3.2.1 Triệu chứng lõm sàng 85% 71.20% 63.80% 61.30% 46.20% 46.20% 26.20% 23.80% 22.50% 16.30% 12.50% 3.80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Mệt mỏi Biểu hiện da Chậm chạp Sợ lạnh Rụng lụng túc Giọng khàn Tăng cõn Đau ngực Tỏo bún Bộ mặt thờơ Tăng HA Nhịp tim chậm Biểu đồ 3.4. Cỏc triệu chứng lõm sàng thường gặp Nhận xột:
Mệt mỏi là triệu chứng thường gặp nhất 68/80 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ
85%; tiếp đến là cỏc biểu hiện da 57/80 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ 71,2%; chậm chạp 51/80 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ 63,8% và sợ lạnh 49/80 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ 61,3%; cỏc triệu chứng ớt gặp hơn là đau ngực 19/80 bệnh nhõn (23,8%), tỏo bún 18/80 bệnh nhõn (22,5%).
3.2.2 Cỏc biến chứng thường gặp 36.2% 36.2% 12.5% 3.8% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% Tràn dịch màng tim tăng huyết ỏp Nhịp tim chậm Tràn dịch màng tim tăng huyết ỏp Nhịp tim chậm Biểu đồ 3.5 Cỏc biến chứng thường gặp Nhận xột:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 42/80 bệnh nhõn cú biến chứng tim mạch, chiếm tỷ lệ 52,5%, trong đú cú ba biến chứng hay gặp là: Tràn dịch màng tim, Tăng huyết ỏp, Nhịp chậm xoang. Nhưng biến chứng tràn dịch màng tim hay gặp hơn cả, chiếm tỷ lệ 36,2%. Khụng cú bệnh nhõn nào cú bệnh cảnh nặng: Hụn mờ phự niờm.
3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
3.3.1 Xột nghiệm Hormon tuyến giỏp và Hormon kớch thớch tuyến giỏp của tuyến yờn của tuyến yờn
Bảng 3.2 Nồng độ hormon trung bỡnh
Hormon X ± SD
FT3 (pmol/l) 2,33 ± 1,40 Hormon tuyến giỏp
FT4 (pmol/l) 5,85 ±5,33 Hormon kớch thớch tuyến giỏp
của tuyến yờn TSH (àU/ml) 60,98 ± 36,84
Nhận xột:
- Nồng độ hormon FT3 trung bỡnh trong nhúm nghiờn cứu là 2,3±1,4pmol/. Trong đú cú 6 bệnh nhõn cú FT3 giảm tới 0,4 pmol/l và 2 bệnh nhõn cú FT3 giảm tới 0,3 pmol/l.
- Nồng độ hormon FT4 trung bỡnh trong nhúm nghiờn cứu là 5,85±5,33pmol/. Trong đú cú 4 bệnh nhõn cú FT4 giảm tới 0,3 pmol/l.
- Nồng độ hormon TSH trung bỡnh là 60,98±36,842àU/ml.
- Cú 1 bệnh nhõn cú cả FT3 và FT4 đều giảm tới 0,3 pmol/l và TSH tăng tới 100 μU/ml đú là trường hợp bệnh nhõn suy giỏp do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto.
3.3.2 Nồng độ anti-TPO
1000
Biểu đồ 3.6 Nồng độ anti-TPO ở cỏc nhúm nguyờn nhõn gõy suy giỏp tại tuyến
Nhận xột:
Anti-TPO tăng cao ở cỏc bệnh nhõn SGTT do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto, trung bỡnh là 357,08 UI/ml. Ngoài ra, cũng tăng với mức độ
thấp hơn trong nhúm SGTT sau điều trị Iod phúng xạ.
Nguyờn nhõn SGTT 800 600 40 20 34 100 anti-TPO UI/ml 30 VTG Hashimoto Sau điều trị I-131 Sau phẫu thuật tuyến giỏp Cỏc nguyờn nhõn khỏc
3.3.3 Tương quan giữa nồng độ FT3, FT4 và nồng độ TSH ở bệnh nhõn suy giỏp tại tuyến suy giỏp tại tuyến
Chỳng tụi nhận thấy cú mối tương quan tỷ lệ nghịch khỏ chặt chẽ giữa nồng độ hormon FT3 và TSH, giữa FT4 và TSH ở cỏc bệnh nhõn SGTT. Tức là nồng độ FT3, FT4 càng giảm thỡ nồng độ TSH càng tăng. Nồng độ TSH = 95,746 + (-15,624) x nồng độ FT3, với r=0,678 [anywhere in the document. Use the Text
TSH (μU/ml) [anywhere in the
document. Use the Text
[anywhere in the
)
Nồng độ TSH = 90,131 + (-4,987) x nồng độ FT4, với r=0,78 TSH (μU/ml) [anywhere in the of formatting the pull quote (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
TSH (μU/ml)
[anywhere in the
[anywhere in the
3.3.4 Cỏc thành phần Lipid mỏu
Bảng 3.3 Nồng độ cholesterol mỏu ở bệnh nhõn suy giỏp tại tuyến
Cholesterol mỏu (mmol/l) Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
< 3,9 1 1,25%
3,9 ữ 5,2 37 46,25%
>5,2 42 52,5%
Tổng 80 100%
Nhận xột:
Tỷ lệ bệnh nhõn tăng Cholesterol mỏu khỏ cao, chiếm tỷ lệ 52,5%, gặp
ở cả hai giới và cỏc độ tuổi. Trong đú cú 1 bệnh nhõn SGTT do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto cú Cholesterol tăng rất cao, tới 16,55 mmol/l.
Bảng 3.4 Nồng độ Triglycerid mỏu ở bệnh nhõn suy giỏp tại tuyến
Triglycerid (mmol/l) Số bệnh nhõn Tỷ lệ % < 0,46 0 0% 0,46 ữ 2,44 50 62,5% > 2,44 30 37,5% Tổng 80 100.0% Nhận xột:
Trong 80 bệnh nhõn nghiờn cứu khụng cú bệnh nhõn nào cú giảm Triglycerid mỏu, cú 50 bệnh nhõn cú mức Triglycerid mỏu trong giới hạn bỡnh thường, chiếm tỷ lệ 62,5% nhưng cú tới 30 bệnh nhõn cú tăng Triglycerid mỏu, chiếm tỷ lệ 37,5%.
Bảng 3.5 Tỷ lệ rối loạn Lipid mỏu ở bệnh nhõn suy giỏp tại tuyến Yếu tố Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Tăng cholesterol 42 52,5% Tăng triglycerid 30 37,5% Tăng Cholesterol và tăng triglycerid 12 15% Nhận xột: Ở bệnh nhõn SGTT cú tăng tất cả cỏc thành phần của mỡ mỏu, song tăng Cholesterol đơn thuần hay gặp hơn cả, chiếm tỷ lệ 52,5%.
52.5% 37.5% 15% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% Tăng cholesterol đơn thuần Tăng triglycerid đơn thuần Tăng cholesterol và triglycerid Biểu đồ 3.9 Phõn bố tỷ lệ rối loạn Lipid mỏu ở bệnh nhõn suy giỏp tại tuyến
3.3.5 Tương quan giữa nồng độ LDL-C và nồng độ TSH ở bệnh nhõn suy giỏp tại tuyến: giỏp tại tuyến: Nồng độ LDL-C = 2,375 + 0.022 x nồng độ TSH LDL- cho (mmol/l) TSH (μU/ml) Biểu đồ 3.10 : Tương quan giữa LDL-C và TSH ở bệnh nhõn suy giỏp tại tuyến
Nhận xột :
Chỳng tụi nhõn thấy cú mối tương quan tỷ lệ thuận giữa nồng độ LDL-C và TSH ở bệnh nhõn SGTT với hệ số tương quan r=0,205.
3.3.6 Xột nghiệm cụng thức mỏu
Tất cả cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu đều được làm xột nghiệm cụng thức mỏu lỳc vào viện, trong đú cú 33 bệnh nhõn thiếu mỏu ở cỏc mức độ
khỏc nhau, chiếm 41,25%. 3.75% 8.75% 28.75% 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00%
Thiếu mỏu HC to Thiếu mỏu HC nhỏ Thiếu mỏu HC bỡnh thường Thiếu mỏu Biểu đồ 3.11 Cỏc loại thiếu mỏu Nhận xột:
Trong cỏc loại thiếu mỏu thỡ thiếu mỏu hồng cầu to chiếm tỷ lệ 3,75%. Thiếu mỏu nhược sắc hồng cầu nhỏ chiếm tỷ lệ 8,75%. Và hay gặp nhất là thiếu mỏu bỡnh sắc hồng cầu bỡnh thường, chiếm tỷ lệ 28,75%.
3.3.7 Siờu õm tuyến giỏp
Bảng 3.6 Hỡnh ảnh tuyến giỏp trờn siờu õm
Kớch thước tuyến giỏp
trờn siờu õm Số bệnh nhõn Tỷ lệ (%) Kớch thước bỡnh thường 10 12,5% Kớch thước teo nhỏ 48 60,0% Đó cắt gần hết 19 23,75% Cũn một thuỳ 3 3,75% Tổng 80 100% Nhận xột: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phần lớn cỏc bệnh nhõn (87,5%) trong nghiờn cứu cú thể tớch tuyến giỏp nhỏ hơn bỡnh thường, tập trung ở 3 nhúm nguyờn nhõn chớnh gõy SGTT là viờm tuyến giỏp Hashimoto, sau phẫu thuật tuyến giỏp, sau điều trị Iod phúng xạ.
3.4 MỘT SỐ NGUYấN NHÂN HAY GẶP GÂY SUY GIÁP TẠI TUYẾN
Bảng 3.7 Một số nguyờn nhõn hay gặp gõy suy giỏp tại tuyến
STT Nguyờn nhõn Số bệnh nhõn Tỷ lệ % 1 Viờm tuyến giỏp mạn tớnh
Hashimoto
28 35% 2 Phẫu thuật tuyến giỏp 22 27,5%
3 Iod phúng xạ 16 20%
4 Thuốc KGTTH 1 1,25%
Nhận xột:
Trong số 80 bệnh nhõn SGTT thỡ gặp ở cả 2 nhúm nguyờn nhõn
- SGTT do bệnh lý tại tuyến giỏp (Viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto và cỏc nguyờn nhõn khỏc...) chiếm tỷ lệ 51,25%. Viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto là nguyờn nhõn gõy SGTT hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ
35%. Đõy cũng là nhúm nguyờn nhõn gõy nhiều biến chứng nhất. - SGTT do cỏc thầy thuốc gõy ra (sau điều trị Basedow bằng Iod phúng xạ, sau phẫu thuật cắt tuyến giỏp…) chiếm tỷ lệ 48,75%.
1.25% 16.25% 27.50% 35% 20% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% Thuốc KGTTH Nguyờn nhõn khỏc Iod phúng xạ Phẫu thuật TG Viờm TG Hashimoto Nguyờn nhõn
3.5 NỒNG ĐỘ HORMON Ở CÁC NHểM NGUYấN NHÂN GÂY SUY GIÁP TẠI TUYẾN
Bảng 3.8 Nồng độ hormon FT3 ở cỏc nhúm nguyờn nhõn gõy Suy giỏp tại tuyến
STT Nguyờn nhõn Bệnh nhõn Số (pmol/l) X± SD
1 Viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto 28 1,74± 1,48
2 Iod phúng xạ 16 2,22±1,38
3 Phẫu thuật tuyến giỏp 22 2,70±1,29
4 Thuốc KGTTH 1 2,53
Đang cú thai 2 1,24
Tuyến Giỏp xơ, teo nhỏ 4 1,75±1,20 U tuyến Giỏp 4 3,13±1,20 5 nhõn khỏc Nguyờn
Khụng rừ nguyờn nhõn 3 2,84±1,34
Nhận xột:
- Nồng độ hormon FT3 thấp nhất là ở nhúm nguyờn nhõn viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto.
- SGTT do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto cú 28/80 bệnh nhõn với nồng độ hormon FT3 trung bỡnh là 1,74±1,48 pmol/l (từ 0,25 đến 3,23pmol/l ).
- SGTT sau điều trị I-131 cú 16/80 bệnh nhõn với nồng độ hormon FT3 trung bỡnh là 2,22±1,38 pmol/l (từ 0,83 đến 3,61pmol/l ).
- SGTT sau phẫu thuật tuyến giỏp cú 22/80 bệnh nhõn với nồng độ
Bảng 3.9 Nồng độ hormon FT4 ở cỏc nhúm nguyờn nhõn gõy Suy giỏp tại tuyến
STT Nguyờn nhõn Số (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
bệnh nhõn
X±SD (pmol/l)
1 Viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto 28 3,99±3,65
2 Iod phúng xạ 16 5,76±4,66
3 Phẫu thuật tuyến giỏp 22 7,70±5,49
4 Thuốc KGTTH 1 4,86
Đang cú thai 2 1,45
Tuyến Giỏp xơ, teo nhỏ 4 3,99±3,23 U tuyến Giỏp 4 6,66±5,70
5 Nguyờn nhõn khỏc
Khụng rừ nguyờn nhõn 3 13,11±7,92
Nhận xột:
- Nồng độ hormon FT4 thấp nhất là ở nhúm nguyờn nhõn viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto.
- SGTT do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto cú 28/80 bệnh nhõn với nồng độ hormon FT4 trung bỡnh là 3,99±3,65pmol/l (từ 0,33 đến 4,67pmol/l ).
- SGTT sau điều trị I-131 cú 16/ 80 bệnh nhõn với nồng độ hormon FT4 trung bỡnh là 5,76±4,66pmol/l (từ 1,06 đến 10,48 pmol/l ).
- SGTT sau phẫu thuật tuyến giỏp cú 22/80 bệnh nhõn với nồng độ
Bảng 3.10 Nồng độ hormon TSH ở cỏc nhúm nguyờn nhõn gõy Suy giỏp tại tuyến
STT Nguyờn nhõn Số bệnh
nhõn
X±SD
(àU/ml)
1 Viờm tuyến giỏp mạn tớnh
Hashimoto
28 75,53 ±33,98
2 Iod phúng xạ 16 50,69±31,23
3 Phẫu thuật tuyến giỏp 22 46,04±34,93
4 Thuốc KGTTH 1 100
Đang cú thai 2 100
Tuyến Giỏp xơ, teo nhỏ 4 81,94±36,12 U tuyến Giỏp 4 58,10±48,47
5 Nguyờn nhõn khỏc
Khụng rừ nguyờn nhõn 3 39,41±48,58 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xột:
- SGTT do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto cú nồng độ TSH tăng cao nhất, 28/80 bệnh nhõn với nồng độ hormon TSH trung bỡnh là 75,53 ±33.98 àU/ml (từ 9,52 đến 101,32àU/ml). Trong đú cú 2 bệnh nhõn SGTT do viờm tuyến giỏp Hashimoto cú mức TSH tăng trờn 100àU/ml.
- SGTT sau điều trị I-131 cú 16/80 bệnh nhõn với nồng độ hormon TSH trung bỡnh là 50,69±31.23àU/ml (từ 6,46 đến 100àU/ml). Trong đú cú 1 bệnh nhõn cú mức TSH tăng tới 100àU/ml.
- SGTT sau phẫu thuật tuyến giỏp cú 22/80 bệnh nhõn với nồng độ
hormon TSH trung bỡnh là 46,04±34.93àU/ml (từ 7,25 đến 100àU/ml). Trong đú cú 1 bệnh nhõn cú mức TSH tăng tới 100àU/ml, đú là bệnh nhõn phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giỏp.
3.6 MỨC ĐỘ SUY GIÁP
3.6.1 Mức độ suy giỏp ở cỏc nhúm nguyờn nhõn gõy suy giỏp tại tuyến
Bảng 3.11 Mức độ suy giỏp ở cỏc nhúm nguyờn nhõn gõy suy giỏp tại tuyến
Nguyờn nhõn Viờm tuyến
giỏpHashimoto phúng xIod ạ Phtuyẫếu thun giỏp ật Cỏc nguyờn nhõn khỏc
Tổng n n n n n Phõn nhúm TSH Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % Tỷ lệ % 2 2 1 1 6 5-10 2.50% 2.50% 1.20% 1.20% 7.50% 4 5 6 1 16 10 – 40 5.00% 6.20% 7.50% 1.20% 20.00% 3 5 10 4 22 40 – 80 3.80% 6.20% 12.50% 5.00% 27.50% 19 4 5 8 36 ≥ 80 23.8% 5.00% 6.20% 10.00% 45.00% 28 16 22 14 80 TỔNG 35.00% 20.00% 27.50% 17.50% 100.00% Nhận xột:
Suy giỏp do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto thường là suy giỏp nặng, 19/80 bệnh nhõn (23,8%) cú TSH ≥80 àU/ml. Cao hơn hẳn so với cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc.
3.6.2 Mức độ suy giỏp ở cỏc bệnh nhõn cú biến chứng tràn dịch màng tim
Bảng 3.12 Mức độ suy giỏp ở cỏc bệnh nhõn suy giỏp tại tuyến cú biến chứng tràn dịch màng tim. STT Nguyờn nhõn Số bệnh nhõn Tỷ lệ % FT4 (X ) TSH (X )
1 Viờm tuyến giỏp mạn
tớnh Hashimoto 13 44,83% 2,03 82,30
2 Iod phúng xạ 7 24,14% 4,67 51,49 3 Phẫu thuật tuyến giỏp 4 13,79% 7,23 44,89 4 Nguyờn nhõn khỏc 5 17,24% 5,76 29,54
Tổng 29 100%
Nhận xột:
Trong số 29 bệnh nhõn SGTT cú biến chứng TDMT thỡ nhúm nguyờn nhõn do viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto là nhúm cú tỷ lệ TDMT cao nhất, 13/29 bệnh nhõn, chiếm tỷ lệ 44,83%. Đõy cũng chớnh nhúm suy giỏp nặng nhất: nồng độ FT4 thấp nhất (trung bỡnh là 2,03 pmol/) và TSH cao nhất (trung bỡnh là 82,30 àU/ml).
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU 4.1.1 Tuổi 4.1.1 Tuổi
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn là 50,46±15,17 tuổi. Bệnh nhõn tuổi ớt nhất là 21 tuổi và bệnh nhõn nhiều tuổi nhất là 83 tuổi. Số bệnh nhõn trong độ tuổi từ 50 đến 59 hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 31,2% (Biểu đồ 3.1 trang 29).
Bảng 4.1 Tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn suy giỏp tại tuyến
Tỏc giả nghiờn cứu Tuổi trung bỡnh
L.Wartofsky (1998) 60
Lawrence (2001) 57
Nguyễn Thị Thanh Mai,
Trần Đức Thọ (2002) 46,7±10,7
Chỳng tụi 50,46±15,17 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo nghiờn cứu của tỏc giả L.Wartofsky và cộng sự (1998, n=560) thỡ tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn khi được phỏt hiện suy giỏp là 60 tuổi [48], của tỏc giả Lawrence và cộng sự (2001, n=478) là 57 tuổi [47]. Như vậy, tuổi của bệnh nhõn SGTT của chỳng tụi thấp hơn, cú sự khỏc biệt này cú thể do số
bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũn quỏ ớt (n=80).
So sỏnh với một số nghiờn cứu khỏc ở Việt Nam thỡ tuổi bệnh nhõn SGTT trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn. Nghiờn cứu của Nguyễn Thị
Thanh Mai, Trần Đức Thọ nghiờn cứu hồi cứu trờn 37 bệnh nhõn SGTT, tuổi thường gặp là 46,7±10,7.
Cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu chủ yếu là nữ, tuổi từ 50 đến 59, đõy là lứa tuổi đang và đó món kinh nờn thường khú chẩn đoỏn suy giỏp sớm vỡ một số
triệu chứng của bệnh biểu hiện gần giống với cỏc triệu chứng sau khi đó món kinh.
Nhúm tuổi hay gặp thứ hai là trờn 60 tuổi, chiếm tới 25%, việc chuẩn
đoỏn bệnh lý tuyến giỏp ở người cao tuổi chủ yếu dựa vào việc xỏc định nồng
độ hormon tuyến giỏp. Cần thăm dũ chức năng tuyến giỏp trước cỏc trường hợp nghi ngờ. Chỳng ta đó biết tỷ lệ suy giỏp ở người cao tuổi thường cao hơn so với người trẻ tuổi, đặc biệt là ở phụ nữ. Tại Anh, tỷ lệ suy giỏp là 3,5% ở
nam giới và 18,5% ở nữ giới [36], tại Phỏp tỷ lệ này là 3,2% ở nam và 6,2% ở
nữ giới [63].
4.1.2 Giới
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cú sự khỏc biệt rất rừ về tỷ lệ
giữa hai giới, nữ giới bị SGTT nhiều hơn hẳn nam giới (Biểu đồ 3.2 trang 30). Kết quả của chỳng tụi cũng tượng tự cỏc kết quả nghiờn cứu của tỏc giả nước ngoài [43],[44],[45],[53],[57]. Cỏc tỏc giả này cho rằng cú sự khỏc biệt như
vậy là do đa số trường hợp SGTT là hậu quả của cỏc bệnh tự miễn, trong khi
đú bệnh tự miễn xảy ra ở nữ giới nhiều hơn nam giới. Điều này cũng phự hợp với nghiờn cứu của chỳng tụi, SGTT do nguyờn nhõn viờm tuyến giỏp mạn tớnh Hashimoto chiếm một tỷ lệ tương đối cao 35%.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi: tỷ lệ Nữ/Nam= 70/10=7 lần. Kết quả
này cũng gần giống với tỷ lệ của một số tỏc giả khỏc: Theo Trần Đức Thọ và cộng sự: Nữ/Nam=4ữ7 lần [22]. Theo Larazus và cộng sự : Nữ/Nam=5 [44]. Thậm chớ theo nghiờn cứu của Wilmar và cộng sự thỡ tỷ lệ Nữ/Nam=18 [57].
4.1.3 Chỉ số khối cơ thể
BMI của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi tập trung chủ yếu trong khoảng từ 18,5 - 22,9 kg/m2, chiếm tỷ lệ 95% (Biểu đồ 3.3 trang 30).
Đỏnh giỏ BMI theo phõn loại của Tổ chức y tế Thế giới ỏp dụng cho người