Tình trạng dinh dưỡng và điều kiện chăm sóc cho bệnh nhân viêm gan điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa thành phố thái bình năm 2017

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ựề tài này với mục tiêu:" Tình trạng dinh dưỡng và ựiều kiện chăm sóc cho bệnh nhân viêm gan ựiều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa thành phố Thái

ðẶT VẤN ðỀ

Nhân dân ta từ lâu do kinh nghiệm thực tế của mình ñã thấy vấn ñề dinh dưỡng rất quan trọng ñối với người ốm Bát cháo cảm gồm thịt, trứng, hành tỏi, tía tô và các loại rau gia vị khác nhằm cung cấp cho người ốm những chất ñạm, vitamin, muối khoáng và kháng sinh cần thiết [8],[9]

Nói ñến Y học cổ truyền Việt Nam, tất cả mọi người ñều nhắc ñến Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) và Hải Thượng Lãn Ông (thế kỷ thứ XVIII) Cả hai vị danh

y này ñều ñược coi là những nhà dinh dưỡng học ñầu tiên ở nước ta [1],[10]

Dinh dưỡng ñiều trị còn có tác dụng ñiều hòa các rối loạn chuyển hóa làm giảm hội chứng bệnh ðặc biệt thấy rõ vai trò của dinh dưỡng là một phần không thể thiếu trong trong ñiều trị bệnh ñái tháo ñường, cao huyết áp, suy thận bệnh lý về gan, dạ dày [9]

Suy dinh dưỡng là một tình trạng phổ biến của bệnh nhân nằm viện, ngay cả ở các nước phát triển như Anh, Mỹ tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các bệnh viện cũng từ 30-50% Việc phòng ngừa và ñiều trị suy dinh dưỡng ở bệnh viện cung cấp một cơ hội to lớn ñể tối ưu hóa chất lượng chăm sóc bệnh nhân, cải thiện kết quả lâm sàng và giảm chi phí y tế [54]

Hiện nay, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm ñiều trị nội trú trong bệnh viện ñược mô tả trong nhiều nghiên cứu Các nghiên cứu ñều cho thấy rằng ở những bệnh nhân nằm viện ñều có vấn ñề về dinh dưỡng, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc ñiều trị ñều tăng Theo các nghiên cứu từ 2010 ñến 2015 tại các bệnh viện tuyến tỉnh và một số bệnh viện tuyến trung ương như Bạch Mai, Chợ rẫy, Bệnh viện Nhi Trung Ương,

tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện khoảng 40-50% theo thang ñánh giá SGA [22],[28],[41] ðối với bệnh nhân viêm gan theo nghiên cứu của Braxin tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng của bệnh nhân viêm gan B, C là 13,5% [60]

Theo số liệu của Bộ Y tế, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan của một số nhóm dân cư là từ 6-20% ựối với virus viêm gan B và khoảng 0,2-4% với virus viêm gan C đáng chú ý, Việt Nam cũng ựã ghi nhận các trường hợp nhiễm virus viêm gan A, D, E trong số các bệnh nhân viêm gan nhập viện Tỷ lệ người khỏe mạnh mang virus viêm gan B thay ựổi theo từng ựịa phương, vùng, miền và dao ựộng từ 15-25% Ngoài virus, tỉ lệ các bệnh gan mạn tắnh

do rượu ngày một gia tăng do việc sử dụng các chất có cồn như: rượu, bia ngày càng phổ biến [42],[44] Mặt khác bệnh nhân bị viêm gan có nhiều rối loạn liên quan ựến dinh dưỡng như thừa cân, béo phì và có các rối loạn về lipit [50],[60] Do vậy ảnh hưởng không tốt ựến tình trạng dinh dưỡng và khả năng hồi phục sức khỏe Hiện nay ở trong nước ta có rất ắt ựề tài ựi sâu nghiên cứu một cách toàn diện về vấn ựề này Việc ựánh giá tình trạng dinh dưỡng và ựiều kiện chăm sóc cho bệnh nhân viêm gan là rất cần thiết Vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu ựề tài này với mục tiêu:" Tình trạng dinh dưỡng và ựiều kiện chăm sóc cho bệnh nhân viêm gan ựiều trị nội trú tại Bệnh viện

đa khoa thành phố Thái Bình năm 2017Ợ với mục tiêu:

1 đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân viêm gan ựang ựiều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Thái Bình năm 2017

2 Mô tả ựiều kiện chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm gan ựang ựiều trị nội trú tại Bệnh viện năm 2017

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tác ñộng của viêm gan ñến tình trạng dinh dưỡng và vai trò của dinh dưỡng trong ñiều trị cho bệnh nhân viêm gan ñiều trị nội trú

1.1.1 Khái quát về tình hình viêm gan trên thế giới và Việt Nam

Theo thống kê của TCYTTG có 4 triệu người Mỹ, 5 triệu người Châu

Âu, 170 triệu người ở các quốc gia khác trên Thế giới nhiễm virus viêm gan

C (HCV), trong số ñó 70,0% sẽ phát triển thành VGMT [64] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 7000 người chết do viêm gan virus B mạn tính [47] Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy 27,0% tổng số các ca VGMT là do HCV Nghiên cứu của Gary Davis và Johnson (Mỹ) trên 170.000 ca viêm gan C cấp kết quả cho thấy tỉ lệ HCV cấp phát triển thành viêm gan virus C mạn tính là 40- 60% [53] Do thói quen uống rượu nhiều và thường xuyên ở nước Mỹ và các nước Châu Âu, vì thế VGMT do rượu chiếm tỉ lệ cao nhất 70-80% Ở Italy nghiên cứu từ 1995-2000 cho thấy trong 370 trường hợp VGMT thì 25,0% có Anti-HCV (+); 13,0% có HBsAg (+); 23,1% có tiền sử uống rượu > 60g/ngày; 26,9% là các nguyên nhân khác Tác giả Howardc Thomas cho thấy 18,0% những trường hợp VGMT người bệnh vừa nghiện rượu, vừa có Anti HCV (+) [44]

Về giới tỉ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ và tỉ lệ này cũng khác nhau ở các quốc gia từ 3/1, 4/1, 5/1 Ở Trung Quốc tỉ lệ mắc ở nam là 68,0%, nữ

là 32,0% và là nguyên nhân gây tử vong của 100.000 người hàng năm [43]

Ở Việt Nam theo Ngô Thị Quỳnh Trang và cộng sự thì trong các trường hợp VG có 17,6 % có HBsAg (+); 0,08 % có Anti-HCV (+) Mặc dù chưa có thống kê ñầy ñủ, nhưng một số tác giả ñã cho thấy: ở nước ta những năm gần ñây do ñời sống kinh tế ngày càng phát triển thói quen dùng bia, rượu cũng tăng, ñi ñôi với nó thì tỉ lệ VG do rượu cũng tăng cao [38] Kết quả

nghiên cứu của Nguyễn đức Cường và cs năm 2017 tỷ lệ có HBsAg (+) chiếm tỷ lệ 11,89% tập trung ở ựộ tuổi từ 20-60 tuổi, nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn so với nữ giới 1,53 lần [12]

1.1.2 Một số phương pháp ựánh giá tình trạng dinh dưỡng thường ựược áp dụng trong lâm sàng

Cho ựến nay những nghiên cứu về cách ựánh giá dinh dưỡng vẫn còn ựang tiếp diễn Do có nhiều ựịnh nghĩa về dinh dưỡng nên cũng có nhiều phương pháp ựánh giá khác nhau Phương pháp ựánh giá truyền thống bao gồm: ựánh giá chế ựộ ăn, hỏi bệnh sử bệnh tật và cân nặng, ựo chiều cao và cân nặng Cần bổ sung thêm xét nghiệm protein huyết thanh, ựo các chỉ số nhân trắc, hiệu quả miễn dịch và ựo sức cơ vào ựánh giá tổng thể đánh giá dinh dưỡng bằng một công cụ ựơn lẻ thường ắt chắnh xác Cần phải ựánh giá tổng thể kết hợp nhiều yếu tố thành dạng Ộhệ thống cho ựiểm tổng hợpỢ mới tăng ựược ựộ nhạy và ựộ ựặc hiệu

Hiện nay, ngoài một số phương pháp ựánh giá dinh dưỡng ựơn lẻ ựã

áp dụng từ lâu như: hỏi tiền sử cân nặng, ựo BMI, còn có các phương pháp ựánh giá tình trạng dinh dưỡng ựược gọi là ỘHệ thống tắnh ựiểm lâm sàngỢ (Clinical Scoring Systems) như tổng thể theo chủ quan-SGA (Subjective Global Assessment), phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng-NRS (Nutrition Risk Screening), phương pháp ựánh giá dinh dưỡng tối thiểu-MNA (Mini Nutritional Assessment) Ngoài ra còn có phương pháp nhân trắc (Anthropometric assessment), ựo các thành phần của cơ thể-BIA (Bioelectrical impedance analysis), xét nghiệm sinh hóa (Albumin, prealbumin, transferrin), các test ựánh giá về chức năng cơ thể (miễn dịch, sức cơ, thận, ganẦ) [23],[29]

đánh giá tình trạng dinh dưỡng là quá trình mang tắnh hệ thống nhằm thu thập, kiểm tra và diễn giải các số liệu ựể xác ựịnh bản chất và nguyên

nhân các vấn ựề liên quan ựến dinh dưỡng đánh giá tình trạng dinh dưỡng là quá trình liên tục và linh hoạt liên quan tới việc thu thập các số liệu ban ựầu, việc ựánh giá lại cũng như việc xác ựịnh nhu cầu của ựối tượng, ựánh giá tình trạng dinh dưỡng là cơ sở ựể chẩn ựoán dinh dưỡng [7],[8],[16]

1.1.2.1 Các phương pháp nhân trắc

đây là phương pháp ựo các thay ựổi về giải phẫu học có liên quan ựến thay ựổi về tình trạng dinh dưỡng Các nhóm kắch thước nhân trắc bao gồm: khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng; các kắch thước về ựộ dài, ựặc hiệu là chiều cao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như tỷ trọng mỡ cơ thểẦCân nặng là thông số ựược sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm sàng [10],[27]

Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ựiều trị tại Bệnh viện

ựa khoa tỉnh Thái Bình năm 2010 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tỷ trọng mỡ cao chiếm tỷ lệ 7,1%, trong ựó nữ giới là 13,5% chiếm tỷ lệ cao hơn nam [31]

1.1.2.2 Chỉ số khối cơ thể-BMI (Body Mass Index)

Công thức này luôn luôn ựược mô tả dưới dạng thể trọng theo chiều cao và cho phép so sánh cho cả hai giới tắnh và hầu hết các nhóm tuổi dựa vào một giới hạn tiêu chuẩn nhất ựịnh

BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m2)

Có nhiều quan niệm khác nhau về giới hạn giữa tình trạng dinh dưỡng bình thường và suy dinh dưỡng, tuy nhiên, giới hạn ựược chấp nhận ở hầu hết các nước là BMI từ 18,5 ựến 20kg/m2 Theo một nghiên cứu ở Anh,

có khoảng 5% dân số thiếu cân (BMI < 20kg/m2) [53], nghiên cứu ở một số nước châu Âu khác cho kết quả tương tự Dù dùng BMI < 20kg/m2 là tiêu chuẩn thiếu cân nhưng những người Ộkhông thiếu cânỢ cũng có thể suy dinh dưỡng khi sụt cân không chủ ựịnh (sụt cân từ 10% cân nặng trở lên

trong 3-6 tháng) Cũng vậy, người có cân nặng ổn ựịnh với BMI < 20kg/m2 ựặc biệt là ở người trẻ vẫn có thể khỏe mạnh bình thường

1.1.2.3 Phương pháp ựánh giá tổng quan chủ thể (SGA: subjective global assessment)

Phương pháp ựánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA (subjective global assessment) là phương pháp ựánh giá dinh dưỡng dựa trên hỏi bệnh sử

và khám lâm sàng Phương pháp này ban ựầu ựược dùng ựể ựánh giá dự hậu

ở bệnh nhân phẫu thuật Năm 1984, Detsky và cs ựã chuẩn hóa nó như là một công cụ ựể ựánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật Năm 1987, ông công bố nghiên cứu sử dụng SGA như là công cụ dự báo biến chứng nhiễm trùng liên quan dinh dưỡng trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa [60]

Tại Việt Nam, trong những năm gần ựây cũng ựã có vài nghiên cứu sử dụng ựến SGA Năm 2006, Phạm Thu Hương và cs ựã nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân khoa nội tiết và tiêu hóa của bệnh viện Bạch Mai trong ựó có sử dụng bảng ựánh giá theo SGA [22]

Nội dung ựánh giá gồm 2 phần ựánh giá dựa trên tiền sử y học của bệnh nhân và qua thăm khám thực thể với 7 chỉ tiêu như sau: (1) thay ựổi cân nặng trong vòng 6 tháng qua; (2) khẩu phần ăn; (3) biểu hiện của các triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốtẦ(4) tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) sự suy giảm lớp mỡ dưới da; (6) dấu hiệu teo cơ; (7) hội chứng phù

1.1.2.4 đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm

Albumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường ựược sử dụng ựể ựánh

giá dự trữ protein nội tạng Albumin có ý nghĩa lớn trong ựánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tắnh [13],[18],[29]

Giá trị Albumin huyết thanh:

- Bình thường: albumin > 3,5g/dl

- Suy dinh dưỡng vừa: 3 → 3,5g/dl

- Suy dinh dưỡng nặng: < 3g/dl

Một số xét nghiệm khác: xét nghiệm enzyme gan, creatinin, ure, công

thức máu, xét nghiệm ñánh giá tình trạng viêm cấp và mạn tính, ñánh giá chức năng miễn dịch … có thể phản ánh một phần tình trạng dinh dưỡng của người bệnh

1.1.3 Một số hiểu biết về tác ñộng của bệnh viêm gan ñến tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân

1.1.3.1 Vai trò của chức năng của gan trong chuyển hóa liên quan ñến tình trạng dinh dưỡng

Gan là một trong những cơ quan nặng nhất trong cơ thể người, nó nặng

khoảng 1200-1500g, nằm ở phần trên vùng bụng và dưới lồng ngực Gan có những chức năng quan trọng:

* Chuyển hóa protein

- Tổng hợp protein huyết tương

- Khử amin của các axit amin

- Tạo thành urê

* Chuyển hóa cacbonhydrat

- Tổng hợp, dự trữ, giải phóng glycogen

- Tổng hợp heparin

* Chuyển hóa lipit

- Tổng hợp lipoprotein, phospholipit, cholesterol

- Tổng hợp muối mật

- Tạo dịch mật

- Oxy hóa các axit béo

* Chuyển hóa chất khoáng

- Dự trữ sắt, ñồng và các chất khoáng khác

* Chuyển hóa vitamin A và D

- Chuyển hóa caroten thành VTM A, K thành prothrombin

* Khử ñộc các sản phẩm phân giải, chất khoáng, một số thuốc ñộc B1 Chất màu

1.1.3.2 Tác ñộng của viêm gan ñến tình trạng dinh dưỡng và vai trò của dinh dưỡng cho bệnh nhân trong bệnh viện

a) Tác ñộng của viêm gan ñến tình trạng dinh dưỡng

Gan ñóng vai trò trung tâm trong chuyển hóa protein, carbonhydrate, chất béo và thuốc… do ñó khi chức năng gan bị suy giảm sẽ kéo theo một số rối loạn chuyển hóa ảnh hưởng sâu sắc tới tình trạng dinh dưỡng của người bệnh

Theo nghiên cứu của Thái Lan năm 2001, thì tỷ lệ SDD của bệnh nhân viêm gan là 11,7% [61] Cũng theo nghiên cứu của Brazil (2014) tỷ lệ bệnh nhân viên gan bị SDD là 13,5%, tỷ lệ bệnh nhân viêm gan có thừa cân, béo phì là 21,3% [60]

Nói ñến nhà dinh dưỡng học ñầu tiên của Việt Nam phải kể ñến hai ñại danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) và Hải Thượng Lãn Ông (thế kỷ XVIII) Cả 2 ông ñã xác ñịnh rõ tầm quan trọng của dinh dưỡng trong ñiều trị bệnh Theo Hải Thượng Lãn Ông “có thuốc mà không có ăn uống thì cũng ñi ñến chỗ chết” Nền y học cổ truyền phương Tây với Hypocrat ñã khẳng ñịnh tình trạng sức khỏe là sự cân bằng thể dịch Theo Hypocrat, trong ñiều trị chủ yếu phải chú ý ñiều hào các dịch và dựa vào bữa ăn ñể lấy lại sự cân bằng ñã mất

do ốm ñau [4],[9],[10]

Ngày nay nhiều công trình nghiên cứu ñã chứng minh dinh dưỡng sớm

hỗ trợ giúp ngăn ngừa và giảm SDD bệnh viện [28],[34] Dinh dưỡng ñiều trị

có tác ñộng ñến căn nguyên gây bệnh, ñến cơ thể ñiều hòa, ñến khả năng phản ứng, bảo vệ cơ thể Nhiều công trình nghiên cứu ñã chứng minh dinh dưỡng

có vai trò ñiều trị chính trong các bệnh: SDD do thiếu năng lượng, thừa cân, béo phì do thừa năng lượng, các bệnh do thiếu vitamin A, B, C, D…, thiếu vi chất: sắt, kẽm, calci [19],[20],[41]

Dinh dưỡng ựúng và ựủ ựóng vai trò quan trọng ựể duy trì sức khỏe tốt,

dự phòng các bệnh do thiếu hoặc thừa dinh dưỡng gây ra

đã có nhiều nghiên cứu chứng minh về mối liên quan giữa ăn uống không hợp lý với một số bệnh mãn tắnh như béo phì, tăng huyết áp, rối loạn

mỡ máu, viêm ganẦtác giả đào Trọng Quân và Nguyễn Tiến Dũng năm

2013 ựã chỉ ra bệnh tăng huyết áp có thể do các hành vi, chế ựộ dinh dưỡng không hợp lý [15]

b) Thể lâm sàng của viêm gan cấp tắnh [11],[37]

Bệnh phát sinh ựột xuất và thời gian lâm bệnh ngắn phần lớn người bị viêm gan cấp tắnh thường ựược phục hồi sau khoảng một ựến hai tháng Tuy vậy có một số ắt trường hợp kéo dài nhiều tháng, thậm chắ hàng năm hoặc phát triển tiến tới suy gan

đặc ựiểm lâm sàng thời kỳ này ựược nhiều tác giả thống nhất như sau: Một số ắt người bệnh không có triệu chứng rõ ràng hoặc triệu chứng qáu nhẹ nên không phát hiện ựược bệnh

Người mắc bệnh có thể có những triệu chứng sau: mệt mỏi, không thắch ăn uống, buồn nôn, có khi bị nôn-sốt-cảm và thấy khó chịu ở vùng dưới sườn phải ổ bụng, rồi sau nhiều ngày có thể xuất hiện vàng da, vàng mắt Một

số bệnh nhân bị viêm gan cấp do virus viêm gan B có thể bị ựau khớp, bị lú lẫn và hôn mê

Dấu hiệu thực thể: Gan to chắc, bờ sắc, lách to trong 20% các trường hợp Dấu hiệu sinh hoá dao ựộng, men gan có thể từ 100-1.000U/l

c) Lâm sàng của viêm gan mãn tắnh [11],[14],[37]

* Thời kỳ tiền hồng đảm (tiền vàng da)

Theo các tác giả Nguyễn Hữu Chí [14] thời gian này trung bình 5-10 ngày, cĩ thể tới 2 tuần Bệnh thường bắt đầu từ từ, mặc dù trong một số trường hợp xảy ra đột ngột với các hội chứng sau:

- Hội chứng giả cúm: Sốt, nhức đầu, đau các khớp và bắp thịt tồn thân

- Hội chứng tiêu hố: Rối loạn tiêu hĩa là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 60-80% các trường hợp; buồn nơn và nơn, sợ thịt, sợ mỡ, ỉa chảy hoặc táo bĩn; ðau bụng là triệu chứng hay gặp trong thời kỳ này Một số bệnh nhân cĩ cảm giác căng đau vùng thượng vị, một số khác đau tức vùng hạ sườn phải Trong một vài trường hợp khác cĩ thể đau bụng dữ dội vùng túi mật làm cho thầy thuốc nghĩ đến viêm túi mật cấp hoặc cơn đau sỏi mật [40]

Ngồi ra, cịn cĩ thể gặp các dấu hiệu sau: viêm long mũi họng, đau họng, ngứa, nổi mề đay

- Thăm khám lâm sàng thời kỳ này ở đa số bệnh nhân đã cĩ thể phát hiện được gan to mấp mé bờ sườn Một số ít trường hợp cĩ thể sờ thấy lách

- Giai đoạn cuối của thời kỳ tiền hồng đảm, nước tiểu ít đi, đậm đặc, sẫm màu như nước vối, chè đặc Phân nhạt màu, bềnh bệch như đất sét Dấu hiệu này thường quan sát thấy từ 1-5 ngày trước khi hồng đảm xuất hiện

- Xét nghiệm ở giai đoạn này, đa số bệnh nhân cĩ bạch cầu hơi giảm, tốc độ máu lắng khơng cĩ gì thay đổi Thay đổi quan trọng nhất giúp cho chẩn đốn là xét nghiệm enzym transaminase máu Enzym transaminase máu lên cao sau 5 ngày, kể từ khi cĩ dấu hiệu đầu tiên (trong 50% các trường hợp) và tăng lên (đến 70%) trước khi vàng da 3 ngày [53]

* Thời kỳ hồng đảm (vàng da)

+ Lâm sàng

Dấu hiệu nổi bật nhất ở thời kỳ này là hồng đảm, thể hiện bằng vàng

da, niêm mạc (nhất là kết mạc mắt) Nước tiểu ít, sẫm màu và phân nhạt màu

rõ hơn giai đoạn trước

Qua thăm khám, cĩ thể phát hiện được gan to hơn bình thường (50-80% các trường hợp), mật độ mềm, chắc, nhẵn Gan to kéo dài trung bình 12 ngày Gan đang to nhỏ dần đi, ngược lại các triệu chứng lâm sàng nặng dần lên là báo hiệu diễn biến xấu, thường gặp ít trong viêm gan kịch phát

Lách to thường chỉ gặp trong 10-20% các trường hợp [17],[21],[53] Hạch ngoại biên phì đại, dấu sao mạch, dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa,

cổ trướng rất ít gặp trong thể cấp thơng thường

Cuối giai đoạn hồng đảm, bệnh nhân xuất hiện cơn đa niệu, phân cĩ màu vàng trở lại, báo hiệu diễn biến bệnh tốt, chuyển sang thời kỳ hồi phục

+ Các xét nghiệm sinh hố: được biểu hiện bằng các hội chứng sau

- Hội chứng ứ mật

Biểu hiện bằng bilirubin máu tăng, chủ yếu là bilirubin tồn phần và trực tiếp Nồng độ bilirubin máu trong viêm gan virus thơng thường thường dao động trong khoảng 85-340µmol/l (5-20mg/dl) Nồng độ bilirubin tăng trên 340µmol/l và kéo dài cĩ giá trị tiên lượng bệnh nặng Bilirubin huyết thanh tăng khi cĩ ứ mật [21],[43],[47]

- Hội chứng huỷ hoại tế bào gan

Xét nghiệm AST, ALT bình thường trong máu khoảng 1,3-1,5µmol/l (< 40U/L) Thời gian bán huỷ là 48 giờ đối với AST và 18 giờ đối với ALT Hai enzym này đặc biệt tăng cao trong viêm gan virus, thường gấp 5-10 lần trị

số bình thường mới cĩ giá trị chẩn đốn viêm gan cấp Trong một số bệnh cĩ huỷ hoại tế bào gan như ung thư gan, xơ gan tiến triển, ứ mật lâu ngày cĩ kèm theo viêm đường mật nhỏ trong gan, thiếu oxy ở gan do suy tim đều cĩ thể làm enzym transaminase cao lên Nhưng những trường hợp này ít khi transaminase tăng gấp 5 - 10 lần so với trị số bình thường [17],[21]

Ở bệnh lý gan do rượu sự thay ñổi transaminase có khác hơn ðây là các enzym nội bào giúp cho sự chuyển vận những nhóm amin của acid amin sang những acid cetonic tạo nên mối liên hệ giữa sự chuyển hoá protid và lipid Cụ thể, 2 enzym tham gia chuyển vận amino acid aspartate (AST)

và alanin (ALT) thành ketoglutaric acid [44],[55]

- Hội chứng suy tế bào gan

Tỉ lệ prothrombin giảm có giá trị phản ánh mức ñộ suy tế bào gan nặng, sự huỷ hoại ồ ạt tế bào gan Do ñó cho thấy tiên lượng xấu của bệnh

Albumin là protein ñược tổng hợp chủ yếu ở gan, thời gian bán thải xấp xỉ 21 ngày Trong viêm gan virus albumin huyết thanh giảm làm giảm áp lực keo, nếu nặng dẫn ñến giữ nước, phù Giảm albumin huyết thanh không ñặc hiệu cho bệnh lý gan rượu nhưng cho phép ñánh giá tình trạng nặng cũng như tính chất của loại bệnh lý Theo James R.Burton (2001), giảm albumin huyết thanh gợi ý một bệnh lý gan kéo dài trên 3 tuần [47]

- Hội chứng viêm

Các globulin trong huyết thanh tăng lên, ñặc biệt là gamma globulin Sinh thiết gan thấy thâm nhiễm viêm, chủ yếu là các tế bào lympho, ñơn nhân to, tương bào ở tổ chức gan nhất là ở khoảng cửa và sự quá sản của những tế bào Kuffer Theo Trần Xuân Chương [13], trong viêm gan virus cả ba loại globulin IgA, IgM, IgG ñều tăng, tăng rõ rệt ở giai ñoạn hoàng ñảm và giảm xuống ở thời kỳ sau hoàng ñảm Bệnh càng nặng, gamma globulin càng cao, albumin càng thấp Rối loạn chuyển hoá albumin cũng như sự mất cân bằng giữa albumin và globulin là cơ sở cho các phản ứng Gros- Maclagan và tủa thymol dương tính trong viêm gan virus

- Sự thay ñổi nồng ñộ enzyme gamma glutamyl transfease (GGT)

Ở người nghiện rượu GGT tăng khoảng 78-80% bệnh nhân.Vì thế, GGT huyết thanh ñược sử dụng rộng rãi ñể sàng lọc cho người nghiện rượu, khi GGT huyết thanh tăng 5-7 lần bình thường

* Thời kỳ hồi sức

Giai ñoạn này kéo dài trung bình 2-3 tháng, tính từ khi hết hoàng ñảm cho tới khi khỏi hoàn toàn Giai ñoạn này kết thúc khi tất cả các triệu chứng lâm sàng và các chỉ tiêu chức năng gan trở về bình thường

1.2 Thực trạng hoạt ñộng chăm sóc dinh dưỡng tại các bệnh viện

1.2.1 Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng bệnh viện

Từ năm 1854, Florence Nightingale ñã nhận thấy vai trò của dinh dưỡng tốt ñối với sự lành vết thương ở binh lính trong chiến tranh Crimea [57] Tuy nhiên, cho mãi ñến những thập niên cuối của thế kỷ 20 suy dinh dưỡng ở bệnh nhân vẫn còn là một vấn ñề tồn tại Trong một nghiên cứu năm 1994 tại Dundee (Scotland), McWhirter và Pennington báo cáo chỉ có 96/200 bệnh nhân nhập viện có suy dinh dưỡng ñược ghi nhận [58] Còn theo Cereda E và cs chỉ 38,2% bệnh nhân nhập viện ñược tính BMI, 13,6% ñược hỗ trợ dinh dưỡng và chỉ có 21,6% bệnh nhân ñược theo dõi cân nặng thường quy [50]

Tùy theo phương pháp ñánh giá của từng nghiên cứu, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện dao ñộng từ 20-40%, cá biệt có nghiên cứu tỷ

lệ này còn hơn 50% [34],[53],[ 60]

Bauer J và cs (2002) sử dụng bảng ñiểm SGA (PG-SGA) ñánh giá bệnh nhân ung thư cho thấy 59,0% có vấn ñề về dinh dưỡng và 17,0% có suy dinh dưỡng nặng [46]

Nghiên cứu về các nguy cơ suy dinh dưỡng trên 374 bệnh nhân phẫu thuật dạ dày ruột bằng công cụ SGA tại Braxin năm 2009 cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng là 55,0% trong ñó suy dinh dưỡng nặng là 19,0% [49]

Theo nghiên cứu tại Anh, John Saunders và cs năm 2017 về SDD và dinh dưỡng hỗ trợ ở những bệnh nhân bị bệnh viêm gan, tỷ lệ SDD của bệnh nhân viêm gan mãn tính là 20,0%, tỷ lệ SDD của bệnh nhân xơ gan giai ñoạn mất bù lên ñến 60,0% [63]

Trong nghiên cứu tại New Zealand, Windsor và cs chứng minh nhóm bệnh nhân có sụt cân hơn 10,0% và có các dấu hiệu rối loạn chức năng rõ có nhiều biến chứng sau mổ hơn các nhóm khác [59]

Khoảng một thập niên trở lại ñây bắt ñầu xuất hiện vài nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng Năm 2006, Phạm Thu Hương và cộng sự công bố nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện khoa Nội tiết và Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai bằng công cụ SGA Kết quả cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng cho hai khoa lần lượt là 13,3% và 58,0% [22]

Năm 2011, tại bệnh viện Chợ Rẫy, theo Lưu Ngân Tâm và cộng sự, tỷ

lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện là hơn 50,0% theo SGA và 2/3 số bệnh nhân nhập viện có nguy cơ cao suy dinh dưỡng cần ñược hỗ trợ dinh

dưỡng sớm [35]

Năm 2012, Nguyễn ðỗ Huy, Nguyễn Nhật Minh nghiên cứu về thực trạng của bệnh nhân nằm viện tại hai bệnh viện Bệnh viện ña khoa tỉnh ðiện Biên và bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ thiếu dinh dưỡng bằng phương pháp BMI là rất cao 18,6%, tỷ lệ có nguy cơ SDD và SDD là 33,4% (theo SGA) Tỷ lệ bệnh nhân SDD trong bệnh viện Thái Nguyên là 17,9% ( theo BMI), và có nguy cơ SDD là 14,1% và có SDD là 0,9% (theo SGA) [23]

Nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại bệnh viện ña khoa tỉnh Bắc Giang năm 2012 cho thấy tỷ lệ thiếu dinh dưỡng của bệnh nhân trong bệnh viện khá cao, chiếm 27,7% Tỷ lệ có nguy cơ suy dinh dưỡng là 47,0%, ñiều ñặc biệt là tỷ lệ có nguy cơ suy dinh dưỡng tăng lên theo thời gian nằm viện [24]

Tại Bệnh viện ña khoa tỉnh Hải Dương các chỉ số liên quan ñến suy dinh dưỡng cho thấy tỷ lệ giảm cân trong hai tuần trước khi nhập viện của bệnh nhân suy dinh dưỡng là 66,7% cao hơn nhóm bình thường 43,5%, tỷ lệ

bệnh nhân giảm khẩu phần ăn khi nhập viện ở nhóm suy dinh dưỡng là 59,3% cao hơn nhóm bình thường là 43,5% [16]

1.2.2 Hoạt ñộng chăm sóc dinh dưỡng tại bệnh viện

Tại Hội nghị Khoa học Dinh dưỡng-Tăng cường chất lượng nguồn nhân lực dinh dưỡng tại Việt Nam do Bộ Y tế và Trường ñại học Y Hà Nội phối hợp tổ chức ngày 06/6/2017, nhiều chuyên gia ñã thẳng thắn cho rằng hiện nay nguồn nhân lực có chuyên môn về dinh dưỡng tại các cơ sở y tế còn rất hạn chế

Phát biểu tại hội nghị, Cục trưởng Cục quản lý khám, chữa bệnh (Bộ Y tế) cho biết, ñến nay phần lớn các bệnh viện ñã thay ñổi nhận thức về ứng dụng dinh dưỡng trong ñiều trị; cán bộ dinh dưỡng trong các bệnh viện ñã có nhiều cố gắng với các hoạt ñộng dinh dưỡng trong các bệnh viện “Nhờ hoạt ñộng dinh dưỡng bệnh viện ñược quan tâm chú trọng và phát triển hơn trước kia ñã góp phần nâng cao chất lượng ñiều trị, chăm sóc bệnh nhân tại các cơ

sở y tế”

Tuy nhiên, cũng theo hội nghị qua báo cáo của 1.224 bệnh viện trong

cả nước, thì vẫn có 450 bệnh viện chưa thực hiện thiết lập hệ thống tổ chức ñể thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện; số bệnh viện có làm nhưng chưa ñầy ñủ là 499… trong khi ñó chỉ có 58 bệnh viện làm ở mức tiêu chuẩn cao hoặc có một số hoạt ñộng trên mức quy ñịnh (chiếm 4,76%)

Tỷ lệ người bệnh ñược ñánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong thời gian nằm viện; người bệnh ñược hướng dẫn, tư vấn chế ñộ ăn phù hợp với bệnh lý; người bệnh ñược cung cấp chế ñộ dinh dưỡng phù hợp bệnh lý trong thời gian nằm viện cũng chưa cao

Nghiên cứu về thực trạng suy dinh dinh dưỡng của bệnh nhân và hiểu biết thái ñộ thực hành người chăm sóc dinh dưỡng tại tỉnh Hải Dương năm

2009 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ñược tư vấn dinh dưỡng trong thời gian nằm

viện là rất thấp (26,5%), tỷ lệ mua thức ăn sẵn của căng tin bệnh viện ñạt 10,9% Trong khi ñấy nhu cầu sử dụng các dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân trong bệnh viện là rất cao, có tới 90,7% thấy sự cần thiết của Khoa dinh dưỡng trong bệnh viện [25]

Nghiên cứu về chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh trong bệnh viện năm 2012 cho thấy tỷ lệ 30,0% ñội ngũ cán bộ y tế còn ñánh giá chưa ñúng hoặc không quan tâm với vấn ñề suy dinh dưỡng của người bệnh trong bệnh viện Có dưới 60,0% cán bộ y tế biết về ñánh giá bằng thay ñổi cân nặng, và chỉ có 7,5 cán bộ y tế biết rằng các dấu hiệu sinh hóa và các công cụ ñánh giá như công cụ SGA là phương tiện ñánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh [26]

Nguyên nhân chính dẫn ñến việc công tác dinh dưỡng trong các bệnh viện chưa ñược quan tâm ñúng mức là do thiếu nhân lực ñược ñào tạo chính quy về dinh dưỡng, các bệnh viện tuyến quận, huyện chưa ñược quan tâm nhiều về dinh dưỡng như nhân lực, ñào tạo Cũng giống như tình trạng chung, Bệnh viện ña khoa thành phố là bệnh viện tuyến huyện hạng II, nằm ngay khu dân cư ñông ñúc, diện tích của viện nhỏ hẹp Nên công tác dinh dưỡng của viện chưa ñược quan tâm ñúng mức Bệnh viện mới thành lập ñược tổ tư vấn dinh dưỡng, và có khám sàng lọc dinh dưỡng, nhưng tuy nhiên vẫn chưa ñược

sự phối kết hợp của các khoa lâm sàng khác

Bên cạnh việc dùng thuốc ñiều trị, giáo dục tư vấn dinh dưỡng cho bệnh nhân nói chung và bệnh nhân viêm gan nói riêng ñặc biệt quan trọng, nó giúp người bệnh hiểu biết, thực hiện chế ñộ dinh dưỡng hợp lý, cân ñối mang lại hiệu quả trong quá trình ñiều trị Việc tư vấn dinh dưỡng giúp người bệnh thay ñổi thói quen ăn uống từ ñó biết cách lựa chọn thực phẩm phù hợp với bệnh lý của mình

1.2.3 Chế ñộ dinh dưỡng của bệnh nhân viêm gan

Viêm gan là tình trạng tổn thương tế bào gan Viêm gan thường có rối

loạn tiêu hóa, sốt, nôn mửa, biếng ăn, ỉa phân lỏng Nguyên nhân hay gặp nhất là do virus, ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như do rượu, do một

số thuốc hoặc hóa chất Viêm gan có thể kèm theo vàng da hoặc không vàng

da và thường kèm theo các rối loạn khác của bộ máy tiêu hóa Sự tiến triển của viêm gan rất thay ñổi, có khi khỏi hẳn rất nhanh nhưng cũng có khi tiến triển dẫn tới xơ gan hoặc trở thành mạn tính (viêm gan kéo dài từ trên 6 tháng ñến nhiều năm ñược coi là viêm gan mạn tính) [29],[37]

Mục ñích của chế ñộ ăn: [3],[8],[9]

- Nương nhẹ chức năng gan

- Tạo ñiều kiện ñể tái tạo tổ chức gan,

- Ngăn ngừa sự hủy hoại thêm của tế bào gan

Viêm gan chia 2 giai ñoạn:

- Viêm gan cấp tính: Giai ñoạn ñầu và giai ñoạn tiếp theo

- Viêm gan mãn tính

1.2.3.1 Chế ñộ ăn trọng thời kỳ viêm gan cấp tính

a) Giai ñoạn ñầu

Thời kỳ này bệnh nhân có thể sốt, nôn mửa, ñau nhức hoặc biếng ăn

Vì gan vẫn phải làm việc khi tế bào gan bị tổn thương do ñó phải áp dụng chế

ñộ nương nhẹ gan và nương nhẹ dạ dày, ruột

Nguyên tắc xây dựng chế ñộ ăn như sau:

- Năng lượng: 25Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày Chủ yếu cung cấp năng lượng bằng ñường ñơn (truyền glucose, acid amin, uống nước ñường, nước hoa quả, sữa tươi, nước cơm, nước cháo…) Khi sốt ñã giảm, lượng nước tiểu tăng lên, áp dụng chế ñộ ăn sữa với khoảng 1000calo (1000-1500ml sữa)/ngày Sữa là một loại thức ăn tốt vì nó không có nhiều cặn bã, không ñộc

mà còn có khả năng chống ñộc, lợi tiểu, có thể dùng sữa tách bơ hoặc sữa ñã rút kem pha thêm ñường hoặc dùng các sản phẩm dinh dưỡng khác như: Ensure, Isocal, Sandosource, Vivonex T.E.N…[3, [8], ], [9]

- Protid: 0,4-0,6g/kg cân nặng hiệi tại/ngày, dùng protid có giá trị sinh học cao

- Lipid: 10-15% tổng năng lượng Axid béo chưa no một nối ñôi chiếm 1/3, nhiều nối ñối chiếm 1/3 và axid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid

- ðủ vitamin và chất khoáng theo nhu cầu

- Số bữa ăn: 6-8 bữa/ngày

Cơ cấu khẩu phần/ngày nên như sau:

- Năng lượng E (kcal): 1300-1400

- Protid (g): 20-30

- Lipid (g): 15-20

- Glucid (g): 250-280

- Nước (lít): 2-2,5

b) Giai ñoạn tiếp theo

Cuối giai ñoạn cấp tính này có thể cho bệnh nhân ăn thêm ngũ cốc dưới dạng bột, cháo và khi ñã hết sốt áp dụng chế ñộ ăn có nhiều protid và nhiều methionin như sữa tách bơ, thịt nạc, cá nạc cùng cới tăng cường calo, tăng cường chất bột

Nguyên tắc:

- Năng lượng: 30Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày

- Protid: 0,8-1kg/cân nặng hiện tại/ngày Tỷ lệ protid ñộng vật/tổng số: > 50%

- Lipid: 10-15% tổng năng lượng Axid béo chưa no một nối ñôi chiếm 1/3, nhiều nối ñôi chiếm 1/3 và axit béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid

- ðủ vitamin, chất khoáng và nước

- Không dùng thực phẩm lạ, dễ gây dị ứng

- Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày

Cơ cấu khẩu phần/ngày nên như sau:

- Năng lượng (kcal): 1.500-1.700

- Protid (g): 40-55

- Lipid (g): 17-28

- Glucid (g): 280- 330

- Nước (lít): 2-2,5

1.2.3.2 Chế ñộ ăn trong thời kỳ viêm gan mạn tính

Khi giai ñoạn cấp tính ñã qua, bệnh nhân ở vào tình trạng “yếu gan”, thời kỳ này có khi kéo dài rất lâu Bệnh nhân không chịu ñược những bữa ăn

có quá nhiều chất béo, nhiều loại thực phẩm, hoặc những thay ñổi ñột ngột về môi trường, khí hậu

Chế ñộ ăn cần chú ý ñến những ñiểm sau:

- Thức ăn phải tươi, tránh ñể lâu, không nên nấu nướng cầu kỳ

- Không dùng những thực phẩm lạ dễ gây dị ứng

- Nên ăn nhiều bữa ñể hấp thu tốt hơn, chú ý dùng chế ñộ ăn nương nhẹ

cả gan lẫn dạ dày và ruột

- Ăn nhiều thịt nạc nhưng tránh ăn thịt súc vật non vì có chứa nhiều nucleoprotid

- Nên ăn nhiều sữa, trứng ăn vừa phải và chỉ nên dùng trứng tươi

- Các chất béo chỉ nên dùng ít và dùng dạng dầu thực vật, tránh dùng

mỡ ñộng vật

- Tăng cường chất ñường, mật, bột ngũ cốc

- Rau quả loại tươi, mềm, ít xơ, nhiều ngọt

- Không dùng gia vị, rượu, bia, chất kích thích

Nguyên tắc xây dựng chế ñộ ăn:

- Năng lượng: 35Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày

- Proid: 1-1,5g/kg cân nặng hiện tại/ngày

- Lipid: 15-20% tổng năng lượng Axít béo chưa no một nối ñôi chiếm 1/3, nhiều nối ñôi chiến 1/3 và axít béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid

- ðủ vitamin (ñặc biệt là vitamin nhóm B, K) và muối khoáng

- Nước: 1,5-2lít/ngày

- Số bữa ăn: 3-4 bữa/ngày

Cơ cấu khẩu phần/ ngày nên như sau:

- Năng lượng (kcal): 1.800-1.900

- Protid (g): 50-75

- Lipid (g): 30-40

- Glucid (g): 310- 340

- Nước (lít): 1,5-2

Chương 2

đỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 đối tượng nghiên cứu

2.1.1 địa ựiểm nghiên cứu

Nghiên cứu ựược thực hiện tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình

a đặc ựiểm bệnh viện

Bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình là một bệnh viện hạng II gồm

250 giường bệnh kế hoạch, nhưng trên thực tế ựã có tới 298 giường bệnh thực

kê Công xuất giường bệnh thường xuyên vượt 100% nhưng ựã ựược khống chế theo ựúng quy ựịnh của Bảo hiểm Y tế

Bệnh viện có 4 phòng chức năng: phòng Tổ chức hành chắnh, Kế hoạch tổng hợp, điều dưỡng và Tài chắnh kế toán

Bệnh viện có 13 khoa: Khoa khám bệnh, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa Nội tổng hợp, Khoa Nội Tim mạch, Khoa Nhi, Khoa Ngoại, Khoa Sản, Khoa

3 chuyên khoa, Khoa đông Y, Khoa xét nghiệm, Khoa Chẩn ựoán hình ảnh, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và Khoa Dược Chỉ số khám bệnh luôn vượt so với kế hoạch Tổng số lần khám và ựiều trị năm 2011 là 114.639 lượt; năm

2012 là 112.663 lượt; năm 2013 là 111.925 lượt; năm 2014 là 118.916 lượt; năm 2015 là 106.746 lượt, năm 2016 là 137.896 lượt

b Về công tác dinh dưỡng tại bệnh viện

Về nhân lực: Năm 2015 bệnh viện đa khoa Thành phố ựã thành lập

thành lập Tổ Dinh dưỡng tiết chế với nhân lực ban ựầu gồm 6 người, tất cả cán bộ làm việc tại Tổ ựều kiêm nhiệm và không ựược ựào tạo chuyên sâu về dinh dưỡng Tháng 4/2016 bệnh viện ựã cử 01 cán bộ ựi ựào tạo liên tục và ựược cấp chứng chỉ về ỘDinh dưỡng ựiều trịỢ tại Viện Dinh dưỡng Quốc gia Năm 2017 Bệnh viện tiếp tục cử thêm 01 cán bộ ựi ựào tạo sau ựại học về Dinh dưỡng

Cơ sở vật chất và tổ chức: Bệnh viện đã xây dựng và trình Sở Y tế Thái Bình đề án tách mới khoa, phịng và xây dựng cơ sở vật chất cho hoạt động Dinh dưỡng tiết chế, đến nay đề án đã được các sở ban ngành phê duyệt và đang trong giai đoạn triển khai thi cơng

Hoạt động dinh dưỡng: Bệnh viện cĩ 01 phịng tư vấn dinh dưỡng đang hoạt động tuy nhiên kết quả hoạt động khơng do cán bộ Tổ dinh dưỡng vẫn trong thời gian đào tạo và kiêm nhiệm

2.1.2 ðối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, đủ điều kiện để được chẩn đốn là

viêm gan vào điều trị nội trú tại Bệnh viện ða khoa thành phố Thái Bình

- Nhân viên y tế tại các khoa lâm sàng: bác sĩ, điều dưỡng

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng thời gian từ tháng 8 năm

2017 đến tháng 2 năm 2018

- Trong thời gian 7 tháng thực hiện thu thập số liệu, nếu cĩ bệnh nhân viêm gan tái phát đợt cấp hoặc tái nhiễm phải nhập viện nhiều lần, thì chỉ ghi nhận vào nghiên cứu với đối tượng đến nhập viện lần đầu tiên

- Mỗi bệnh nhân được kiểm tra thu thập dẫn liệu, ghi phiếu nghiên cứu tại 2 thời điểm vào ngày thứ nhất (D0) và ngày thứ 14 (D14) qua khám trực tiếp bệnh nhân

- Nhân viên y tế của bệnh viện chỉ được phỏng vấn 01 lần vào tháng 2 năm 2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu dịch tễ học mơ tả qua điều tra cắt ngang với các biến số đáp ứng theo hai mục tiêu nghiên cứu:

+ Thiết kế nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân viêm

gan đang điều trị nội trú tại bệnh viện ða khoa thành phố Thái Bình được thực hiện bới nghiên cứu mơ tả qua hai lần điều tra cắt ngang trên cùng một bệnh nhân Mỗi thời điểm cách nhau mười bốn ngày cho tất cả các bệnh nhân đang điều trị nội trú đã cĩ chẩn đốn xác định viêm gan Các biến số nghiên cứu tại thời điểm vào viện (D0) được lặp lại tương tự tại D14 trên cùng một bệnh nhân đang điều trị nội trú đã cĩ chẩn đốn xác định viêm gan:

- Như vậy thiết kế trong nghiên cứu này khơng chỉ mơ tả đơn thuần về các tỷ lệ, về giá trị trung bình của các biến số phản ánh tình trang dinh dưỡng bệnh nhân theo nhĩm viêm gan, theo mức độ tổn thương nhu mơ gan qua nồng độ các men gan ALT, AST và GGT Mà cịn cĩ thể giúp cho kiểm định hồi quy đa biến về tác động của tổn thương nhu mơ gan đến một số triệu chứng liên quan đến suy dinh dưỡng, đồng thời sẽ sự phân tích thuận lợi về tác động của viêm gan đến khả năng phục hồi dinh dưỡng cho bệnh nhân sau

14 ngày điều trị nội trú tại bệnh viện

- Sau khi chọn được những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu tại

D0 , chúng tơi tiến hành tư vấn trực tiếp một lần cho bệnh nhân về chế độ dinh dưỡng hợp lý trong quá trình điều trị viêm gan kèm theo xây dựng thực đơn khi vào viện để gia đình tự chế biến trong quá trình điều trị mười bốn ngày nếu bệnh nhân cĩ vướng mắc sẽ liên hệ với ðiều dưỡng viên để được hướng dẫn thêm

Cách thực hiện thiết kế nghiên cứu này cũng hy vọng sẽ chứng tỏ thêm

về giả thiết của nghiên cứu là bệnh viện ða khoa Thành phố Thái Bình cĩ thể

cĩ khả năng triển khai dinh dưỡng điều trị cho bệnh nhân viêm gan điều trị nội trú ngay khi chưa cĩ Khoa Dinh dưỡng hồn chỉnh bởi lẽ nghiên cứu này

sẽ chỉ chọn nghiên cứu ở ba nhĩm viêm gan mà chưa cĩ thuốc điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân tại bệnh viện này

+ Thiết kế nghiên cứu về thực trạng chăm sĩc dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm gan được thực hiện trên hai nhĩm đối tượng Trong đĩ vừa nghiên cứu mơ tả những hoạt động chăm sĩc dinh dưỡng tác động trực tiếp đến cơ cấu bữa ăn của bệnh nhân trên cùng một người qua hai thời điểm D0 và D14 từ

đĩ sẽ mơ tả ngoại suy được kết quả hoạt động chăm sĩc dinh dưỡng cho bệnh nhân ðồng thời vừa mơ tả được nhận thức, thực hành của nhân viên y tế tác động đến hoạt động chăm sĩc dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm gan

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

a) Cỡ mẫu nghiên cứu

+ Trong nghiên cứu này đã tiến hành chọn mẫu tồn bộ bệnh nhân từ trên 18 tuổi được nhập viện điều trị nội trú với chẩn đốn mắc bệnh viêm gan nhập điều trị tại khoa Nội tổng hợp của Bệnh viên ða khoa Thành phố

+ Cỡ mẫu điều tra nhân viên y tế: là tồn bộ cán bộ nhân viên y tế của bệnh viện cĩ liên quan đến hoạt động chăm sĩc dinh dưỡng

b) Phương pháp chọn mẫu

+ Phương pháp chọn bệnh nhân viêm gan vào nghiên cứu

Trong nghiên cứu này áp dụng phương pháp chọn mẫu cĩ chủ đích Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đốn viêm gan cấp tính, viêm gan mạn tính, viêm gan do rượu sẽ được chọn tồn bộ vào nghiên cứu ngay khi họ nhập điều trị tại khoa Nội tổng hợp thuộc Bệnh viện ða khoa Thành phố trong thời gian nghiên cứu

Mọi bệnh nhân đều phải tự nguyện tham gia nghiên cứu và cam kết tham gia cung cấp đầy đủ thơng tin tại D0 và D14, nếu cĩ bệnh nhân bỏ cuộc tại D14 sẽ bị loại khỏi nghiên cứu này

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Bệnh nhân từ 18 trở lên đang điều trị nội trú tại khoa nội tổng hợp Bệnh viện ða khoa Thành phố Thái Bình

ðược Bác sĩ lâm sàng chẩn đốn xác định là mắc một trong ba bệnh viêm gan theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Gan mật Mỹ (AASLD) (2009) và Bộ

Y tế năm 2014 bao gồm:

• Viêm gan cấp tính

• Viêm gan mạn tính

• Viêm gan do rượu

- Tiêu chuẩn loại trừ: tất cả bệnh nhân lâm sàng chẩn đốn viêm gan hoặc tiền sử cĩ viêm gan nhưng xét nghiệm men gan khơng tăng Hoặc sau khi nhập viện được hội chẩn thấy khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn viêm gan Bệnh nhân cĩ mắc phối hợp bệnh khác ảnh hưởng đến chức năng gan, hoặc trong điều trị cĩ dùng một loại nào đĩ cĩ ảnh hưởng đến chức năng gan Bệnh nhân khơng chấp thuận tham gia nghiên cứu

+ Phương pháp chọn nhân viên y tế bệnh viện vào nghiên cứu

Với đối tượng này cũng đã chọn mẫu cĩ chủ đích và chọn tồn bộ những nhân viên y tế trong biên chế hoặc đã ký hợp đồng lao động cĩ thời hạn từ 12 tháng trở lên

Lập danh sách nhân viên y tế từ phịng Tổ chức cán bộ cung cấp, lên kế hoạch kiểm tra đối tượng Nếu ai đi vắng thì sắp xếp để điều tra tồn bộ, tránh

bỏ sĩt đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.2.3.1 Kỹ thuật nhân trắc

Thực hiện kiểm tra chiều cao của bệnh nhân theo kỹ thuật thường quy rồi sử dụng cân điện tử MEGA, nhập tuổi và giới của bệnh nhân để cân cĩ thể tính ra chỉ số BMI, tỷ lệ % khối mỡ, khối nạc

- Trước hết chỉnh cân về vị trí “0”

- ðặt cân ở mặt phẳng

- Khi cân bệnh nhân mặc quần áo mỏng (trang phục cho bệnh nhân trong bệnh viện) Không mang ñồng hồ, chìa khóa, dây dưng và các ñồ trang sức kim loại

- Bàn chân bệnh nhân không ñi tất, khô và sạch

- Bệnh nhân ñược cho ñứng ở cân, khi cân ổn ñịnh, ñọc và ghi lại kết quả vào phiếu nghiên cứu với ñơn vị là một số lẻ

Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO (2004):

Cách tính BMI: BMI = W/H2

Với BMI: Chỉ số khối cơ thế (kg/m2)

W: Cân nặng của ñối tượng (kg)

H: Chiều cao của ñối tượng (m)

Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI (WHO 2004)

Thiếu năng lượng trường diễn (CED-

Chronic Energy Deficiency)

Thuận lợi của phương pháp này là:

- Các bước tiến hành ñơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi

- Các phương tiện không ñắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng

- Thu ñược những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước

ñó một cách tin cậy

- Có thể ñược dùng ñể ñánh giá sự thay ñổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian

- Như là một test sàng lọc ñể phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng

Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn có một số hạn chế như: không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng ñặc hiệu Những yếu

tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng, có thể làm giảm ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu của phương pháp

2.2.3.2 Phương pháp ñiều tra khẩu phần

Là thu thập số liệu về tiêu thụ lương thực, thực phẩm và tập quán ăn uống, qua ñó cho phép rút ra kết luận về mối quan hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khỏe Tùy theo mục ñích nghiên cứu người ta có ñiều tra khẩu phần của một cá thể hoặc tập thể, có thể tìm hiểu ăn uống trong thời gian ñã qua (tiền sử dinh dưỡng), hiện tại hoặc sắp tới Vì vậy ñiều tra khẩu phần là một

bộ phận thiết yếu của cuộc ñiều tra dinh dưỡng Có nhiều phương pháp ñiều tra khẩu phần khác nhau nhưng phổ biến nhất là phương pháp tường thuật lại một ngày ăn gần nhất (Khẩu phần 24 giờ), ñiều tra tần xuất tiêu thụ thực phẩm ðây là những phương pháp tương ñối ñơn giản

- ðiều tra khẩu phần của cá thể

+ ðiều tra tân xuất tiêu thụ thực phẩm

Phương pháp này ñược dùng ñể thu thâp các thông tin về chất lượng khẩu phần, ñưa ra một bức tranh về bữa ăn của ñối tượng, thường thì nó không có tác dụng cung cấp số liệu chính xác về số lượng các thực phẩm cũng như chất dinh dưỡng ñược sử dụng nhưng ñôi khi người ta cũng có thể lượng hóa ñể ước tính về năng lượng và các chất dinh dưỡng của khẩu phần Tần xuất tiêu thụ một thực phẩm nào ñó có thể phản ánh sự có mặt củamột hoặc nhiều chất dinh dưỡng tương ứng trong khẩu phần mà ta cần quan tâm [25]

ðây là một phương pháp sử dụng ñể phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai ñoạn ñầu tiên

Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực, thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào bảng thành phần hóa học việt nam của viện dinh dưỡng) từ ñó cho phép rút

ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ

2.2.3.3 Phương pháp ñánh giá tổng thể ñối tượng (SGA):

SGA (Subject Global Assessment) là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và khách quan SGA có 2 phần ñánh giá

Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay ñổi cân nặng, chế ñộ ăn uống, các triệu

chứng tiêu hóa, và những thay ñổi chức năng)

Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá

chân và cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện Hiệu quả ưu ñiểm của phương pháp này là biết rõ ñược thời ñiểm gần ñây bệnh nhân có thay ñổi tình trạng dinh dưỡng

* Cách tính ñiểm SGA:

- Phương pháp SGA không phải tính ñiểm bằng số

- ðiểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể ở ñây không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ

- Không nên sử dụng hệ thống tính ñiểm cứng nhắc dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể

* Hầu hết tính ñiểm từ

Phần 1: Sụt cân; Khẩu phần ăn

Phần 2: Giảm khối cơ; Giảm dự trữ mỡ

* Chỉ số gợi ý nhiều ñến tính ñiểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng

• Cân nặng bình thường hoặc gần ñây tăng cân trở lại

• Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn

• Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất

• Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu

* Chỉ số gợi ý nhiều ñến tính ñiểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

• Sụt cân tổng thể mức ñộ vừa ñến nặng trước khi nhập viện (5-10%)

• Khẩu phần ăn có thay ñổi (ăn ít hơn bình thường < 50%)

• Mất lớp mỡ dưới da, giảm nhiều hoặc mất khoảng 2cm

* Chỉ số gợi ý nhiều ñến tính ñiểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

• Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường)

• Khẩu phần ăn có thay ñổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%)

• Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng

* Mức ñánh giá SGA

• Mức A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng

• Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức ñộ nhẹ

• Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức ñộ nặng

2.2.3.4 Phương pháp hoá sinh

• Các xét nghiệm cận lâm sàng: AST, ALT, Cholesterol, Triglycrit, HDL- Cho, LDL-Cho ñược thực hiện trên máy sinh hóa tự ñộng bằng máy sinh hoá Human của Khoa Xét nghiệm, máy ñã ñịnh kỳ ñược kiểm ñịnh chuẩn ñề thường xuyên phục vụ công tác kám chữa bệnh tại bệnh viện

• Bệnh nhân nhịn ăn trước khi làm xét nghiệm Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng, các mẫu máu ñược làm tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện ða khoa thành phố Thái Bình với các chỉ số về:

• + AST: bình thường < 37U/l, từ 40-80U/l coi là tăng nhẹ, từ > 80U/l coi là tăng vừa, trên 200UI/l là tăng nặng

• + ALT: bình thường < 40U/l, từ 40-80U/l coi là tăng nhẹ, từ > 80U/l coi là tăng vừa, trên 200UI/l là tăng nặng

2.2.3.5 Phương pháp khám chẩn đốn xác định viêm gan

- Các dấu hiệu lâm sàng: cĩ thể gặp

+ Mệt mỏi

+ Chán ăn, rối loạn tiêu hố

+ Sụt cân, ngứa ngồi da

- Xét nghiệm sinh hố

ALT, ALT, GGT: 40-300U/l/370C

- Siêu âm: Nhu mơ gan khơng đồng nhất

Tất cả thơng tin được thu thập theo một phiếu thu thập dữ liệu thống nhất theo tiêu chí đã đề ra

* Triệu chứng lâm sàng

- Hỏi bệnh: thơng tin được khai thác từ bệnh nhân

+ Tuổi: chia 2 nhĩm tuổi theo WHO : người trưởng thành từ 18-60 tuổi, và người cao tuổi ≥ 60)

+ Nghề nghiệp: chia 4 nhĩm nghề nghiệp (làm ruộng, hưu trí, cơng nhân viên chức, nghề khác)

+ Dân tộc: chia 2 nhĩm dân tộc (Kinh, Thiểu số)

- Thăm khám lâm sàng: phát hiện các triệu chứng cơ năng, khám thực thể

do các Bác sỹ tại các khoa Nội tổng hợp)

2.2.3.6 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được phân tích theo phương pháp thống kê y học, trên chương trình SPSS 16.0 for window, tính tỷ lệ %, trung bình ± độ lệch chuẩn

so sánh trung bình bằng t test, so sánh tỷ lệ % bằng χ2 (hoặc Fisher exact test)

Kiểm định hồi quy đa biến với tác động của tăng men gan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân

2.2.4 Các biến số trong nghiên cứu ñược thể hiện trong bảng dưới ñây

Bảng 2.1 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp tổ chức thu thập thơng tin trong nghiên cứu

* Bước 1 Bệnh nhân đến viện sau khi khám bệnh tại bàn khám của

khoa Khám bệnh được chẩn đốn là viêm gan và lập bệnh án nhập vào điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp là đủ tiêu chuẩn chọn làm mẫu nghiên cứu Mỗi bệnh nhân cĩ một bệnh án và được ghi chép đầy đủ theo quy định

* Bước 2 Tất cả các bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu đều được

khám và đánh giá tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan:

+ Tại thời điểm ngày thứ nhất (D0) và ngày thứ mười bốn (D14):

Phỏng vấn thu thập thơng tin bệnh nhân về hoạt động chăm sĩc dinh dưỡng trước khi vào viện

Thực hiện khám và lấy chỉ số nhân trắc: Cân nặng, chiều cao, BMI

Thực hiện khám và lấy các chỉ số sinh hĩa ngay tại thời điểm khám ngày thứ nhất D0

+ Tại thời điểm ngày thứ mười bốn (D14):

Thực hiện điều tra trên bộ phiếu đã điều tra tại D0 đồng thời bổ sung một số biến số như sau :

ðiều tra hồi cứu trong hai tuần qua tại bệnh viện bằng phương pháp hỏi ghi hoạt động chăm sĩc dinh dưỡng trong thời gian nằm viện

+ Trong quá trình ghi nhận thơng tin, khám nhân trắc và tiến hành điều tra mỗi đối tượng sẽ được lập các phiếu điều tra riêng theo mẫu in sẵn và được trực tiếp chủ đề tài thực hiện (Phụ lục 1)

* Bước 3 Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu được

phân nhĩm nghiên cứu là:

+ Từ 18-59 tuổi: Người trưởng thành

+ Từ trên 60 tuổi: Người cao tuổi

Về mức độ bệnh lý dựa vào chẩn đốn lâm sàng của bác sỹ lâm sàng theo ICD 10 để phân loại và đánh giá chăm sĩc dinh dưỡng

* Bước 4: Căn cứ kết quả thu thập số liệu, các nghiên cứu và khuyến

nghị của Viện dinh dưỡng, của WHO ñể tiến hành phân tích, ñánh giá, so sánh tình trạng dinh dưỡng và nhận xét quá trình chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân

2.2.6 Phương pháp khống chế sai số

Trong nghiên cứu này có thể gặp các sai số có thể mắc phải là: sai số nhớ lại và sai số ước lượng trong phỏng vấn tiền sử bệnh tật và sự tiêu thụ thực phẩm Do vậy ñiều tra viên phải kiên trì Khoảng thời gian cần nhớ lại của bệnh nhân là không quá 30 ngày hoặc 7 ngày tùy theo loại biến số

Cần giải thích rõ ñể bệnh nhân hợp tác nghiên cứu, tránh trả lời qua loa cho xong

Tránh phỏng vấn lúc bệnh nhân ñang mệt

Hướng dẫn bệnh nhân ước lượng ñơn vị thực phẩm thông qua những gợi ý về dụng cụ ăn uống dễ nhớ và ñã có nghiên cứu trước hoặc bộ ảnh hỗ trợ trong ñiều tra khẩu phần

Kiểm tra ñộ chính xác của cân, thước ño chiều cao và máy ño tỷ trọng

mỡ trước khi ñưa vào nghiên cứu

Kiểm tra lại mỗi phiếu sau khi phỏng vấn

ðưa ra những câu hỏi chéo ñể kiểm tra tính chính xác của thông tin Với nhân viên y tế có thể có người chưa coi trọng vấn ñề dinh dưỡng trong bệnh viện nên ñã giải thích rõ mục ñich nghiên cứu, tạo không khí thân thiện, ñộng viên họ hợp tác

2.2.7 Vấn ñề ñạo ñức trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu này những vấn ñề liên quan ñến ñạo ñức trong nghiên cứu là chấp nhận ñược, không vi phạm quyền tự chủ của ñối tượng nghiên cứu Không vi phạm những vấn ñề ñạo ñức nghề nghiệp và không có bất kỳ ảnh hưởng xấu nào ñến chất lượng quá trình ñiều trị tại bệnh viện

Nghiên cứu ñược tiến hành sau khi Hội ñồng thẩm ñịnh ñề cương, Trường ðại học Y Dược Thái Bình, sự ñồng ý của Ban lãnh ñạo Bệnh viện, Hội ñồng Khoa học kỹ thuật Bệnh viện

Các bệnh nhân ñược giải thích rõ mục ñích nghiên cứu, ñộng viên tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện

ðối tượng có quyền từ chối không tham gia, có quyền không trả lời, có thể yêu cầu dừng và nghỉ phỏng vấn bất cứ khi nào

Các thông tin về bệnh nhân, số liệu nghiên cứu ñược bảo quản chặt chẽ, chỉ phục vụ cho mục ñích nghiên cứu

Số liệu thu ñược chỉ phục vụ cho mục ñích nghiên cứu và nhằm ñề ra các biện pháp nâng cao sức khỏe, ngoài ra không nhằm mục ñích khác

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu thu thập ñược124 bệnh nhân viêm gan vào ñiều trị nội trú tại bệnh viện ða khoa thành phố Thái Bình từ tháng 8 năm 2017 ñến tháng 2 năm 2018 Sau khi thu thập và phân tích số liệu có kết quả như sau:

Bảng 3.1 ðặc ñiểm về nhân khẩu học của ñối tượng chọn vào nghiên cứu

ðặc ñiểm

VGC (n=79)

SL (%)

VGM (n=30)

SL (%)

VGR (n=15)

SL (%)

Chung (n = 124)

có 40,5% nam và 59,5% nữ; Bệnh nhân viêm gan mạn có 76,7% nam, 23,3%

nữ, còn ở viêm gan do rượu ñều là nam

Tuổi trung bình của bệnh nhân viêm gan ở ñây là 51,2±10,1 tuổi, trong

ñó người trưởng thành chiếm phần lớn với 75%, còn lại là nhóm người cao tuổi (≥ 60 tuổi) chiếm 25% Có 61,3% là có trình ñộ dưới trung học học phổ thông, còn lại 38,7% có trình ñộ trung học phổ thông trở lên ðối tượng nghiên cứu chủ yếu là làm ruộng chiếm tỷ lệ 36,3%; công nhân chiếm tỷ lệ 26,6%; còn lại khoảng 37,1% là nhóm nghành nghề khác

3.1 Phân tích tình trạng dinh dưỡng dựa theo một số ñặc ñiểm lâm sàng

và xét nghiệm ở bệnh nhân viêm gan

Bảng 3.2: Giá trị trung bình của nồng ñộ men gan ở bệnh nhân tại D0 và D14

Giá trị trung bình ( )

(n=79)

VGM (n=30)

VGR (n=15)

Chung (n = 124)

D0 181,2±100,4 130,6±75,4 216,7±94,4 173,2±97,3 AST

D14 51,8±23,6 38,2±17,7 58,5±20,3 49,3±22,8

D0 176,4±105,5 121,4±54,6 261,7±162,6 173,4±111,3 ALT

D14 49,5±21,5 36,3±17,1 65,1±24,6 48,2±22,4

D0 87,14±110,3 78,9±52,7 284,4±195,6 111,4±132,9 GGT

D14 58,6±22,9 46,5±16,2 81,3±20,5 61,7±24,1 Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy: Tất cả các giá trị trung bình của chỉ số ba men gan AST, ALT, GGT ở ngày ñầu nhập viện ñều tăng gấp 3-6 lần

so với giá trị bình thường Các chỉ số men gan ñều giảm sau 14 ngày ñiều trị so

với ngày ñầu vào viện

Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân ñã có thay ñổi men gan sau 14 ngày ñiều trị

ðặc ñiểm

VGC (n=79)

SL (%)

VGM (n=30)

SL (%)

VGR (n=15)

SL (%)

Chung (n = 124)

SL (%)

BT 38 (48,1) 22 (73,3) 4 (26,7) 64(51,6) Tăng nhẹ 11 (13,9) 4 (13,3) 2 (13,3) 17(13,7) AST

Tăng nặng 30 (38,0) 4 (13,3) 9 (60,0) 43(34,7)

BT 35 (44,3) 23 (76,7) 4 (26,7) 62(50,0) Tăng nhẹ 18 (22,8) 3(10,0) 2 (13,3) 23(18,5) ALT

Tăng nặng 26 (32,9) 4 (13,3) 9 (60,0) 39(31,5)

BT 63 (79,7) 24 (80,0) 3 (20,0) 90(72,6) Tăng nhẹ 6 (7,6) 4 (13,3) 2 (13,3) 12(9,6) GGT

Tăng nặng 10 (12,7) 2 (6,7) 10 (66,7) 22(17,7)

48.1

73.3

26.744.3

Biểu ñồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân có men gan về bình thường sau 14 ngày ñiều

trị ở các nhóm bệnh nhân viêm gan

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3 và biểu ñồ 3.1 cho thấy: Trong 124 bệnh nhân sau 14 ngày ñiều trị, bệnh nhân có trị số các men gan AST, ALT, GGT về bình thường lần lượt là 64 (51,6%); 62 (50,0%); 90 (72,6%) Bệnh nhân có trị số AST, ALT, GGT nặng lên/ không cải thiện lần lượt là 43 (34,7%) ; 39 (31,5%);

SL (%)

VGM (n=30)

SL (%)

VGR (n=15)

SL (%)

Chung (n = 124)

SL (%)

Gầy (*) (< 18,5) 1 (1,3) 4 (13,3) 1 (6,7) 6 (4,8) Bình thường (18,5 - 24,9) 63 (79,7) 23 (76,7) 11 (73,3) 97 (78,2) Thừa cân (≥ 25) 15 (19,0) 3 (10,0) 3 (20,0) 21 (16,9)

Ghi chú: (*) là sự khác biệt giữa các nhóm viêm gan với p < 0,05

Biểu ñồ 3.2 Tình trạng dinh dưỡng theo BMI của nhóm bệnh nhân viêm gan

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.4 và biểu ñồ 3.2 cho thấy bệnh nhân viêm gan

có tới 4,8% có tình trạng BMI ở mức gầy còm Trong ñó bệnh nhân gầy còm xuất hiện nhiều nhất ở nhóm viêm gan mạn tính (13,3%) sau ñó là ở bệnh nhân viêm gan do rượu có 6,7% gầy còm, còn viêm gan cấp chỉ có 1,3% bệnh nhân gầy còm