- Nồng độ FT3, FT4 trong mỏu giảm, TSH tăng cao. - Cholesterol, Triglyceride trong mỏu tăng cao. - Men cơ CPK tăng cao.
- Thiếu mỏu đẳng sắc hoặc nhược sắc hồng cầu bỡnh thường.
- Điện tim: Nhịp tim chậm, điện thế thấp, ST chờnh xuống, T dẹt hay đảo ngược.
- XQ tim phổi thẳng: búng tim to, chỉ số tim ngực> 50%.
1.8.2 Xột nghiệm chẩn đoỏn nguyờn nhõn suy giỏp
- Định lượng anti-TPO: tăng cao trong suy giỏp do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto.
- Chọc hỳt tế bào tuyến giỏp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siờu õm.
1.9 BIẾN CHỨNG CỦA SUY GIÁP [19],[20],[23],[24][,53],[56] 1.9.1 Hụn mờ phự niờm 1.9.1 Hụn mờ phự niờm
Là một biến chứng hiếm gặp, nhưng nặng xảy ra do phự niờm tiờn phỏt ở
người khụng được điều trị hoặc bỏ điều trị. Biến chứng này thường xảy ra ở
xứ lạnh và ở phụ nữ trờn 50 tuổi. Hụn mờ tiến triển dần dần, ớt triệu chứng và khụng cú dấu hiệu thần kinh khu trỳ nhưng do ức chế hệ thần kinh trung ương tăng dần dẫn tới trạng thỏi sững sờ, mất tri giỏc, hụn mờ sõu, xen kẽ cú những cơn co giật, mất hoàn toàn phản xạ gõn xương. Thõn nhiệt giảm dần, ngay cả khi bệnh nhõn cú nhiễm khuẩn. Thở chậm, khũ khố, rối loạn hụ hấp do thõm nhiễm phự niờm cơ hụ hấp, trung tõm hụ hấp, đường hụ hấp. Huyết ỏp thấp, nhịp tim chậm là những triệu chứng thường gặp. Rối loạn nước điện giải hay gặp nhất là hạ Natri mỏu, khi đú tiờn lượng thường xấu. Xử trớ cần sưởi ấm từ từ, hồi sức hụ hấp, corticoid liệu phỏp, hormon tuyến giỏp thay thế, bự nước điện giải. Ngoài ra, cũn cú thể gặp cỏc biểu hiện trầm cảm hoặc lẫn lộn, hoang tưởng.
Biến chứng cú thể xảy ra tự phỏt cho một bệnh nhõn hoạt động ngày một kộm, tuy nhiờn cũng cú thể xuất hiện đột ngột khi cú điều kiện thuận lợi như bị lạnh, nhiễm trựng, gõy mờ, phẫu thuật hoặc cắt đột ngột thuốc
điều trị bổ sung.
1.9.2 Biến chứng tim mạch
Hay gặp nhất, cú thể xem như một thể lõm sàng của bệnh khi cỏc triệu chứng tim mạch nổi bật trờn bệnh cảnh lõm sàng.
- Cỏc rối loạn về nhịp: ngoài nhịp chậm xoang ra, cú thể xuất hiện cỏc chẹn nhĩ thất kịch phỏt hoặc thường xuyờn. Đặc biệt là rất thường gặp cỏc kiểu chẹn nhỏnh hoàn toàn hoặc khụng hoàn toàn.
- Suy vành: cú thể xuất hiện trước khi bệnh nhõn được chẩn đoỏn và điều trị. Suy vành tiềm tàng cú thể chỉ được bộc lộ sau khi điều trị hormon tuyến giỏp do suy giỏp làm giảm chuyển hoỏ và giảm hoạt tớnh của cỏc cathecholamin ở cơ tim, khi bệnh trở về bỡnh giỏp cụng và tiờu thụ oxy của cơ
tim tăng, sẽ cú nguy cơ biểu hiện lõm sàng của suy vành. Vỡ vậy khi dựng hormon thay thế cần tăng liều từ từ và thận trọng.
- Tăng huyết ỏp: thường do xơ vữa mạch mỏu, là hậu quả của tỡnh trạng tăng lipid mỏu.
- Suy tim: cú thể do nhiều nguyờn nhõn như tăng huyết ỏp, thiếu mỏu, thõm nhiễm cơ tim…
- Tràn dịch màng ngoài tim, dịch giàu protein và cholesterol.
1.9.3 Biến chứng thần kinh tõm thần
Ngoài triệu chứng tõm thần trỡ trệ, trớ nhớ giảm sỳt do bệnh nhõn cú thể
bị trầm uất, cú khi lại bị kớch thớch. Núi chung cỏc biến chứng này hiếm gặp.
1.9.4 Phự toàn thõn ở bệnh nhõn phự niờm
Ở cỏc bệnh nhõn phự niờm, ngoài phự toàn thõn ra, cú thể xuất hiện tràn dịch ở cỏc thanh mạc trong đú cú nhiều protid. Chỉ cú điều trị phự niờm mới hết được tràn dịch thanh mạc.
1.10 CHẨN ĐOÁN SUY GIÁP
1.10.1 Chẩn đoỏn xỏc định [19], [57] Khi bệnh nhõn cú: Khi bệnh nhõn cú: * Lõm sàng điển hỡnh. - Hội chứng giảm chuyển húa: mệt mỏi, tăng cõn, sợ lạnh. - Hội chứng da, niờm mạc: +Da khụ, giảm tiết mồ hụi.
+ Da xanh, rụng lụng túc. + Khàn giọng.
+ Lưỡi to, dày.
- Triệu chứng tiờu húa: tỏo bún kộo dài.
- Hội chứng thần kinh-cơ: chuột rỳt, yếu cơ, đau cơ. - Triệu chứng thần kinh: chậm chạp, hay quờn.
* Xột nghiệm cận lõm sàng: Nồng độ FT3, FT4 trong mỏu giảm; TSH tăng.
1.10.2 Chẩn đoỏn nguyờn nhõn gõy suy giỏp tại tuyến [21],[24],[54],[55]
*Do nguyờn nhõn tại tuyến giỏp:
+ Viờm tuyến giỏp mạn tớnh tự miễn Hashimoto: là nguyờn nhõn thường gặp, cú cơ chế bệnh lý tự miễn. Là loại viờm giỏp trạng tăng tõn bào, cú sự
tăng thõm nhiễm tõn bào vào tổ chức giỏp trạng và cú khỏng thể giỏp trạng lưu hành trong mỏu. Bệnh xảy ra ở phụ nữ trong 95% trường hợp, chủ yếu ở
lứa tuổi 30-50. Về hỡnh thỏi cú thể cú bướu giỏp hoặc teo tuyến. Nhu mụ tuyến giỏp bị phỏ huỷ dần và cuối cựng dẫn đến suy giỏp.
Trong bệnh viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto hầu như luụn luụn cú sự xuất hiện của khỏng thể khỏng tuyến giỏp, khỏng thể khỏng thyroperoxydase (TPO) gặp trong hơn 95% trường hợp. Anti-TPO cũng tăng trong một số bệnh tự miễn khỏc: 85% ở bệnh nhõn Basedow và 30% trong cỏc nhúm bệnh lý tự miễn khỏc. Khỏng thể khỏng thyroglobulin gặp trong 20- 50% trường hợp viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto.
Thyroperoxydase là một glycoprotein, trọng lượng 100 kDa, thành phần gồm 46% nucleotid và 44% amino acid với myeloperoxydase. Nú là một enzyme cần thiết trong hệ thống hormon tuyến giỏp, đồng thời cũng là khỏng nguyờn chớnh của tuyến giỏp. Khỏng thể khỏng TPO thường xuất hiện ở cỏc
bệnh cú tớnh tự miễn dịch. Với sự phỏt triển của kỹ thuật thỡ độ nhạy và độ đặc hiệu của xột nghiệm này rất cao, đạt trờn 95%. Tỷ lệ anti-TPO ở phụ nữ
thường tăng cao hơn ở nam giới và tăng theo tuổi.
Anti-Tg cú cỏc type từ IgG1 đến IgG4, thường xuất hiện ở cỏc bệnh lý tuyến giỏp cú tớnh tự miễn dịch cựng với anti-TPO. Trong cỏc trường hợp suy giỏp rừ thỡ mức độ dương tớnh của anti-Tg thỡ thường kộm hơn so với anti-TPO.
+ Tuyến giỏp teo, đặc biệt ở phụ nữ món kinh thường do viờm tuyến giỏp tự miễn mạn tớnh khụng triệu chứng. Xột nghiệm anti- TPO trong mỏu thường tăng cao.
+ Viờm tuyến giỏp bỏn cấp De Quervain chỉ cú thể dẫn đến suy giỏp ở
cỏc thể kộo dài, tỏi phỏt nhiều lần.
+ Rối loạn chuyển hoỏ Iod: thừa hoặc thiếu Iod.
+ Những khiếm khuyết bẩm sinh trong quỏ trỡnh tổng hợp và bài tiết hormon giỏp trạng.
+ Rối loạn sinh tổng hợp hormon tuyến giỏp biểu hiện muộn. Xạ hỡnh tuyến giỏp thấy độ tập trung phúng xạ thường cao.
+ Rối loạn gen tại tuyến giỏp.
+ Cỏc bệnh nhiễm trựng và /hoặc thõm nhiễm vào tuyến giỏp.
*Sau điều trị bằng :
+ Iod phúng xạ: sau khi uống một hoặc nhiều liều Iod phúng xạ để điều trị bệnh Basedow, suy giỏp cú thể xuất hiện sau nhiều năm. Ngoài ra cũn cú thể gặp sau xạ trị vào vựng đầu, mặt cổ.
+ Phẫu thuật: cắt tuyến giỏp toàn bộ đểđiều trị ung thư, suy giỏp nặng và sớm. Cắt tuyến giỏp bỏn phần để điều trị bệnh Basedow cũng cú thể dẫn tới
suy giỏp, nhưng mức độ nhẹ hơn. Ngoài ra, trờn lõm sàng chỳng ta cũn gặp suy giỏp trong một số trường hợp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giỏp sau điều trị
bướu cổ đơn thuần, bướu đa nhõn tuyến giỏp. Núi chung tai biến này tuỳ thuộc vào khối lượng nhu mụ cắt đi mà trờn thực tế khụng dễ gỡ ước lượng lấy đi bao nhiờu cho vừa.
+ Do thuốc: cỏc thuốc KGTTH dựng quỏ liều để điều trị bệnh Basedow. Cắt thuốc, suy giỏp sẽ giảm và mất đi nhanh chúng. Cỏc thuốc chứa Iod như
amiodaron cú thể phong bế tổng hợp hormon lõu dài. Suy giỏp do sử dụng quỏ nhiều Iod thường hay gặp hơn ở những người cú tiền sử bản thõn hay gia
đỡnh bị bệnh tuyến giỏp, vỡ vậy nờn trỏnh dựng liều cao lõu ngày cỏc thuốc chứa Iod ở những người đú.
Cỏc muối lithium, dựng điều trị kộo dài cho những bệnh nhõn cú trạng thỏi trầm cảm, hưng cảm, ức chế sự giải phúng cỏc hormon giỏp. Chỳng cú thể gõy bướu giỏp đơn thuần và sau đú là suy giỏp.
Ngoài ba nhúm thuốc kể trờn, cỏc chất như hydantoin, phenylbutazon, cobal cũng cú thể gõy suy giỏp nhưng ớt hơn, nhẹ hơn. Cỏc thức ăn như
bắp cải, sắn, ăn thường xuyờn lõu ngày và nhiều cũng cú thể gõy bướu giỏp và suy giỏp.
1.11 TèNH HèNH NGHIấN CỨU TRấN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC VỀ SUY GIÁP VỀ SUY GIÁP
Theo nghiờn cứu của W.Staehling, W.Harry Hannon, W.Gunter [59] trờn 17353 người, tại Mỹ, trong thời gian từ 1988 đến 1994, tỷ lệ suy giỏp là 4,6%, trong đú thỡ 95% là suy giỏp tại tuyến, nguyờn nhõn tương đối nhiều là do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto (31%), ngoài ra cũn gặp cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc với tỷ lệ ớt hơn.
Nghiờn cứu Colorado [38] tại Mỹ năm 1995, trờn 25862 người, tỷ lệ suy giỏp là 9,7%, ở nữ 4ữ21%, ở nam 3ữ16%, trong đú gặp chủ yếu là suy giỏp tại tuyến (95ữ98%), gặp ở tất cả cỏc nhúm nguyờn nhõn gõy bệnh khỏc nhau.
Tại Việt Nam mới cú một số cụng trỡnh nghiờn cứu về suy giỏp ngoài tuyến nhưng chưa cú nhiều nghiờn cứu về suy giỏp tại tuyến. Nghiờn cứu của Nguyễn Thanh Mai, Trần Đức Thọ năm 2002 trờn 65 bệnh nhõn suy giỏp[17] thấy tỷ lệ suy giỏp tại tuyến là 58,5%, trong đú nguyờn nhõn gõy bệnh chủ
yếu là sau điều trị Basedow bằng phẫu thuật tuyến giỏp, chiếm tỷ lệ 37,8%; ngoài ra gặp cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc với tỷ lệ ớt hơn, sau điều trị phúng xạ: 13,5%, do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto: 8,1%.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Tất cả bệnh nhõn được chẩn đoỏn suy giỏp tại tuyến lần đầu tiờn và điều trị nội trỳ tại khoa Nội tiết- Đỏi thỏo đường Bệnh viện Bạch Mai, từ thỏng 10/2008 đến thỏng 10/2009.
2.1.1 Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn nghiờn cứu
Bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định suy giỏp tại tuyến theo tiờu chuẩn của Wilmar M.Wiersinga(2004) [57].
2.1.1.1 Lõm sàng
Bệnh nhõn cú một trong cỏc hội chứng sau:
* Hội chứng giảm chuyển húa
- Rối loạn điều hũa thõn nhiệt: giảm thõn nhiệt, bệnh nhõn sợ lạnh, chõn tay lạnh và khụ.
- Rối loạn điều tiết nước: bài tiết nước tiểu chậm. - Tăng cõn dự ăn ớt. - Tỏo bún. - Tõm thần: bệnh nhõn thờơ, chậm chạp, giảm cỏc hoạt động trớ úc, sinh dục. - Giảm bài tiết mồ hụi. * Hội chứng da và niờm mạc - Mặt ớt biểu lộ cảm xỳc, mi mắt nhất là mi dưới phự nhiều trụng như
mọng nước, trỏn nhiều nếp nhăn nờn trụng già trước tuổi.
- Gũ mỏ hơi tớm nhiều mao mạch bị gión, mụi dày tớm tỏi, phần lớn da mặt cũn lại vàng bủng.
- Bàn tay, bàn chõn dày, cỏc ngún tay dày khú gấp. Da chõn tay lạnh tớm tỏi hoặc vàng bủng. Múng tay chõn cú vạch, mủn, dễ góy.
- Niờm mạc lưỡi bị thõm nhiễm làm lưỡi to ra, thõm nhiễm dõy thanh õm gõy nờn giọng khàn, thõm nhiễm niờm mạc mũi gõy ngủ ngỏy, thõm nhiễm vũi Eustache làm ự tai, nghe kộm và điếc.
* Hội chứng thần kinh-cơ
- Bệnh nhõn cú cảm giỏc co cứng, chuột rỳt. - Cỏc khối cơ căng lờn, cứng lại và đau.
- Phản ứng giả trương lực cơ.
2.1.1.2 Cận lõm sàng
- Nồng độ FT3, FT4 trong mỏu giảm: FT3<3,5pmol/l, FT4<12pmol/l. - Nồng độ TSH trong mỏu tăng: TSH>5μU/ml (Là tiờu chuẩn bắt buộc).
2.1.1.3 Tiờu chuẩn chẩn đoỏn suy giỏp do viờm tuyến giỏp Hashimoto - Bệnh nhõn cú cỏc triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng như mụ tả ở
trờn.
- Xột nghiệm cú nồng độ anti-TPO tăng cao.
- Tiờu chuẩn vàng để chẩn đoỏn bệnh là dựa vào tế bào học tuyến giỏp: cú hỡnh thõm nhiễm nang lympho, tổ chức xơ phỏt triển.
2.1.2 Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhõn
Cỏc bệnh nhõn bị loại khỏi nghiờn cứu nếu cú bất kỳ một trong cỏc yếu tố sau:
- Đó được chẩn đoỏn suy giỏp và đang điều trị hormon tuyến giỏp thay thế. - Bệnh nhõn suy giỏp do nguyờn nhõn ngoài tuyến giỏp.
- Bệnh nhõn suy đa tuyến.
- Bệnh nhõn già yếu, cú nhiều bệnh kốm theo. - Bệnh nhõn cú nhiều bệnh nặng phối hợp.
- Bệnh nhõn khụng đồng ý tham gia vào nghiờn cứu.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu
Sử dụng phương phỏp nghiờn cứu tiến cứu, mụ tả cắt ngang.
2.2.2 Thu thập số liệu
Chỳng tụi trực tiếp khỏm tất cả bệnh nhõn, khai thỏc tiền sử bệnh lý cú liờn quan đến suy giỏp, đỏnh giỏ cỏc triệu chứng lõm sàng, kết quả xột nghiệm được ghi vào mẫu bệnh ỏn riờng. Bệnh nhõn được điều trị nội trỳ tại khoa Nội tiết- Đỏi thỏo đường Bệnh viện Bạch Mai, theo dừi từ khi vào viện đến khi ra viện.
2.2.2.1 Hỏi bệnh
Để phự hợp với mục tiờu của đề tài, chỳng tụi tập trung đi sõu vào khai thỏc cỏc dữ kiện sau:
- Tuổi. - Giới.
- Kiểm tra sổ y bạ, đơn thuốc, giấy ra viện.
- Tiền sử bản thõn về cỏc bệnh tuyến giỏp như: Bướu cổ; Viờm tuyến giỏp; Basedow cú điều trị phúng xạ hay phẫu thuật cắt tuyến giỏp; Phẫu thuật tuyến giỏp.
- Lý do bệnh nhõn đi khỏm bệnh.
- Thời gian phỏt hiện bệnh và được chẩn đoỏn suy giỏp tại tuyến kể từ lỳc bị viờm tuyến giỏp hoặc sau khi điều trị bằng phẫu thuật, tia xạ.
2.2.2.2 Khỏm lõm sàng
- Khỏm bệnh tỉ mỉ, phỏt hiện cỏc triệu chứng của bệnh. Kết hợp với khai thỏc tiền sử bệnh định hướng nguyờn nhõn gõy suy giỏp.
- Cỏc thụng tin thu thập được ghi theo bệnh ỏn mẫu với cỏc triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng của suy giỏp tại tuyến.
* Quan sỏt nột mặt bệnh nhõn, khỏm da và niờm mạc, nghe giọng núi của bệnh nhõn…
* Đo chiều cao, cõn nặng bằng cõn chuẩn, tớnh BMI BMI = Cõn nặng/ (Chiều cao x Chiều cao) [kg/(m)2]
Đỏnh giỏ thể trạng dựa vào BMI theo tiờu chuẩn của WHO cho khu vực Chõu Á-Thỏi Bỡnh Dương thỏng 2/2002 như sau:
Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI Xếp loại BMI Gầy <18,5 Bỡnh thường 18,5-22,9 Thừa cõn 23-24,9 Bộo phỡ độ 1 25-29,9 Bộo phỡ độ 2 ≥30
* Khỏm tim mạch: đếm tần số tim, đỏnh giỏ huyết ỏp. - Đo huyết ỏp:
Cỏc bệnh nhõn đều được đo huyết ỏp bằng mỏy đo huyết ỏp đồng hồ đó
được hiệu chỉnh với huyết ỏp thuỷ ngõn.
Bệnh nhõn nghỉ ngơi ớt nhất 5 phỳt trước khi đo.
Đo huyết ỏp 2 lần, cỏch nhau 5 phỳt và lấy trung bỡnh cộng. Nếu 2 số đo chờnh nhau quỏ 5 mmHg thỡ phải đo lại 1-2 lần nữa rồi lấy trung bỡnh cộng.
- Chẩn đoỏn tăng huyết ỏp theo JNC- VII 2003: khi bệnh nhõn cú tiền sử
tăng huyết ỏp đó được chẩn đoỏn và hiện đang điều trị thuốc hạ huyết ỏp hoặc bệnh nhõn đủ tiờu chuẩn chẩn đoỏn tăng huyết ỏp theo JNC- VII: Huyết ỏp tõm thu>140 mmHg và /hoặc huyết ỏp tõm trương >90mmHg.
* Khỏm tuyến giỏp: đỏnh giỏ xem tuyến giỏp to hoặc teo.
2.2.2.3 Cỏc xột nghiệm cận lõm sàng
Tất cả cỏc bệnh nhõn sau khi đó được chọn vào nhúm nghiờn cứu, sẽ được tiến hành làm cỏc xột nghiệm sau:
* Cụng thức mỏu: được làm tại khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai. * Sinh húa mỏu: Bệnh nhõn được lấy mỏu tĩnh mạch vào buổi sỏng sau khi