Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân lao đa kháng thuốc tại bệnh viện lao và bệnh phổi thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THỊ LỆ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THỊ LỆ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS HOÀNG HÀ THÁI NGUYÊN - NĂM 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Ký tên Nguyễn Thị Lệ ii LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu để hồn thành luận văn tơi nhận giúp đỡ, hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu động viên tất thầy cô, bạn bè đồng nghiệp gia đình Trước hết tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hồng Hà, Trưởng Bộ mơn Lao Bệnh phổi Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Người Thầy hướng dẫn tận tình bảo dìu dắt tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quý Thầy Cô Bộ môn Nội mang tri thức tâm huyết để truyền đạt cho chúng tơi vốn kiến thức quý báu suốt thời gian học tập trường Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Thầy Cô Bộ môn Lao Bệnh phổi, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, nơi công tác động viên, an ủi, giúp đỡ tạo điều kiện tốt để tơi hoàn thành tốt kế hoạch học tập suốt năm vừa qua Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học Trường đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám Đốc, Các Khoa, Phòng Bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái Nguyên tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình người thân giúp đỡ, động viên tinh thần vật chất trình học tập nghiên cứu Đặc biệt, xin ghi nhớ công ơn bố mẹ Sự hi sinh cao bố mẹ nguồn động lực thúc cần nỗ lực học tập Tơi xin cảm ơn người chồng trai thân yêu tôi, điểm tựa vững chắc, động viên cho suốt trình học tập nghiên cứu Thái Nguyên, ngày 10 tháng 05 năm 2018 Tác giả Nguyễn Thị Lệ iii iiii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADR thuốc) AFB BMI thể) BYT CTCLQG DOTS Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại Acid Fast Bacilli (Vi khuẩn kháng acid) Body Mass Index (Chỉ số khối Bộ Y tế Chương trình chống lao quốc gia Directly Observed Treatment Short course (Điều trị ngắn ngày có giám sát trực tiếp) E Ethambutol H Isoniazid HIV Human Immuno-deficiency Virus (Vi rút gây suy giảm miễn dịch người) Km Kanamycin Lfx Levofloxacin MDR Multi Drug Resistant (Đa kháng thuốc) MDR -TB thuốc) MGIT Multi Drug Resistant -Tuberculosis (Lao đa kháng Mycobacterial growth indicator tubes (Nuôi cấy vi khuẩn ống nghiệm) PAS Acid para-aminosalicylic PCR Polymerase Chain Reaction (Phản ứng khuếch đại gen) Pto Prothionamid R Rifampicin S Streptomycin TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới TĐHV Trình độ học vấn VK Vi khuẩn WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) XDR Extensively drug resistant (Kháng thuốc mở rộng) XDR - TB Extensively drug resistant – Tuberculosis (Lao đa kháng thuốc mở rộng) Z Pyrazinamid iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ƠN DANH i LỜI CẢM .ii MỤC CHỮ VIẾT iii TẮT MỤC LỤC iv ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: QUAN TỔNG 1.1 Dịch tễ học lao bệnh 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam 1.1.3 Tình hình lao kháng thuốc 1.3 Bệnh học lao đa .8 kháng 1.3.1 Định nghĩa lao kháng 1.3.2 Vấn đề kháng thuốc vi 1.3.3 Đặc điểm lâm sàng, 10 cận lâm sàng thuốc thuốc khuẩn lao phổi MDR 1.3.4 Các thuốc chống 15 1.3.5 Chỉ định phác đồ 16 điều 1.4 Bệnh lao đa kháng 16 1.5 Một số nghiên cứu 18 lao trị đa [8] lao lao yếu Lao đa tố nguy kháng kháng thuốc 1.5.1 Trên giới 18 Thế 1.5.2 Tại Nam 21 Việt 1.5.3 Tại Nguyên 23 Thái CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 v 2.1 Đối tượng, thời gian .24 địa 2.1.1 Đối tượng nghiên 24 2.1.2 Địa điểm, thời cứu: 25 cứu gian nghiên 2.2 Phương pháp cứu 25 2.2.1 Phương pháp thiết cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu chọn cứu 25 điểm nghiên kế mẫu nghiên nghiên vi 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 26 2.2.4 Định nghĩa biến số, số nghiên cứu 28 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 31 2.3 Xử lý số liệu 32 2.4 Đạo đức nghiên cứu 32 2.5 Sơ đồ nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1.Thông tin chung bệnh nhân lao đa kháng thuốc 34 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao đa kháng thuốc .37 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 37 3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 43 3.3 Một số yếu tố nguy mắc lao đa kháng thuốc .47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Thông tin chung bệnh nhân lao đa kháng thuốc 51 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao đa kháng thuốc 53 4.2.1 Lý vào viện bệnh nhân lao đa kháng thuốc 53 4.2.2 Đặc điểm tiền sử bệnh lao bệnh phối hợp khác 53 4.2.3 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 55 4.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 56 4.3 Một số yếu tố nguy mắc lao đa kháng 59 4.4 Những hạn chế nghiên cứu .63 KẾT LUẬN 65 vi i KHUYẾN NGHỊ 67 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 PHỤ LỤC vi ii DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1: Bảng đánh giá theo chuẩn Tổ chức Y tế giới dành cho người châu Á ( IDI&WPRO) 28 Bảng 2.2: Quy định ghi kết xét nghiệm đờm trực tiếp tìm AFB 30 Bảng 2.3: Đánh giá kết công thức máu Bệnh viện Lao Bệnh phổi Thái Nguyên 31 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi giới bệnh nhân lao đa kháng thuốc 34 Bảng 3.2: Tiền sử số thói quen sinh hoạt bệnh nhân lao đa kháng thuốc 37 Bảng 3.3: Lý vào viện bệnh nhân lao đa kháng thuốc 37 Bảng 3.4: Tiền sử mắc lao bệnh nhân lao đa kháng thuốc 38 Bảng 3.5: Tiền sử mắc bệnh lao phối hợp bệnh nhân lao đa kháng thuốc 38 Bảng 3.6: Tiền sử mắc bệnh phối hợp khác bệnh nhân lao đa kháng thuốc 39 Bảng 3.7: Triệu chứng toàn thân bệnh nhân lao đa kháng thuốc 40 Bảng 3.8: Triệu chứng bệnh nhân lao đa kháng thuốc 40 Bảng 3.9: Triệu chứng thực thể bệnh nhân lao đa kháng thuốc 41 Bảng 3.10: Phản ứng có hại thuốc q trình điều trị lao đa kháng 43 Bảng 3.11: Kết xét nghiệm đờm phương pháp nhuộm soi trực tiếp MDR - TB 43 Bảng 3.12: Đặc điểm tổn thương Xquang tim phổi thẳng bệnh nhân MDR - TB 44 Bảng 3.13: Đặc điểm kết xét nghiệm công thức máu bệnh nhân lao MDR - TB 45 Bảng 3.14: Đặc điểm kết xét nghiệm sinh hóa máu bệnh nhân lao MDR TB 46 Bảng 3.15: Yếu tố nguy tuổi, giới tính bệnh nhân với MDR - TB 47 65 22 Nguyễn Thị Thu Thái (2009), “ Lao kháng đa thuốc kháng đa thuốc mở rộng: thách thức, mối đe dọa biện pháp kiểm sốt”, Tạp chí y học thực hành, số 8, tr 57 - 59 23 Thủ tướng phủ (2015), Quyết định 09/2011/QĐ - TTg Thủ tướng Chính phủ việc ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011 - 2015 TÀI LIỆU TIẾNG ANH 24 Akhtar AM, et al (2016), “Prevalence and drug resistance pattern of MDR TB in retreatment cases of Punjab, Pakistan”, J Pak Med Assoc, vol 66, no 8, pp 989 - 993 25 Al-Zarouni, M, et al (2010), “Tuberculosis and MDR-TB in the northern emirates of United Arab Emirates: a 5-year study”, Southeast Asian J Trop Med Public Health, vol 41, no 1, pp 163 - 168 26 Balaji V, et al (2010), “Risk Factors for MDR and XDR-TB in a Tertiary Referral Hospital in India”, PLoS One, vol 5, no 3, pp 952 - 957 27 Barletta, F, et al (2013), “Genetic variability of Mycobacterium tuberculosis complex in patients with no known risk factors for MDR-TB in the NorthEastern part of Lima, Peru”, BMC Infect Dis, vol 25, pp 928 - 936 28 Bashar M., Alcabes P., Rom W.N (2001), "Increased incidence of multidrug-resistant tuberculosis in diabetic patients on the Bellevue Chest Service, 1987 to 1997", Chest, vol 120, no 5, pp 1514 - 1519 29 Cadosch D, et al, “The Role of Adherence and Retreatment in De Novo Emergence of MDR-TB”, PLoS Comput Biol 2016 30 Caminero J.A (2005), "Management of multidrug-resistant tuberculosis and patients in retreatment", Eur Respir J, vol 25, no 5, pp 928 - 936 66 31 Chadha S S, Sharath B N, Reddy K, et al, “ Operational challenges in diagnos- ing multi-drug resistant TB and initiating treatment in Andhra Pradesh, In- dia”, PLoS One 2011 32 Chung-Delgado, K, et al (2015), “Mortality among MDR-TB cases: comparison with drug-susceptible tuberculosis and associated factors”, PLoS One 2015 33 Dela AI, et al (2017), “Adverse drug reactions and treatment outcome analysis of DOTS-plus therapy of MDR-TB patients at district tuberculosis centre: A four year retrospective study”, Lung India, vol 34, no 6, pp 522 - 526 34 Elmi, O S, et al (2016), “Treatment Outcomes of Patients with Multidrug-Resistant Tuberculosis (MDR- TB) Compared with Non - MDR - TB Infections in Peninsular Malaysia”, Malays J Med Sci, vol 23, no 4, pp 17 - 25 35 Emily A Kendall, et al (2017), “MDR-TB treatment as prevention: The projected population-level impact of expanded treatment for multidrugresistant tuberculosis”, PLoS One, vol 12, no 3, pp 1727 - 1748 36 Gandhi N R, Shah N S, Andrews J R, et al, “HIV coinfection in multidrug- and extensively drug-resistant tuberculosis results in high early mortality”, Am J Respir Crit Care Med 2010 37 Gunar Günther, et al (2015), “Multidrug-Resistant Tuberculosis in Europe, 2010 - 2011”, Centers for Disease Control and Prevention,vol 21, no.3, pp 409 - 416 38 Hoa N B, Khanh P H, Chinh N V, Hennig CM, “Prescription patterns and treatment outcomes of MDR-TB patients treated within and outside the National Tuberculosis Programme in Pham Ngoc Thach hospital, Viet Nam”, Trop Med Int Health 2014 67 39 Hoa, N B, et al, “Adverse events in the treatment of MDR-TB patients within and outside the NTP in Pham Ngoc Thach hospital, Ho Chi Minh City, Vietnam”, Public Health 2015 40 Hoang T T T, Nguyen N V, Dinh S N, et al, “Challenges in detection and treat- ment of multidrug resistant tuberculosis patients in Viet Nam”, BMC Public Health 2015 41 Joshua Iruedo, et al (2017), “The effect of the Xpert MTB/RIF test on the time to MDR-TB treatment initiation in a rural setting: a cohort study in South Africa’s Eastern Cape Province”, BMC Infect Dis 2017 42 Kimerling, M E, et al (2003), “The risk of MDR-TB and polyresistant tuberculosis among the civilian population of Tomsk city, Siberia, 1999”, Int J Tuberc Lung Dis, vol 7, no 9, pp 866 - 872 43 Masjedi M R, et al(2008), “Outcome of treatment of MDR-TB patients with standardised regimens, Iran, 2002–2006”, Int J Tuberc Lung Dis, vol 12, no 7, pp.750 - 755 44 Matteo Zignol, et al (2012), “Surveillance of anti-tuberculosis drug resistance in the world: an updated analysis, 2007 - 2010”, Bulletin of the World Health Organization 2012 45 Mohamed Abdel Aziz, et al (2006), “Epidemiology of antituberculosis drug resistance (the Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance): an updated analysis”, Lancet, vol 368, no.9553, pp 2142 2154 46 Mor Z, Goldblatt D, Cedar N, Rorman E, Chemtob D, “Drug-resistant tuber- culosis in Israel: risk factors and treatment outcomes”, Int J Tuberc Lung Dis 2014, vol 18, pp 1195 - 1201 47 Nhung N V, Hoa N B, Sy D N, Hennig C M, Dean A S, “The fourth national anti-tuberculosis drug resistance survey in Viet Nam”, Int J Tuberc Lung Dis 2015,vol 19, pp 670 - 675 68 48 Ormerod L P (2005), “Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB): epidemiology, prevention and treatment”, Br Med Bull, vol 73, no 74, pp 17 - 24 49 Patel S V, et al, “Treatment outcome among cases of multidrug-resistant tuberculosis (MDR TB) in Western India: A prospective study”, J Infect Public Health 2016 50 Phuong N.T.M, et al, “Management and treatment outcomes of patients enrolled in MDR-TB treatment in Viet Nam”, Public Health Action 2016 51 Prakash, R (2016), “Status of multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) among the Sahariya tribe of North Central India”, Ravi Prakash, et al (2016), “Status of multidrug resistant tuberculosis(MDR-TB) among the Sahariya tribe of North Central India”, J Infect Public Health, vol 9, no 3, pp 289 - 297 52 Rieder HL (1993), “Drug-resistant tuberculosis: issues in epidemiology and challenges for public health”, Tuber Lung Dis, vol 75, pp 321 - 323 53 Shin, S S, et al (2007), “Adverse reactions among patients being treated for MDR-TB in Tomsk, Russia”, Int J Tuberc Lung Dis, vol 11, no 12, pp 1314 - 1320 54 Soini, H, Vasankari, T (2014), “MDR tuberculosis”, Duodecim, vol 130, no 16, pp 1599 - 605 55 Subhash H.S, et al (2003), "Drug resistant tuberculosis in diabetes mellitus: a retrospective study from south India", Trop Doct, vol 33, no 3, pp 154 - 156 56 Suzanne M Marks, et al (2017), “Outcomes and costs of out-patient MDRTB care in the USA”, Int J Tuberc Lung Dis, vol 21, no 4, pp 477 - 478 57 Tang S, et al (2013), “Risk factors for poor treatment outcomes in patients with MDR-TB and XDR-TB in China: retrospective multi-center investigation”, PLoS One 69 58 WHO Expert Consultation, “Appropriate Body-Mass Index for Asian Populations and Its Implications for Policy and Intervention Strategies,” Lancet, vol 363, no 9403, 2004, pp 157-163 59 Wondemagegn Mulu , et al (2015), “Risk factors for multidrug resistant tuberculosis patients in Amhara National Regional State”, Afr Health Sci 2015 Jun, vol 15, no 2, pp 368 - 377 60 World Health Organization (2009), Guidelines for the treatment of tuberculosis www.who.int/tb/publications/2010/9789241547833/en/ 61 World Health Organization (2009): a short update to the 2009 report global, TB control report 62 World Health Organization (2010), Global tuberculosis Report 2010 https://reliefweb.int/report/world/who-report-2010-global-tuberculosis 63 World Health Organization (2012), Global Tuberculosis Report 2012 www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr12_main.pdf 64 World Health Organization Global tuberculosis report 2014 www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr14_main_text.pdf 65 World Health Organization (2017), Global tuberculosis Report 2017 www.who.int/tb/publications/global_report/en/ Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I/ HÀNH CHÍNH Họ tên: ………………………… … Giới Tuổi Ngày vào / ngày viện: .………… Nam (1)  ………… Ngày đầu/ kết thúc điều trị:…………… Nữ (2)  Trình độ học vấn:  Mù chữ (1) Biết đọc, biết viết (2) Tiểu học (3) THCS (4)  THPT (5) Đại học, cao đẳng (6) Nghề nghiệp CBCVC (1)  Học sinh, sinh viên (4)  Khác (tình trạng nghề) (7)  Nơng nghiệp (2)  Tự (5)  ……………………………  Thương nghiệp (3)  Nghỉ hưu (6) Thu nhập Nghèo, cận nghèo (1)  Khơng nghèo (2) Phản ứng có hại Có (1) thuốc Không (2)  10 Địa chỉ: ………………………………………… ………………….… 11 Số điện thoại: ……………………………………………………………… II/ LÝ DO VÀO VIỆN Ho kéo dài (1)  Ho máu (2)  Khó thở (3) Đau ngực (4)   Khác (ghi rõ) (7) Sốt cao (5)  Gầy sút cân (6)  III/ TIỀN SỬ VÀ LIÊN QUAN 3.1 Tái phát 3.2 Thất bại 3.3 Bỏ trị Điều trị lần từ ……… Điều trị lần1 từ ……… Điều trị lần1 từ lần 2: … … lần 3:…… Thất bại từ tháng thứ ……đến Thời gian tái phát:…… Thất bại kiểu (+) trở lại bỏ trị Năm tái phát: ………… Thất bại kiểu (+) liên Điều trị lại từ ….… Thời gian chẩn đoán:… tục Bỏ trị do: Tuân thủ điều trị do: Thời gian chẩn đoán: Chủ quan (1): ……… - Khách quan (2):……… - Chi tiết (3): ………… Chủ quan (1): …… Tuân thủ điều trị - Khách quan (2):… do: - Chi tiết (3): ……… Chủ quan (1): ………… …………………… …………………………… - Khách quan (2):… … …………………… ………………………… - Chi tiết (3): ……….… … ………………… ……………………….… …………… ……… …………………… 3.4 Yếu tố nguy mắc lao 3.5 Tiền sử dùng thuốc hạng Gia đình có người mắc lao: ………….… Ethionamid Xung quanh có người mắc lao: ……… Kanamycin Tiếp xúc với BN lao: ………………… Ofloxacin Có nghiện thuốc lá, lào: ……….… Cycloserin Có nghiện rượu: … ……………… Thiacetazon Có tiêm chích ma túy: PAS Ghi thêm thông tin chi tiết Ghi thêm thông tin chi tiết …………………………………………… ……………………………… 3.6 Lao phối hợp 3.7 Bệnh kèn theo  Lao màng phổi (1)  Lao hạch (2)  Viêm phế quản mạn (1)  Hen phế quản (2)  Lao màng não (3)  Lao xương khớp (4)  Dạ dày tá tràng (4)  Lao màng bụng (5)  Tiểu đường (3) Tăng HA (5)  Bệnh khác: (6) ………………….………… Viêm đa khớp (6)  …………………………………………… Viêm gan B, C (7)  …………………………………………… HIV/AIDS (8) …………………………………………… IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN 4.1 Khởi phát 4.2 Toàn 4.3 Cơ 4.4 Khám trạng Từ từ  Cấp tính  Kín đáo  Sốt  Ho  Ran ẩm  nhẹ  khạc  Ran nổ  chiều Khác: …… Sốt ………………… cao > ………… 39 C Gầy sút cân Ra mồ hôi trộm  kéo dài  Ho     Ran rít, ngáy  Lồng ngực lép  máu Khác: ………… Đau, …………………… tức ngực Khó thở Khác: Chán …… ăn ……… Mệt ……… mỏi ……… ……… Khác: …… Các số vào viện: Mạch: Nhịp thở: Nhiệt độ HA Cân nặng V BIỂU HIỆN MỘT SỐ PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC LAO TRÊN LÂM SÀNG Triệu chứng Buồn nôn Có khơng Mức độ Mức độ Nhẹ Khó chịu Lượng thoáng qua, vừa phải, nước vào Yêu cầu khơng nhập viện trì lượng lượng nước nước vào hợp vào giảm lần 24 Nôn Mức độ Mức độ Mức độ đáng kể, > lần Hậu - lần 24 sinh lý 24 yêu cầu cần truyền nhập viện Tiêu chảy Nhẹ Vừa phải > lần, thoáng qua: dai phân - dẳng: - lần, phân lỏng/ng ày Sốc hạ huyết lỏng/ngày áp hậu lần, phân tiêu thay đổi lỏng/ngày chảy máu sinh lý, yêu cầu nhập tiêu hạ Lo âu vừa Thay đổi Rối loạn tâm tiêu phải tâm trạng thần cấp tính trầm cảm, nặng yêu yêu cầu nhập Lo âu nhẹ yêu cầu Bệnh trầm điều trị, trị, ý chỉ/cố gắng tâm thần cảm thay đổi định tự tử, Đau vừa Đau nặng, phải, đau cảm giác và/hoặc và/hoặc cảm đau ảnh giác làm Đau nhẹ không gây Đau ảnh hưởng tới khớp chức cầu điều viện, cử hưởng tới ảnh hưởng Đau khơng làm Đau nhẹ với viêm, ban đỏ Đau vừa sưng phải với Viêm Đau nặng khớp viêm, ban khớp với viêm, không ảnh đỏ ban đỏ hưởng tới sưng khớp, sưng Cứng và/hoặc Ban chấm, Các tổn Ban chấm, nốt sẩn rải thương lan Phản ứng Ban chấm da khu trú - ban nốt sẩn rải rác rộng rác ban dạng toàn thân ban sởi với hội dạngsởi nốt phồng chứng Stevens- Nổi mày đay Phản khu trú ứng dị Nổi mày Nổi mày đay khu trú đay tồn co thắt khơng cần thân ứng tồn thân cấp tính Sốt phế quản cần định định phù mạch nặng đe dọa can thiệp y can thiệp y cần tính mạng khoa khoa định can phù 37,70C 38,80C - 39,40C - - 38,60C 39,30C 40,50C VI TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG 6.1 Xquang phổi Phản vệ Phải Trái Trên Giữa Dưới (1) (2) bên (4) (5) (6) (3) Thâm nhiễm (1)       Nốt (2)       Hang (b)       Th nhiễm + nốt (12)       Thâm nhiễm + xơ (3)       Hỗn hợp (4)       > 40,50C 6.2 Xét nghiệm vi sinh (-) số AFB (+) (+) (+) Mẫu 1:  Mẫu 2:  Xpert mtb/rif: 6.3 Công thức máu SLHC: T/L SLBC: G/L Tỷ lệ BCĐNTT: G/L Tỷ lệ BCLympho: G/L SLTC………………… …… Tốc độ máu lắng: 1: / 2: …… 6.4 Sinh hóa máu SGOT (