4.1.1 Tuổi
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn là 50,46±15,17 tuổi. Bệnh nhõn tuổi ớt nhất là 21 tuổi và bệnh nhõn nhiều tuổi nhất là 83 tuổi. Số bệnh nhõn trong độ tuổi từ 50 đến 59 hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 31,2% (Biểu đồ 3.1 trang 29).
Bảng 4.1 Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn suy giỏp tại tuyến
Tỏc giả nghiờn cứu Tuổi trung bỡnh
L.Wartofsky (1998) 60
Lawrence (2001) 57
Nguyễn Thị Thanh Mai,
Trần Đức Thọ (2002) 46,7±10,7
Chỳng tụi 50,46±15,17
Theo nghiờn cứu của tỏc giả L.Wartofsky và cộng sự (1998, n=560) thỡ tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn khi được phỏt hiện suy giỏp là 60 tuổi [48], của tỏc giả Lawrence và cộng sự (2001, n=478) là 57 tuổi [47]. Như vậy, tuổi của bệnh nhõn SGTT của chỳng tụi thấp hơn, cú sự khỏc biệt này cú thể do số
bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũn quỏ ớt (n=80).
So sỏnh với một số nghiờn cứu khỏc ở Việt Nam thỡ tuổi bệnh nhõn SGTT trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn. Nghiờn cứu của Nguyễn Thị
Thanh Mai, Trần Đức Thọ nghiờn cứu hồi cứu trờn 37 bệnh nhõn SGTT, tuổi thường gặp là 46,7±10,7.
Cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu chủ yếu là nữ, tuổi từ 50 đến 59, đõy là lứa tuổi đang và đó món kinh nờn thường khú chẩn đoỏn suy giỏp sớm vỡ một số
triệu chứng của bệnh biểu hiện gần giống với cỏc triệu chứng sau khi đó món kinh.
Nhúm tuổi hay gặp thứ hai là trờn 60 tuổi, chiếm tới 25%, việc chuẩn
đoỏn bệnh lý tuyến giỏp ở người cao tuổi chủ yếu dựa vào việc xỏc định nồng
độ hormon tuyến giỏp. Cần thăm dũ chức năng tuyến giỏp trước cỏc trường hợp nghi ngờ. Chỳng ta đó biết tỷ lệ suy giỏp ở người cao tuổi thường cao hơn so với người trẻ tuổi, đặc biệt là ở phụ nữ. Tại Anh, tỷ lệ suy giỏp là 3,5% ở
nam giới và 18,5% ở nữ giới [36], tại Phỏp tỷ lệ này là 3,2% ở nam và 6,2% ở
nữ giới [63].
4.1.2 Giới
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cú sự khỏc biệt rất rừ về tỷ lệ
giữa hai giới, nữ giới bị SGTT nhiều hơn hẳn nam giới (Biểu đồ 3.2 trang 30). Kết quả của chỳng tụi cũng tượng tự cỏc kết quả nghiờn cứu của tỏc giả nước ngoài [43],[44],[45],[53],[57]. Cỏc tỏc giả này cho rằng cú sự khỏc biệt như
vậy là do đa số trường hợp SGTT là hậu quả của cỏc bệnh tự miễn, trong khi
đú bệnh tự miễn xảy ra ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Điều này cũng phự hợp với nghiờn cứu của chỳng tụi, SGTT do nguyờn nhõn viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto chiếm một tỷ lệ tương đối cao 35%.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi: tỷ lệ Nữ/Nam= 70/10=7 lần. Kết quả
này cũng gần giống với tỷ lệ của một số tỏc giả khỏc: Theo Trần Đức Thọ và cộng sự: Nữ/Nam=4ữ7 lần [22]. Theo Larazus và cộng sự : Nữ/Nam=5 [44]. Thậm chớ theo nghiờn cứu của Wilmar và cộng sự thỡ tỷ lệ Nữ/Nam=18 [57].
4.1.3 Chỉ số khối cơ thể
BMI của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi tập trung chủ yếu trong khoảng từ 18,5 - 22,9 kg/m2, chiếm tỷ lệ 95% (Biểu đồ 3.3 trang 30).
Đỏnh giỏ BMI theo phõn loại của Tổ chức y tế Thế giới ỏp dụng cho người Chõu Á, đa số bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú thể trạng trung bỡnh. Tỷ lệ thừa cõn và bộo phỡ chỉ chiếm 5%.
So sỏnh với một số nghiờn cứu khỏc trờn thế giới tỷ lệ thừa cõn và bộo phỡ trong nghiờn cứu của chỳng tụi chiếm tỷ lệ thấp hơn hẳn. Theo nghiờn cứu của Selma Souto, Joana Mesquita và cộng sự trờn 115 bệnh nhõn SGTT tại Bồ Đào Nha thỡ cú đến 42,7% bệnh nhõn bị thừa cõn và 25,6% bị bộo phỡ [51]. Cú sự khỏc nhau về tỷ lệ thừa cõn và bộo phỡ trong nghiờn cứu của chỳng tụi với cỏc nghiờn cứu khỏc là do sự khỏc biệt về vị trớ địa lý nơi sinh sống và phong tục tập quỏn ăn uống sinh hoạt. Việt Nam là một nước thuộc Chõu Á, người dõn cú thể trạng khụng bộo, hơn nữa chế độ ăn cũng khỏc rất nhiều so với người Chõu Âu với hàm lượng Cholesterol ớt hơn nhiều. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.1.4 Thời gian phỏt hiện bệnh
* Thời gian phỏt hiện suy giỏp sau phẫu thuật tuyến giỏp:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 22 bệnh nhõn bị SGTT sau phẫu thuật tuyến giỏp. Đa phần cỏc bệnh nhõn bị cắt toàn bộ tuyến giỏp (19/22 bệnh nhõn), chiếm 86,36%; cú 3/22 bệnh nhõn bị cắt một thuỳ tuyến giỏp, chiếm 13,64%. Thời gian phỏt hiện bệnh trung bỡnh là 40,032 thỏng (3 năm 4 thỏng)(Bảng 3.1 trang 31). Trong đú cú 2 bệnh nhõn bị suy giỏp rất sớm sau phẫu thuật toàn bộ tuyến giỏp do ung thư tuyến giỏp: 1 bệnh nhõn bị suy giỏp sau 6 ngày và 1 bệnh nhõn bị suy giỏp sau 14 ngày. Rất may cả 2 bệnh nhõn này trước đú đều điều trị tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai, sau đú được gửi đi phẫu thuật, do cú sự hợp tỏc chặt chẽ giữa
khoa Nội tiết và khoa phẫu thuật nờn bệnh nhõn được phỏt hiện suy giỏp rất sớm và chủ động trong cụng tỏc điều trị.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự kết quả của M.Bilosi, C.Binquet và cộng sự nghiờn cứu trờn 128 bệnh nhõn Basedow (23 nam, 105 nữ) tại Phỏp năm 2002, độ tuổi trung bỡnh 34 (14ữ68 tuổi) cú phẫu thuật cắt tuyến giỏp, thời gian phỏt hiện suy giỏp sau phẫu thuật sớm là 3 thỏng, thường phỏt hiện suy giỏp sau khi phẫu thuật 1ữ2 năm[66].
Như vậy cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu mặc dự phẫu thuật toàn bộ
tuyến giỏp để điều trị bệnh song thời gian được phỏt hiện suy giỏp lại quỏ muộn. Vỡ vậy theo chỳng tụi chỉ nờn chỉ định phẫu thuật tuyến giỏp trong một số trường hợp cần thiết và tư vấn cho bệnh nhõn nờn đến khỏm kiểm tra tại chuyờn khoa Nội tiết ngay trong thỏng đầu sau phẫu thuật.
* Thời gian phỏt hiện suy giỏp sau điều trị I-131:
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi thời gian phỏt hiện SGTT sau điều trị I- 131 trung bỡnh là 55,125 thỏng (4 năm 7,125 thỏng)(Bảng 3.1 trang 31).
Theo Mai Trọng Khoa và cộng sự thỡ tỷ lệ bệnh nhõn bị suy giỏp sau
điều trị Basedow bằng I-131 sau 1 nǎm là: 4,0%. Tỷ lệ suy giỏp tớch lũy trung bỡnh hàng nǎm là 1,57%. Tỷ lệ này thấp hơn so với một số tỏc giả nước ngoài như của S. Tavinharan, 1987 là 47,4 % và tǎng trung bỡnh 4,8%/nǎm trong vũng 5 nǎm đầu sau điều trị. Từ nǎm thứ 6 trở đi tǎng trung bỡnh 1%/nǎm. Sridama, 1984 thấy cú tới 11,7 % bệnh nhõn bị suy giỏp sau 1 nǎm điều trị
[14].
Tỷ lệ suy giỏp trong nghiờn cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự ở thời
điểm 7 nǎm 11 thỏng sau điều trị là: 12,2 %. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với kết quả của Sridama, 1984 (76,1 % bệnh nhõn bị suy giỏp sau 11 nǎm); của S. Tavinharan, 1987 (70,9 % sau 10 nǎm.) [14].
Bi ểu
theo nghiờn cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự [14]
đồ 4.1 Tương quan giữa thời gian điều trị I-131 và tỷ lệ bị suy giỏp
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng thể tớnh được thời gian phỏt hiện b
*
ệnh của viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto, một trong những nguyờn nhõn gõy ra SGTT nhiều nhất và để lại nhiều biến chứng nhất. Viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto là bệnh cú tớnh tự miễn dịch, khởi phỏt õm thầm, tiến triển trong thời gian dài nờn cỏc bệnh nhõn thường khụng để ý bệnh, khụng đi khỏm bệnh nờn khụng xỏc định được chớnh xỏc thời gian phỏt hiện bệnh vỡ vậy bệnh thường phỏt hiện muộn, khi đó cú nhiều biến chứng.
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1 Triệu chứng lõm sàng
Trong cỏc triệu chứng lõm sàng thỡ mệt mỏi là triệu chứng thường gặp nhất với tỷ lệ 85% (Biểu đồ 3.4 trang 32). Tiếp theo là cỏc triệu chứng: da khụ, chậm chạp, sợ lạnh, rụng lụng túc, giọng khàn, tăng cõn, tỏo bún…Thứ
tự thường gặp cỏc triệu chứng về cơ bản cũng gần tương tự như trong nghiờn cứu của tỏc giả Hazard.J&Perlumuter [63], nhưng xột về từng tỷ lệ của cỏc triệu chứng trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều thấp hơn. Kết quả được trỡnh bày trong bảng dưới đõy:
Bảng 4.2 Cỏc triệu chứng lõm sàng theo một số tỏc giả Tỷ lệ % Số TT Triệu chứng Hazard.J & Perlumuter (n=458) Nguyễn Thị Thanh Mai&Trần Đức Thọ (n=37) Chỳng tụi (n=80) 1 Mệt mỏi 99% 86,2% 85% 2 Biểu hiện da 97% 58,5% 71,2% 3 Chậm chạp 91% 66,2% 63,8% 4 Sợ lạnh 89% 64,5% 61,3% 5 Rụng lụng túc 76% 46,2% 46,2% 6 Giọng khàn 52% 20% 46,2% 7 Tăng cõn 59% 26,2% 26,2% 8 Đau ngực 25% 23,8% 9 Tỏo bún 23% 26,2% 22,5% 10 Tăng huyết ỏp 20% 12,5%
Theo Hazard.J & Perlumuter thỡ triệu chứng mệt mỏi chiếm đến 99% [63]. Cú lẽ cú sự khỏc biệt này là do số lượng bệnh nhõn, thời gian nghiờn cứu của chỳng tụi cũn quỏ ớt so với cỏc nghiờn cứu của tỏc giả nước ngoài.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thanh Mai, Trần Đức Thọ [17].
Mệt mỏi là triệu chứng thường gặp nhất song lại khụng phải là triệu chứng đặc hiệu. Cũng do khụng phải là triệu chứng đặc hiệu của bệnh nờn trờn thực tế lõm sàng bệnh nhõn thường chủ quan, tự mua thuốc về nhà uống hoặc cho rằng cú tuổi thỡ mệt nờn khụng đi khỏm bệnh hoặc cú đi khỏm bệnh thỡ thường khỏm ở rất nhiều chuyờn khoa khỏc nhau nờn thời gian phỏt hiện bệnh thường muộn. Cỏc triệu chứng khỏc cũng chỉ gặp với tỷ lệ nhỏ hơn 71%. Khụng cú triệu chứng nào đặc hiệu cho bệnh, bệnh chỉ
cú thể được nhận biết khi cú sự kết hợp của cỏc triệu chứng lõm sàng như: chậm chạp, sợ lạnh, tỏo bún, da khụ, rụng túc, tăng cõn, giọng khàn, ngủ
ngỏy…Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú ớt hơn 20% bệnh nhõn cú cựng lỳc cỏc triệu chứng này.
Cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu đa phần là cỏc phụ nữ đứng tuổi, ở lứa tuổi ngoài 50. Triệu chứng xuấthiện từ từ, khụng rầm rộ, dễ lẫn với cỏc triệu chứng của tuổi món kinh như: thờ ơ, vụ cảm. Vỡ thế chỉ khi cỏc triệu chứng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
trở nờn quỏ rừ rệt, kết hợp dấu hiệu da niờm mạc với dấu hiệu giảm chuyển hoỏ thỡ chẩn đoỏn mới được đặt ra một cỏch quỏ muộn.
4.2.2 Một số biến chứng hay gặp
Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 42/80 bệnh nhõn cú biến chứng tim mạch, chiếm tỷ lệ 52,5%, trong đú ba biến chứng hay gặp là: tràn dịch màng tim (36,2%), tăng huyết ỏp (12,5%), nhịp chậm xoang (3,8%) (biểu đồ 3.5 trang 33). Theo tỏc giả M.I.Balabolkin thỡ tỷ lệ biến chứng tim mạch 11ữ14%, biến
chứng tràn dịch màng tim ở bệnh nhõn suy giỏp là 7ữ10% [2]. Theo Nguyễn Thị Thanh Mai, Trần Đức Thọ nghiờn cứu trờn 37 bệnh nhõn SGTT, thời gian từ 1998 đến 2001, tại khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai thỡ tỷ lệ biến chứng tim mạch là 30,7%, trong đú biến chứng tràn dịch màng tim chiếm 21,7% [17]. Như vậy kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn so với cỏc tỏc giả khỏc tuy nhiờn giữa cỏc nghiờn cứu này cú một điểm chung đú là tỷ lệ
biến chứng tràn dịch màng tim gặp nhiều nhất trong cỏc biến chứng tim mạch.
Trong số cỏc nguyờn nhõn gõy tràn dịch màng tim ở bệnh nhõn SGTT thỡ viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto gặp với tỷ lệ cao nhất 44,83%. Đõy cũng là nhúm nguyờn nhõn gõy suy giỏp nặng nhất: FT4 trung bỡnh 2,03 pmol/l và TSH trung bỡnh 82,3 àU/ml. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự kết quả nghiờn cứu của M.I.Balabolkin [2] và Nguyễn Thị
Thanh Mai, Trần Đức Thọ [17].
Tràn dịch màng tim là một biến chứng nặng của bệnh, trong một số
trường hợp bệnh nhõn phải vào viện với triệu chứng lõm sàng là mệt mỏi,
đau ngực, khú thở và khụng phải lỳc nào cũng chẩn đoỏn ngay được nguyờn nhõn của cỏc trường hợp này. Cú khoảng 50% cỏc trường hợp suy giỏp cú biểu hiện tràn dịch màng tim vào điều trị tại cỏc khoa khỏc nhau với chẩn
đoỏn tràn dịch màng ngoài tim khụng rừ nguyờn nhõn hoặc chẩn đoỏn sai nguyờn nhõn [18],[23]. Tuy nhiờn, đa phần cỏc bệnh nhõn viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto thường khụng được phỏt hiện hoặc phỏt hiện suy giỏp ở
giai đoạn rất muộn. Vỡ vậy cỏc bệnh nhõn thường phải nhập viện vỡ tràn dịch màng tim, sau đú mới được chẩn đoỏn là do nguyờn nhõn suy giỏp. Do đú,
đứng trước cỏc trường hợp tràn dịch màng ngoài tim khụng rừ nguyờn nhõn cần làm xột nghiệm tỡm suy giỏp.
Cú 12,5% bệnh nhõn bị tăng huyết ỏp trong nghiờn cứu. Kết quả của chỳng tụi thấp hơn của Franklin H.Epstein và cộng sự nghiờn cứu trờn 110 bệnh nhõn suy giỏp thỡ tỷ lệ tăng huyết ỏp là 10ữ25%, chủ yếu tăng huyết ỏp tõm thu [37].
Cú 3/80 bệnh nhõn (chiếm tỷ lệ 3,8%) cú nhịp chậm xoang với tần số
tim 45ữ50 chu kỳ/phỳt, cỏc bệnh nhõn này sau khi điều trị suy giỏp thỡ tần số
tim cú cải thiện tốt. Tuy nhiờn theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài thỡ nhịp chậm tim khỏ hay gặp ở bệnh nhõn suy giỏp [2].
Đặc biệt trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng gặp bệnh nhõn nào cú biến chứng hụn mờ suy giỏp. Cú thể trờn thực tế thỡ hụn mờ suy giỏp là biến chứng rất hiếm gặp. Cũng cú thể đõy là biến chứng nặng, bệnh nhõn tử vong trước khi đến viện hoặc trước khi được chẩn đoỏn và cũng do đõy là biến chỳng quỏ nặng nờn chỳng tụi cũng khụng thể lấy bệnh nhõn vào nhúm nghiờn cứu. Mặt khỏc, cựng với sự phỏt triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, cụng tỏc chẩn đoỏn hiện nay cú những tiến bộ vượt bậc, cỏc kỹ thuật xột nghiệm hormon phổ biến hơn nờn chẩn đoỏn bệnh sớm hơn, chưa xảy ra biến chứng. Và chỳng tụi cũng khụng tỡm được tài liệu nào trong nước và nước ngoài cụng bố về cỏc trường hợp hụn mờ do suy giỏp trong thời gian vừa qua.
4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.3.1 Hormon tuyến giỏp FT3, FT4
Ngày nay nhờ sự tiến bộ về mặt kỹ thuật, cỏc kỹ thuật cao cho phộp
định lượng chớnh xỏc nhiều loại hormon, trong đú cú hormon tuyến giỏp, hormon tuyến yờn.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tất cả cỏc bệnh nhõn đều cú FT3 giảm, mức độ giảm khụng cú sự khỏc biệt giữa cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc nhau, với p>0.05. Cỏc bệnh nhõn SGTT do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto cú
nồng độ FT3 trung bỡnh là 1,74±1,48 pmol/l, SGTT sau điều trị Iod phúng xạ
cú nồng độ FT3 trung bỡnh là 2,22±1,38 pmol/l, sau phẫu thuật tuyến giỏp cú nồng độ FT3 trung bỡnh là 2,70±1,29 pmol/l.
Nồng độ FT4 ở nhúm nguyờn nhõn SGTT do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto giảm thấp nhất so với cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc. Chỳng tụi nhận thấy tỷ lệ cỏc triệu chứng và biến chứng cũng gặp cao nhất ở cỏc nhúm cú nồng độ FT4 thấp, cao hơn hẳn so với cỏc nhúm khỏc. Đặc biệt trong số
cỏc bệnh nhõn cú biến chứng tràn dịch màng tim thỡ số bệnh nhõn cú nồng độ
FT4 thấp chiếm tỷ lệ cao. Như vậy cỏc bệnh nhõn đến viện và được chẩn
đoỏn thường đó rất muộn, khi hormon giỏp trạng trong mỏu giảm nhiều và cú nhiều biến chứng.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với nghiờn cứu của Toft và cộng sự thấy nồng độ FT3, FT4 giảm rất thấp ở bệnh nhõn SGTT[55].
Cú sự tương quan tỷ lệ nghịch chặt chẽ giữa nồng độ FT3, FT4 và TSH (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ở bệnh nhõn suy giỏp tại tuyến.
4.3.2 Hormon kớch thớch tuyến giỏp của tuyến yờn TSH
Định lượng hormon bằng phương phỏp miễn dịch hoỏ học huỳnh quang ICMAS siờu nhậy cho phộp định lượng hormon kớch thớch tuyến giỏp của tuyến yờn TSH với một nồng độ rất nhỏ trong mỏu, với độ chớnh xỏc 0,01àU/ml đó cho phộp xỏc định chớnh xỏc suy giỏp tại tuyến hay ngoài tuyến [6],[18],[54].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thỡ nhúm SGTT do nguyờn nhõn viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto cú TSH tăng cao nhất 75,53±33,98 àU/ml, tiếp đến là nhúm nguyờn nhõn điều trị bằng I-131 50,69±31,23 àU/ml và cuối