai trò của một protein gắn với thyroxin và cũng tham gia vào quá trình vận chuyển T3, T4 trong máu tuần hoàn

Sau khi tác dụng T3-T4 được chuyển hoá bằng cách tách Iod, tách acid amin rồi kết hợp với acid glucoronic và được bài xuất qua đường mật vào ruột rồi thải ra ngoài theo phân, chỉ một lượng nhỏ được thải qua nước tiểu

1.4 TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA HORMON TUYẾN GIÁP [8]

1.4.1 Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể

Tác dụng của hormon tuyến giáp lên sự phát triển cơ thể chủ yếu trong thời kỳ đang lớn: làm tăng tốc độ phát triển Ở những trẻ bị ưu năng tuyến giáp, sự phát triển của xương nhanh hơn nên trẻ cao sớm hơn so với tuổi, trẻ

có chiều cao của người trưởng thành sớm hơn Ở những trẻ bị nhược năng

tuyến giáp mức phát triển sẽ chậm lại, nếu không được phát hiện và điều trị sớm trẻ sẽ bị lùn

Hormon tuyến giáp còn thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và trong vài năm đầu sau khi sinh Nếu lượng hormon tuyến giáp không được bài tiết đầy đủ trong thời kỳ bào thai thì sự phát triển

và trưởng thành của não sẽ bị chậm lại, não của trẻ sẽ nhỏ hơn bình thường Nếu không được điều trị bằng hormon tuyến giáp ngay vài ngày đến vài tuần sau khi sinh thì trí tuệ của trẻ sẽ không phát triển

1.4.2 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào

Hormon tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể Mức chuyển hoá cơ sở có thể tăng từ 60-100% trên mức bình thường nếu hormon tuyến giáp được bài tiết nhiều Ngược lại, ở những bệnh nhân suy giáp thì chuyển hoá cơ bản giảm

Các nghiên cứu của Fletcher K và c.s, Edelman F.S., Delune M và c.s cho thấy T3, T4 có vai trò đặc biệt quan trọng trong quá trình sinh nhiệt của cơ thể thông qua sự kích thích của bơm Na và các con đường phân huỷ Glycogen, dẫn đến tạo năng lượng với hai quá trình đi song song là Oxy hoá và Phosphoryl hoá ở gan, cơ, thận nên những bệnh nhân cường giáp cơ thể tăng sinh nhiệt Ngược lại ở những bệnh nhân suy giáp, quá trình sinh nhiệt giảm đi rõ rệt

1.4.3 Tác dụng lên chuyển hóa Glucid

Hormon tuyến giáp có tác dụng lên hầu như tất cả các giai đoạn của quá trình chuyển hoá glucid Do vậy hormon tuyến giáp làm tăng nồng độ glucose trong máu nhưng chỉ tăng nhẹ Ở những bệnh nhân suy giáp hay gặp tình trạng hạ glucose máu

1.4.4 Tác dụng lên chuyển hóa Lipid

Hormon tuyến giáp có tác dụng làm tăng thoái hoá lipid ở mô mỡ dự trữ

do đó làm tăng nồng độ acid béo tự do trong máu, tăng oxy hoá acid béo tự do

ở mô, làm giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerit huyết tương Do vậy những bệnh nhân suy giáp thường bị tăng lipid máu dễ dẫn đến xơ vữa mạch máu và tăng huyết áp

1.4.5 Tác dụng lên chuyển hóa Protein

Hormon tuyến giáp vừa làm tăng tổng hợp protein vừa làm tăng thoái hóa protein Trong thời kỳ đang phát triển, T3 và T4 làm tăng tổng hợp protein ở hầu hết các mô để làm phát triển cơ thể

Schambaugh 3 [8] nghiên cứu tác dụng của T3, T4 lên quá trình tổng hợp protein đã nhận thấy tác dụng này bao gồm cả quá trình sinh tổng hợp, quá trình sao mã, dịch mã di truyền, T3, T4 tác dụng làm tăng tổng hợp RNA, tạo ra sản phẩm mRNA và rRNA cũng như orithine decacboxylaza cùng với

sự tạo thành các polyamin và tổng hợp protein

1.4.6 Tác dụng trên chuyển hóa vitamin

Do hormon tuyến giáp làm tăng nồng độ và hoạt động của nhiều men,

mà vitamin lại là thành phần cơ bản để tạo cấu tạo enzym hoặc coenzym nên khi nồng độ hormon tuyến giáp tăng sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin Nếu cung cấp không đủ sẽ gây tình trạng thiếu vitamin

1.4.7 Tác dụng trên hệ thống thần kinh cơ

Tác dụng lên thần kinh trung ương: hormon tuyến giáp có tác dụng thúc đẩy sự phát triển cả về kích thước và chức năng của não Nhược năng tuyến giáp gây chậm chạp trong suy nghĩ, nếu nhược năng xảy ra lúc mới sinh hoặc vài năm đầu sau khi sinh mà không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến kém phát triển về trí tuệ Schambaugh 3 [8] cho rằng ở não T3, T4 không

có tác dụng sinh nhiệt nhưng có ảnh hưởng rõ rệt tới nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh và các receptor của chúng

Tác dụng lên chức năng cơ: thiếu hormon tuyến giáp, cơ trở nên chậm chạp nhất là giãn rất chậm sau khi co

Tác dụng lên ngủ: Do hormon tuyến giáp có tác dụng hoạt hóa synap nên người bị nhược năng tuyến giáp lại ngủ rất nhiều, có khi tới 12 - 14 giờ mỗi ngày

1.4.8 Tác dụng lên hệ thống tim mạch

Hormon tuyến giáp làm tăng chuyển hóa của hầu hết các tế bào do đó làm tăng mức tiêu thụ oxy đồng thời làm tăng giải phóng các sản phẩm chuyển hóa cuối cùng Chính những chất này có tác dụng giãn mạch ở hầu hết các mô trong cơ thể nên làm tăng lượng máu đặc biệt lượng máu đến da bởi vì

cơ thể có nhu cầu tăng thải nhiệt Trong suy giáp da bệnh nhân thường lạnh Hormon tuyến giáp ít làm thay đổi huyết áp trung bình, do hormon tuyến giáp làm tăng thể tích nhát bóp, tăng lưu lượng máu đến tổ chức giữa hai chu chuyển tim nên có thể tăng huyết áp tâm thu thêm 10-15 mmHg và giảm huyết áp tâm trương tương ứng

Trong suy giáp, cơ tim bị thâm nhiễm các dạng chất nhầy và thường có biến chứng tràn dịch màng tim

1.4.9 Tác dụng trên hệ da, cơ, xương

Hormon tuyến giáp làm tăng phản ứng co cơ cường độ mạnh Thiếu hormon tuyến giáp làm cơ rất mệt mỏi, dãn chậm sau khi co, chuột rút

Hormon tuyến giáp kích thích tăng đổi mới xương, tăng thoái hóa xương đồng thời tăng tạo xương ở mức thấp hơn Trong suy giáp có hiện tượng tăng kết tủa canxi bất thường ở xương, gây hạ canxi máu và canxi niệu

Hormon tuyến giáp làm tăng thoái hóa glycosaminoglycan Trong suy giáp tích tụ các chất háo nước này với thành phần chính là axit hyaluronic ở

tổ chức kẽ và tăng tính thấm mao mạch với Albumin gây phù tổ chức kẽ Da sần sùi, khô, vàng do giảm biến đổi carotene thành vitamin A

1.4.10 Tác dụng trên hệ huyết học

Hormon tuyến giáp làm tăng nhu cầu oxy của tế bào dẫn đến tăng sản xuất Erythropoietin, tăng tạo hồng cầu Trong suy giáp tế bào giảm nhu cầu oxy nên giảm sản xuất Erythropoietin, giảm hồng cầu nên bệnh nhân suy giáp hay bị thiếu máu

1.4.11 Tác dụng trên hệ tiêu hóa

Hormon tuyến giáp kích thích bài tiết dịch tiêu hoá làm ăn ngon miệng, kích thích ăn nhiều, tăng nhu động ruột Trong suy giáp bệnh nhân thường kém ăn và hay bị táo bón dai dẳng

1.5 SINH LÝ BỆNH CỦA SUY GIÁP TẠI TUYẾN

Hoạt động chức năng của tuyến giáp được điều hòa bởi những cơ chế rất phức tạp thông qua trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến giáp-mô đích:

Lượng hormon tuyến giáp tự do lưu hành trong máu có tác dụng điều hòa ngược âm tính lên sản xuất và bài tiết hormon tuyến yên (TSH) và hormon vùng dưới đồi (TRH)

Suy giáp tại tuyến [19],[24],[57]: Suy giáp do nguyên nhân bản thân

tuyến giáp dẫn tới giảm sản xuất hormon tuyến giáp Nồng độ T3, T4 trong máu giảm gây phản hồi ngược lên vùng dưới đồi và tuyến yên có chức năng bình thường, làm tăng tiết TRH và TSH để kích thích tuyến giáp bài tiết hormon nhưng bản thân tuyến giáp suy yếu nên không đáp ứng với các kích thích đó, hậu quả T3, T4 tiếp tục giảm Vì vậy bệnh nhân suy giáp tại tuyến có nồng độ T3, T4 trong máu giảm đồng thời nồng độ TSH trong máu tăng cao

1.6 NGUYÊN NHÂN CỦA SUY GIÁP TẠI TUYẾN [19],[24]

- Viêm tuyến giáp mạn tính tự miễn Hashimoto giai đoạn cuối: giai đoạn sớm có thể sờ thấy tuyến giáp to, chắc, không đau hoặc đau ít Giai đoạn cuối thì tuyến giáp thường teo nhỏ

- Tai biến sau phẫu thuật tuyến giáp (bướu giáp nhân, bướu đơn thuần hoặc sau phẫu thuật điều trị Basedow…)

- Tai biến do điều trị Basedow bằng Iod phóng xạ

- Tai biến do điều trị Basedow bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp

- Rối loạn chuyển hóa Iod

- Các nguyên nhân khác hiếm gặp:

+ Không có tuyến giáp

+ Thiếu men tổng hợp hormon tuyến giáp

+ Viêm tuyến giáp bán cấp giai đoạn cuối

+ Chất kháng giáp trong thức ăn

+ Dùng thuốc chứa Iod: Lithium, Cordaron…

1.7 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA SUY GIÁP [3],[19],[24],[32],[53] 1.7.1 Hội chứng giảm chuyển hóa

- Rối loạn điều hòa thân nhiệt: giảm thân nhiệt, bệnh nhân sợ lạnh, chân tay lạnh và khô

- Rối loạn điều tiết nước: uống nước ít, tiểu ít, bài tiết nước chậm

- Tăng cân mặc dù bệnh nhân ăn uống kém

- Táo bón kéo dài

- Yếu cơ, chuột rút, đau cơ bắp

- Rối loạn tâm thần, thần kinh thực vật: bệnh nhân thờ ơ, chậm chạp, giảm các hoạt động trí óc, sinh dục

- Giảm bài tiết mồ hôi

- Tim đập chậm, táo bón

1.7.2 Hội chứng da và niêm mạc

- Da bị phù niêm là do bị thâm nhiễm bởi chất dạng nhày chứa nhiều polysacarid dẫn tới da có biểu hiện phù cứng, khô, ấn không lõm, bong vảy, lạnh, tím

- Rụng lông tóc: lông mày thưa dần ở phần đuôi cung mày, lông nách và lông mu thưa, tóc dễ gãy…

- Mặt tròn như mặt trăng, ít biểu lộ cảm xúc, mi mắt nhất là mi dưới phù nhiều trông như mọng nước, trán nhiều nếp nhăn nên trông già trước tuổi

- Gò má hơi tím nhiều mao mạch bị giãn, môi dày tím tái, phần lớn da mặt còn lại vàng bủng

- Bàn tay, bàn chân dày, các ngón tay dày khó gấp Da chân tay lạnh tím tái hoặc vàng bủng Móng tay chân có vạch, mủn, dễ gãy

- Niêm mạc lưỡi bị thâm nhiễm làm lưỡi to ra, thâm nhiễm dây thanh âm gây nên giọng khàn, thâm nhiễm niêm mạc mũi gây ngủ ngáy, thâm nhiễm vòi Eustache làm ù tai và điếc

1.7.3 Hội chứng thần kinh cơ

- Bệnh nhân có cảm giác co cứng lại, chuột rút

- Các khối cơ bị phị ra, căng lên, cứng lại và đau

- Phản ứng giả trương lực cơ: co cơ duỗi chậm trong khi thử các phản ứng gân, xương, đặc biệt là phản xạ gân gót

1.8.1 Xét nghiệm chẩn đoán suy giáp

- Nồng độ FT3, FT4 trong máu giảm, TSH tăng cao

- Cholesterol, Triglyceride trong máu tăng cao

- Men cơ CPK tăng cao

- Thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc hồng cầu bình thường

- Điện tim: Nhịp tim chậm, điện thế thấp, ST chênh xuống, T dẹt hay đảo ngược

- XQ tim phổi thẳng: bóng tim to, chỉ số tim ngực> 50%

1.8.2 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân suy giáp

- Định lượng anti-TPO: tăng cao trong suy giáp do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto

- Xạ hình tuyến giáp

- Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm

1.9 BIẾN CHỨNG CỦA SUY GIÁP [19],[20],[23],[24][,53],[56]

1.9.1 Hôn mê phù niêm

Là một biến chứng hiếm gặp, nhưng nặng xảy ra do phù niêm tiên phát ở người không được điều trị hoặc bỏ điều trị Biến chứng này thường xảy ra ở

xứ lạnh và ở phụ nữ trên 50 tuổi Hôn mê tiến triển dần dần, ít triệu chứng và không có dấu hiệu thần kinh khu trú nhưng do ức chế hệ thần kinh trung ương tăng dần dẫn tới trạng thái sững sờ, mất tri giác, hôn mê sâu, xen kẽ có những cơn co giật, mất hoàn toàn phản xạ gân xương Thân nhiệt giảm dần, ngay cả khi bệnh nhân có nhiễm khuẩn Thở chậm, khò khè, rối loạn hô hấp

do thâm nhiễm phù niêm cơ hô hấp, trung tâm hô hấp, đường hô hấp Huyết

áp thấp, nhịp tim chậm là những triệu chứng thường gặp Rối loạn nước điện giải hay gặp nhất là hạ Natri máu, khi đó tiên lượng thường xấu Xử trí cần sưởi ấm từ từ, hồi sức hô hấp, corticoid liệu pháp, hormon tuyến giáp thay thế, bù nước điện giải Ngoài ra, còn có thể gặp các biểu hiện trầm cảm hoặc lẫn lộn, hoang tưởng

Biến chứng có thể xảy ra tự phát cho một bệnh nhân hoạt động ngày một kém, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện đột ngột khi có điều kiện thuận lợi như bị lạnh, nhiễm trùng, gây mê, phẫu thuật hoặc cắt đột ngột thuốc điều trị bổ sung

- Suy vành: có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị Suy vành tiềm tàng có thể chỉ được bộc lộ sau khi điều trị hormon tuyến giáp do suy giáp làm giảm chuyển hoá và giảm hoạt tính của các cathecholamin ở cơ tim, khi bệnh trở về bình giáp công và tiêu thụ oxy của cơ tim tăng, sẽ có nguy cơ biểu hiện lâm sàng của suy vành Vì vậy khi dùng hormon thay thế cần tăng liều từ từ và thận trọng

- Tăng huyết áp: thường do xơ vữa mạch máu, là hậu quả của tình trạng tăng lipid máu

- Suy tim: có thể do nhiều nguyên nhân như tăng huyết áp, thiếu máu, thâm nhiễm cơ tim…

- Tràn dịch màng ngoài tim, dịch giàu protein và cholesterol

1.9.3 Biến chứng thần kinh tâm thần

Ngoài triệu chứng tâm thần trì trệ, trí nhớ giảm sút do bệnh nhân có thể

bị trầm uất, có khi lại bị kích thích Nói chung các biến chứng này hiếm gặp

1.9.4 Phù toàn thân ở bệnh nhân phù niêm

Ở các bệnh nhân phù niêm, ngoài phù toàn thân ra, có thể xuất hiện tràn dịch ở các thanh mạc trong đó có nhiều protid Chỉ có điều trị phù niêm mới hết được tràn dịch thanh mạc

1.10 CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP

1.10.1 Chẩn đoán xác định [19], [57]

Khi bệnh nhân có:

* Lâm sàng điển hình

- Hội chứng giảm chuyển hóa: mệt mỏi, tăng cân, sợ lạnh

- Hội chứng da, niêm mạc:

+Da khô, giảm tiết mồ hôi

+ Da xanh, rụng lông tóc

+ Khàn giọng

+ Lưỡi to, dày

- Triệu chứng tiêu hóa: táo bón kéo dài

- Hội chứng thần kinh-cơ: chuột rút, yếu cơ, đau cơ

- Triệu chứng thần kinh: chậm chạp, hay quên

* Xét nghiệm cận lâm sàng: Nồng độ FT3, FT4 trong máu giảm; TSH tăng

1.10.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây suy giáp tại tuyến [21],[24],[54],[55]

* Do nguyên nhân tại tuyến giáp:

+ Viêm tuyến giáp mạn tính tự miễn Hashimoto: là nguyên nhân thường gặp, có cơ chế bệnh lý tự miễn Là loại viêm giáp trạng tăng tân bào, có sự tăng thâm nhiễm tân bào vào tổ chức giáp trạng và có kháng thể giáp trạng lưu hành trong máu Bệnh xảy ra ở phụ nữ trong 95% trường hợp, chủ yếu ở lứa tuổi 30-50 Về hình thái có thể có bướu giáp hoặc teo tuyến Nhu mô tuyến giáp bị phá huỷ dần và cuối cùng dẫn đến suy giáp

Trong bệnh viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto hầu như luôn luôn có

sự xuất hiện của kháng thể kháng tuyến giáp, kháng thể kháng thyroperoxydase (TPO) gặp trong hơn 95% trường hợp Anti-TPO cũng tăng trong một số bệnh tự miễn khác: 85% ở bệnh nhân Basedow và 30% trong các nhóm bệnh lý tự miễn khác Kháng thể kháng thyroglobulin gặp trong 20-50% trường hợp viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto

Thyroperoxydase là một glycoprotein, trọng lượng 100 kDa, thành phần gồm 46% nucleotid và 44% amino acid với myeloperoxydase Nó là một enzyme cần thiết trong hệ thống hormon tuyến giáp, đồng thời cũng là kháng nguyên chính của tuyến giáp Kháng thể kháng TPO thường xuất hiện ở các

bệnh có tính tự miễn dịch Với sự phát triển của kỹ thuật thì độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm này rất cao, đạt trên 95% Tỷ lệ anti-TPO ở phụ nữ thường tăng cao hơn ở nam giới và tăng theo tuổi

Anti-Tg có các type từ IgG1 đến IgG4, thường xuất hiện ở các bệnh lý tuyến giáp có tính tự miễn dịch cùng với anti-TPO Trong các trường hợp suy giáp rõ thì mức độ dương tính của anti-Tg thì thường kém hơn so với anti-TPO

+ Tuyến giáp teo, đặc biệt ở phụ nữ mãn kinh thường do viêm tuyến giáp

tự miễn mạn tính không triệu chứng Xét nghiệm anti- TPO trong máu thường tăng cao

+ Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain chỉ có thể dẫn đến suy giáp ở các thể kéo dài, tái phát nhiều lần

+ Rối loạn chuyển hoá Iod: thừa hoặc thiếu Iod

+ Những khiếm khuyết bẩm sinh trong quá trình tổng hợp và bài tiết hormon giáp trạng

+ Rối loạn sinh tổng hợp hormon tuyến giáp biểu hiện muộn Xạ hình tuyến giáp thấy độ tập trung phóng xạ thường cao

+ Rối loạn gen tại tuyến giáp

+ Các bệnh nhiễm trùng và /hoặc thâm nhiễm vào tuyến giáp

* Sau điều trị bằng :

+ Iod phóng xạ: sau khi uống một hoặc nhiều liều Iod phóng xạ để điều trị bệnh Basedow, suy giáp có thể xuất hiện sau nhiều năm Ngoài ra còn có thể gặp sau xạ trị vào vùng đầu, mặt cổ

+ Phẫu thuật: cắt tuyến giáp toàn bộ để điều trị ung thư, suy giáp nặng và sớm Cắt tuyến giáp bán phần để điều trị bệnh Basedow cũng có thể dẫn tới

suy giáp, nhưng mức độ nhẹ hơn Ngoài ra, trên lâm sàng chúng ta còn gặp suy giáp trong một số trường hợp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp sau điều trị bướu cổ đơn thuần, bướu đa nhân tuyến giáp Nói chung tai biến này tuỳ thuộc vào khối lượng nhu mô cắt đi mà trên thực tế không dễ gì ước lượng lấy đi bao nhiêu cho vừa

+ Do thuốc: các thuốc KGTTH dùng quá liều để điều trị bệnh Basedow Cắt thuốc, suy giáp sẽ giảm và mất đi nhanh chóng Các thuốc chứa Iod như amiodaron có thể phong bế tổng hợp hormon lâu dài Suy giáp do sử dụng quá nhiều Iod thường hay gặp hơn ở những người có tiền sử bản thân hay gia đình bị bệnh tuyến giáp, vì vậy nên tránh dùng liều cao lâu ngày các thuốc chứa Iod ở những người đó

Các muối lithium, dùng điều trị kéo dài cho những bệnh nhân có trạng thái trầm cảm, hưng cảm, ức chế sự giải phóng các hormon giáp Chúng có thể gây bướu giáp đơn thuần và sau đó là suy giáp

Ngoài ba nhóm thuốc kể trên, các chất như hydantoin, phenylbutazon, cobal cũng có thể gây suy giáp nhưng ít hơn, nhẹ hơn Các thức ăn như bắp cải, sắn, ăn thường xuyên lâu ngày và nhiều cũng có thể gây bướu giáp và suy giáp

1.11 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC

VỀ SUY GIÁP

Theo nghiên cứu của W.Staehling, W.Harry Hannon, W.Gunter [59] trên

17353 người, tại Mỹ, trong thời gian từ 1988 đến 1994, tỷ lệ suy giáp là 4,6%, trong đó thì 95% là suy giáp tại tuyến, nguyên nhân tương đối nhiều là do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto (31%), ngoài ra còn gặp các nhóm nguyên nhân khác với tỷ lệ ít hơn

Nghiên cứu Colorado [38] tại Mỹ năm 1995, trên 25862 người, tỷ lệ suy giáp là 9,7%, ở nữ 4÷21%, ở nam 3÷16%, trong đó gặp chủ yếu là suy giáp tại tuyến (95÷98%), gặp ở tất cả các nhóm nguyên nhân gây bệnh khác nhau Tại Việt Nam mới có một số công trình nghiên cứu về suy giáp ngoài tuyến nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về suy giáp tại tuyến Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Mai, Trần Đức Thọ năm 2002 trên 65 bệnh nhân suy giáp[17] thấy tỷ lệ suy giáp tại tuyến là 58,5%, trong đó nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là sau điều trị Basedow bằng phẫu thuật tuyến giáp, chiếm tỷ lệ 37,8%; ngoài ra gặp các nhóm nguyên nhân khác với tỷ lệ ít hơn, sau điều trị phóng xạ: 13,5%, do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto: 8,1%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán suy giáp tại tuyến lần đầu tiên và điều trị nội trú tại khoa Nội tiết- Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 10/2008 đến tháng 10/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy giáp tại tuyến theo tiêu chuẩn

của Wilmar M.Wiersinga (2004) [57]

2.1.1.1 Lâm sàng

Bệnh nhân có một trong các hội chứng sau:

* Hội chứng giảm chuyển hóa

- Rối loạn điều hòa thân nhiệt: giảm thân nhiệt, bệnh nhân sợ lạnh, chân

tay lạnh và khô

- Rối loạn điều tiết nước: bài tiết nước tiểu chậm

- Tăng cân dù ăn ít

- Táo bón

- Tâm thần: bệnh nhân thờ ơ, chậm chạp, giảm các hoạt động trí óc, sinh dục

- Giảm bài tiết mồ hôi

- Gò má hơi tím nhiều mao mạch bị giãn, môi dày tím tái, phần lớn da mặt còn lại vàng bủng

- Bàn tay, bàn chân dày, các ngón tay dày khó gấp Da chân tay lạnh tím tái hoặc vàng bủng Móng tay chân có vạch, mủn, dễ gãy

- Niêm mạc lưỡi bị thâm nhiễm làm lưỡi to ra, thâm nhiễm dây thanh âm gây nên giọng khàn, thâm nhiễm niêm mạc mũi gây ngủ ngáy, thâm nhiễm vòi Eustache làm ù tai, nghe kém và điếc

* Hội chứng thần kinh-cơ

- Bệnh nhân có cảm giác co cứng, chuột rút

- Các khối cơ căng lên, cứng lại và đau

- Phản ứng giả trương lực cơ

2.1.1.2 Cận lâm sàng

- Nồng độ FT3, FT4 trong máu giảm: FT3<3,5pmol/l, FT4<12pmol/l

- Nồng độ TSH trong máu tăng: TSH>5μU/ml (Là tiêu chuẩn bắt buộc)

2.1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy giáp do viêm tuyến giáp Hashimoto

- Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như mô tả ở

trên

- Xét nghiệm có nồng độ anti-TPO tăng cao

- Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh là dựa vào tế bào học tuyến giáp:

có hình thâm nhiễm nang lympho, tổ chức xơ phát triển

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Các bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu nếu có bất kỳ một trong các yếu tố sau:

- Đã được chẩn đoán suy giáp và đang điều trị hormon tuyến giáp thay thế

- Bệnh nhân suy giáp do nguyên nhân ngoài tuyến giáp

- Bệnh nhân suy giáp do nguyên nhân trên cao

- Bệnh nhân suy đa tuyến

- Bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh kèm theo

- Bệnh nhân có nhiều bệnh nặng phối hợp

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Thu thập số liệu

Chúng tôi trực tiếp khám tất cả bệnh nhân, khai thác tiền sử bệnh lý có liên quan đến suy giáp, đánh giá các triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm được ghi vào mẫu bệnh án riêng Bệnh nhân được điều trị nội trú tại khoa Nội tiết- Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, theo dõi từ khi vào viện đến khi ra viện

- Kiểm tra sổ y bạ, đơn thuốc, giấy ra viện

- Tiền sử bản thân về các bệnh tuyến giáp như: Bướu cổ; Viêm tuyến giáp; Basedow có điều trị phóng xạ hay phẫu thuật cắt tuyến giáp; Phẫu thuật tuyến giáp

- Lý do bệnh nhân đi khám bệnh

- Thời gian phát hiện bệnh và được chẩn đoán suy giáp tại tuyến kể từ lúc

bị viêm tuyến giáp hoặc sau khi điều trị bằng phẫu thuật, tia xạ

2.2.2.2 Khám lâm sàng

- Khám bệnh tỉ mỉ, phát hiện các triệu chứng của bệnh Kết hợp với khai

thác tiền sử bệnh định hướng nguyên nhân gây suy giáp

- Các thông tin thu thập được ghi theo bệnh án mẫu với các triệu chứng

lâm sàng và cận lâm sàng của suy giáp tại tuyến

* Quan sát nét mặt bệnh nhân, khám da và niêm mạc, nghe giọng nói của

bệnh nhân…

* Đo chiều cao, cân nặng bằng cân chuẩn, tính BMI

BMI = Cân nặng/ (Chiều cao x Chiều cao) [kg/(m)2]

Đánh giá thể trạng dựa vào BMI theo tiêu chuẩn của WHO cho khu vực

Châu Á-Thái Bình Dương tháng 2/2002 như sau:

Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI

Xếp loại BMI

Gầy <18,5 Bình thường 18,5-22,9

Các bệnh nhân đều được đo huyết áp bằng máy đo huyết áp đồng hồ đã

được hiệu chỉnh với huyết áp thuỷ ngân

Bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo

Bệnh nhân được đo ở tư thế nằm hoặc ngồi Huyết áp được đo ở cánh tay

Đo huyết áp 2 lần, cách nhau 5 phút và lấy trung bình cộng Nếu 2 số đo chênh nhau quá 5 mmHg thì phải đo lại 1-2 lần nữa rồi lấy trung bình cộng

- Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC- VII 2003: khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã được chẩn đoán và hiện đang điều trị thuốc hạ huyết áp hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC- VII: Huyết áp tâm thu>140 mmHg và /hoặc huyết áp tâm trương >90mmHg

* Khám tuyến giáp: đánh giá xem tuyến giáp to hoặc teo

2.2.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân sau khi đã được chọn vào nhóm nghiên cứu, sẽ được tiến hành làm các xét nghiệm sau:

* Công thức máu: được làm tại khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai

* Sinh hóa máu: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau khi

có nhịn ăn sáng, bệnh phẩm được gửi tới khoa Hoá sinh Bệnh viện Bạch Mai

+ Định lượng hormon tuyến giáp FT3, FT4: bằng phương pháp miễn

dịch phóng xạ cạnh tranh (RIA)

Giới hạn bình thường: FT3 (3,5-6,5pmol/l), FT4 (12-22pmol/l)

+ Định lượng hormon TSH: theo phương pháp miễn dịch phóng xạ

không cạnh tranh (IRMA)

Giới hạn bình thường: 0,27-4,2µU/ml

+ Định lượng các thành phần lipid máu: Lấy máu tĩnh mạch lúc đói

vào buổi sáng Máu được quay ly tâm, tách lấy huyết thanh tươi và tiến hành định lượng:

Cholesterol và triglycerid được định lượng bằng phương pháp enzym so màu trên máy Hitachi 912 với thuốc thử và chuẩn của hãng Roche

HDL-C được định lượng trực tiếp

Đánh giá rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP-ATP III

Bảng 2.2: Đánh giá các rối loạn lipid máu

Lipid huyết thanh Bình thường (mmol/l) Có rối loạn (mmol/l)

* Siêu âm tuyến giáp: được làm tại khoa Nội tiết-Đái tháo đường Bệnh

viện Bạch Mai, bằng máy siêu âm PHILIPS do các bác sĩ chuyên khoa Nội

tiết đảm nhận

Kích thước bình thường của mỗi thuỳ tuyến giáp (ở người trưởng thành):

2x 1,5x 4,7 cm

Thể tích tuyến giáp bình thường (ở người trưởng thành): 25-30 cm³

* Điện tâm đồ: được làm trên máy điện tim Nikon tại khoa Nội tiết- Đái

tháo đường Bệnh viện Bạch Mai Chẩn đoán các triệu chứng tim mạch khi

bệnh nhân có đau vùng trước tim hoặc cơn đau thắt ngực thực sự Điện tâm

đồ thấy nhịp tim chậm, điện thế thấp các phức bộ QRS, đoạn ST có khi chênh

xuống, sóng T dẹt hoặc đảo ngược

* Siêu âm tim: làm tại Viện tim mạch Việt nam

* Chọc hút tế bào tuyến giáp dưới hướng dẫn của siêu âm (trong một số trường hợp, để tìm nguyên nhân gây suy giáp), được làm tại khoa Nội tiết- Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, sau đó bệnh phẩm được cố định và gửi tới khoa Giải phẫu bệnh để đọc kết quả

* Xạ hình tuyến giáp (trong một số trường hợp) được làm tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Các số liệu nghiên cứu thu thập theo bệnh án mẫu được đưa vào máy vi tính Xử lý thống kê theo chương trình thống kê y học SPSS 16.0

2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của Ban lãnh đạo khoa Nội tiết- Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân được giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích

- Các thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được đảm bảo giữ bí mật

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 10/2008 đến tháng 10/2009, nghiên cứu trên tổng số 80 bệnh nhân được chẩn đoán suy giáp tại tuyến và điều trị nội trú tại khoa Nội tiết- Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi thu được kết quả như sau

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Tuổi của các bệnh nhân

< 30 tuổi 30-39 tuổi 40-49 tuổi 50-59 tuổi ≥ 60 tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi Nhận xét:

Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 50,46±15,17 Tuổi ít nhất là 21 tuổi, cao nhất là 83 tuổi Số bệnh nhân trong độ tuổi từ 50 đến 59 chiếm nhiều nhất: 31,2%

3.1.2 Phân bố bệnh theo giới

12.5%

87.5%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới Nhận xét:

Chúng tôi gặp cả hai giới trong nhóm bệnh Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân

nữ bị SGTT cao hơn rất nhiều so với bệnh nhân nam, có đến 70 bệnh nhân nữ trong tổng số 80 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 87,5%)

3.1.3 Chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân suy giáp tại tuyến

Theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế Thế giới khuyến cáo cho người châu

Á, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có cân nặng bình thường, với BMI từ 18,5- 22,9 kg/m2 chiếm 95% Thừa cân và béo phì (BMI ≥ 23kg/m2) chỉ có 4 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 5%