− Lao phổi. − Ung thư phổi.
− Tổn thương phổi do xạ trị . − Viờm phổi mụ kẽ.
− Viờm phổi do thuốc.
− Viờm phổi tổ chức húa cú tắc nghẽn tiểu phế quản, amyloidosis, sarcoidosis.
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Theo phương phỏp tiến cứu, quan sỏt mụ tả.
2.3.2. Phương tiện nghiờn cứu
Mỏy điện tim ,Mỏy đo huyết ỏp, nhiệt độ ,mỏy đo độ bóo hũa oxy trong mỏy động mạch đầu ngún tay(SpO2.)
Oxy kớnh, oxy mặt nạ (mặt nạ thường, mặt nạ cú tỳi), mỏy thở. Mỏy xột nghiệm procalcitonin
Mỏy làm khớ mỏu
Bơm tiờm loại 5ml, bơm tiờm loại 1ml trỏng heparin, ống mao quản bằng thuỷ tinh trỏng heparin.
Xquang tim phổi tại giường...
Cỏc xột nghiệm huyết học, đụng mỏu sinh hoỏ, cấy mỏu làm tại khoa huyết học, sinh hoỏ, vi sinh bệnh viện bạch mai
2.3.3. Quy trỡnh nghiờn cứu
Cỏc thụng tin liờn quan đến bệnh nhõn được ghi nhận bao gồm
Tất cả bệnh nhõn được chẩn đoỏn viờm phổi điều trị tại trung tõm hụ hấp bệnh viện bạch mai thỏa món điều kiện trờn.
− Tuổi, giới, thời gian vào viện, số ngày bị bệnh trước khi vào viện − Lý do vào viện ho, sốt, khạc đờm, đau ngực, khú thở.
− Cỏc triệu chứng khi nhập viện:
ho, sốt, khạc đờm, đau ngực, khú thở… − Toàn trạng lỳc nhập viện:
tinh thần, mạch, huyết ỏp, nhiệt độ, nhịp thở... − Tiền sử mắc cỏc bệnh:
bệnh gan, bệnh thận, suy tim, bệnh ung thư,… − Tiền sử hỳt thuốc, nghiện rượu.
− Xột nghiệm cụng thức mỏu :hemoglobin,hematocrit,số lượng tiểu cầu, cụng thức bạch cầu.
− Đụng mỏu cơ bản,D- Dimer.
− Húa sinh mỏu : ure mỏu, creatinin mỏu, CRP, natri mỏu, glucose mỏu. − Khớ mỏu động mạch
pH, PaO2, PaCO2, HCO3‾, SaO2. − Xột nghiệm procalcitonin
- Máy xét nghiệm procalcitonin: Modular Analytics E170 sản xuất tại Thụy Sĩ của hãng Roche đặt tại khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai
+ Nguyên lý: Miễn dịch điện hóa phát quang
+ Phạm vi đo: 0,02-100ng/ml với trờng hợp giá trị PCT >100ng/ml phải tiến hành pha loãng mẫu với dung dịch chuẩn với tỉ lệ 1:4.
+ Độ nhạy là 85%, độ đặc hiệu là 93% + Thời gian trả kết quả: 18 phút
- Máy đo khí máu GEM Premier 3000 sản xuất tại Hoa Kỳ của hãng Instrumentation Laboratory. Đặt tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai. Máy GEM premier 3000 có các đặc điểm: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Sử dụng cảm biến sinh học Planar cho việc phân tích các thông số pH, khí máu, hematocrit, glucose, lactate.
+ Sử dụng công nghệ Cartridges đa chức năng, đa test thử dùng một lần.
+ Sử dụng phần mềm iQM: tự động chẩn đoán lỗi, tự động sửa chữa các sự cố bất thờng.
- Bơm tiêm loại 5ml, bơm tiêm loại 1ml tráng heparin, ống mao quản bằng thuỷ tinh tráng heparin.
-Xquang tim phổi.
- Cấy dịch phế,cấy đờm,định danh vi khuẩn. - Làm khỏng sinh đồ.
Các xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hoá, cấy máu làm tại khoa huyết học, sinh hoá, vi sinh bệnh viện Bạch Mai.
- Đỏnh giỏ điểm CURB65 theo cỏc thời điểm nghiờn cứu
Ký hiệu Tiờu chuẩn Cú ĐiểmKhụng
C Thay đổi ý thức 1 0
U Ure mỏu > 7 mmol/lớt 1 0
R Nhịp thở ≥ 30 lần/phỳt 1 0
B Huyết ỏp tõm trương ≤ 60 mmHg Huyết ỏp tõm thu ≤ 90 mmHg
1 0
65 Tuổi ≥ 65 1 0
Khi tổng điểm CURB 65: + 0 − 1 điểm: điều trị ngoại trỳ + ≥ 2 : điều trị nội trỳ tại bệnh viện + ≥ 4 : xem xột điều trị tại khoa hồi sức
2.3.4. Cỏc thời điểm lấy mẫu
-Thời điểm 1(T0): thời điểm bắt đầu nghiên cứu (đợc chẩn đoán viờm phổi lỳc bắt đầu vào viện).
-Thời điểm 3 (T2): sau 72 giờ dựng khỏng sinh.
-Thời điểm4 (T3): sau khi cỏc triệu chứng lõm sàng hết.
− X quang tim phổi:khi bệnh nhõn vào viện. − CTscanner ngực: khi bệnh nhõn vào viện.
− Cỏc xột nghiệm xỏc định căn nguyờn bệnh (vi sinh vật): xột nghiệm đờm, cấy mỏu, soi/cấy dịch phế quản, soi/cấy dịch màng phổi.
− Cỏc thuốc dựng trong điều trị viờm phổi, số ngày điều trị. − Kết quả điều trị bệnh nhõn Viờm phổi khi xuất viện.
Toàn bộ cỏc thụng tin nờu trờn được khai thỏc từ bệnh ỏn của bệnh nhõn bệnh viện Bạch Mai theo mẫu bệnh ỏn.
2.2.5.Tiờu chuẩn dựng trong nghiờn cứu
− Giỏ trị bỡnh thường: PCT < 0.05 ng/ml.
− Giỏ trị PCT > 0.50 ng/ml: Nhiễm khuẩn tại chỗ.
− Giỏ trị PCT 0.50-2.0 (ng/ml)
Nhiễm khuẩn do đỏp ứng viờm hệ thống tương đối, nguyờn nhõn cú thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim...
− Giỏ trị PCT 2.0-10 (ng/ml) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đỏp ứng viờm hệ thống nghiờm trọng (SIRS), nguyờn nhõn bởi nhiễm khuẩn hệ thống và NKN
− Giỏ trị PCT >10 ng/ml
2.4. Xử lý số liệu
Cỏc số liệu thu được theo mẫu bệnh ỏn được xử lý theo chương trỡnh toỏn thống kờ SPSS 16.0
- Cỏc số liệu được xử lý theo chương trỡnh toỏn thống kờ SPSS 16.0. - Cỏc biến định lượng được ghi dưới dạng trung bỡnh (Mean) và độ lệch chuẩn (SD).
- Cỏc biến định tớnh được ghi dưới dạng phần trăm (%). - So sỏnh cỏc giỏ trị trung bỡnh theo T – test (Student). - So sỏnh cỏc tỷ lệ theo phương phỏp Chi- square
- Giỏ trị p được lấy là 0.05, cỏc mức p < 0.05 được xem là khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ khi kiểm định 2 phớa.
2.5. Đạo đức trong nghiờn cứu
- Nghiờn cứu được thực hiện với sự đồng ý của Ban lónh trung tõm hụ hấp Bệnh viện Bạch Mai.
- BN đồng ý tham gia nghiờn cứu
- Thống kờ dữ liệu nghiờn cứu khoa học, chớnh xỏc.
- Nghiờn cứu để nằm bảo vệ và nõng cao sức khỏe cho cộng đồng khụng nhằm một mục đớch nào khỏc.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. Đặc điểm lõm sàng của VP
3.1.1. Đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu
3.1.1.2. Phõn bố bệnh theo giới 3.1.1.3. Yếu tố nguy cơ VP
Bảng 3.1: Cỏc yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ n %
Hỳt thuốc lỏ, thuốc lào Nghiện rượu
Bệnh gan Bệnh thận Đỏi thỏo đường Bệnh lý tim mạch Bệnh mạch nóo
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh
3.1.2. Đặc điểm lõm sàng
3.1.2.1. Lý do vào viện
3.1.2.2. Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 3.1.2.3. Triệu chứng cơ năng
Bàng 3.2: Nhiệt độ của bệnh nhõn khi vào viện Rối loạn ý thức Mạch ≥ 125 l/phỳt Nhịp thở > 25l/phỳt Nhịp thở > 30 l/phỳt Huyết ỏp tõm thu < 90 mm Hg Nhiệt độ < 35°C hoặc ≥ 40°C SpO2 < 90% 3.1.2.5. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.3: Cỏc triệu chứng thực thể khi khỏm phổi
Triệu chứng n %
Hội chứng đụng đặc Hội chứng 3 giảm Ran ẩm
3.2. Đặc điểm cận lõm sàng của VP 3.2.1. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh 3.2.2. Bilan viờm Bảng 3.4: Mức độ viờm theo Nặng Nhẹ Trung bỡnh) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.5. Procalcitonin qua các thời điểm nghiên cứu
Mức độ Thời điểm 1 (N) Thời điểm 2 (N) Thời điểm 3 (N)
PCT≥100 SL-TL 10≤ PCT<100 SL-TL Χ±SD Min-max 2≤ PCT<10 SL-TL Χ±SD Min-max PCT<2 SL-TL Χ±SD
3.2.3. Khớ mỏu
Bảng 3.6. Phõn loại tỡnh trạng toan hoỏ mỏu
pH<7.35
n %
Toan hụ hấp (PaCO2 tăng > 45 mmHg và HCO3‾ bỡnh thường 22 – 28 mmol/l hoặc tăng > 28 mmol/l)
Toan chuyển húa (HCO3‾ giảm < 22 mmol/l và PaCO2 bỡnh thường 35 – 45 mmHg hoặc giảm < 35 mmHg) Toan hỗn hợp (PaCO2 tăng > 45 mmHg và HCO3‾ giảm < 22 mmol/l)
Nhận xột:
Bảng 3.7. Phõn loại suy hụ hấp theo PaO2 và PaCO2
PaCO2 PaO2
Bỡnh thường / giảm dưới 35 mmHg
Tăng trờn 45 mmHg <60mmHg
Total
Nhận xột:
3.2.4. Cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn nguyờn nhõn gõy bệnh
Nguyờn nhõn n % VK K. pneumoniae E. faecalis Enterococci P. Putida Ch.violacum Tổng Nấm Candida albicans CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Ngụ Quý Chõu và cộng sự (2011), “Viờm phổi”, “Suy hụ hấp”. Bệnh
hụ hấp, nhà xuất bản giỏo dục Việt Nam, trang 78 – 97, trang 638−647. 2. Bryan CS (2001), “Ascute community-acquired pneumonia”. Current
diagnosis and treatment; JSC medicine association Jan; p.19-26.
3. Reynolds H.Y (1998), ”Host defense mechanisms in the respiratory
tract”. Internal medecine 5th edition Mosby; p.364-369.
4. Treanor J.J, Hayden F.J (2000), “Viral infections”. Textbook of
respiratory medecine 3rdedition, W.B Saunders Company; p.929-984.
5. Macfarlane JT, Holmes W, Gard P, Macfarlane R, Rose D, Weston V, Leinonen M, Saikku P, Myint S (2001), “Prospective study of the
incidence, aetiologi and out come of adult lower respiratory tract illness im the community”. Thorax: P109-144
6. Chu Văn í (1995), “Viờm phổi”, Bệnh học nội khoa, nhà xuất bản Y học, tr 33-43.
7. Trần Văn Chung; Đỗ Mạnh Hiếu; Hoàng Thu Thủy; Trịnh Thị Hương (2001), “Tỡnh hỡnh bệnh tật khoa hụ hấp bệnh viện Bạch Mai năm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1996-2000”. Bỏo cỏo hội nghị khoa học tuổi trẻ sỏng tạo trường Đại học Y Hà Nội.
8. Chu Văn í (1999), “Viờm phổi”, Bỏch khoa toàn thư bệnh học, nhà xuất bản Y học, tr. 369-372
9. Miyashita N, Fukano H, Niki Y, Matsushima T, Okimoto N (2000), “Etiology of community-acquired pneumonia requiring hospitalization in Japan”, Chest, vol 119, p.1295-1296.
10. Bựi Xuõn Tỏm (1999), “Viờm phổi cộng đồng”. Bệnh học hụ hấp ;nhà xuất bản y học; tr 334-383.
trường hợp”. Nội san lao và bệnh phổi, Hội chống lao và bệnh phổi Việt Nam, tập 8, tr 83-85.
12. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al, ”Update of practice
guidelines for managing pneumonia in the community buy immunocompetent adults”. Clin Infect December 2003; vol 37; p.1405- 1433.
13. American Thoracic Society, infectious diseases Society of American . Guidelines for management of adults with hospital acquired pneumonia, ventilator associated and health care associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171 : 338- 416, 2005
14. Antoni Torres; Santiago Ewig; Harmut Lode; Jean Carlet For The European HAP working group: Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Published online: 7 November 2008. Springer-Verlag 2008N
15. Barlett JG et al. Practice guidelines for management of commuinity
acquired pneumonia in adults. Infectious diseases society of America.Clin. infect. Dis. 31, pp 347-382N
16. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J Participants in
the National Veterans Affairs Surgical Quality Improvement Program. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med135:847–857(2001)N
17. Nguyễn Hoàng Vũ. Khảo sỏt cỏc yếu tố nguy cơ tử vong trờn bệnh nhõn viờm phổi bệnh viện. Luận văn thạc sĩ y học. ĐHYD TpHCM (2005)
19. Vương Thị Nguyờn Thảo. Khảo sỏt tỡnh hỡnh viờm phổi bệnh viện tại
khoa săn súc đặc biệt. BVCR (2004). Luận văn thạc sĩ y học ĐHYD
20. Fontenot A.P, Brian L.K (2000), ”Immune recognition and
responses”. Textbook of respiratory medicine 3rd edition, W.B. Saunders Company, p.413-440.
21. Mukasa J.S.L (1998), “mechanisms of lung injury and repair”.
Internal medicine 5th edition Mosby; p.370-374.
22. Fine MJ, Smith MA, Carson CA (1996), “Prognosis and outscome of
patients with community acquired pneumonia”. JAMA, vol 275, p.134-141. 23. Hoban DJ, Biedenbach DJ, Mutnick AH, Jones RN (2003),
“Pathogen of occurrence and susceptibility patterns associated with pneumonia in hospitalized patients in North American: results of the Sentry antimicrobial Surveillance Study (2000). Diagn Microbiol Infect Dis.2003, 45, 279-85.
24. John L.Johnson, Christina, S.Hirsch (2003), ”aspiration pneumonia”.
Postgraduate medicine, vol 113, p.99-112.
25. Paul E.Marik; M.B; B.Ch (2001), ”aspiration pneumonitis and
aspiration pneumonia”. Primary care, vol 344, No.9, p.665-671.
26. Goetz M.B;Finegold S.M (2000), ”pyogenic bacterial pneumonia,
lung abcess and empyema”. Textbook of respiratory medicine 3rd
edition, W.B. Saunders Company, p.985-1042. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
27. Yeates D.B, Mortensen J (2000), ”deposition and clearance”. Textbook
of respiratory medicine 3rd edition, W.B. Saunders Company, p.349-386.
28. Assicot M, Gendrel D et al (1993) “High serum procalcitonin
pneumonia, exacerbation of asthma and chronic obstructive pulmonary disease”
30. Michael Meisner, Tschaikowsky K et al (1999), “Comparison of
procalcitonin(PCT) and C-reactive protein(CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS”, Crit Care. 3 (1): 45-50.
31. Michel Meisner (2004) “Update on the Diagnosis of Sepsis” European
Society of Anesthesiologists 12RC4
32. B•R•A•H•M•S (2009)“ Procalcitonin New Findings Relating to
Synthesis, Biochemistry and Function of Procalcitonin in Infection and Sepsis Diagnosis” PCT Literature Review
33. Michael Meisner, “Procalcitonin-Biochemistry and Clinical Diagnosis”
I. HÀNH CHÍNH 1. Mó bệnh ỏn: 2. Mó phiếu: 3. Họ và tờn: 4. Giới: 1. Nam 2. Nữ 5. Tuổi: 6. Nghề nghiệp: 1. Trớ thức 2. Cụng nhõn 3. Nụng dõn 4. Thất nghiệp
7. Ngày/ Thỏng/ Năm vào viện: 8. Ngày/ Thỏng/ Năm ra viện:
9. Thời gian nằm viện: (ngày) 10.Chẩn đoỏn lỳc vào viện:
11.Chẩn đoỏn lỳc ra viện:
12.Kết quả điều trị: 1. Khỏi 2.Đỡ 3. Biến chứng 4.Tử vong. 5. Bệnh nặng, xin về
6. Bệnh nặng, chuyển ĐTTC.
II.TIỀN SỬ
1. Tiền sử bệnh tật: 1.Khụng 2.Viờm phổi 3.COPD 4.Hen 5.Lao
phổi 6.U phổi
7.Áp xe phổi 8.Bệnh gan 9. Khỏc
2. Thúi quen sinh hoạt: 1.Hỳt thuốc 2.Uống rượu 3.Cả hai 4.Khụng
III.THỜI GIAN BỊ BỆNH TRƯỚC VÀO VIỆN: IV.Lí DO VÀO VIỆN:
1.Ho khan 2.Ho đờm. 3.Ho mỏu 4.Đau ngực 5.Khú thở 6.Sốt 7.Khỏc V.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: 1.Cú. 2.Khụng 1. Ho khan(1 2) 2. Ho đờm(1 2) 3. Ho mỏu(1 2) 4. Đau ngực(1 2) 5. Nhiệt độ: 6. Khú thở(1 2) 7. Tần số thở:
8. Co kộo cơ hụ hấp, tớm mụi đầu chi (1 2)
9. Lồng ngực: 1.Bỡnh thường 2.Lộp 3.Phồng 4.Hỡnh thựng 10.Nghe phổi: 1.Bỡnh thường 2.Ran nổ 3.Ran ẩm 4.Ran rớt,ngỏy 5.HC 3 giảm 6.HC đụng đặc 7.RRPN giảm
11.TC khỏc.
2.Tổn thương dạng lưới, nốt 2.Tổn thương dạng lưới, nốt 3.Tổn thương dạng đỏm mờ 3.Tổn thương dạng đỏm mờ 4.Dày rành liờn thuỳ 4.Dày rành liờn thuỳ
5.TDMP 5.TDMP
2. CT-scanner: 1.Khụng 2.Cú phim (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.1 Phổi phải 1.2Phổi trỏi
1.Bỡnh thường 1.Bỡnh thường
2.Tổn thương dạng lưới, nốt 2.Tổn thương dạng lưới, nốt 3.Tổn thương dạng đỏm mờ 3.Tổn thương dạng đỏm mờ 4.Dày rành liờn thuỳ 4.Dày rành liờn thuỳ
5.TDMP 5.TDMP
3. Cụng thức mỏu-Đụng mỏu:
Chỉ số Kết quả Đơn vị Chỉ số Kết quả Đơn vị
1.Prothrombin 6.BC 2.HC 7.Lym 3.Hb 8.Trung tớnh 4.Hct 9. Mono 5.Tiểu cầu 4. Hoỏ sinh:
Chỉ số k.quả Đơnvị Chỉsố K.qủa Đ.vị Chỉ số K.quả Đơnvị
1.Gluco 6.Bil TP 11.Na+
2.Creati 7.Bil TT 12.K+
3.AST 8.Bil GT 13.Cl-
4.ALT 9.Album 14Ca2+
5.Ure 10.Pro 15.CRP
5. Chọc dịch màng phổi: 1.Khụng 2.Cú
5.1.Màu sắc: 1.Trong 2.Vàng 3.Đỏ mỏu 4.Đục mủ 5.Dưỡng chấp
5.2.Tế bào: 5.2.1.BC 1.Khụng 2.Cú 3.Trung Tớnh: 4.Lym: 5.2.2.HC 1.Khụng 2.Cú
6. XN đờm 1.Khụng làm 2.Âm tớnh 3.BK(+) 4.Tờn VK 5.Nấm 7. Mantoux: 1.khụng làm 2.(-) 3.(+)
8. Khớ mỏu động mạch 1.cú 2.khụng làm
Thụng số Kết quả Đơn vị Thụng số kết quả Đơn vị
1.PH SaO2
2.pO2 SpO2kẹp tay
3.pCO2 FiO2
4.HCO3-
9. Cấy mỏu: 1.Khụng 2.(-) 3.(+), tờn Vk
10.Soi PQ: 1: Khụng làm 2: õm tớnh 3.VK (+) 4.nấm (+) 5.BK (+) 11a.Vị trớ - hỡnh ảnh tổn thương:
1. TT thuỳ trờn P 5. TT phế quản trung gian 9. TT lũng KQ đoạn trờn 2. TT thuỳ giữa P 6 .TT thuỳ trờn T 10. TT lũng KQ đoạn giữa
3. TT thuỳ dưới P 7 .TT thuỳ dưới T 11. TT lũng KQ đoạn dưới
4. TT phế quản gốc P 8 .TT phế quản gốc T 12. Carrina bố to 13.Khụng tổn thương
11b. Hỡnh thỏi tổn thương: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1. Dạng TT thõm nhiễm sựi 2 .Dạng TT đố ộp từ ngoài 3. Dạng TT viờm PQ mạn
4. Dạng TT phự nề chớt hẹp 5 .Dạng TT viờm cấp 6. Dạng TT mỏu đơn thuần
7. Dạng TT loột, chảy mỏu 8. Dạng TT viờm mủ PQ 9. U lồi vào trong lũng phế quản
11c. Tế bào DPQ: 1.khụng làm 2. (-) 3.BCĐNTT 4.Lympho 5.Đại thực
Ký hiệu Tiờu chuẩn Điểm
Cú Khụng
C Thay đổi ý thức 1 0
U Ure mỏu > 7 mmol/lớt 1 0
R Nhịp thở ≥ 30 lần/phỳt 1 0
B HATTr ≤ 60 mmHg; HATT ≤ 90 mmHg 1 0
65 Tuổi ≥ 65 1 0
2. Tiờu chuẩn Fine:………. Điểm
Tuổi Trờn 50 tuổi Cú / Khụng Dấu hiệu thực thể Thay đổi tỡnh trạng tõm thần Cú / Khụng Mạch ≥ 125 l/phỳt Cú / Khụng Nhịp thở > 30 l/phỳt Cú / Khụng Huyết ỏp tõm thu < 90 mm Hg Cú / Khụng Nhiệt độ < 35°C hoặc ≥ 40°C Cú / Khụng Bệnh kốm theo Ung thư Cú / Khụng
Suy tim sung huyết Cú / Khụng