6. Trước khi mổ bệnh nhõn được cử động 2 chõn như thế nào ( Đỏnh dấu vào
2.3.3. Điều trị phẫu thuật
2.3.3.1. Chỉ định phẫu thuật
- Dựa theo phõn loại của Denis.
- Chỳng tụi chỉ định mổ cho tất cả những bệnh nhõn chấn thương đoạn cột sống ngực góy khụng vững.
- Cú hoặc khụng cú tổn thương thần kinh (tổn thương từ từ 2 cột trụ trở lờn).
2.3.3.2. Phương phỏp vụ cảm
* Vụ cảm: Gõy mờ nội khớ quản.
2.3.3.3. Dụng cụ kết hợp xương:
Đối với cột sống ngực thỡ chỳng tụi sử dụng dụng cụ sau: - Dựng dụng cụ CD - M8 để cố định cột sống [47],[68].
Được đề cập lần đầu tiờn vào năm 1982 bởi phẫu thuật viờn người Phỏp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đó đưa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ nguyờn mới.
Năm 1984, hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) được giới thiệu tại Bắc Mỹ, đến đầu những năm 1990 được cụng nhận và ỏp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh cỏc biến dạng cột sống tại Mỹ. Từ đú, rất nhiều cỏc sản phẩm ra đời dựa trờn nguyờn lý của Cotrel-Dubosset, trong đú Yves Cotrel đưa ra nguyờn lý đặt dụng cụ cho từng phõn đoạn của cột sống (segmental spinal instrumentation) và Jean Dubosset đặt nền múng cho nguyờn lý nắn chỉnh cột sống trong khụng gian 3 chiều.
Hỡnh 2.1: Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiờn
Ban đầu, CD gồm cỏc thanh rod đường kớnh 7mm cú khớa, cỏc múc (hook) và vớt (screw) được bắt chặt vào thanh rod nhờ cỏc bu-lụng. Tuy nhiờn, do liờn kết quỏ chặt, chỉ cú thể mài phỏ mới lấy bỏ đi được nờn phẫu thuật lần sau sẽ vụ cựng khú khăn. Để khắc phục nhược điểm này, cỏc thanh rod được giảm đường kớnh xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, khụng cú khớa và cỏc bu- lụng cú thể lấy bỏ sau khi bẻ khúa.
Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm: 1. Cú thể lấy bỏ dễ dàng
3. Đặt dụng cụ, siết ốc và bẻ khúa đều từ trờn xuống
4. Thanh rod tương đối mềm giỳp dễ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũng như giảm thiểu khả năng nhổ vớt, múc ra khỏi cột sống
Cỏc ưu điểm này giỳp cho thao tỏc phẫu thuật được thuận lợi, nhanh và an toàn.
Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai được ra đời sau vài năm với đường kớnh bu-lụng giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đõy chớnh là hệ thống CD M8 và thế hệ cuối cựng là CD Legacy. Hệ thống CD M8 được phổ biến và sử dụng rộng rói nhất cho đến nay.
Hỡnh 2.2 : Dụng cụ CD cố định cột sống
2.3.2.4. Kỹ thuật mổ bắt vớt qua cuống :
Tư thế bệnh nhõn: nằm sấp.
Đường mổ: đường sau.
Bộc lộ cung sau đốt sống tổn thương, trờn và dưới một đốt.
Xỏc định vị trớ của cuống theo kỹ thuật FUNNEL, kiểm soỏt trờn màn tăng sỏng.
Bắt vớt qua cuống vào thõn đốt sống với một gúc 10-15-20o tựy từng vị trớ đốt sống tương ứng.
Nắn chỉnh trờn nẹp hay khụng tuỳ từng loại nẹp.
Mở cung sau khi cú chỉ định.
Đặt thanh dọc và hệ thống thanh giằng ngang.
Đúng vết mổ.
Phẫu thuật tổn thương phối hợp nếu cú.
Truyền mỏu trong phẫu thuật: cú hay khụng, số lượng.
Hỡnh 2.3: Vớt bắt qua cuốngcung đốt sống
2.3.3.5. Chăm súc hậu phẫu
- Rỳt dẫn lưu 24- 48h, thay băng, cụng tỏc hộ lý.
- Thời gian nằm điều trị.
Điều trị khỏng sinh chống nhiễm khuẩn, giảm đau, chống phự nề, phũng thương tổn thứ phỏt.
- Chăm súc phũng cống loột và vận động sớm: Trở mỡnh, ngồi dậy sớm, vỗ rung, hướng dẫn tập thở.
- Chăm súc bàng quang: đặt ống thụng bàng quang để trỏnh bàng quang căng và suy thận. Phũng nhiễm trựng tiết niệu bàng quang. Tập luyện phản xạ co búp bàng quang, kẹp ống thụng tiểu ngắt quóng trong ngày.
- Theo dừi biến chứng sớm sau mổ (Trong thời gian điều trị phẫu thuật và sau mổ 1 thỏng): chảy mỏu sau mổ, nhiễm khuẩn vết mổ, viờm đường tiết niệu, dũ dịch nóo tuỷ, loột, viờm phổi…
2.3.2.6. Phục hồi chức năng
* Nguyờn tắc:
- Ngồi dậy sớm và lăn trở bệnh nhõn thường xuyờn 1-2 giờ/ lần - Sau 3-4 tuần cho tập đứng
- Thay sonde đỏi 7 ngày một lần
- Tập luyện tại nhà theo hướng dẫn của bỏc sỹ chuyờn khoa - Tỏi hoà nhập cộng đồng
* Đỏnh giỏ kết quả sau phẫu thuật
- Phục hồi sớm về thần kinh: Cả thiện biến dạng cột sống bằng chụp X quang sau mổ: Đo gúc gự thõn đốt sống trung bỡnh do chấn thương và sau điều trị phẫu thuật theo phương phỏp của Limb.
- Phục hồi thần kinh khi khỏm lại: Bệnh nhõn được mời đến khỏm hoặc đến khỏm tại nhà hay gửi thư trả lời theo mẫu cõu hỏi hoặc qua điện thoại: 1-3 thỏng, 3-6 thỏng, 6-9 thỏng và > 9 thỏng.
Đỏnh giỏ kết quả dựa vào sự phục hồi thần kinh theo phõn độ của Frnkel ( ASA 1969)
Kết quả tốt: diễn biến lờn 3 độ Frankel Kết quả khỏ: diễn biến lờn 2 độ Frankel
Kết quả trung bỡnh: diễn biến lờn 1 độ Frankel Kết quả xấu: khụng tiến triển
- Phục hồi cơ trũn:
+ Phục hồi hoàn toàn
+ Phục hồi khụng hoàn toàn + Khụng phục hồi
* Theo dừi biến chứng muộn
- Dựa vào lõm sàng: Đau sau mổ: + Khụng đau
+ Đau nhẹ đụi khi phải dựng thuốc giảm đau
+ Đau nhiều thường xuyờn phải dựng thuốc giảm đau + Đau khụng chịu được phải thỏo bỏ phương tiện kết xương + Khụng đau
- Cỏc biến chứng sau mổ.
- Đỏnh giỏ cỏc biến chứng liờn quan đến mổ. - Phương tiện kết xương.
2.4. xử lý và phõn tớch số liệu
- Xử lý số liệu theo phần mềm Epi Info 6.04. - Sử dụng thuật toỏn thống kờ y học.
Chương 3
Dự KIếN kết quả nghiờn cứu
Chỳng tụi dự kiến kết quả nghiờn cứu nh- sau:
3.1. một số đặc điểm dịch tễ học 3.1.1. Giới 3.1.1. Giới Bảng 3.1: Giới Giới Số lượng Tỷ lệ % Nam Nữ Tổng Nhận xột: 3.1.2. Tuổi: Thấp nhất: Cao nhất: Trung bỡnh:
3.1.3. Nguyờn nhõn tai nạn và nghề nghiệp Bảng 3.2: Nguyờn nhõn tai nạn Loại tai nạn Số bệnh nhõn Số lượng chung Tỷ lệ % Tai nạn lao động Sập hầm Vật nặng rơi Ngó giỏo Ngó cõy Khỏc Tai nạn sinh hoạt Ngó cầu
thang Trốo cõy Ngó tầng Khỏc Tổng số Bảng 3.3: Nghề nghiệp Nghề nghiệp Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Cụng viờn chức Làm ruộng Thợ xõy Thợ cơ khớ Lỏi xe
Học sinh sinh viờn Khỏc
Tổng số
3.1.4. Hỡnh thức sơ cứu từ nơi tai nạn đến trung tõm y tế.
Bảng 3.4: Hỡnh thức sơ cứu từ nơi tai nạn đến trung tõm y tế.
Hỡnh thức Khụng rừ Cú nằm trờn vỏn cứng Khụng nằm trờn vỏn cứng Tổng Xe mỏy ễ tụ Cụng nụng Khỏc Số lượng Tỷ lệ (%)
3.1.5. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện
Bảng 3.5: Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi vào viện
Thời gian Số bệnh nhõn Tỷ lệ (%) < 6h 6-24h 24-72h 3-6 ngày >6 ngày Tổng số
3.1.6. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi mổ.
Bảng 3.6: Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi mổ
Thời gian Số bệnh nhõn Tỷ lệ (%) < 6h 6-24h 24-72h 3-6 ngày >6 ngày
Tổng số
3.1.7. Thời gian từ lỳc vào viện đến khi phẫu thuật
Bảng 3.7: Thời gian từ lỳc vào viện đến khi phẫu thuật
Thời gian Số bệnh nhõn Tỷ lệ (%) < 6h 6-24h 24-72h 3-6 ngày >6 ngày Tổng số 3.2. Lõm sàng và cận lõm sàng: 3.2.1. Lõm sàng: Bảng 3.8 : Triệu chứng Triệu chứng Số bệnh nhõn Tỉ lệ(%) Đau lưng Sưng nề Biến dạng
Rối loạn cảm giỏc Rối loạn vận động Rối loạn cơ trũn
Liệt tuỷ khụng hoàn toàn Liệt tuỷ hoàn toàn
3.2.2. Mức độ tổn thương thần kinh theo Frankel
Bảng 3.9: Mức độ tổn thương thần kinh theo Frankel
Độ tổn thương Số bệnh nhõn Tỷ lệ (%) B C D E 3.2.3. Cỏc thương tổn phối hợp Bảng 3.10: cỏc thương tổn phối hợp
Tổn thương phối hợp Số lượng Tỷ lệ (%)
Chấn thương bụng Chấn thương ngực Chấn thương sọ nóo Phối hợp Khụng phối hợp Tổng 3.2.4. Chụp X quang:
Chụp CT scanner cột sống: 3.2.5. Vị trớ đốt sống bị tổn thương Bảng 3.11: Vị trớ đốt sống bị tổn thương Vị trớ Số lượng Tỷ lệ % D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 Tổng 3.2.6. Tớnh chất tổn thương Bảng 3.12: Phõn loại góy Loại Số lượng Tỉ lệ(%) Lỳn Vỡ (Burst fracture) Seat-Bealt Góy trật Tổng
Bảng 3.13: Thay đổi trục Tớnh chất Số lượng Tỉ lệ(%) Thẳng Gập gúc Trượt và gập gúc Trật và xoay Tổng 3.3. Phẫu thuật
3.3.1. Thời gian phẫu thuật
Ngắn nhất:
Lõu nhất:
Trung bỡnh:
3.3.2. Truyền mỏu trong phẫu thuật
ít nhất:
Nhiều nhất:
Trung bỡnh:
3.3.3. Giải ép tủy trong mổ
Nắn:
Cắt cung sau :
Lấy mỏu tụ:
Bảng 3.14: Tổn thương tuỷ trong phẫu thuật
Tổn thương tuỷ Số lượng Tỉ lệ(%)
Đụng dập tuỷ
Đứt tuỷ khụng hoàn toàn Đứt tuỷ hoàn toàn
Hồng đập tốt Khụng rừ
Mỏu tụ ngoài màng tuỷ Mỏu tụ dưới màng tuỷ Rỏch màng tuỷ
3.3.4. Phương phỏp cố định cột sống và loại dụng cụ cố định
Bảng 3.15: Phương phỏp cố định cột sống và loại dụng cụ cố định
Phương phỏp CD – M8 Khỏc Tổng số
Nẹp viss qua cuống
3.3.5. Dẫn lưu ngoài màng cứng
- Cú:
3.4. Đỏnh giỏ phục hồi thần kinh sau mổ
Bảng 3.16: Đỏnh giỏ phục hồi thần kinh ngay sau mổ
Ra Vào B C D E Tổng B C D E Tổng
Bảng 3.17: Đỏnh giỏ phục hồi thần kinh sau khỏm lại
Khỏm lại Vào B C D E Tổng B - trước mổ C - trước mổ D - trước mổ E - trước mổ Tổng
3.5. Đỏnh giỏ kết quả nắn chỉnh cột sống: Bảng 3.18: Kết quả chỉnh gự thõn đốt Mức tổn thương Số BN Gúc gự thõn đốt trước mổ Gúc gự thõn đốt sau mổ Tỉ lệ cải thiện % D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 Trung bỡnh Bảng 3.19: Kết quả chỉnh gự vựng Mức tổn
thương Số BN đốt trước mổGúc gự thõn Gúc gự thõn đốt sau mổ
Tỉ lệ cải thiện D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 Trung bỡnh
Chương 4
Dự kiến Bàn Luận
4.1. Đặc điểm của nhúm nghiờn cứu
- Giới
- Tuổi
- Nghề nghiệp
- Nguyờn nhõn tai nạn
- Tỡnh hỡnh cấp cứu chấn thương
4.2. Chỉ định điều trị phẫu thuật
- Trường hợp khụng liệt
- Liệt khụng hoàn toàn
- Liệt hoàn toàn
4.3. Đường mổ
4.4. Dụng cụ cố định
CD – M8
4.5. Biến chứng sau mổ
- Biến chứng ngay sau mổ
- Biến chứng xa
Dự kiến Kết Luận
Qua nghiờn cứu cỏc trường hợp chấn thương cột sống ngực được cố định cột sống bằng đường sau, mở cung sau giải phúng tủy chỳng tụi dự kiến rút ra một số nhận xột sau:
- Về sơ cứu
- Về mặt chỉ định
- Về phương phỏp phẫu thuật đường sau và giải ép tuỷ
- Về phương tiện cố định
- Về kết quả điều trị
DỰ KIẾN TIẾN ĐỘ TRIỂN KHAI ĐỀ TÀI
TT Nội dung cụng việc Sản phẩm phải đạt Thời gian bắt
đầu - kết thỳc 1 Xõy dựng đề cương và mụ hỡnh nghiờn cứu Đề cương và phiếu thu thập Thỏng 12/2009
2 Thụng qua đề cương Lập Power point trỡnh
chiếu và bỏo cỏo Thỏng 01/2010
3
Chọn bệnh nhõn và tiến hành thu thập số liệu trước mổ theo mẫu bệnh ỏn Thu thập tất cả cỏc bệnh nhõn trước mổ Từ 12/2009 Đến 07/2010 4
Thăm khỏm kiểm tra lại đỏnh giỏ kết quả phẫu thuật ngay sau mổ, sau mổ 3 thỏng
Ghi thụng tin vào bệnh ỏn mẫu
Từ 01/2010 Đến 10/2010
5 Tổng kết số liệu, xử lý kết
quả, viết bỏo cỏo Đề tài hoàn chỉnh Thỏng 10/2010 6 Bỏo cỏo đề tài Lập Power point trỡnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Hoàng Tiến Bảo và cộng sự (1979), “Cố định góy cột sống ngực bụng
kốm liệt” , Tạp chớ ngoại khoa 7 (5), tr. 125.
2. Hoàng Tiến Bảo. (1975), “ Cố định góy cột sống ngực – Bụng kốm liệt”,
tập san ngoại khoa, 7 (5), tr.154-158.
3. Bộ mụn giải phẫu Trường Đại học Y Hà Nội (1996), “ Tuỷ gai” , Giải phẫu học, tr. 133-138.
4. Bộ mụn sinh lý Trường Đại học Y Hà Nội (1987), “ Sinh lý tuỷ sống”,
Bài giảng sinh lý học, NXB Y học, Hà Nội, tr. 206-211.
5. Bộ Y tế (1998), “ Phục hồi chức năng trong chấn thương chỉnh hỡnh”,
NXB y học, Hà Nội.
6. Dương Đức Bớnh, Nguyễn Quang Long (1976), “ Góy cột sống” , kỹ
thuật điều trị góy xương, tập I, tr. 196-238.
7. Dương Đức Bớnh, Lờ Ngọc Hợi, Nguyễn Đắc Nghĩa, Nguyễn ThỏI Sơn (1995), “ Mổ cố định phớa sau cột sống bằng hệ thống Hartshill cho
góy cột sống lưng – thắt lưng cú liệt tuỷ” , Bỏo cỏo khoa học, Hội nghị khoa học chỉnh hỡnh Việt – ểc, Hà Nội.
8. Đặng Kim Chõu (1978), “ Bàn về điều trị góy cột sống với 35 ca theo
dừi” , Tạp chớ ngoại khoa, tr.126.
9. Hạ Bỏ Chõn (2001), “ Nghiờn cứu đặc điểm hỡnh ảnh chụp cộng hưởng
từ trong chấn thương cột sống – tuỷ sống ngực và thắt lưng” , Luận Văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
10. Nguyễn Chương (1988), “ Hội chứng liệt hai chi dưới”, Bài giảng thần
kinh học, NXB Y học, Hà Nội, tr. 22-27.
11. Đoàn Lờ Dõn, Đoàn Việt Quõn( 1998), “ Xử trớ góy cột sống”, Tạp chớ
ngoại khoa, số 3, tr 25-30.
12. Phạm Ngọc Hoa, Lờ Văn Phước (2008), “ CT cột sống”, Chấn thương
cột sống, NXB Y học, tr.125-126.
13. Nguyễn Hữu Ước , “ Chấn thương lồng ngực” , Bộ mụn Ngoại, Trường
Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
14. Hồ Hữu Lương ( 1992), “ Bệnh thần kinh ngoại vi- Chấn thương và vết
thương cột sống tuỷ sống, Học Viện Quõn Y, Hà Nội.
15. Trịnh Văn Minh (2007), “ Giải phẫu người”, NXB Hà Nội, tr. 21-22.
16. Nguyễn Hữu Ngọc (1991), “ Góy cột sống” , Tập bài giảng chấn thương chỉnh hỡnh, Học viện quõn Y, tr. 132-154.
17. Nguyễn Đức Phỳc, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuõn Thuỳ (2000), “Góy cột sống”, Giỏo trỡnh ngoại khoa đại cương phần chấn thương chỉnh hỡnh, Tập 4, Bộ mụn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 11-32.
18. Nguyễn Đức Phỳc, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuõn Thuỳ, Ngụ Văn Toàn (2004), “ Chấn thương chỉnh hỡnh” , NXB Y học, tr. 346-351.
19. Đoàn Việt Quõn, Đoàn Lờ Dõn (2000), “ Xử trớ góy cột sống” , Bỏo cỏo
khoa học, Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, 2, tr.64-67.
20. Đoàn Lệ Quõn, Đoàn Lờ Dõn (2000), “ Nhận xột về điều trị phẫu thuật
chấn thương cột sống lưng – thắt lưng với cố định bằng nẹp và vớt qua cuống theo Roy- Camille” , Y học Việt Nam, 253 (11), tr.7-13.
21. Nguyễn Quang Quyền (1997) , “ Atlat giải phẫu người” , NXB Y học,
tr.151-167.
22. Vừ Văn Thành (1995), “ Dịch tễ học chấn thương cột sống và tổn
thương tuỷ sống lưng- thắt lưng” , Bỏo cỏo khoa học, Hội nghị khoa học
chấn thương chỉnh hỡnh, Trung tõm chấn thương chỉnh hỡnh TPHCM,
tr.82.
23. Vừ Văn Thành ( 1994), Gúp phần nghiờn cứu: điều trị phẫu thuật góy trật cột sống lưng – thắt lưng kốm liệt bằng hai đường mổ phối hợp trước và sau để nắn, kết hợp xương lối trước, Luận văn chuyờn khoa cấp
II, Trường ĐH Y Dược TPHCM, Thành phố HCM.
24. Vũ Tam Tỉnh (1996), Điều trị góy cột sống Lưng – thắt lưng với dụng cụ kết hợp xương gắn bỏm vào cuống cung và bản sống, Luận ỏn tiến sỹ
y khoa, Trường ĐH Y Dược TPHCM, Thành phố HCM.
25. Vũ Tam Tỉnh (1996), Điều trị góy trật cột sống lưng-thắt lưng với dụng