Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải đp lối sau tại bệnh viện việt đức

Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đường sau có rất nhiều loại dụng cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các hãng Moss- Miami, Roy- Camile- Asucap, CD và nhiều loại hệ

đặt vấn đề

Ngày nay ở Việt Nam sự phát triển kinh tế, thể thao, các công trình xây dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều Đồng thời cơ sở hạ tầng và ý thức của người dân chưa cao, nên các tai nạn giao thông, lao động, các hoạt động thể thao gây ra các chấn thương xương khớp ngày một gia tăng Gãy xương nói chung là một thương tích hay gặp, trong đó gãy cột sống chiếm khoảng 3-6% [11], [43] Gãy cột sống là một chấn thương nghiêm trọng thường gặp ở người trẻ tuổi trong độ tuổi lao động [43], [48], [55], [61]

Chấn thương cột sống ngực là một chấn thương tuy không nặng nề ngay từ đầu như chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi nhưng chấn thương cột sống ngực đặc biệt thương tổn liệt để lại nhiều di chứng, ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt của người bệnh

Năm 1814 Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục cột sống qua đường sau Năm 1896 Maccowen là người đầu tiên phẫu thuật mở cung sau đốt sống Năm 1958 Harmington sử dụng một loại dụng cụ để cố định sau trở nên phổ biến Phương pháp bắt vít qua cuống mãi đến năm 1970 mới được Roy- Camille đề xuất và áp dụng rộng rãi Năm 1982 Jacobs sử dụng thanh cố định

có khoá móc Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đường sau có rất nhiều loại dụng cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các hãng Moss- Miami, Roy- Camile- Asucap, CD và nhiều loại hệ móc hoặc móc và vít cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống hoặc cung sau như Moss-Miami, Asucap, CD, khung Harshil dù sử dụng phương tiện cố định nào cũng phải đảm bảo nắn chỉnh được các biến dạng do xương gãy gây ra và

phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn Ðp, cố định được cột sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng những nghiên cứu tại Việt Nam còn rất Ýt tuy nhiên gần đây có nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống ngực tại khoa phẫu thuật cột sống tại bệnh viện Việt Đức đã được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định

Chúng tôi thực hiện đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải Ðp lối sau tại Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chấn thương cột sống ngực

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải Ðp lối sau

Chương 1

Tổng quan tài liệu

1.1 dich tễ học

1.1.1 Thế giới

Hipocrates (460-375 trước công nguyên) đã đưa ra phương pháp kéo giãn

BN trên bàn và nắn tại chỗ để điều trị cho những trường hợp gãy cột sống [65]

Bohler (1885-1973) đã nhấn mạnh việc phục hồi chức năng sớm sau khi kéo nắn bó bột cho những trường hợp gãy cột sống không có tổn thương thần kinh [65]

Thế kỉ thứ VII, Paulus of Aegina là người đầu tiên đề xuất ý tưởng, sau này được Malgaigne (1806-1865), Mac Ewen (1848-1924) phát triển thành thủ thuật cắt cung sau [65]

Năm 1953, Holdsworth và Hardy sử dụng nẹp thường dùng trong cố định xương tứ chi gãy để áp dụng cho cố đinh cột sống [49]

Năm 1958, Harrmington sáng chế ra móc và thanh giằng, lúc đầu dùng trong vẹo cột sống, sau này được dùng trong cả chấn thương [30], [44] Sau

đó phương pháp này được cải tiến thêm với buộc chỉ thép dưới mảnh của các đốt sống ở đoạn giữa để tăng thêm độ vững cho hệ thống Phương pháp này được gọi là Harri - Luque [44] Tuy nhiên ngày nay, người ta hầu như không dùng phương pháp này trong chấn thương nữa

Năm 1973, Edwado Luque ở Mêhicô[ 54] đưa ra phương pháp cố định cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, được buộc vào cung sau dọc theo bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dưới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau này cũng được áp dụng cho cả gãy cột sống

Năm 1986, Dove [38], cải tiến phương pháp của Luque với một khung hình chữ nhật

Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camile [71] đã hoàn thiện phương pháp dùng nẹp và vít cuống cung Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống Roy – Camile dùng kĩ thuật bắt vít “ Thẳng từ sau ra trước” Phương pháp này cố định vững chắc, nếu có tổn thương bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động Khoảng cách giữa các đốt sống là cố định, nhiều khi không tương ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân

Đến năm 1982, Dick [36] cải tiến dụng cụ của Magerl thành dụng cụ

cố định bên trong với thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống Nhờ dụng cụ hỗ trợ bên ngoài cột sống được nắn chỉnh hiệu quả chỉ cần cố định một đốt trên và một đốt dưới ổ gãy Kỹ thuật bắt vít của Magerl

là kĩ thuật “bắt vít chụm” hay còn gọi là “bắt vít chéo” bắt vít từ sau ra trước

Năm 1989, Cotrel và Dubouset [32] kêt hợp cả móc, vít cuống và các thanh giằng để cố định vững một đoạn ngắn của cột sống bị gẵy Các loại móc gồm móc cuống cung, móc dưới mảnh, móc mỏm ngang Các vít có đầu dạng hoa Tulip, đường kính 4,5 mm – 6,5mm Các thanh giằng có bề mặt được tạo nhám để tăng độ bám, đường kính thiết diện 5 – 7 mm Một hoặc hai thanh ngang được giáp nối giữa hai thanh giằng để chống xoay Dụng cụ được gọi tắt là dụng cụ CD Nhờ hiệu quả cố định vững chắc trên một đoạn ngắn mà phương pháp của Cotrel và Dubouset được phổ biến nhanh chóng trên toàn thế giới [52] [67] Ngày nay có nhiều cải tiến về dụng cụ CD: Texas Scottish Rite Hospital, Moss Miami, ISOLA, Diapson ( Stryker), Colorado, Spine system, CD Compact, CD Horizon [31]

Ngày nay điều trị phẫu thuật đã chứng minh được tính hiệu quả của nó Nhưng trong phẫu thuật, việc lựa chọn đường mổ, dụng cụ cố định cột sống

phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thương tổn giải phẫu, tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện vật chất và các trang thiết bị

1.1.2 Việt Nam

Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cột sống nói chung

và các chấn thương cột sống - tuỷ sống còn khá mới mẻ

Có rất Ýt Y văn Việt Nam viết về chấn cột sống tuỷ sống [0], [5], 7] [14], [19], [20], [22], [23], [24], có một số nghiên cứu trình bày trong Kỉ yếu các hội nghị khoa học cấp bệnh viện hay khoa học

Đặng Kim Châu (1959 - 1960) khi bàn về điều trị gãy cột sống đã nêu: “ Vấn đề điều trị gãy cột sống có Ðp tuỷ hiện nay vẫn chưa được thống nhất” [8]

Có tác giả chủ trương điều trị cơ năng theo Magnus hoặc kéo nắn bó bột theo Bohler và cũng không Ýt tác giả muốn điều trị bằng phẫu thuật cắt

bỏ mảnh bên, cố định ngoài khớp [8]

Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã điều trị 28 trường hợp gãy cột sống ngực - bụng kèm liệt tại bệnh viện Bình Dân (1977- 1978) Trong đó có 19 trường hợp được phẫu thuật để giải phóng tuỷ bị chèn Ðp, đồng thời cố định bằng ghép xương và nẹp vít đã giúp cho việc chăm sóc và phục hồi chức năng được dễ dàng [1]

Lê Xuân Trung ( 1986) theo dõi trên 72 trường hợp gãy cột sống có liệt tuỷ với 25% điều trị phẫu thuật đã kết luận “ Muốn đạt kết quả điều trị cao phải sơ cứu đúng và chọn phương pháp điều trị thích hợp” [26]

Dương Đức Bính đã áp dụng điều trị phẫu thuật bằng phương pháp mổ đường sau và cố định bằng khung HartShill của J.Dove cho phép chăm sóc bệnh nhân, tập phục hồi chúc năng sớm, tránh loét và teo cơ [5]

Bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm qua đã áp dụng một trong hai phương pháp chỉnh hình và phẫu thuật cho các bệnh nhân CTCS

1.2 giải phẫu cột sống ngực

Cột sống nằm ở giữa - sau của cơ thể, được tạo thành bởi các đốt sống

và các đĩa gian đốt xắp xếp luân phiên, gắn với nhau bởi các dây chằng rất vững và được nâng đỡ bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậu, tạo nên một cột trụ để nâng đỡ cơ thể

Thông thường cột sống có từ 33 đến 35 đốt bao gồm;

Hình1.1: Cấu trúc cột sống

1.2.1 Cấu tạo các đốt sống vùng ngực [15], [64]

Các đốt sống ngực có kích thước tăng dần từ đốt I đến đốt XII

Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thước ngang và trước sau gần như bằng nhau Ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ để tiếp khớp với chỏm xương sườn, gọi là hõm sườn Hõm sườn trên rộng hơn nằm ở bờ trên, gần cuống Hõm sườn dưới ở bờ dưới của thân sát phía trước của khuyết đốt sống dưới

Thân đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đôt sống cổ tới kiểu thân đốt sống ngực Các thân đốt sống ngực dưới thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống ngực đến thân đốt sống thắt lưng Cấu trúc này góp phần làm tầm gấp duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lưng của đốt sống ngực

Hình 1.2 : Đốt sống ngực

Cuống: lõm ở bờ dưới nhiều hơn bờ trên và dính vào nửa trên mặt sau thân Mảnh: ngắn, rộng và dày hơn chúng gối lên nhau từ trên xuống dưới Mám gai: dài và chếch xuống dưới, ra sau

Mỏm khớp trên: có mặt khớp phẳng hướng ra sau, hơi ra ngoài và lên trên Mặt khớp của mỏm khớp dưới hướng ra trước hơi vào trong và xuống dưới

Mám ngang: lớn và nhô lên từ chỗ nối giưũa cuống và mảnh Mỗi mỏm chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở gần đỉnh chỏm, mặt khớp này hướng ra trước để tiếp khớp với củ xương sườn tương ứng gọi là hõm sườn của mỏm ngang

Lỗ đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống sống không chạy chẽ ra xa nhau như các đốt sống cổ

1.2.2 Các khớp của đốt sống ngực [64]

- Các thân đốt sống được liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và các đĩa sụn gian đốt sống bao gồm:

Khả năng gấp của đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các đốt sống thắt lưng Khớp C7 – T1 gấp khoảng 90

, T1- T6 gấp khoảng 40, T7 đến T12- L1 tăng dần từ 5- 120 Bẻ xang 2 bên khoảng 60

T1 đến T10 và

80 ở khớp ngực - thắt lưng Trục xoay của đốt sống khoảng 80 từ T1-T8 Trục xoay của đốt sống ngực thấp và khớp thắt lưng giảm đến 20

Phần tận cùng của tuỷ sống hay nón tuỷ thường bắt đầu từ mức T11 và kết thúc mgang mức L1-L2

Đường kính ống tuỷ đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lưng Đường kính ống tuỷ ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lưng lần lượt là 23mm và 26mm

1.2.4 Mạch máu nuôi dưỡng

Động mạch nuôi đốt sống ngực tách ra từ động mạch gian sườn sau, động mạch đốt sống trước và động mạch đốt sống sau Động mạch gian sườn sau tách ra từ động mạch chủ ngực Động mạch đốt sống trước và sau tách ra

từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não

Tĩnh mạch đốt sống ngực được tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch là đám rối tĩnh mạch trong và ngoài đốt sống Đám rối tĩnh mạch trước ngoài tạo nên mạng mạch ở mặt trước thân đốt sống Đám rối tĩnh mạch sau ngoài bao quanh mặt sau của vòm đốt sống và hệ thống dây chằng Đám rối tĩnh mạch trong đốt sống nằm ngoài màng cúng và thông với đám rối tĩnh mạch ngoài đốt sống qua tĩnh mạch gian sườn sau

Hệ thống tĩnh mạch của đốt sống là hệ thống tĩnh mạch không có van, nối thông với tĩnh mạch vùng cùng cụt và hệ tiêu hoá, tiết niệu được Batson phát hiện lần đầu vào năm 1940, do đó nó còn được gọi là đám rối tĩnh mạch Batson và giải thích vì sao vi khuẩn hoặc tế bào ung thư có thể từ các cơ quan

lân cận đi vào đốt sống

1.3 giải phẫu - sinh lý thần kinh tuỷ liên quan

1.3.1 Giải phẫu

1.3.1.1 Hình thể ngoài

* Tuỷ dài khoảng 43-45cm được bao quanh là màng tuỷ

- Có 33 đốt sống tương ứng 31 đốt tuỷ chia ra 31 đôi dây thần kinh gai sống Đường kính ống tuỷ thay đổi tuỳ từng đoạn( phồng to ở đoạn vùng cổ

- Mặt ngoài tuỷ sống có 1 khe giữa trước, một rãnh giữa sau và rãnh sau bên ở mỗi bên Khe giữa là một khe sâu chạy dọc Rãnh giữa thì nông, rãnh sau bên là nơi các rễ sau- rễ cảm giác của thần kinh gai sống đi vào tuỷ sống

Mỗi đoạn tuỷ và dây thần kinh gai sống ở cao hơn đốt sống tương ứng Đoạn cổ: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 1

Đoạn ngực:

Ngực 1-5: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2 Ngực 6- 10: số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2 Ngực 11: số đoạn tuỷ = thắt lưng 2-3-4 Ngực 12 và thắt lưng 1 = số đoạn tuỷ còn lại

Tính chất chia đoạn của tuỷ sống rất thuận tiện cho việc thăm dò chức năng của tuỷ sống và xác định vị trí tổn thương của tuỷ sống

Sõng sau: là sừng cảm giác, nơi tiếp nhận các sợi của rễ sau, là nơi phát

ra các bó cảm giác chạy lên tới đồi thị hoặc tiểu não

Sừng bên: Chỉ thấy ở đốt tuỷ C8 đến L2 là trung khu thần kinh giao cảm

* Chất trắng:

Tạo nên bởi những bó sợi dẫn truyền vận động, cảm giác và liên hợp;

có hai rãnh trước (sâu) và giữa sau ( nông), chia mặt ngoài tuỷ thành 2 nửa, mỗi nửa tuỷ sống thoát ra rễ trước ( rễ vận động) và rễ sau ( rễ cảm giác), hai

rễ này hợp lại tạo thành dây thần kinh sống

* Èng trung tâm:

Là ống chứa dịch não tuỷ, nằm giữa mép xám

Đầu trên liên tiếp với não thất 4

Đầu dưới phình ra tại nón tuỷ tạo thành chóp tận cùng

Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang tuỷ sống [21]

1.3.1.3 Tuần hoàn tuỷ sống

Nuôi dưỡng tuỷ gồm:

- Hệ động mạch dọc

- Hệ động mạch ngang

* Hệ động mạch dọc: gồm

- Động mạch gai trước ( chỉ có một động mạch)

- Động mạch gai sau ( có hai động mạch)

Là các nhánh của động mạch đốt sống, nối với nhau ở dưới tuỷ cùng [37], [51], [63]

* Hệ động mạch ngang:

- Gồm động mạch rễ trước và động mạch rễ sau Riêng đoạn ngực thấp động mạch rễ trước được sinh ra bởi động mạch AdamKie Wicz

- Có sự liên quan đến việc thiếu hụt động mạch đốt sống ở đoạn T4-T9

do vùng này dễ bị thiếu máu đặc biệt trong phẫu thuật [37] cần thận trọng khi thắt mạch ở vùng nguy hiểm này

- Khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn làm giảm tưới máu tuỷ Do sự xắp xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trước và sau không có sự hỗ trợ tưới máu, nên tuỷ dễ bị thương tổn khi có gãy xương gây chèn Ðp phía trước

* Hệ tĩnh mạch:

Hệ này đi kèm động mạch, thu máu từ trong tuỷ, quanh tuỷ, ngoài tuỷ

đổ về hệ tĩnh mạch trong ống tuỷ sống và ngoài ống sống để đổ về tĩnh mạch Azygos

Hình 1.5 : Hình ảnh phân bố động mạch tuỷ sống [ 21 ]

1.3.1.4 Màng tuỷ

- Màng tuỷ là màng bao bọc tuỷ sống, liên tiếp từ màng não sát lỗ chẩm cho tới túi cùng gồm: màng cứng, màng nhện, màng nuôi

- Với chức năng bảo vệ, chống dính và nuôi dưỡng

- Giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện trong chứa dịch não tuỷ lưu thông [3]

1.3.2 Sinh lý tuỷ sống [ 4]

Tuỷ sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm giác và vận động Chất trắng của tuỷ sống gồm những sợi trục thần kinh hợp lại tạo thành các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên ( các bó cảm giác) và các bó đãn truyền đi xuống ( bó vận động)

Ngoài ra giữa các nhân vận động của sừng trước và nhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp

Chất xám của tuỷ sống là trung tâm của một số phản xạ Các phản xạ của tuỷ sống là các phản xạ tự động nhưng chịu sự điều phối của não bộ để tạo nên một hệ điều hành thống nhất toàn bộ hoạt động cơ thể

1.4 Thương tổn tuỷ sống và các tổn thương phối hợp trong chấn thương cột sống ngực

1.4.1 Thương tổn tuỷ sống

Chấn thương cột sống có thương tổn thần kinh gồm hai loại thương tổn tuỷ:

- Loại thương tổn tuỷ nguyên phát( Liệt hoàn toàn) ngay sau chấn thương nh-: đứt tuỷ , dập tuỷ

- Loại thương tổn thứ phát( Liệt không hoàn toàn) nh- : chèn Ðp tuỷ, phù tuỷ, rối loạn tuần hoàn tuỷ Đây là loại thương tổn mà phẫu thuật có thể đem lại kết quả khả quan [17], [18] , [28] , [57], [69]

- Để đánh giá đầy đủ tổn thương thần kinh cần hiểu rõ từng đoạn sau:

1 4.1.1 Sốc tuỷ

Thường sau chấn thương cột sống có giai đoạn sốc tuỷ, đó là sự trì trệ tạm thời của đoạn tuỷ bị tổn thương do sang chấn tác động đột ngột vào tuỷ gây liệt hoàn toàn

Sốc tuỷ phục hồi khi các cung phản xạ thần kinh hoạt động trở lại ( phản xạ hành hang, phản xạ cơ thắt hậu môn)

1.4.1.2 Hội chứng tổn thương tuỷ không hoàn toàn

* Hội chứng tủy trung tâm: đây là dạng tổn thương hay gặp nhất

Biểu hiện lâm sàng: liệt không hoàn toàn hai chi dưới hay tứ chi ( tăng phản xạ gân xương, phản xạ xương bánh chè, dấu hiệu Babinski +)

Sự phục hồi sẽ diễn ra theo thứ tự : hai chi dưới, bàng quang, hai chi trên

* Hội chứng tuỷ trước: liệt tứ chi hoàn toàn kèm theo rối loạn cảm giác

nông, cảm giác sâu vẫn còn ( do cột tuỷ không bị tổn thương)

* Hội chứng tuỷ sau: mất cảm giác sâu, cảm giác bản thể còn các chức

năng khác vẫn bình thường

* Hội chứng tuỷ bên ( Hội chứng Brouwsn- sequard): đây là loại

thương tổn tuỷ sống có khả năng phục hồi tốt nhất về thần kinh

1.4.1.3 Hội chứng tổn thương tuỷ hoàn toàn

* Liệt hoàn toàn: cả vận động, cảm giác dưới mức thương tổn tuỷ

* Phản xạ hành hang: mất trong sốc tuỷ và phục hồi trong vòng 24-48

giê Nếu sau giai đoạn sốc tuỷ, chức năng mất hoàn toàn mà phản xạ hành hang còn thì tổn thương tuỷ hoàn toàn

* Cương cứng dương vật (Dấu hiệu Priapisme): là biểu hiện của tổn

thương tuỷ hoàn toàn

Hiện nay các nước đều sử dụng Bảng điểm vận động và cảm giác của Hội chấn thương cột sống Mỹ ( ASIA) được chuẩn hoá quốc tế tại Barcelona năm 1992 [39] Người ta dựa vào sự chi phối thần kinh của tứ chi để kiểm tra

và đánh giá thương tổn thần kinh của tuỷ sống

Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thương tổn thần kinh theo tổng số điểm đạt được

Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thương tổn thần kinh người ta dùng Bảng phân loại của Frankel [41] Bảng phân loại này cũng đã được sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [62]

Bảng 1.1: Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel (1969) [41]

A Liệt hoàn toàn, mÊt chức năng cảm giác và vận động dưới

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá cơ lực chi trên theo ASA ( 1969)

Vận động được chi trên phẫu thuật phẳng, không có ảnh hưởng

Vận động được chi khi có sức cản của trọng lượng chi (khi nâng

Vận động được chi khi có sức cản ngược chiều (thầy thuốc làm

1.4.2 Các tổn thương phối hợp trong chấn thương cột sống ngực [13]

1.4.2.1 Thương tổn thành ngực:

* Thủng thành ngực:

Là tình trạng khoang màng phổi thông thương với bên ngoài Dễ kèm theo đứt - mẻ xương sườn hay vết thương bó mạch liên sườn Hậu quả là không khí bên ngoài + máu chảy từ vết thương đi vào - đi ra khoang màng phổi, gây tràn máu - tràn khí khoang màng phổi và các rối loạn thông khí nặng

* Gãy xương sườn:

Có thể bị gãy một hay nhiều xương hay gặp thì đầu gãy thường đâm vào trong, nếu do đè Ðp gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài Mức độ

di lệch của hai đầu xương gãy có thể là gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng Máu chảy từ ổ gãy xương hình thành khối máu tụ dưới da (lượng máu có thể

từ 100 - 300 ml / 1 ổ gãy) Nếu gãy có di lệch, hầu hết đều gây thủng màng phổi và phổi, gây tràn máu và khí vào khoang màng phổi

* Mảng sườn di động:

Là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều

so với lồng ngực khi thở Điều kiện là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên 1 cung xương, trên 3 xương sườn kế tiếp nhau và các điểm gãy khá gần nhau Thường gặp trong chấn thương trực tiếp rất mạnh, gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn Mảng sườn có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát (do ban đầu các đầu xương gãy còn tạm dính với nhau)

- Các loại mảng sườn hay gặp:

+ Mảng sườn bên: hay gặp nhất, di động rõ

+ Mảng sườn sau: vùng giữa cột sống và đường nách giữa, Ýt di động + Mảng sườn trước : Ýt gặp nhưng gây suy hô hấp nặng

Ngoài ra còn có các thể trung gian của các loại trên, trong đó lưu ý loại mảng sườn trước bên (di động kiểu cửa sổ)

* Gãy xương ức:

Thường do chấn thương rất mạnh, trực tiếp vào vùng xương ức Gây suy hô hấp nặng và thương tổn các tạng bên trong lồng ngực Thường kèm theo gãy hàng loạt sụn sườn 2 bên, gây mảng sườn di động trước

1.4.2.2 Thương tổn khoang màng phổi:

* Tràn khí màng phổi:

Không khí tràn vào khoang màng phổi, làm mất áp lực âm gây xẹp - co dóm nhu mô phổi lại, các khoang liên sườn dãn rộng ra và đẩy trung thất sang bên đối diện Nếu có thương tổn thành ngực - rách lá thành màng phổi, thì không khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm dưới da hình thành tràn khí dưới da

Không khí vào khoang màng phổi từ 2 nguồn: ngoài vào (qua vết thương ngực hở) và trong ra (do rách các phế nang, phế quản)

Có mét số dạng thương tổn nặng (van thành ngực, vỡ phế quản ) làm không khí tràn vào khoang màng phổi nhiều, liên tục, mà không thoát ra được, gây tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn Ðp nặng nề vào phổi và trung thất

* Tràn máu màng phổi:

Máu trong khoang màng phổi sẽ chèn Ðp phổi làm xẹp phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện Thông thường là nước máu không đông có lắng đọng fibrin

Máu vào khoang màng phổi từ các nguồn: thành ngực, ổ gãy xương sườn, chỗ rách phổi, tim, các mạch máu lớn

Thông thường, khi lượng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang màng phổi (lấp kín góc sườn hoành trên phim X quang ngực thẳng đứng), thì mới biểu hiện triệu chứng cơ năng trên lâm sàng

* Tràn khí + Tràn máu màng phổi: đây là thương tổn hay gặp nhất Tổn

thương giải phẫu bệnh là sự phối hợp của cả 2 loại nêu trên

1.4.2.3 Thương tổn các tạng trong trung thất:

* Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ:

Thường gây tràn máu và tràn khí vào màng phổi nguyên nhân do xương sườn gãy chọc vào trong chấn thương ngực kín

* Rách phế quản lớn:

Thường gây tràn khí màng phổi nhiều, thậm chí là tràn khí dưới áp lực Thương tổn có thể ở các phế quản phân thùy, thùy hoặc phế quản gốc, hiếm khi ở khí quản đoạn ngực Máu chảy ra từ thương tổn, ngoài việc gây tràn máu màng phổi, thường còn chảy cả vào trong lòng khí - phế quản, gây dấu hiệu ho khạc ra máu sớm trên lâm sàng

* Tụ máu ( đụng dập ) phổi:

Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng mảng Thường gặp trong tai nạn ngã cao hoặc có va đập rất mạnh vào lồng ngực Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu vào trong lòng các phế quản của vùng phổi lành lân cận, làm xẹp phổi trên diện rộng, rất khó điều trị Thể nặng có thể thấy ho ra máu dữ dội trên lâm sàng, rất khó kiểm soát và thường dẫn tới tử vong

* Xẹp phổi:

Biểu hiện là các phế nang bị xẹp lại, phổi không nở ra được, không trao đổi khí, gây nên nhiều hậu quả nặng nề

Yếu tố gây xẹp phổi:

- Tràn máu + khí khoang màng phổi => đè đẩy làm xẹp nhu mô phổi +

co dóm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi

- Tràn máu + đờm dãi trong phế quản => tắc phế quản, phổi không nở

ra được => xẹp phổi thực sự

Hậu quả của xẹp phổi: do phổi không được thông khi nên càng tăng tiết đờm dãi nhiều, từ đó gây xẹp phổi càng nặng => vòng xoắn bệnh lí Về lâm sàng, xẹp phổi gây co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp khoang liên sườn, suy hô hấp

* Tổn thương tim và màng tim:

+ Tổn thương có thể đi từ rất nhẹ là tụ máu màng tim đến rách vỡ các buồng tim, các cấu trúc trong tim

+ Tỉ lệ tử vong rất cao, chỉ có loại thương tổn vỡ nhỏ ở 1 buồng tim gây chèn Ðp tim cấp tính là còn có thể gặp trên lâm sàng

+ Thường gặp trong chấn thương mạnh - đột ngột vào vùng xương ức

* Quai động mạch chủ:

Thương tổn chủ yếu là rách - vỡ eo động mạch chủ, máu chảy ra nhiều gây tụ máu lớn trung thất, làm ứ máu phía trên, thiếu máu phía dưới vùng thương tổn Hay gặp trong chấn thương ngực kín do tai nạn ô tô

1.5 phân loại chấn thương cột sống ngực

Trong y văn thế giới có nhiều cách phân loại đã được đề cập [17], [18], [33], [35], [42], [45], [46], [58], [59], gồm phân loại của nhóm AO, Denis, Watson-Jones, Senegas, Holds Worth, Ferguson và Allen, Roy – Camille

Nhứng năm gần đây phân loại của Senegas, Denis và Roy- Camille được nhiều tác giả sử dụng, giúp chỉ định điều trị kịp thời, đẽ nắn chỉnh, giải

Ðp, cố định và tập luyện phục hồi chức năng

1.5.1 Phân loại của Senegas: là phân loại theo cơ chế

* Chấn thương trong tư thế cúi gấp

- Cúi gấp đơn thuần: bong gân nặng và trật khớp hai bên

- Cúi gấp cộng với chèn Ðp: gẫy lún thân đốt

- Cúi gấp và xoay: trật một bên khớp

Hình 1.6: Hình minh hoạ tổn thương gập quá mức

Trong các tổn thương này, phần sau của tuỷ sống bị kéo nhưng tổn thương chủ yếu ở chất xám, phần trước của tuỷ sống bị Ðp bởi các mảnh đĩa đệm hay xương vỡ

* Các chấn thương chèn Ðp

- Gãy nhiều mảnh ở thân

- Trong tổn thương này tuỷ sống bị chèn Ðp bởi góc sau trong của đốt sống trên và cung sau cùng dây chằng vàng của đốt sống dưới

* Chấn thương trong tư thế ưỡn

- Ưỡn + chèn Ðp: gãy trật phía sau, gãy các gai sau

- Ưìn + xoay: gãy tách rời khối tiếp khớp

Hình 1.7: Hình minh hoạ tổn thương ưỡn quá mức

1.5.2 Phân loại của Denis [34]

Chia cột sống thành 3 phần thẳng đứng

Hình 1.8: Sơ đồ 3 cột trụ của Denis

+ Cột trước: 2/3 trước của thân đốt sống, 2/3 vòng sợi chu vi của đĩa gian đốt sống và dây chằng

+ Cột giữa: 1/3 sau thân đốt sống, 1/3 vòng sợi chu vi và dây chằng dọc sau

+ Cột sau: Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai, dây chằng liên mảnh, mỏm tiếp khớp và bao khớp

Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thương tổn sẽ mất vững và gây chèn Ðp thần kinh

Gãy một cột là gãy vững, gãy ba cột là gãy không vững, gãy hai cột có thể vững hoặc không vững( tuỳ thuộc vào phạm vi tổn thương)

Denis phân chia thương tổn cột sống thành 2 nhóm;

* Nhóm các tổn thương nhỏ: các gãy đơn độc, không làm mất vững cột sống: gãy mỏm ngang, gãy mỏm khớp, khối khớp, gãy mỏm gai

* Nhóm các tổn thương lớn: có 4 loại

Hình 1.9: Phân loại tổn thương của Denis Loại I: gãy lún, lực Ðp, cột trụ trước bị tổn thương, cột trụ giữa và sau

bình thường, được phân thành 4 loại dựa vào lực Ðp phía trước hay phía bên

- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang

- IB: Lún mặt trước trên thân đốt

- IC: Lún mặt trước dưới của thân đốt

- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt

Khi lún trên 50 % thành trước sẽ ảnh hưởng đến các dây chằng phía sau cột sống

Loại II: vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thương cột trụ

trước và cột trụ giữa, thường có mảnh xương thành sau thân đốt sống chèn vào ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra

Được chia làm 5 loại

- IIA: vỡ cả hai mặt trên, dưới của thân đốt

- IIB: vỡ mặt trên và sẻ dọc thân đốt

- IIC: vỡ mặt dưới thân đốt

- IID: vỡ vụn thân đốt và xoay

- IIE: vỡ vụn phía bên thân đốt

Loại III: gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa

Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừng đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửa phía dưới được dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra phía trước nên tổn thương cột trụ sau và cột trụ giữa, được chia thành các loại sau

- Đường gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc

+ Qua thân xương: gãy kiểu Chance

+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng

- Đường gãy nằm trong hai mức

+ Cột giữa vỡ qua phần xương

+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt

Loại IV: gãy trật (Fracture dislocation), tổn thương cả ba cột trụ

- IVA: gãy do lực gấp và xoay

- IVB: do lực xé từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước

- IVC: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trước

Tóm lại, theo Denis, độ vững của cột sống sau chấn thương được phân loại như sau:

- “Chấn thương cột sống vững” khi chỉ lún cột trụ trước khoảng 40%, cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn

- MÊt vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn cong

do gãy lún nặng (>40%) hoặc gãy Seat-belt; chưa ảnh hưởng tới tủy sống Điều trị bảo tồn, nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa

- MÊt vững độ II (mất vững TK học): gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây thương tổn TK do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy phẫu thuật khi mảnh xương chèn hẹp > 1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấu hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear-drop): gãy qua sụn sợi và có mảnh xương nhỏ ở góc trước dưới đốt sống, tổn thương nặng hệ thống dây chằng trên phim xquang và CTscanner không đánh giá được

- MÊt vững độ III (mất vững cơ - TK học): những trường hợp gãy trật, gẫy vụn có thương tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu

1.5.3 Phân loại theo Roy – Camille [60]

Xịnh định vấn đề nững hay không vững, dựa vào các lớp tổn thương Cột sống được chia thành 3 phần thẳng đứng và 2 phần thẳng ngang[60]

* Phần thẳng đứng

- Phần cột sống phía trước: gồm thân đốt sống trừ vách sau

- Phần cột sống giữa: vách sau, dây chằng chung cột sống phía sau, cuống và mỏm tiếp khớp

- Phần cột sống phía sau: mám gai và cung sau

* Phần thẳng ngang: gồm

- Đốt sống ( cố định)

- Phần di động của cột sống là tất cả các phần mềm ở giữa 2 đốt sống

Do đó người ta chia ra làm 2 loại gãy:

- Gãy vững: Gãy thân đốt trừ vách sau

- Gãy không vững: do di lệch dần dần nh- bong gân nặng hoặc nguy cơ

di lệch đột ngột và không thể kiểm soát: trật khớp, gãy trật khớp, gãy rời khối, tiếp khớp Vậy cần có chỉ định mổ sớm để đề phòng nguy cơ trên

1.5.4 Phân loại theo AO ( Hội nghiên cứu kết xương)

Năm 1994, Margerl và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấn thương chia CTCS ra làm 3 nhóm chính là:

Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trường hợp gãy kiểu A1, A2 chỉ được đặt ra khi góc gù thân đốt sống trên 150

còn lại gãy kiểu A3, B và C đều

có chỉ định phẫu thuật, ngoại trừ một vài trường hợp điều trị bảo tồn vì những

lý do như: tuổi, bệnh lý phối hợp, chấn thương phối hợp

1.6 Triệu chứng

Trên cơ sở khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng một cách hệ thống tỉ mỉ Đặc biệt trong trường hợp say rượu, hoặc tổn thương phối hợp, đa

chấn thương, chấn thương sọ não đễ bỏ sót triệu chứng Kết hợp chẩn đoán hình ảnh để có chẩn đoán xác định

1.6.1 Tiền sử

- Tiền sử chi tiết thời gian, nguyên nhân và cơ chế chấn thương, thường

bỏ qua trong lần khám xét ban đầu Có thể khai thác qua người chứng kiến ( Nếu bệnh nhân lơ mơ trong tổn thương phối hợp)

- Tiền sử bệnh lý cột sống ( lao, thoái hoá )

- Nếu liệt nửa người cao: dương vật cương cứng và không tự chủ bàng quang, ruột, gợi ý thương tổn đáng kể cột sống

Khám xác định chấn thương liệt tuỷ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

- Khám cảm giác: dùng kim nhọn để khám, bắt đầu từ đầu, cổ thân mình và tứ chi Có các loại cảm giác khác nhau: chạm nhẹ kim châm đau, đau sâu, cảm giác bản thể

Trong cấp cứu khám cảm giác để xác định nhanh đoạn tuỷ bị tổn thương

- Các vùng da quan trọng là: đường núm vú T4, mũi ức T7, rèn T10 Nếu còn cảm giác vùng cùng cụt có thể chẩn đoán chấn thương liệt tuỷ không hoàn toàn, tiên lượng khá

Rối loạn cảm giác, tăng nhẹ cảm giác ở vùng thương tổn, giảm cảm giác ở bên dưới, mất cảm giác ở thấp hơn chèn Ðp vùng đuôi ngựa gây rối loạn cảm giác vùng yên ngựa

- Khám vận động: xác định chính xác sự khác nhau giữa tổn thương tuỷ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, hay tổn thương rễ đơn thuần

Sau khi khám chi, thân mình còn vận động hay không nên xác định cơ thắt hậu môn hoặc sự co gấp ngón chân Nếu còn co cơ thắt thì tiên lượng sau này còn có khả năng phục hồi chức năng vận động

Đánh giá chức năng vận động theo thang điểm đánh giá cơ lực chi của Frankel (ASA 1969) [ 41]

Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá cơ lực chi trên theo ASA ( 1969)

Vận động được chi trên phẫu thuật phẳng, không có ảnh hưởng

Vận động được chi khi có sức cản của trọng lượng chi (khi

Vận động được chi khi có sức cản ngược chiều (thầy thuốc làm

Khám phản xạ:

+ Liệt mềm và co gấp cẳng chân thì tiên lượng xấu

+ Liệt cứng thì tiên lượng tốt

Phản xạ hành hang (+) hoặc phản cơ vòng hậu môn (+) cho thấy kết thúc giai đoạn sốc tuỷ Nhưng nếu mất chức năng vận động, cảm giác bên dưới mức tổn thương thì đó là tổn thương tuỷ hoàn toàn và không có khả năng hồi phục tuỷ [51]

Rối loạn cơ tròn: Đái khó, bí đái, đái không tự chủ, hoặc táo bón, ỉa không tự chủ, giảm trương lực cơ thắt hậu môn

Rối loạn dinh dưỡng: phù, teo cơ, loét sớm

Rối loạn sinh dục: dương vật cương cứng trong liệt tuỷ hoàn toàn[27]

1.6.3 Cận lâm sàng

Ngoài các xét nghiệm cơ bản cần thiết trong cấp cứu, chúng tôi sử dụng chủ yếu các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để xác định chẩn đoán và phân loại thương tổn

* Chụp X quang quy ước: là khám nghiệm cơ bản trong chấn thương cột

sống ngực, chụp X quang quy ước vẫn luôn giữ vai trò quan trọng và có giá trị tiên lượng Cho kết quả nhanh, giá thành rẻ, có thể thực hiện ở mọi cơ sở y

- Phim chếch 3/4 : đánh giá độ toác rộng khe khớp bên và biến dạng lỗ liên hợp

* Chụp tuỷ sống có cản quang:

Là kỹ thuật chụp X quang can thiệp bằng phương pháp đưa thuốc cản quang vào khoang dưới nhện: cho thấy hình ảnh gián tiếp đường kính ống sống, đường bờ ống sống, bao rễ thần kinh, nhưng không thấy tổn thương phần mềm quanh cột sống và tổn thương nội tủy Phương pháp này Ýt được

áp dụng trong chấn thương

* Chụp cắt lớp vi tính [12]:

Là phương tiịen chủ yếu dùng để đánh giá các thành phần sau, rất cần thiết để loại trừ gãy dạng “Dây đeo an toàn”

Cắt líp vi tính giúp đánh giá tốt hơn liên quan ống sống và mức độ tổn thương thần kinh

Độ tin cậy của chụp CLVT trong chẩn đoán gãy cột sống ngực là 98%[12]

* Chụp cộng hưởng từ:

Tạo ảnh bằng phương pháp CHT, được coi là phương pháp an toàn không

bị ăn tia X và chẩn đoán tốt nhất hiện nay: hình ảnh rõ nét, khả năng chẩn đoán chính xác cao, đánh giá tốt những thương tổn phần mềm như dây chằng, tuỷ sống Phương pháp này cho phép phát hiện những bất thường với chiều dài đốt sống và đốt tuỷ, vì thế có thể phát hiện nhiều thương tổn[9] , [40]

1.7 phẫu thuật và các vấn đề liên quan

- Gãy không vững, không có dấu hiệu thương tổn thần kinh trên lâm sàng, theo dõi lâm sàng:

+ Liệt tăng dần: phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn Ðp và cố định trong + Nếu không có dấu hiệu chèn Ðp tăng dần, nên phẫu thuật sớm cố định cột sống, phòng tránh di lệch thứ phát gây chèn Ðp tuỷ sống

- Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sống chăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu

Riêng trường hợp liệt tuỷ hoàn toàn có sốc tuỷ, cần coi như liệt tuỷ không hoàn toàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tuỷ mới phẫu thuật

1.7.2 Phương pháp phẫu thuật cố định cột sống phía sau và giải Ðp

Trong cấu trúc của đốt sống thì cuống cung là phần vững nhất và là nơi truyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt [70]

Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột sống Do đó khi bắt vít qua cuống, Vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên 3 cột trụ, theo phân loại của Denis Vì vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống

Cùng với sự phát triển của các phương tiện cố định cột sống mới, nhiều nghiên cứu tác dụng của các dụng cụ, các phương pháp phẫu thuật nhằm tìm

ra những phương pháp điều trị tối ưu nhất

Trong đại hội toàn cầu lần thứ VI về dụng cụ Cotrel-Dobouset, Mc Kinley và cộng sự đã báo cáo 7 trường hợp BN được mổ bằng dụng cụ CD, bằng đường mổ phía sau và cố định đoạn ngắn, cho thấy góc gù vùng tiến triển trung bình 18 độ sau mổ [56]

Chèn Ðp thần kinh rất hay xảy ra trong chấn thương cột sống vì vậy việc mở cung sau giải phóng chèn Ðp cần được đưa ra trong trường hợp chấn thương cột sống kèm theo chèn Ðp tuỷ Tuy nhiên việc giải phóng chèn Ðp tuỷ thường làm tăng sự mất vững của cột sống nên phạm vi giải phóng chèn

Ðp phụ thuộc vào kĩ thuật được áp dụng

1.7.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Việc đánh giá kết quả phẫu thuật cho đến nay chup MRI kiểm tra sau phẫu thuật vẫn được coi là một trong những biện pháp lý tưởng nhất Do giá thành còn cao nên không thể tiến hành chụp hàng loạt, nhất là trong điều kiện như ở Việt Nam Vì vậy, phương pháp đo “góc gù thân đốt” , “ góc gù chấn thương” và đánh giá “ gấp góc gù vùng sau chấn thương” của đoạn cột sống

bị thương tổn dựa trên phim chụp cột sống thẳng nghiêng vẫn hay được sử dụng nhất [ 66]

Tiến hành chụp X quang thư thế nghiêng, các góc gù được xác định như sau: Góc gù thân đốt ( GTĐ) được tạo nên bởi hai đường thẳng đi qua mặt trên và mặt dưới dốt vỡ

Góc gù vùng chấn thương (GVCT) được tạo bởi hai đường thẳng là đường đi qua mặt trên của đốt trên đốt gãy và một đường đi qua mặt dưới của đốt dưới đốt gãy

Hình 1.10: Góc gù thân đốt và góc gù chấn thương

Nhưng bình thường, trên bình diện đứng dọc, cột sống vẫn có các đường cong sinh lý, tức là vẫn có góc “gù vùng sinh lý” ( GVSL), nó được tạo bởi hai đường thẳng đi qua mặt trên của đốt sống trên đốt sống nghiên cứu và đường đi qua mặt dưới của đốt sống dưới đốt sống nghiên cứu

Gãc gï

chÊn th-¬ng

Nh- vậy, sau chấn thương góc GVSL sẽ thay đổi, để phản ánh chính xác những biến đổi này cần tính thêm gấp góc vùng chấn thương ( GGVCT)

GGVCT = góc GVCT – góc GVSL

Sự phối hợp giữa góc GVCT và GGVCT giúp tiên lượng có cần ghép xương hay không, nếu sau nắn chỉnh thấy GGVCT đã cải thiện mà góc GTĐ không thay đổi thì có nghĩa là chỉ giãn được khoang gian đốt

Các góc GTĐ, góc GVCT và GGVCT cần được đo trước phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật vào định kì sau phẫu thuật, theo dõi diễn biến, từ đó đánh giá khả năng cố định, kết quả nắn chỉnh và sức bền của vật liệu cố định

1.7.4 Đánh giá kết quả phục hồi thần kinh

Dựa trên phân loại của Frankel, bệnh nhân được theo dõi trước phẫu thuật, sau phẫu thuật và khám lại sau phẫu thuật

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu:

Tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Thời gian nghiên cứu:

Chúng tôi dự kiến tiến hành nghiên cứu

Hồi cứu: Trước tháng 11/2009 Tiến cứu: 11/ 2009 - 09 /2010

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Là các bệnh án và các trường hợp các bệnh nhân được chẩn đoán là chấn thương cột sống ngực và được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải Ðp lối sau tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức

2.2.1 Cỡ mẫu

- Lấy mẫu thuận lợi lựa chọn tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là

chấn thương cột sống ngực và được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải Ðp lối sau tại khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện Việt Đức

- Chúng tôi dự kiến cớ mẫu: n ≥ 30

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bao gồm những bệnh nhân bị chấn thương cột sống ngực được chẩn đoán và phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải Ðp lối sau tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức những bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau được xếp vào nhóm đối tượng nghiên cứu:

- Có chẩn đoán là chấn thương cột sống ngực

- Được phẫu thuật cố định sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống và giải Ðp lối sau taị bệnh viện Việt Đức

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Không phân biệt tuổi tác, giới tính

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp không được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức

- Các trường hợp chẩn đoán là chấn thương cột sống ngực nhưng không

có chỉ định mổ hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ

- Các trường hợp bệnh nhân đã tử vong

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả lâm sàng, cắt ngang không đối chứng

- Những bệnh nhân này đã được chẩn đoán, phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều khám, theo dõi và xử lý theo một mẫu bệnh án thống nhất

Các bệnh nhân đều được chẩn đoán và mổ tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức

2.3.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Thu thập số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại khoa phẫu thuật cột sống, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức

- Bệnh nhân sẽ được khám, đánh giá theo một mẫu bệnh án định sẵn

- Quan sát hoặc trực tiếp tham gia phẫu thuật

- Đến khám tại nhà đối với trường hợp có thể, mời đến khám, trả lời câu hỏi theo mẫu qua thư, qua điện thoại

- Cách thức sơ cứu và vận chuyển BN trước khi đến cơ sở y tế gần nhất

- Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc vào viện

< 6h

6 -24h 24-72h 3-6 ngày

> 6 ngày

- Thời gian từ lúc vào viện đến lúc mổ

< 6h

6 -24h 24-72h 3-6 ngày