Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng chăm sóc cho bệnh nhi từ 06 60 tháng tuổi mắc bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính điều trị nội trú tại hai bệnh viện tuyến huyện ở thái bình

Theo số liệu thống kê của Viện Dinh dưỡng có tới 60% bệnh nhân ở Việt Nam bị suy dinh dường khi nằm viện; tại Bệnh viện Bạch Mai có đến71,9% bệnh nhân nằm tại khoa Tiêu hóa và khoa Nội t

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Bộ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

TUYẾN HUYỆN Ở THÁI BÌNH

Chuyên ngành : Dinh duõng

Mã sổ : 60.72.03 03

LUẬN VĂN THẠC SỸ DINH DƯỠNG

Người hướng dần khoa học:

1 TS.BS Nguyễn Trọng Hưng

2 PGS.TS Phạm Ngọc Khái

THÁI BÌNH-2017

Trong suôt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này em

đã nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy, các cô, sự giúp đỡ cùa bạn bè, sựđộng viên to lớn của gia đình và những người thân

Lời đầu tiên, em xin bày tở lòng kính trọng và lời cảm ơn chân thành tới

PGS.TS.Phạm Ngọc Khái - Trường Đại học Y Dược Thái Bình và TS.BS Nguyễn Trọng Hưng - Viện Dinh dưỡng Quốc gia, hai người thầy đã tận tình

hướng dần, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình họctập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Em xin trân trọng cảm ơn Đảng úy, Ban giám hiệu, Phòng Quán lý đào tạosau Đại học, Khoa Y tế Công cộng, Bộ môn Dinh dưỡng & An Toàn thực phẩmTrường Đại học Y Dược Thái Bình và Bệnh viện đa khoa Đông Hưng, Bệnh viện

đa khoa Vũ Thư đã tạo điều kiện thuận lợi giúp em thực hiện luận văn

Em xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, những người thân trong giađình và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ em trong quá trình học tập cũng nhưhoàn thành luận văn này

Đặc biệt em muốn gửi lời cảm ơn đến các bệnh nhi và gia đình các em đãhợp tác, tạo điều kiện cho em được phép thăm khám và thu thập những thông tincần thiết đổ nghiên cứu và học tập

Thải Bình, ngày 27 thảng 04 năm 2017

Học viên: Trần Xuân Cường

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sựhướng dẫn của thầy TS Nguyền Trọng Hưng và thầy PGS.TS Phạm Ngọc Khái.Các số liệu, kết quá nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất cứ công trình khoa học nào khác

Học viên

Trần Xuân Cuòng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẤT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1CHƯƠNG 1: TỐNG QUAN TÀI LIỆU 41.1 Một số khái niệm về tình trạng dinh dưỡng 4

CN/CC Cân nặng theo chiều cao

CSDD

NTHHCT

NVYT

Chăm sóc dinh dưỡng Nhiễm trùng

hô hấp cấp tính Nhân viên y tế

(Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc) Viêm

hô hấp trên Viêm phổi

WHO

World Health Organization (Tổ chức

Y tế Thế giới)

1.1.1 Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng 4

1.1.2 Vai trò của dinh dường trong điều trị 4

1.2 Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng bệnh viện 5

1.2.1 Trên thế giới 6

1.2.2 Tại Việt Nam 7

1.2.3 Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng tại các bệnh viện 9

1.3 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 10

1.3.1 Các khái niệm 10

1.3.2 Mục đích của đánh giá tình trạng dinh dưỡng 12

1.3.3 Các số liệu và công cụ để đánh giá tình trạng dinh dưỡng 13

1.3.4 Thành phần của đánh giá dinh dưỡng 13

1.3.5 Các nội dung đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh 13

1.4 Một số hiểu biết về bệnh nhiễm trùng hô hấp 17

1.4.1 Khái niệm nhiễm trùng hô hấp 17

1.4.2 Nguyên nhân NTHHCT 18

1.4.3 Phân loại nhiễm trùng hô hấp 19

1.4.4 Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi trẻ em 21

1.4.5 Thực trạng nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em 22

1.5 Mối liên quan giữa dinh dưỡng với bệnh phổi 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 30

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 34

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 36

2.2.4 C ác biến số và chỉ số nghiên cứu 37

2.2.5 C ác kỳ thuật áp dụng trong nghiên cứu 37

2.2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 39

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi mắc nhiễm trùng hô hấp cấp tính điều trị tại 2 bệnh viện tuyến huyện ở Thái Bình 41

3.2 Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhi tại 2 bệnh viện 49

3.2.1 Các hoạt động chăm sóc dinh dưỡng tại hai bệnh viện 49

3.2.2 Kết quả của hoạt động chăm sóc dinh dưỡng 52

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi từ 6-60 tháng tuổi NTHHCT điều trị nội trú tại BVĐK Vũ Thư và BVĐK Đông Hưng 59

4.2 Mô tả thực trạng chăm sóc dinh dưỡng tại hai bệnh viện 65

4.2.1 Hoạt động chăm sóc dinh dưỡng 65

4.2.2 Kết quả hoạt động chăm sóc dinh dưỡng 67

KÉT LUẬN 73

KHUYẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuồi và giới của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Cơ cấu bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính tại 2 bệnh viện 42

Bảng 3.3 Tình trạng suy dinh dưỡng cùa bệnh nhi tại Do 42

Bảng 3.4 Tình trạng giảm tiêu thụ thức ăn ờ bệnh nhi mắc NKHH trôn và Viêm phối tại thời điếm trước vào viện và tại D3 43

Bảng 3.5 Một số triệu trứng cơ năng gây giảm tiêu thụ thức ăn ở bệnh nhi tại thời điếm trước khi vào viện và tại D3 43

Bảng 3.6 Một số triệu trứng thực thế liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi ờ thời điểm trước vào viện và tại D3 44

Bảng 3.7 Tình trạng giảm tiêu thụ thực phấm nhóm lương thực ở trẻ NTHHCT tại thời điểm trước và tại D3 44

Bảng 3.8 Tình trạng giảm tiêu thụ thực phẩm nhóm hạt ở thời điểm trước vào viện và tại D3 45

Bảng 3.9 Tình trạng giám tiêu thụ thực phẩm nhóm Sữa ở thời điểm trước vào viện và tại D3 46

Bảng 3.10 Tình trạng giảm tiêu thụ thức ăn nhóm thịt các loại ở thời điểm trước vào viện và tại D3 47

Bảng 3.11 Tình trạng giám tiêu thụ thực phẩm nhóm trứng ở thời điểm trước vào viện và tại D3 47

Bảng 3.12 Tình trạng giảm tiêu thụ thực phàm nhóm Dầu, Mỡ ở thời điểm trước vào viện và tại D3 48

Bảng 3.13 Tình trạng giảm tiêu thụ thực phẩm nhóm rau, quả ở thời điểm trước vào viện và tại D3 48

Bảng 3.14 Biểu hiện thiếu hụt vitamin và chất khoáng 49

Bảng 3.15 Kiếm tra nhân trắc khi bệnh nhi vào viện 49

Bảng 3.16 Hoạt động tư vấn dinh dưỡng của nhân viên y tế 50

Bảng 3.17 Nguồn cung cấp thực phầm hàng ngày cho người bệnh 51Bảng 3.18 Hoạt động hồ trợ dinh dường điều trị 52Bảng 3.19 Tình trạng kém ăn hơn trước của trẻ đối với nhóm lương thực ở

hai bệnh viện tại D3 53Bảng 3.20 Tình trạng kém ăn hơn trước của trẻ đối với thực phẩm nhóm hạt

các loại tại thời điểm trước vào viện và D3 53Bảng 3.21 Tình trạng kcm ăn hơn trước của trẻ đối với thực phẩm nhóm

sữa ở hai bệnh viện tại D3 54Bảng 3.22 Tình trạng kém ăn hơn trước của trẻ đổi với thực phẩm nhóm thịt

ở hai bệnh viện tại D3 54Bảng 3.23 Tình trạng kém ăn hơn trước của trẻ đối với nhóm trứng ở hai

bệnh viện tại thời điểm trước vào viện và tại D3 55Bảng 3.24 Tình trạng kém ăn hơn trước của trẻ đổi với thực phấm nhóm

Dầu, Mỡ ở hai bệnh viện tại D3 55Bảng 3.25 Tình trạng kém ăn hơn trước của trẻ đối với thực phẩm nhóm rau

quả ở hai bệnh viện tại D3 56Bảng 3.26 Tình trạng SDD của bệnh nhi ở hai bệnh viện tại D3 56

DANH MỤC BIEU ĐO

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ người chăm sóc cho bệnh nhi thực hiện điều chỉnh

chế độ ăn của bệnh nhi tại hai BV 50Biểu đồ 3.2 Nhận định cua người chăm nuôi về tinh trạng dinh dưỡng

của bệnh nhi 51Biếu đồ 3,3, Thực hành CSDD hợp lý của người chăm

nuôi 52

Biêu đô 3.4 So sánh tỷ lệ Suy dinh dường của bệnh nhi NTHHCT giữa

hai bệnh viện tại Do và tại D3 57Biếu đồ 3.5 So sánh giữa thực tế SDD với nhận định của người chăm

sóc ở hai bệnh viện tại D3 57

ĐẬT VÁN ĐÈ

Suy dinh dưỡng là một hiện tượng phổ biến của bệnh nhân nằm viện, ngay

cả ở các nước phát triển như Anh, Mỹ tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các bệnh viện cũng

từ 30 - 50% Suy dinh dưỡng bệnh viện dẫn đến tăng biến chứng, kéo dài thời giannằm viện, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí y tế đặc biệt là ở những bệnh và nhữngđối tượng có nguy cơ cao như bệnh đường hô hấp và ở đối tượng là trẻ em Việcphòng ngừa và điều trị suy dinh dưỡng ở bệnh viện cung cấp một cơ hội to lớn đểtối ưu hóa chất lượng chăm sóc bệnh nhân, cải thiện kết quả lâm sàng và giảm chiphí y tế [43],

ơ Việt Nam, Dinh dưỡng bệnh viện đang còn là một lĩnh vực khá mới khôngchỉ đối với các bệnh viện vùng sâu, vùng xa hay các bệnh viện tuyến huyện mà cảmột số bệnh viện tuyến đầu Có nhiều bằng chứng cho thấy ngay cả khi đến khám,chừa bệnh ở các cơ sở y tế tuyến đầu, nơi có điều kiện chăm sóc dinh dưỡngnhưng vần còn rất nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục bị suy dinh dưỡng ngay trong thờigian nằm viện Theo số liệu thống kê của Viện Dinh dưỡng có tới 60% bệnh nhân

ở Việt Nam bị suy dinh dường khi nằm viện; tại Bệnh viện Bạch Mai có đến71,9% bệnh nhân nằm tại khoa Tiêu hóa và khoa Nội tiết bị suy dinh dưỡng [24] Đổi với Nhi khoa theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vĩnh, Nguyễn Đồ Huy tỷ lệsuy dinh dưỡng (cân nặng/tuối) cùa trẻ em từ 6-60 tháng tuổi tại khoa Nhi ở Bệnhviện đa khoa (BVĐK) tỉnh Quảng Ninh năm 2012 có tỷ lệ suy dinh dưỡng là14,7% chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm bệnh hay gặp ở Nhi khoa [24],[40]

Nhiễm trùng hô hấp cấp tính (NTHHCT) là một nhóm bệnh hay gặp ở trẻ

em, bệnh do vi khuấn hoặc virus gây nên những tốn thương viêm cấp tính ở mộtphần hay toàn bộ hê thống đường hô hấp kể từ tai, mũi, họng cho đến phổi, màngphổi NTHHCT có tỷ lệ mắc bệnh cao, chiếm 30 - 35% tổng số các bệnh Nhiêmtrùng hô hâp câp tính có tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt là viêm phổi Theo số liệu của

tổ chức y tế Thế giới (1990), trên toàn thế giới, hàng năm có khoảng 14 triệu trẻ

em dưới 5 tuồi chết (95% ở các nước đang phát triển), trong đó có 4 triệu trẻ chết

vì nhiễm trùng hô hấp cấp tính Đây là 1 trong 3 nguyên nhân chính gây tử vong ởtrẻ dưới 5 tuổi [12]

Ở Việt Nam, NTHHCT ở trẻ em là bệnh đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh và

tỷ lệ tử vong Tại bệnh viên Nhi Đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh (1981 - 1983) sốtrẻ vào điều trị nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 23,3%, số tử vong là 15,9% (sovới tử vong chung) Một điều tra tiến hành ở 5 tỉnh phía Nam cho biết số trẻ mắcnhiễm trùng hô hấp cấp tính là 46%, tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng hô hấp cấp tínhchiếm 40,8% so với tử vong chung Theo tác giả Võ Phương Khanh (2007) bệnh

lý hô hấp chiếm 39,9% trong cơ cấu các bệnh lý nhi khoa [12], [26],

Một trong những yếu tố liên quan đến NTHHCT là tình trạng dinh dưỡng.Trẻ suy dinh dưỡng, thiếu vitamin và khoáng chất cũng dề mắc nhiễm trùng đường

hô hấp hơn ở trẻ bình thường và khi bị mắc bệnh hô hấp thì trẻ bị suy dinh dưỡng

có thời gian điều trị kéo dài hơn, tiên lượng xấu hơn và có tỷ lệ xuất hiện biếnchứng nhiều hơn từ 2 - 20 lần [41 ]

Bộ Y tế đã ban hành nhiều chính sách liên quan đến Dinh dưỡng bệnh việnnhư Chỉ thị 07/2001/CT-BYT về việc phục hồi và xây dựng khoa Dinh dưỡngbệnh viện; Thông tư 08/2011/TT-BYT về hướng dần công tác dinh dưỡng trongbệnh viện; Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2001- 2010 và giai đoạn2011-2020 đều coi trọng và đặt vấn đề phát triển dinh dưỡng bệnh viện [5],[6],[8]

Công tác dinh dưỡng bệnh viện đã được lãnh đạo các bệnh viện quan tâmtuy nhiên do nhiều lý do nên kết quả đạt được ở mồi đơn vị, mồi địa phương có sựkhác nhau Xác định những vấn đề dinh dưỡng của người bệnh có nguy cơ cao cân

hô trợ dinh dưỡng tích cực làm tăng hiệu quả điêu trị, giám các biến chứng, nguy

cơ tử vong và giảm thời gian nằm viện cũng như giảm chi phí y tế từ đó tham mưu

cho lãnh đạo đơn vị nâng cao năng lực thực hiện chăm sóc dinh dưỡng, tiết chế

phục vụ người bệnh tôi tiến hành nghiên cứu: “Tình trạng dinh duõ'ng và thực trạng chăm sóc cho bệnh nhi từ 06 - 60 tháng tuổi mắc bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính điều trị nội trú tại 2 bệnh viện tuyến huyện ở Thái Bình năm 2017” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi từ 06 - 60 tháng tuổi nhiễm trùng hô hấp cấp tính điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Vũ Thư và Bệnh viện Đa khoa Đông Hưng, năm 2017.

2 Mỗ tả thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhi nhiễm trùng hô hấp cấp tính tại 2 bệnh viện, năm 2017.

CHƯƠNG 1 TÓNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm về tình trạng dinh dưỡng / 1 1 Khái niệm về tình trạng

dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các chỉ số sức khỏe (các đặc điếm cấu trúc, các chi tiêu hóa sinh và đặcđiếm các chức phận của cơ thế) phản ánh mức đáp ứng các chất dinh dưỡng từ khẩu phần ăn so với nhu cầu của cơthể Trong đó người ta chỉ sử dụng những chỉ số biến đổi nhậy trước ảnh hưởng cùa dinh dường để đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng [25],

Tình trạng dinh dưỡng của mồi cá thể phản ánh một mức độ mà trong đó các nhu cầu về sinh lý về các chấtdinh dưỡng được thỏa mãn Cân bàng giữa khấu phần dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng cho một trạng thái sứckhỏe tốt Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy theotuổi, giới tính, tình trạng sinh lý và mức độ hoạt động thế lực Cơ thế sử dụng các chất dinh dưỡng có trong thựcphẩm không những phải trải qua quá trình tiêu hóa, hấp thu mà còn phải phụ thuộc vào các yéu tố khác như hóasinh, sinh lý trong quá trình chuyển hóa Việc sử dụng thực phấm chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của cáthể, tình trạng dinh dưỡng tốt phản ánh sự cân bàng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khỏe, khi cơ thể có tìnhtrạng dinh dưỡng không tốt là dấu hiệu của vấn đề sức khóe hoặc vấn đề dinh dưỡng, hoặc cả hai [20],[27],

1.1.2 Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị

Ngay từ thời xa xưa người ta đã biết sử dụng chế độ ăn này hay chế độ ăn khác đổ tăng cường sức chống đỡcủa cơ thể trước các tác nhân gây bệnh Chẳng thế mà Đại danh y Việt Nam Tuệ Tĩnh (Thế kỷ XIV) đã chia thức ăn

ra các loại hàn, nhiệt và ông cũng đã từng viết "Thức ăn là thuốc, thuốc là thức ăn"

Ngày nay với những băng chứng khoa học và các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh rõ ràng được mối liênquan giữa việc điều trị bằng thuốc gắn với chế độ dinh dưỡng hợp lý Căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh, diễn biếntừng giai đoạn cúa bệnh gắn với nguy cơ suy dinh dưỡng, cán bộ dinh dưỡng và bác sỳ điều trị phối hợp đưa ra chẩnđoán dinh dưỡng để xây dựng một chế độ ăn họp lý cho từng người bệnh góp phần tăng cường hiệu quả điều trị,phòng ngừa một số biến chứng, tiến triển xấu ở người bệnh [22],

Khi người bệnh vào viện, ngoài việc đang có một thề trạng không bình thường thì việc thay đổi môi trườngsổng, thói quen sinh hoạt và đặc biệt là chế độ dinh dưỡng sẽ gây ra sự xáo trộn đáng kể từ đó cơ thể có khả năng

phản ứng hoặc không thích nghi kịp, như vậy chế độ sinh hoạt, chế độ dinh dưỡng tác động không tích cực tới quátrình chuyển hóa trong cơ thế và nếu không điều chỉnh kịp thời thì đa phần sẽ mang lại bất lợi cho sức khỏe.

Khi điều kiện kinh tế có nhiều chuyển biến thì cơ cấu bệnh tật cũng có nhiều thay đổi Trong những năm gầnđây tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm mà chủ yếu là các bệnh rối loạn chuyến hóa gia tăng ở mức báo động Đối vớicác bệnh lý rối loạn chuyển hóa thì việc sử dụng thuốc và chế độ dinh dưỡng phù hợp là một trong những yêu cầutất yếu đế mang lại hiệu quả điều trị [23],

Không thể phủ nhận được vai trò của dinh dưỡng trong công tác dự phòng và điều trị bệnh như tình trạngthiếu Vitamin A với bệnh khô mắt; Bướu cổ do thiếu I ốt; thiếu máu do thiếu sắt; tác giả Phạm Anh Đức và HoàngThị Thanh năm 2006 đã chỉ ra viêm phổi, tiêu chầy và thiếu máu ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với tình trạng nhẹcân [18]

1.2 Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng bệnh viện

Suy dinh dưỡng là tình trạng thiếu protein năng lượng và các vi chất dinh dưỡng biểu hiện ở các mức độ khácnhau nhưng ít nhiều đều ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tinh thần, vận động Với đặc điểm giải phẫu sinh lý

bộ phận hô hâp trẻ em thì trẻ SDD dê măc các bệnh nhiêm trùng hô hâp và khi mắc diễn biến bệnh thường nặng,nguy cơ tử vong cao [35],[36]

Ớ Cộng đồng, theo ước tính của WHO ở các nước đang phát triến có khoảng 500 triệu trẻ em đang bị SDD

và hàng năm có khoảng 12,9 triệu trẻ em chết vì bệnh tật như viêm phổi, ỉa chấy trong đó SDD dù là nguyên nhântrực tiếp hay gián tiếp cũng chiếm 50% Ở Việt Nam theo điều tra của Viện Dinh dưỡng năm (2015) tỷ lệ suy dinhdưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi là 45%, mục tiêu đến năm 2020 giảm còn 30% [8],[11],

Theo nghiên cứu của tác giá Nguyễn Văn Thịnh về tình trạng dinh dường ở trẻ em dưới 5 tuổi xã Vũ Phúc,thành phố Thái Bình năm 2013 cho kết quả: tỷ lệ SDD cân nặng theo tuổi là 13,9%; Tỷ lệ còi cọc là 23,1%; Tỷ lệgầy mòn là 6,9% [38]

Suy dinh dường ở bệnh nhân nội trú là một vấn đề phổ biến trên Thế giới, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhânnội trú bệnh viện dao động khoảng từ 30%-50% tùy theo quốc gia, bệnh lý, giới tính, tuổi, thời gian nằm viện,phương pháp tầm soát và điều trị suy dinh dưỡng nội trú [13],[48],

Kết quả nghiên cứu tình trạng thiếu dinh dưỡng của bệnh nhàn vào thời điểm nhập viện tại một số khoa chothấy 56% là ở bệnh nhân Nội khoa, 25% Bệnh nhân khoa Hô hấp và 45 % bệnh nhân Lão khoa [45],

Những bệnh sinh ra do chế độ dinh dưỡng không hợp lý đều có ảnh hưởng ít nhiêu đên yêu tô di truyên, do

đó hâu hêt các nước phát triên đêu có các tổ chức của chính phủ hoặc phi chính phủ báo vệ quyền lợi và sức khỏecho người tiêu dùng Những tồ chức này làm nhiệm vụ nghiên cứu và khuyến cáo về việc lựa chọn, sử dụng các sánphẩm dinh dưỡng đồng thời ấn định các tiêu chuẩn về dinh dường [53],[54]

Đội ngũ cán bộ y tế dường như không coi suy dinh dưỡng như một vấn đề nghiêm trọng trong bệnh viện, chỉ

có 50% số bệnh nhân suy dinh dưỡng có thông tin về tình trạng dinh dưỡng trong bệnh án, chi có 16,6% bệnh nhânđược cân khi nhập viện, khoảng 30% trong tổng số bệnh nhân trong bệnh viện bị suy dinh dưỡng và một số lượngkhông nhỏ người bệnh bị suy dinh dưỡng trong quá trình nằm điều trị trong bệnh viện [ 13],[21 ]

1.2.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Nguyền Đức Vinh, Nguyền Đồ Huy, nghiên cứu tình trạng dinh dường của trẻ em từ

6-60 tháng tuổi tại khoa nhi một số bệnh viện đa khoa tỉnh năm 2012 đã cho kết quả tỷ lệ SDD nhẹ cân là 18,5%,trong đó ớ Điện Biên là cao nhất với 41%, Quáng Ninh là 14%; Tỷ lệ suy dinh dưỡng thấp còi là 31,1%, trong đóĐiện Biên cao nhất là 51,7% [40],

Nghiên cứu của tác giả Tô Thị Hải và cộng sự về Tình trạng dinh dưỡng cúa bệnh nhân đang điều trị nội trútại bệnh viện đa khoa huyện Tiền Hải năm 2014 cũng cho kết quả đáng lưu ý: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhânđánh giá theo BMI tỉ lệ SDD là 21,3%, đánh giá theo SGA cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ SDD ở khoa Nội là39,2%, khoa Ngoại là 62% [22],

Nghiên cứu của Hồ Văn Thắng về đánh giá tình trạng dinh dường của các bệnh nhân đang điều trị tại Bệnhviện đa khoa Tân Kỳ, tỉnh Nghệ An cho thấy tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng khi vào viện theo BMI là 12,2%, sau

07 ngày điều trị tỷ lệ suy dinh dưỡng bệnh viện tăng lên 19,9% [37]

Theo thói quen cùa cả người bệnh và nhân viên y tê (NVYT) thì môi khi đến bệnh viện chi quan tâm đến kếtquả cận lâm sàng, chẩn đoán và thuốc mà ít ai quan tâm đến việc ăn uống của người bệnh Mặc dù Bộ Y tế đã banhành Thông tư 08/2011/TT-BYT về hướng dần công tác dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện nhưng việc triển khai

thực hiện rất chậm Có tới 60% bệnh nhân vào viện không được sàng lọc dinh dưỡng, ngay cả các bệnh viện chuyênkhoa hàng đầu việc đánh giá tình trạng dinh dường một cách bài bản cũng rất hạn chế Hậu quả là cứ ba người nhậpviện có một người bị suy dinh dưỡng và thông thường tình trạng suy dinh dưỡng của họ tỷ lệ thuận với thời giannằm viện thậm chí ở mức độ trầm trọng khi xuất viện Điều đáng nói là ngay cả các NVYT cũng không quan tâmđến vấn đề dinh dưỡng của người bệnh, số liệu thống kê cho thấy có đến 2/3 người bệnh không được NVYT quantâm đến tình trạng dinh dưỡng [6],

Theo ước tính của Viện Dinh dưỡng Quốc gia tỷ lệ suy dinh dưỡng của những bệnh nhân đang nằm điều trịnội trú tại các bệnh viện chiếm khoảng 40 - 50% Tại Bệnh viện Bạch Mai có đến 65 % người bệnh điều trị tại khoaHồi sức tích cực nhập viện trong tình trạng suy dinh dường Theo kết quả khảo sát 144 bệnh nhân suy thận mạn lọcmáu chu kỳ có tỷ lệ suy dinh dưỡng là 98,6% [21],

Nghiên cứu tại tại khoa Nhi một số BVĐK tuyến tỉnh năm 2013 cho thấy tại Bệnh viện đa khoa tính HáiDương các chỉ số liên quan đến suy dinh dưỡng cho thấy tỷ lệ giảm cân trong hai tuần trước khi nhập viện của bệnhnhân suy dinh dưỡng là 66,7% cao hơn nhóm bình thường 43,5%, tỷ lệ bệnh nhân giảm khẩu phần ăn khi nhập viện

ở nhóm suy dinh dưỡng là 59,3% cao hơn nhóm bình thường là 43,5% [40]

Nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng cúa bệnh nhân tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2012 cho thấy

tỷ lệ thiếu dinh dưỡng của bệnh nhân trong bệnh viện khá cao, chiếm 27,7% Tỷ lệ có nguy cơ suy dinh dưỡng là47,0%, điêu đặc biệt là tỷ lệ có nguy cơ suy dinh dường tăng lên theo thời gian nằm viện [40]

Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên năm 2012 cho thấy tỷ lệ bệnh nhi bị suy dinh dưỡngtheo phương pháp nhân trắc là 18,6%, đánh giá bằng phương pháp SGA (nguy cơ SDD và SDD) là 33,4% [40]

1.2.3 Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng tại các bệnh viện

Dinh dưỡng là nền tảng của sức khỏe, đổi với bệnh nhân dinh dưỡng không chi cung cấp năng lượng chosinh tồn mà còn có vai trò quan trọng trong nâng cao thể trạng, tương trợ và tham gia hoạt động điều trị Chính phủ

và Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bán quán lý, hướng dẫn cho hoạt động dinh dưỡng bệnh viện như Chỉ thị11/1995-BYT ngày 11/12/1995 về việc củng cố công tác phục vụ ăn uống cho bệnh nhân; Chỉ Thị 07/2001/CT-BYTngày 05/7/2001 về việc phục hồi và xây dựng khoa Dinh dưỡng bệnh viện; Thông tư 08/2011/TT-BYT ngày26/01/201 lvề việc hướng dẫn công tác dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện, tất cả nhàm góp phần nâng cao chấtlượng phục vụ người bệnh và hồ trợ nâng cao hiệu quả điều trị [6],

Ngày 24/4/2014 tại Hà Nội Bộ Y tế đã tổ chức Hội nghị đánh giá ba năm thực hiện Thông tư BYT về hướng dẫn công tác dinh dưỡng tiết chế trong bệnh viện Tại Hội nghị, PGS.TS Lương Ngọc Khuê, Cụctrưởng Cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y tế cho biết sau ba năm đã có trên 70% bệnh viện thành lập được khoaDinh dưỡng và tô dinh dưỡng, tuy nhiên khoa Dinh dưỡng chỉ mới được thành lập ở 88% bệnh viện trực thuộc Bộ,47,4% bệnh viện tuyến tỉnh, 23% bệnh viện huyện và đa số cán bộ khoa dinh dưỡng có trình độ trung cấp, chỉ có 9%

08/2011/TT-có trình độ sau đại học

Dinh dưỡng sớm giúp ngăn ngừa và phục hồi suy dinh dưỡng, nâng cao thể trạng, khả năng miễn dịch, tácđộng đến quá trình phản ứng, quá trình phục hồi các cơ chế điều hòa thích nghi bảo vệ cơ thể Nhiều bệnh có thểđược chừa khởi bàng việc áp dụng một chế độ dinh dưỡng lành mạnh và phù hợp Do đó việc tư vân chê độ dinhdưỡng cho người bệnh là việc làm rât cân thiết đổ cải thiện tình trạng dinh dưỡng cứa bệnh nhân góp phần tăng hiệuquá điều trị Tuy nhiên vấn đề này chưa được thực hiện rộng rãi và có hiệu quả tại các bệnh viện từ Trung ương đếnđịa phương [30],[31]

Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về thái độ và thực hành chăm sóc dinh dường của nhân viên y tế, côngtác quản lý chỉ đạo cũng như đào tạo cho NVYT về dinh dưỡng tiết chế vần còn hạn chế Trước những khó khăn về

cơ chế tự chủ trong tài chính bệnh viện thì vấn đề dinh dưỡng bệnh viện chắc chắn còn gặp nhiều khó khăn

1.3 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.3.1 Các khái niệm

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là quá trình mang tính hệ thống nhàm thu thập, kiểm tra và diễn giải các sốliệu để xác định bản chất và nguyên nhân các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng Đánh giá tình trạng dinh dưỡng làquá trình liên tục và linh hoạt liên quan tới việc thu thập các số liệu ban đầu, việc đánh giá lại cũng như việc xácđịnh nhu cầu của đối tượng, đánh giá tình trạng dinh dưỡng là cơ sở đế chấn đoán dinh dưỡng [25],[28],[29]

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh là xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện tình trạng dinhdưỡng người bệnh, là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng

- Chấn đoán dinh dưỡng là xác định và đặt tên một hiện trạng, một nguy cơ hoặc một khả nặng xuất hiện cácvấn đề dinh dưỡng

- Can thiệp dinh dưỡng là một loạt các hoạt động và sản phâm đặc hiệu nhằm giải quyết vấn đề dinh dưỡngcho người bệnh.

- Theo dõi và đánh giá chăm sóc dinh dưỡng là việc xem xét và đo lường tình trạng của bệnh nhân trong quátrình điều trị về chẩn đoán dinh dưỡng, kế hoạch/mục tiêu can thiệp và đâu ra mong đợi Đánh giá là so sánh mộtcách hệ thống những phát hiện hiện tại với tình trạng trước đây, mục tiêu can thiệp hoặc các tiêu chuẩn tham khảo

- Trạng thái cân bàng dinh dưỡng: Tình trạng dinh dường của các cá thổ phản ánh một mức độ mà trong đó cácnhu cầu sinh lý về các chất được thỏa mãn Cân bằng giữa khẩu phần dinh dưỡng và nhu cầu dinh dường cho mộttrạng thái sức khỏe tốt Kết quả của ăn uống và sử dụng các chất dinh dường, số lượng và chủng loại thực phấm cần

đế đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của mỗi người khác nhau tùy thuộc vào tuồi, giới tính, tình trạng sinh lý, mức độhoạt động thể lực, tình trạng bệnh tật

Khẩu phần dinh dưỡng phụ thuộc vào khối lượng thực phẩm tiêu thụ thực tế

Nhu cầu dinh dường chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tình trạng nhiễm trùng, bệnh cấp và mãn tính, tìnhtrạng sốt Đổ sử dụng các chất dinh dưỡng có trong thực phẩm mỗi cơ thể phải trải qua quá trình tiêu hóa, hấp thu

và kết quá còn phụ thuộc các yếu tố như sinh hóa và sinh lý trong quá trình chuyển hóa Việc sử dụng thực phẩmchủ yếu phụ thuộc và tình trạng sức khỏe cúa cá thể

Các kỳ thuật đánh giá thích hợp có thể phát hiện tình trạng thiếu hụt dinh dường ở giai đoạn sớm giúp cảithiện khẩu phần ăn uống thông qua các hoạt động hồ trợ và tư vấn trước khi tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng này trởnên nặng nề hơn

- Trạng thái mất cân bằng dinh dưỡng của cơ thể: Dinh dưỡng là một yếu tố quan trọng liên quan tới nguyênnhân sinh bệnh và quá trình điều trị các loại bệnh có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao, đặc biệt là đối tượng trẻ em vàngười cao tuổi Trạng thái thiếu hụt hoặc dư thừa chất dinh dưỡng xuất hiện khi khấu phần dinh dưỡng không cânbằng với nhu cầu dinh dưỡng đặc hiệu cho một trạng thái sức khởe tốt

Khi dự trữ dinh dưỡng cạn kiệt hoặc khấu phần dinh dưỡng không đầy đủ cho nhu cầu chuyển hóa hàng ngàycủa cơ thể, trạng thái thiếu dinh dưỡng xuất hiện Thiếu hụt dinh dưỡng có thể do thiếu ăn, rối loạn tiêu hóa hấp thu

mà căn nguyên là do nhiều yếu tố trong đó có tình trạng bệnh lý [25],

1.3.2 Mục đích của đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Là thu thập được những thông tin đầy đủ để xác định các vấn đề liên quan tới tình trạng dinh dưỡng, đây làbước đầu tiên sàng lọc các yếu tố nguy cơ về dinh dưỡng.

Trong bệnh viện, kiềm tra tình trạng dinh dưỡng cần được thực hiện nhiều lần trong quá trình bệnh nhân nằmviện điều trị vì nguy cơ của vấn đề dinh dưỡng tăng lên cùng với thời gian bệnh nhân nằm viện Việc kiếm tra đánhgiá lại rất quan trọng nhằm quyết định nếu thay đối về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân có thể thay đổi các vấn đềdinh dưỡng Các chỉ số thu thập trong quá trình đánh giá phụ thuộc vào nhiều yếu tố như điều kiện thực tế, tìnhtrạng sức khỏe của cá thể, số liệu liên quan đến kết quả điều trị, các khuyến nghị, việc đánh giá tình trạng dinhdưỡng lần đầu hay đánh giá lại

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao gồm việc tổng hợp các thông tin, đánh giá từ tình trạng bệnh lý, dinhdưỡng, điều kiện xã hội, tiền sử bệnh tật, kết quả khám bệnh và xét nghiệm sinh hóa Đế nhận biết vấn đề dinhdưỡng (có thể là đang có vấn đề hay nguy cơ) cần phải cân nhắc đánh giá tất cả các yếu tố trên Cả hai vấn đề thừadinh dưỡng và thiếu dinh dưỡng đều ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị bệnh nhân Suy dinh dưỡng làm tăngnguy cơ bệnh tật, thời gian nằm viện, nguy cơ tử vong, nhiễm trùng và các biến chứng, cũng làm tăng chi phí chừatrị Để kiểm tra nhanh tình trạng dinh dưỡng có thể sử dụng phương pháp đánh giá đơn giản giúp nhận biết bệnhnhân có khả năng nhận được lợi ích từ chăm sóc dinh dưỡng tích cực

1.3.3 Các số liệu và công cụ để đánh giá tình trạng dinh dưỡng

- Các thông tin sẵn có như bệnh án, y lệnh của bác sỹ , các thông tin từ hỏi trực tiếp người bệnh và ngườinhà người bệnh, các điều tra cộng đồng, thảo luận nhóm, báo cáo, thống kê

- Các loại số liệu thu thập: Các số liệu về dinh dưỡng, tiền sử ăn uống, khẩu phần ăn uống chi tiết; số liệu vềtình trạng sức khỏe (thông tin liên quan đến nhân trắc, các dấu hiệu lâm sàng và thực thế; các chỉ tiêu hóa sinh, tìnhtrạng bệnh tật; các chức năng (chức phận xã hội và nhận thức, các yếu tố tâm lý và tình cảm)

1.3.4 Thành phần của đánh giá dinh dưỡng

- Đánh giá các yếu tố về khấu phần liên quan tới tình trạng sức khỏe và dinh dưỡng

- Đánh giá tình trạng sức khỏe và bệnh tật liên quan đến các nguy cơ về dinh dưỡng

- Đánh giá hành vi, tâm lý và chức phận liên quan tới quá trình tiếp cận, lựa chọn, nấu nướng thức ăn, hoạt động thể lực và hiểu biết về sức khỏe

- Đánh giá mức độ hiểu biết của bệnh nhân, mắc độ sẵn sàng tiếp thu và thay đối hành vi

- Xác định các tiêu chuấn so sánh cũng như xác định các vấn đồ trong quá trình chấn đoán dinh dưỡng.

1.3.5 Các nội dung đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh

- Tiền sử: Dinh dưỡng, chế độ ăn, quá trình điều trị

- Tìm hiểu về khẩu phần dinh dưỡng và các thông tin liên quan thói quen ăn, uống

- Thăm khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng thiếu dinh dưỡng

- Đánh giá các chỉ số nhân trắc

- Tình trạng dự trữ năng lượng cùa cơ thê

- Các xct nghiệm hóa sinh, huyết học, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các kỹ thuật cận lâm sàngkhác

Mồi nhóm chỉ tiêu có nhũng giá trị riêng hoặc bổ trợ cho nhau nhưng nó thường có những kỳ thuật khác nhau

do vậy việc lựa chọn các chỉ tiêu, những kỳ thuật áp dụng cho nghiên cứu cần đảm bảo độ tin cậy, giảm chi phí, phùhợp với điều kiện thực tế

a Phương pháp điều tra khẩu phần:

Là thu thập số liệu về tiêu thụ lương thực, thực phẩm và tập quán ăn uống, qua đó cho phép rút ra kết luận vềmối quan hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khỏe Tùy theo mục đích nghiên cứu người ta có điều tra khấu phần củamột cá thể hoặc tập thể, có thể tim hiểu ăn uống trong thời gian đã qua (tiền sử dinh dưỡng), hiện tại hoặc sắp tới Vìvậy điều tra khẩu phần là một bộ phận thiết yếu của cuộc điều tra dinh dưỡng Có nhiều phương pháp điều tra khấuphần khác nhau nhưng phổ biến nhất là phương pháp tường thuật lại một ngày ăn gần nhất (Khẩu phần 24 giờ), điềutra tần xuất tiêu thụ thực phẩm Đây là những phương pháp tương đối đơn giản

- Điều tra khẩu phần của cá thể

+ Điều tra tần xuất tiêu thụ thực phẩm

Phương pháp này được dùng đế thu thâp các thông tin về chất lượng khấu phần, đưa ra một bức tranh về bừa

ăn của đối tượng, thường thì nó không có tác dụng cung cấp số liệu chính xác về số lượng các thực phẩm cũng nhưchất dinh dưỡng được sử dụng nhưng đôi khi người ta cũng có thể lượng hóa để ước tính về năng lượng và các chấtdinh dưỡng của khấu phần Tần xuất tiêu thụ một thực phẩm nào đó có thể phản ánh sự có mặt của một hoặc nhiềuchất dinh dưỡng tương ứng trong khẩu phần mà ta cần quan tâm [25]

* Phương pháp nhớ lại 24h qua

* Phương pháp ghi số và kiếm kê

* Phương pháp cân đong

* Phương pháp phân tích hóa học

+ Điều tra tập tính dinh dưỡng

Tập tính dinh dưỡng bao gồm toàn bộ các thói quen có liên quan tới cách lựa chọn và chế biến thức ăn, cáchphân phổi các bừa ăn trong ngày, tìm hiểu tập tính dinh dưỡng và xác định được nguyên nhân của chúng là cần thiếtvừa đế tiến hành tư vấn dinh dưỡng vừa đề ra phương án thay đổi hành vi phù hợp sự hình thành và phát triển củatập tính dinh dưỡng chịu ánh hưởng cứa các yếu tố tâm lý, kinh tế xã hội, tôn giáo lịch sử và địa lý Phương phápnghiên cứu hay dùng nhất là phương pháp hỏi phỏng vấn trực tiếp qua phiếu điều tra

+ Điều tra yếu tố sinh thái khác

Suy dinh dưỡng ở người luôn là một vấn đề sinh thái, với ý nghĩa đó ta hiểu nguyên nhân của suy dinh dưỡng

là tập hợp nhiều yếu tố tác động lần nhau trong môi trường vật lý, sinh học và văn hóa quần thế số lượng thức ăn vàchất dinh dưỡng phụ thuộc vào các điều kiện tự nhicn như khí hậu, chất đất, thủy lợi các tập quán văn hóa như cáchthức chế biến thức ăn Trong những năm gần đây người ta hiểu thêm về mối quan hệ qua lại giữa chất dinh dưỡng vànhiễm khuấn, giừa căng thắng về tinh thần với nhu cầu các chất dinh dưỡng Do vậy cần thiết phải tìm hiểu vai tròcủa các yếu tố sinh thái trong sinh bệnh học của thiếu dinh dưỡng để có thể đề ra những chương trình dự phòng

thích hợp giải quyết các vấn đề ở khâu yếu nhất, b, Phuong pháp nhân trắc

Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích xác định đo lường các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thể theotuổi và tình trạng dinh dưỡng, số đo nhân trắc được sử dụng đánh giá tình trạng dinh dưỡng để theo dõi trạng thayđôi vê tình trạng dinh dưỡng và tình trạng mât khôi cơ [31]

Phương pháp nhân trắc học có những ưu điểm là đơn giản, an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn Trangthiết bị không đắt, dễ vận chuyển, có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về tình trạng dinh dưỡng trong quákhứ và xác định được mức độ suy dinh dưỡng Tuy nhiên nó cũng có một số điếm yếu như không đánh giá được sựthay đổi về tình trạng dinh dường trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác định các thiếu hụt dinh dưỡng đặchiệu

Trong thực hành trên lâm sàng số đo thường được sử dụng là: Trọng lượng CO thể (bao gồm cá tỷ lệ thay đồitrọng lượng); Chiều cao (liên quan đến trọng lượng cơ thể để xác định khối mỡ); Khối mỡ (vòng eo, BM1, bồ dầylớp mỡ dưới da); Khối cơ (vòng cánh tay); thành phần cơ thể [32],

+ Trọng lượng cơ thể: số đo trọng lượng đơn thuần không được sử dụng đặc hiệu đề xác định tình trạng dinhdưỡng mà thường kết hợp với các số đo khác Xác định trọng lượng cơ thể thường xuyên có tác dụng rất quan trọng

để ghi nhận được thay đổi về trọng lượng theo thời gian và tính toán tỷ lệ tăng hoặc giảm cân theo công thức:

p trước (kg) - p hiện tại (kg)

Tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể = - X 100

p trước (kg)

Công thức này thường được sử dụng đổ tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thế giảm đi hơn là tỷ lệ tăng lên

+ Chiều cao (đứng) hoặc chiều dài (nằm): Sứ dụng kỳ thuật đo phù hợp với từng loại thước để cho kết quảchính xác nhất

+ Các chỉ số nhân trắc dinh dưỡng

Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thế theo tuổi và tỉnh trạngdinh dưỡng Nhân trắc học hiện đại đã định lượng hóa việc đánh giá thể lực qua các thang phân loại Đặc điểm nổibật của các thang đo là lấy cộng đồng làm căn cứ đánh giá cá thể và dùng phương pháp thống kc để thiết lập cácthang đo Đặc điểm đó làm chỉ số nhân trắc nói lên thể lực một cách đơn giản bằng phương pháp xử lý thống kê rất

rễ tiếp cận.Vi vậy trong những giới hạn nhất định các chỉ sổ nhân trắc cùng với các thang đo có giá trịnh nhất địnhtrong đánh giá thể lực Tuy nhiên thực tiễn chỉ ra rằng chỉ có những số đo có quan hệ với thề lực một cách trựcquan, rõ ràng và quan trọng hơn cả là phải định lượng hóa được mới có thể sử dụng rộng rãi Có thể phân chia nhómkích thước nhân trắc sau:

• Khối cơ thể (biểu hiện bằng cân nặng)

• Các kích thước về độ dài (đặc hiệu là chiều cao)

• Cấu trúc cơ thể và các dự trừ về năng lượng, mô mỡ (tỷ lệ % mỡ cơ

thể)

1.4 Một số hiểu biết về bệnh nhiễm trùng hô hấp

1.4.1 Khái niệm nhiễm trùng hô hấp

Nhiễm trùng hô hấp cấp tính (NTHHCT) được định nghĩa là tất cả các trường hợp nhiễm trùng (do vi khuấnhoặc virus) ở đường hô hấp từ mũi họng cho đến phế nang Thời gian bị bệnh kéo dài không quá 30 ngày [34],

Bộ phận hô hấp trẻ em khác với người lớn, nhỏ hơn về kích thước và có những đặc điểm riêng biệt về giảiphẫu và sinh lý, các tổ chức tế bào của bộ phận hô hấp nói chung và phổi nói ricng chưa hoàn toàn biệt hóa và đang

ở giai đoạn phát triển

Đường thở từ mũi đến thanh, khí, phế quản ở trẻ cm là tương đối hẹp và ngắn, tổ chức đàn hồi ít phát triển,vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu, do những đặc điểm đó mà trẻ em dỗ bị vicm nhiễmđường hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dỗ bị biến dạng trong quá trình bệnh lý

Phôi ở trẻ em nhât là trẻ nhỏ có nhiêu mạch máu, các mạch bạch huyêt và sợi cơ nhằn cũng nhiều hơn nhưnglại ít tổ chức đàn hồi Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triến đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹpphổi, dãn các phế nang khi bị vicm phổi

Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn người lớn Ớ trẻ dưới 3 tuổi, lượng không khí hít vào trong

1 phút (theo đơn vị trọng lượng của trẻ) nhiều gấp đôi so với người lớn Sự trao đổi 02 và C02 giữa phế nang vàmáu cũng được thực hiện mạnh hơn Nhưng sự cân bằng về trao đổi rất dề biến đổi theo ngoại cảnh, nên trẻ dễ bị rốiloạn hô hấp Mặt khác, khi trẻ bị những tốn thương ở phổi thường kèm theo rối loạn tuần hoàn phổi và giảm khảnăng trao đồi khí ở phổi Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp ở trẻ em như đã mô tả trên đây màtrẻ em, nhất là trẻ nhỏ dề mắc bệnh đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi [35],

- Những virus thường gặp gây NTHHCT ở trẻ em là Respiratory syncitral virus, Influenzae virus, Paranifluenzae virus, Adeno virus, Entero virus, Coma virus.

- Các virus khi tiếp xúc với niêm mạc đường thở sẽ xâm nhập vào tế bào, tống hợp các sản phấm cần thiết chovirus khiến cho các tế bào mất các chức năng rồi dần bị thoái hóa trong khi đó các virus hoàn chinh dần rồi thoátkhởi tê bào đê rôi lại xâm nhập các tê bào lành ở gân đó, cứ như vậy virus nhân lcn và niêm mạc đường hô hấp bịtổn thương [3],[4],

b Vi khuẩn:

- Tại Việt Nam, vi khuẩn là nguyên nhân quan trọng gây NTHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi Trong đó hai vi

khuẩn thường gặp nhất gây NTHHCT trẻ em là Haemophilus influenzae và Streptococcus Pneumonoae.

- Các vi khuấn khi tiếp xúc với niêm mạc đường thở sẽ nhanh chóng nhân lên tiết ra các chất làm húy hoại tếbào Các Bạch cầu được huy động tới ổ viêm và thực bào, một số Bạch cầu bị chết và thành tế bào mủ đó là chỉđiểm của bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn [15],[34],

c Do ký sinh trùng:

- Có thế gặp Pneumocysti carinii gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, suy dinh dưỡng Nấm Candida albicans

từ miệng lan xuống gây viêm phổi

1.4.3 Phân loại nhiễm trùng hô hấp

a Phân loại theo vị trí tổn thương (vị trí giải phẫu)

Dựa vào vị trí các đoạn của bộ phận hô hấp người ta chia ra đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới Ranhgiới đế phân chia là nắp thanh quản: đoạn trên nắp thanh quản là đường hô hấp trên, đoạn dưới nắp thanh quản làđường hô hấp dưới

Phần lớn (2/3 trường họp) trẻ mắc NTHHCT trên như ho - cảm lạnh, viêm họng cấp, viêm V.A, viêm Amiđan,viêm xoang NTHHCT trên thường tiên lượng nhẹ

Tỷ lệ trẻ mắc NTHHCT dưới gặp ít hơn (1/3 trường hợp) nhưng thường là nặng và nguy cơ tử vong cao như:Viêm thanh quản, viêm nắp thanh quản, viêm thanh khí phế quản cấp, viêm phế quản cấp, viêm phối, đặc biệt làviêm phổi cấp tính ở trẻ nhỏ có tỷ lệ tử vong cao nhất [17], [34],

b Phân theo mức độ nặng nhẹ của bệnh.

Đây là cách phân loại NTHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi do Bộ Y tế đưa ra trong Chương trình lồng ghép chăm sóctrẻ bệnh (IMCI) Có 3 mức độ từ nhẹ đến nặng:

- Không viêm phối: Ho hoặc cảm lạnh

- Viêm phổi: Khi có ho và thở nhanh

- Vicm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng: Ngoài các dấu hiêu của vicm phổi thì có rút lõm lồng ngực hoặc thở rítkhi nằm yên, dấu hiệu suy hô hấp [34],

c Phân loại dựa trên khám lâm sàng:

Chấn đoán viêm phổi: Có ho, có hội chứng nhiễm trùng, thớ nhanh, phổi có ran ẩm to nhỏ hạt, có dấu hiệuviêm phối trên hình ảnh XQ nếu được chụp, chưa có suy hô hấp

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, dao động 38° - 39°c, môi khô, lười rêu, hơi thở hôi

- Ho: Ho thúng thắng hoặc ho thành cơn, ho kham hoặc xuất tiết

- Thở nhanh (là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VP):

- Triệu chứng thực thể ở phổi: nghe có ran ẩm to, nhỏ hạt rải rác 2 phế trường, cũng có thê ở một bên Tùytheo bệnh nhân có ran âm ít hoặc nhiêu, kèm theo có thể có cả ran rít và ran ngáy

- Triệu chứng tiêu hóa có thế kèm theo: Bụng chướng, nôn, tiêu chảy (hay gặp)

- Cách phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ dựa vào triệu chứng:

+ Không viêm phổi: Trẻ ho, sốt nhẹ, chảy nước mũi, không thở nhanh, không rút lõm lồng ngực

+ Viêm phổi: Bệnh nhi ho, sốt vừa hoặc sốt cao, thở nhanh, không rút lõm lồng ngực

+ Viêm phổi nặng: Ho nhiều, sốt vừa hoặc sốt cao, thở nhanh, có dấu hiệu rút lõm lồng ngực

+ Viêm phối rất nặng: Bệnh nhi ho, sốt hoặc không sốt, thở nhanh, rút lõm lồng ngực và các cơ hô hấp, không

ăn uổng, li bì, nôn, tím tái môi và đầu chi

1.4.5 Đặc điểm lãm sàng của viêm phổi trẻ em

Theo nghiên cửu của Vũ Ngọc Giao và công sự thì các triệu chứng hay gặp nhất của viêm phổi là: Ho, thởnhanh, rút lõm lồng ngực chiếm % các trường hợp; ran ẩm nhỏ hạt, sốt, khò khè chiếm 1/2 đến 1/3; bỏ bú, phậpphồng cánh mũi, tím tái chiếm 1/3 trở lên; có cơn ngừng thở, chướng bụng, co giật, ngủ li bì, hạ thân nhiệt chiếmkhoảng 10% Tuy nhiên có sự khác biệt ở nhóm tuổi dưới 2 tháng tuồi và từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi như trẻ dưới 2tháng tuổi gặp bú kém, ngú li bì, tím tái, thở rên, cơn ngừng thở, hạ thân nhiệt nhiều hơn nhóm trẻ từ 2 tháng đến 5tuổi Ngược lại trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi các triệu trứng ho, khò khè, rút lõm lồng ngực, thở nhanh, ran ẩm nhỏ hạt,sốt gặp nhiều hơn nhóm dưới 2 tháng tuổi [19].

Đe phân biệt viêm phổi với nhiễm trùng hô hấp trên nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước ở trẻ dưới 5 tuổiđều cho thấy thở nhanh là dấu hiệu sớm của viêm phối Đó là triệu chứng vừa có độ nhạy cảm và độ đặc trưng caokhi lấy tiêu chuẩn thở nhanh từ 50 lần/phút trớ lên đối với trẻ từ 02 - 12 tháng tuổi và từ 40 lần / phút trở lên đối vớitrẻ từ (thay bằng tháng tuổi) tuổi [15]

Dấu hiệu rút lõm lồng ngực được một số tác giả cho rằng đó là dấu hiệu của viêm phổi nặng, tuy nhiên một

số trẻ có rút lõm lồng ngực cũng có thể không có thở nhanh ở những đứa trẻ trong giai đoạn quá mệt mỏi, kiệt sức,nhược cơ hô hấp Một trẻ có rút lõm lồng ngực có nguy cơ tử vong cao hơn là trẻ chỉ có thở nhanh mà không có rútlõm lồng ngực, các nghiên cứu còn cho thấy rõ việc phối hợp các ngưỡng thở nhanh chia theo nhóm tuổi sẽ càng cógiá trị trong chẩn đoán [4],[ 17],[ 19]

Ở Việt Nam nghiên cứu của Nguyền Hồng Diệp theo dồi trên 105 trẻ viêm phổi nặng dưới 1 tuổi tại Viện bảo

vệ sức khỏe trẻ em đà cho thấy một số dấu hiệu lâm sàng nổi bật như sau:

5 tuổi theo nguyên nhân đã được UNICEF xác định ở 6 khu vực trên thế giới cho thấy: 42% thuộc về khu vực châuPhi, 29% ở khu vực Đông Nam Châu Á NTHHCT chiếm tỷ lệ cao nhất (40 - 50%) trong tổng số trẻ đến KCB tạicác cơ sở y tế [39].

b Tại Việt Nam

Ở nước ta hiện nay NTHHCT vẫn là nguyên nhân gây mắc bệnh và tử vong cao nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi.Đặc biệt là những vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa Kết quả điều tra tại cộng đồng của dự án NTHHCT trẻ em chothấy tần xuất mắc NTHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi từ 4 - 5 lần/trẻ/năm Ước tính ở nước ta hiện nay có 9 triệu trẻ emdưới 5 tuổi thì mỗi năm có khoảng 36 - 45 triệu lượt trẻ mắc NTHHCT ở các thể [12]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ trẻ nhập viện do NTHHCT là 32,5%, tỷ lệ tử vong do NTHHCT chiếm20,2% tổng số tử vong ở trẻ (TLTK) Số trẻ mắc NTHHCT vào viện điều trị tại khoa nhi bệnh viện đa khoa thànhphố Đà Nằng là 45,6%, số trẻ chết do viêm phổi 32,5 % tổng số tử vong ở trẻ; Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La tửvong do viêm phối ở trẻ em chiếm 63,2% trong tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi; Tại bệnh viện Chiêm Hoá, tỉnhTuyên Quang số trẻ mắc NTHHCT vào điều trị 92,8%, tử vong do viêm phổi là 88,9% [15],[17],[19] (Xem lại SơnTây, Hà Nam)

Điều tra 14.290 trẻ dưới 5 tuổi tại 18 xã thuộc đồng bàng sông Hồng của Viện Lao và bệnh phổi cho thấy tỷ

lệ tử vong là 7/1000 trẻ đẻ sống trong đó tử vong do nhiễm trùng hô hấp là 2,7/1000 trẻ đẻ sống (TLTK) Kết quáđiều tra ở một số phường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ tử vong chung là 5,2% trong đó do NTHHCT là 2,8% [7] (BYT)

c Tình hình NTHHCT tai các bênh viên tuyến huyên tĩnh Thái Bình Theo số liệu báo cáo tại các bệnh viện

những năm gần đây thì trẻ bị nhiễm trùng hô hấp đến khám và nhập viện điều trị có tỷ lệ cao nhất trong các nhóm bệnh ớ trẻ em

Do nhận thức của người dân và chất lượng công tác chăm sóc y tế tại cơ sở đã có nhiều chuyển biến nên phần lớn trẻ

NTHHCT đã được phát hiện và

đưa đên các cơ sở y tê tuyên cao hơn điêu trị đã hạn chê tỷ lệ tử vong ở mức thấp nhất.

Tại BVĐK Vũ Thư năm 2015 cũng đã tiếp nhận 1037 lượt bệnh nhi mắc bệnh hệ hô hấp đến khám và điều trị,trong đó có 591 lượt là trẻ dưới 5 tuổi Phân bố cơ cấu bệnh hệ hô hấp của trẻ em dưới 5 tuổi tại BV Vũ Thư là:

- Các bệnh phối có 251 lượt

- Viêm phế quán và viêm tiểu cầu phế quản cấp có 84 lượt

- Bệnh khác đường hô hấp trên có 156

- Bệnh khác của bộ máy hô hấp có 100 [2]

1.5 Mối liên quan giữa dinh dưỡng với bệnh phổi

a Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng tói bệnh phổi

Tình trạng suy dinh dưỡng là một trong những yếu tố nguy cơ làm cho trẻ dề bị viêm phổi và viêm phổi nặnghoặc các biến chứng khác Đó là do trẻ có những thay đổi về miễn dịch so với trẻ bình thường như giảm IgA bài tiết

ở đường hô hấp, một trong những yếu tố quan trọng chống nhiếm khuấn ở giai đoạn đầu, giảm phản ứng với các testmần cảm muộn ngoài da, giảm nồng độ bổ thể, giảm bạch cầu lympho, giảm kích thước amidan, giảm đáp ứng củalympho với Phytohaemagglutinin Tất cả những điều đó đủ đế giải thích tại sao trẻ suy dinh dưỡng dề bị nhiễmtrùng trong đó có NTHHCT và đặc biệt là viêm phổi

Suy dinh dưỡng gây tác động xấu tới cấu trúc, độ đàn hồi và chức năng cúa phổi, tới các cơ hô hấp, khối cơ,

chương lực cơ và sức chịu đựng của phổi, tới các cơ chế miễn dịch ở phổi và sự kiếm soát nhịp thở của phổi Ví dụ

thiếu hụt Protein và sắt làm giảm hàm lượng Hemoglobin dẫn tới làm giảm khả năng mang ô xy của máu Nồng độcác khoáng chất thấp như Calcium, magnesium, phosphorus và kali làm giảm chức năng hoạt động của các cơ hôhấp ở mức độ tế bào Hạ Protein máu làm tăng tình trạng phù phổi do làm giảm áp lực keo của máu khiến cho nước

dễ dịch chuyển vào các khoang của cơ thể Giảm lượng chất surfactant là phức hợp được tổng hợp từ protein vàphospholipid dần tới làm xẹp các phế nang và phổi phải tăng gánh để thở Các mô liên kôt ở phổi được cấu tạo từ

collagen cần có Vitamin c tổng hợp nên Các chất nhày tiết ra để duy trì chức năng bình thường ở đường thở gồm có

nước, các glycoprotein và các chất điện giải, việc thiếu hụt chúng cũng gây ra tình trạng thay đổi sinh lý

Sụt cân do không được cung cấp đủ năng lượng ăn và dẫn tới tiên lượng bệnh phổi xấu Suy dinh dường làmgiảm khả năng miễn dịch và đặt người bệnh vào tình trạng dề dàng mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, nhiễm khuẩnbệnh viện Những bệnh nhân bệnh phổi nằm viện mà có tình trạng suy dinh dưỡng thì thời gian nằm viện dài hơn vàtăng nguy cơ mắc bệnh và nguy cơ diễn biến nặng, tử vong cao hơn những bệnh nhân không suy dinhdưỡng(TLTK)

b Ảnh hưởng của bệnh phổi tới tình trạng dinh dưỡng

- Gây tăng tiêu hao năng lượng do:

+ Gắng sức đổ thờ

+ Nhiễm trùng mạn tính+ Các điều trị y tế (thuốc giãn phế quản, vật lý trị liệu vùng ngực).

- Giảm lượng ăn vào:

+ Hạn chế dịch+ Hơi thớ ngắn+ Giảm bão hòa oxygen khi ăn+ Chán ăn dẫn tới bệnh lý mạn tính+ Bệnh lý đường tiêu hóa và nôn

- Các vấn đề chuyển hóa liên quan:

+ Thiêu oxy tại mô+ Thiếu oxy để não hoạt động bình thường + Mất protein do điều trị steroid

c Tác động của hệ hô hấp tói tình trạng dinh dưỡng

Các bệnh về hô hấp làm tăng nhu cầu năng lượng, điều này lý giải vì sao phải tính toán tỉ trọng cơ thể và cânnặng trong hầu hết các tình trạng y khoa, phẫu thuật, dược lý và các nghiên cứu về dinh dưỡng với bệnh nhân mắcbệnh phổi Các biến chứng cua bệnh lý hô hấp và các phương pháp điều trị có thể làm khó xác định được lượng ănvào thế nào là cân đối và làm thức ăn khó tiêu hóa, sự hấp thu, tuần hoàn, sử dụng trong tế bào, dự trữ và bài tiết củahầu hết các chất dinh dưỡng trở ncn có vấn đề

Những mối liên quan mang tính dinh dưỡng thường biểu hiện những dấu hiệu và triệu chứng của các bệnh lý

về hô hấp bao gốm ho, ăn chóng no, chán ăn, sụt cân, khó thở khi ăn, cảm giác mệt mỏi Cùng với quá trình tiếntriển của bệnh những tình trạng liên quan có thể ảnh hưởng tới lượng thực phẩm ăn vào hoặc toàn bộ tình trạng dinhdưỡng, đặc biệt là sản sinh nước bọt bất thường, nôn, thở nhanh, ho ra máu, đau ngực, thiếu máu, suy sụp và dị cảmmùi vị do điều trị Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng rất quan trọng và có thể có những can thiệp về dinh dưỡnghoặc điều trị bàng thuốc trừ khi bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu

d Một số yếu tố dinh dưỡng gây nguy cơ NTHHCT ở trẻ em

- Thiếu sữa mẹ:

Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất đặc biệt là đối với những tháng đầu của cuộc đời đứa trẻ Sữa mẹ rẻ tiền, tiện lợi,

vệ sinh lại giàu Vitamin A và kháng thế Trong sữa mẹ đặc biệt là sữa non có nhiều kháng thể, có men Lyzozyme,chất nhầy muxin, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu Iympho B và

T nên có khả năng diệt khuẩn đồng thời giúp đỡ cơ thể sinh kháng thể, vì thế thiếu hoặc không được bú sữa mẹ làmột nguy cơ quan trọng của NTHHCT ở trẻ em

Nuôi con bằng sữa mẹ góp phần giảm tỷ lệ mắc và tử vong do NTHHCT Nghiên cứu theo dõi dọc các trẻdưới 1 tuổi sống tại vùng ngoại ô Luân Đôn thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc bệnh viêm phổihàng năm giũa ba nhóm trẻ là nhóm được bú mẹ đầy đủ, nhóm bú mẹ không đầy đủ và nhóm nuôi nhân tạo hoàntoàn với kết quả tương ứng là 8,1 lần, 12,8 lần và 14,8 lần trên 100 trẻ /năm

Theo dõi trên 466 trẻ dưới 2 tuổi bị NTHH dưới vào điều trị tại bệnh viện Kigalli, Rwanda 1977 thấy tử vong

ở nhóm trẻ nuôi nhân tạo cao hơn rõ rệt so với nhóm trẻ bú mẹ, tỷ lệ là 13,4% so với 27,4%

Tác già Trần Thị Biển và cộng sự nghiên cứu nguy cơ gây viêm phối nặng, nghiên cứu nguy cơ tử vong ởnhóm trẻ dưới 01 tuổi cũng nhận thấy tỷ lệ này cao hơn ở nhóm trẻ nuôi nhân tạo hoặc nuôi hồn hợp [3].[4],

Nghiên cứu tử vong do viêm phổi với cân nặng lúc đẻ thấp và bình thường tại Anh năm 1975 trên 1000 trẻ sơsinh sống cho kết quả: Cân nặng lúc đẻ từ 2500g trở xuống ở trẻ từ 1 đến 4 tuần tuổi tỷ lệ tử vong 8,5%, ở trẻ từ 4tuần đến 1 tuổi tỷ lệ tử vong là 26,4% Cân nặng lúc đẻ > 2500g ở trẻ từ 1 đến 4 tuần tuổi tỷ lệ tử vong là 1,7%, trẻ

từ 4 tuần đến 1 tuổi tỷ lệ tử vong là 6,8% [57]

Các kết quá nghiên cứu trong nước cũng cho thấy trẻ đẻ ra có cân nặng thấp có nguy cơ mắc viêm phổi nặng

và tứ vong cao hơn so với nhóm trẻ đẻ có cân nặng trên 2500g

- Suy dinh dưỡng và thiếu Vỉtamỉn A

Gần 1/3 số trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới hiện nay đang bị suy dinh dưỡng do thiếu protein - năng lượng, nhữngtrẻ em này thường kèm thiếu Vitamin A và các vi chất dinh dưỡng khác Những trẻ này biểu hiện bên ngoài là chậmlớn, chậm phát triển và những dấu hiệu đặc biệt về thiếu dinh dưỡng Nhưng đặc biệt nghiêm trọng là giảm khá năngđáp ứng miễn dịch của cơ thể, giảm khả năng biệt hóa các tổ chức biểu mô dỗ gây sừng hóa nicm mạc, đặc biệt làniêm mạc đường hô hấp Nghiên cứu của nhiều tác giả đã chứng minh ràng SDD và thiếu vitamin A là nguy cơ quantrọng của NTHHCT ở trẻ em [47],[49].

e Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị NTHHCT ở trẻ em

- Khi trẻ bị mắc NTHHCT dần tới tình trạng sút cân vì nhúng lý do:

+ Mất nước qua da và hơi thở do trẻ bị sốt

+ Trẻ bú kém, ăn kém hoặc không ăn uống được

+ Tiêu hao năng lượng do sốt, do nhiễm trùng

+ Trẻ thường bị nôn hặc tiêu chảy

Nhân viên y tế và người nuôi dưỡng trẻ không biết cách cho trẻ ăn khi trẻ bị NTHHCT thậm chí còn kiêng ănnhiến lượng thức ăn cung cấp cho trẻ bị thiếu nghiêm trọng Do vây sau mồi lần trẻ mắc NTHHCT trẻ thường bị sụtcân đặc biệt là trẻ nhỏ bị viêm phôi nặng hoặc những trẻ không có phương pháp chăm sóc đúng Như vậy NTHHCT

là một trong những nguyên nhân gây suy dinh dưỡng [50],[51

- Vòng xoăn bệnh lý NTHHCT - Tiêu chảy - Suy dinh dưỡng Suy dinh dường là một tình trạng phổ biến ở trẻdưới 5 tuồi hiện nay, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Trẻ bị suy dinh dưỡng thì không những hay bị mắcNTHHCT mà thời gian mồi lần ốm cũng kéo dài Theo WHO thì số ngày ốm vì NTHHCT ở trẻ bị suy dinh dưỡngkéo dài trung bình là 14,5 ngày, cao hơn nhiều so với trẻ không bị suy dinh dường là 10,9 ngày, số bị viêm phối ởtrẻ suy dinh dưỡng là 45,8/1000, trong khi tỷ lệ này ở nhóm trẻ không bị suy dinh dưỡng là 37/1000 [46],[57],

Khi trẻ bị NTHHCT thường kéo theo những đợt tiêu chảy vì nguyên nhân gây bệnh thường do virus, vỉnhiễm trùng nhiễm độc do vi khuẩn, vì sử dụng nhiều loại kháng sinh diệt khuẩn, khi bị tiêu chảy khiến trẻ bị giảmhấp thu, kém ăn và suy dinh dưỡng tăng lên Như vậy giữa NTHHCT, tiêu chảy và suy dinh dưỡng có mối liên quankhép kín tạo ra vòng xoắn bệnh lý, bệnh lý này kéo theo bệnh lý kia và ngược lại

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚXJ

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa Vũ Thư và Bệnh viện Đa khoa Đông Hưng,đây là hai bệnh viện đa khoa hạng II của tỉnh Thái Bình

a Đặc điểm chung:

BVĐK Vũ Thư là bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Sở Y tế Thái Bình, Bệnh viện có 15 khoa, phòng với

183 viên chức - người lao động (VC- NLĐ), trong đó có 43 Bác sỳ Bệnh viện có 270 giường thực kê, hàng ngàykhám và cấp thuốc điều trị ngoại trú từ 500 - 600 lượt người bệnh, điều trị nội trú cho khoảng 250 người bệnh KhoaNhi-BVĐK Vũ Thư hàng năm điều trị khoảng 1500 bệnh nhi, trong đó bệnh nhi NTHHCT chiếm khoảng 10 % [2],BVĐK Đông Hưng là bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Sở Y tế Thái Bình, Bệnh viện có 22 khoa, phòng với

190 VC-NLĐ, trong đó có 50 Bác sỳ bệnh viện có 315 giường thực kê, hàng ngày khám và cấp thuốc điều trị ngoạitrú từ 500 - 600 lượt người bệnh, điều trị nội trú cho khoảng 250 người bệnh Khoa Nhi-BVĐK Đông Hưng hàngnăm điều trị khoảng 1700 bệnh nhi, trong đó bệnh nhi NTHHCT chiếm khoảng 12 % [1],

b. về công tác dinh dưỡng, tiết chế trong bệnh viện:

Cơ sở vật chất và tổ chức: Bệnh viện đã xây dựng và trình Sở Y tế Thái Bình đề án tách mới khoa, phòng vàxây dựng cơ sở vật chất cho hoạt động Dinh dưỡng tiết chế, đến nay đề án đã được các sở ban ngành phê duyệt vàđang trong giai đoạn triển khai thi công

Hoạt động dinh dưỡng: Bệnh viện có 01 phòng tư vấn dinh dưỡng đang hoạt động tuy nhiên kết quả hoạtđộng không đều do cán bộ Tô dinh dưỡng vẫn trong thời gian đào tạo và kicm nhiệm.

- Hoạt động dinh dưỡng tại Bệnh viện Đa khoa Đông Hưng

Viện Dinh dường quốc gia đã giúp bệnh viện về công tác đào tạo nhân lực, hỗ trợ triển khai sàng lọc và đánhgiá tinh trạng dinh dưỡng cho người bệnh nội trú

về tổ chức và nhân lực: Bệnh viện đã thành lập khoa Dinh dưỡng tiết chế năm 2016, Khoa có 13 cán bộ trong

đó có 04 cán bộ được đào tạo chuyên sâu về dinh dưỡng (01 thạc sỳ Dinh dưỡng, 03 cán bộ có chứng chỉ Dinhdưỡng điều trị) Ngoài ra còn 09 cán bộ Hợp đồng được tập huấn về dinh dưỡng bệnh viện

Cơ sở vật chất: Bệnh viện có một khu nhà hai tầng diện tích khoảng 700 m2 gồm có khu tiếp nhận thực phẩm;khu sơ chế thực phẩm; khu chế biến thức ăn; khu vực ăn uống của bệnh nhân, của NVYT; khu hành chính khoa; haiphòng tư vấn dinh dưỡng

Công tác dinh dưỡng tại bệnh viện hoạt động hiệu quả, khoa đã xây dựng được chế độ ăn bệnh lý và tổ chứccung cấp xuất ăn cho người bệnh các khoa lâm sàng Trung bình mỗi ngày khoa cung cấp từ 450 đến 500 xuất ăncho người bệnh và nhân viên y tế Hoạt động tư vấn dinh dưỡng cũng rất hiệu quả, trung bình mồi ngày tư vấn cho

15 đến 20 bệnh nhân [1],

2.1.2 Đổi tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhi trong độ tuổi từ 06 tháng đến 60 tháng tuổi nhiễm trùng hô hấp cấp tínhđiều trị nội trú tại khoa Nhi — Bệnh viện đa khoa Vũ Thư và Bệnh viện Đa khoa Đông Hưng

- Đối với mỗi bệnh nhi kèm theo một người chăm sóc

- Ticu chuẩn lựa chọn bệnh nhi vào nghicn cứu

+ Bệnh nhi từ 6 đến 60 tháng tuổi đang điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Vũ Thư và bệnh viện đa khoa Đông Hưng

+ Được Bác sĩ lâm sàng chẩn đoán xác định là mắc các bệnh đường hô hấp theo ICD10:

> Nhiễm trùng đường hô hấp trên cấp tính

> Viêm phổi

> Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính khác+ Được bố, mẹ hoặc người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuấn loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu

+ Bệnh nhân bị mắc dị tật bấm sinh

+ Đang trong tình trạng cấp cứu do các bệnh cấp tính khác+ Trẻ sinh nhẹ cân , non tháng

+ Thời gian nằm viện < 3 ngày

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 02/2017 đến tháng 04/2017.

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và chăm sóc dinh dường tại ngày thứ nhất (DO) và ngày thứ 3 (D3) quakhám trực tiếp bệnh nhi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu dịch tễ học mô tả qua điều tra cắt ngang tại thời điếm bệnh nhân đang điều trị nội trú đã cóchẩn đoán xác định theo hai mục tiêu:

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi từ 06 - 60 tháng tuổi nhiễm trùng hô hấp cấp tính đang điều trịtại khoa nhi Bệnh viện đa khoa Vũ Thư và bệnh viện đa khoa Đông Hưng

- Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhi nhiễm trùng hô hấp cấp tính đang điều trị tại 2 bệnh viện

- Mô tả hoạt động chăm sóc dinh dưỡng

- Mô tả kết quả chăm sóc dinh dưỡng của NVYT và của người chăm sóc

- Kct hợp điều tra định tính, định lượng

- So sánh tình trạng dinh dưỡng cùa bệnh nhân trước nhập viện với hiện tại (ngày thứ 3 nhập viện).

- So sánh điêu kiện chăm sóc dinh dưỡng giữa Bệnh viện Đa khoa Vũ Thư và Bệnh viện Đa khoa ĐôngHưng

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

a Cỡ mẫu nghiên cứu

Bệnh nhi từ 06 đến 60 tháng tuổi được khám và chẩn đoán mắc bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính nhập điềutrị tại khoa Nhi-BVĐK Vũ Thư và BVĐK Đông Hưng trong thời gian nghiên cứu (Sau khi đã loại bệnh nhi không

đủ tiêu chuấn nghiên cứu)

Cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ [28]

Trên thực tế, nghiên cứu đã tiến hành điều tra 218 bệnh nhi

Cỡ mẫu điều tra chăm sóc dinh dưỡng là toàn bộ các bà mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếp bệnh nhi đượcchọn vào nghiên cứu Cứ một bệnh nhi tham gia nghiên cứu thì một bà mẹ hoặc người trực tiếp chăm sóc tham giaphỏng vấn trong thời gian ngày đầu và sau ba ngày nhập viện

f Phương pháp chọn mẫu

Chọn toàn bộ bệnh nhi từ 06 đến 60 tháng tuổi được khám, nhập điều trị tại khoa Nhi BVĐK Vũ Thư vàBVĐK Đông Hưng trong thời gian nghiên cứu (sau khi đã loại bệnh nhi không đủ tiêu chuấn nghiên cứu) và đượcchẩn đoán theo ICD 10 là: Nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp; Viêm phổi; Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp khác

Chọn bà mẹ hoặc người trực tiêp chăm sóc bệnh nhi đê điêu tra hoạt động chăm sóc dinh dưỡng Cứ mộtbệnh nhi tham gia nghiên cứu thì một bà mẹ hoặc người trực tiếp chăm sóc tham gia phông vấn trong ngày đầu vàsau 3 ngày điều trị.

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

SO ĐỒ CHON MẪU

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

* Bưó’c 1 Bệnh nhi đến viện sau khi khám bệnh tại bàn khám của Khoa Nhi (đặt tại khoa Khám bệnh) được

chẩn đoán là NTHHCT và lập bệnh án nhập vào điều trị nội trú tại khoa Nhi là đủ tiêu chuẩn chọn làm mẫu nghiêncứu Mồi bệnh nhi có một bệnh án và được ghi chép đầy đủ theo quy định

* Bưó’c 2 Tất cả các bệnh nhi thuộc đối tượng nghiên cứu đều được khám và đánh giá tình trạng dinh

dưỡng và các yếu tố liên quan:

+ Tại thời điểm ngày thứ nhất (DO):

> Phỏng vấn thu thập thông tin bà mẹ hoặc người chăm sóc trực tiếp về hoạt động chăm sóc dinh dưỡng trước khi vào viện

> Thực hiện khám và lấy chỉ số nhân trắc: Cân nặng

+ Tại thời điểm ngày thứ 3 (D3):

> Điều tra chăm sóc dinh dưỡng bằng phương pháp hỏi ghi hoạt động chăm sóc dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

> Thực hiện khám đánh giá tình trạng dinh dưỡng

> Lấy chỉ số nhân trắc: Cân nặng

+ Trong quá trình ghi nhận thông tin, khám nhân trắc và tiến hành điều tra mỗi đối tượng sẽ được lập cácphiếu điều tra riêng theo mẫu in sẵn và được trực tiếp chủ đề tài thực hiện (Phụ lục 1)

* Bước 3 Những bệnh nhi đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu được phân nhóm nghiên cứu theo tuổi theo tiêu

chuẩn của WHO là:

+ Từ 06 đến 24 tháng tuổi

+ Từ 25 đến 36 tháng tuổi

+ Từ 37 đên 48 tháng tuôi + Từ 49 đến 60 tháng tuổi

Trên thực tế do cỡ mẫu nhỏ nên quy ước thành hai nhóm tuổi là:

+ Từ 6 đến 24 tháng tuổi + Từ 25 đến 60 tháng tuổi

về mức độ bệnh lý dựa vào chấn đoán lâm sàng cùa bác sỳ lâm sàng theo ICD 10 đổ phân loại và đánh giáchăm sóc dinh dưỡng

* Bước 4: Căn cứ kết quả thu thập số liệu, các nghiên cứu và khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng, cúa WHO

để tiến hành phân tích, đánh giá, so sánh tình trạng dinh dưỡng và nhận xét quá trình chăm sóc dinh dưỡng cho bệnhnhi

2.2.4 Các biến sổ và chỉ số nghiên cứu

- Đặc điềm đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới

- Chỉ số nhân trắc sử dụng: Cân nặng Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em từ 6 đến dưới 60 tháng tuổi dựavào Z-Score (WHO-2007)

- Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng tại thời điểm nhập viện (DO) và sau ba ngày điều trị (D3)

- Tỉ lệ sử dụng các chế phấm hỗ trợ dinh dưỡng

- Nhận thức và hành vi người chăm sóc bệnh nhi

- Tỷ lệ bệnh nhi được hướng dần dinh dưỡng

- Chế độ can thiệp dinh dưỡng

- Nguồn cung cấp dinh dưỡng

2.2.5 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

a Xác định tháng tuôi của bệnh nhi

Sử dụng cách tính tuổi trẻ em của Tổ chức Y tế Thế giới đang sử dụng tại Việt Nam, cụ thể:

- Trẻ đẻ ra sống 01 ngày = trẻ 29 ngày = trẻ 01 tháng tuổi

- Trè 01 tháng 01 ngày = trẻ 01 tháng 29 ngày = trẻ 02 tháng tuôi

- trẻ 59 tháng 02 ngày = trẻ 59 tháng 29 ngày = trẻ 60 tháng tuổi

c Đo các chỉ số nhân trắc * Cân nặng

Sứ dụng cân bàn hoặc cân SECA cho các đối tượng phù hợp

- Đối với cân bàn:

+ Đặt cân trên một mặt phắng cứng, bằng phắng (mặt gỗ, bê tông hoặc đất cứng) Không đặt cân lên nềnnhà có trải thảm hoặc chiếu Không đặt cân lên nền đất xốp hoặc gồ ghề sẽ gây ra sai số khi cân.

+ Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp khác

- Khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệu thiếu dinh dưỡng: Thiếu protein năng lượng, thiếu Canxi, kẽm

2.2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu a Đánh giá tình trạng dinh

dưỡng

Sử dụng thang phân loại Suy dinh dưỡng của WHO năm 2007 đế đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻvới các chỉ tiêu sau:

- Chỉ số cân nặng theo tuối với z - Score

Bộ công cụ phỏng vấn và thang phân loại SDD được chuẩn hóa và tham khảo y kiến các chuyên gia dinhdưỡng

Số liệu được làm sạch trước khi nhập máy, sử dụng phầm mềm EPI DATA để nhập số liệu, Phân tích sốliệu được tiến hành bàng chương trình SPSS 13.0 với các test thống kê y học

< - 3SD Trẻ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân mức độ nặng

< -2SD Trẻ suy dinh dường thể nhẹ cân mức độ vừa

- 2SD < Z-Score < 2SD Trẻ bình thường