đặt vấn đề Ngày nay ở Việt Nam sự phát triển kinh tế, thể thao, các công trình xây dựng gia tăng, phương tiện giao thông ngày càng nhiều. Đồng thời cơ sở hạ tầng và ý thức của người dân chưa cao, nên các tai nạn giao thông, lao động, các hoạt động thể thao gây ra các chấn thương xương khớp ngày một gia tăng. G6y xương nói chung là một thương tích hay gặp, trong đó g6y cột sống chiếm khoảng 3-6% [11], [47]. G6y cột sống là một chấn thương nghiêm trọng thường gặp ở người trẻ tuổi, trong độ tuổi lao động [47], [55], [61], [68]. Chấn thương cột sống ngực là một chấn thương tuy không nặng nề ngay từ đầu như chấn thương cột sống cổ gây rối loạn hô hấp, liệt tứ chi nhưng chấn thương cột sống ngực đặc biệt thương tổn liệt để lại nhiều di chứng như: viêm phổi, xẹp phổi, loét do tì đè, nhiễm trùng tiết niệu... ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt của người bệnh. Năm 1814 Clyne là người đầu tiên phẫu thuật đục cột sống qua đường sau. Năm 1896 Maccowen là người đầu tiên phẫu thuật mở cung sau đốt sống. Năm 1958 Harmington sử dụng một loại dụng cụ để cố định sau trở nên phổ biến. Phương pháp bắt vít qua cuống m6i đến năm 1970 mới được Roy- Camille đề xuất và áp dụng rộng r6i. Năm 1982 Jacobs sử dụng thanh cố định có khoá móc. Hiện nay, trên thế giới để phẫu thuật cột sống ngực qua đường sau có rất nhiều loại dụng cụ cứng như: Vít bắt qua cuống của các h6ng Moss- Miami, Aesucap và nhiều loại hệ móc hoặc móc và vít cuống sống phối hợp để cố định vào cuống sống hoặc cung sau như Moss-Miami, Aesucap, khung Harshill...dù sử dụng phương tiện cố định nào cũng phải đảm bảo nắn chỉnh được các biến dạng do xương g6y gây ra và phải giải phóng được ống sống trong trường hợp có chèn ép, cố định được cột sống bị thương tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng được. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề này nhưng những nghiên cứu tại Việt Nam thì chưa có nhiều. Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị cố định cột sống ngực trong chấn thương cột sống ngực và còn nhiều tranh c6i trong những năm gần đây có nhiều bệnh nhân chấn thương cột sống ngực tại khoa phẫu thuật cột sống của Bệnh viện Việt Đức đ6 được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống với mục đích cố định vững chắc cột sống, giải phóng chèn ép và cho bệnh nhân phục hồi chức năng sớm. Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp điều trị phẫu thuật này vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống tại Bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương cột sống ngực. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực bằng phương pháp bắt vít qua cuống.
Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội Nguyễn quang huy Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống tại bệnh viện việt đức luận văn thạc sỹ y học Hà nội - 2010 Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội Nguyễn quang huy Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống tại bệnh viện việt đức Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học tS. nguyễn văn thạch Hà nội - 2010 Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này, tôi đ nhận đợc sự giúp đỡ quý báu của nhiều tập thể và cá nhân. Nhân dịp này tôi xin chân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học và Bộ môn Ngoại trờng Đại học Y Hà Nội. Tôi xin chân trọng cảm ơn: Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Yên Bái, Đảng uỷ Ban giám hiệu Trờng trung cấp Y tế Yên Bái, đ tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu trong thời gian vừa qua. Tôi vô cùng biết ơn: Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, các khoa phòng của bệnh viện Việt Đức. Các thầy, các anh chị đồng nghiệp tại bệnh viện đ truyền thụ những kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập lâm sàng cũng nh quá trình tiến hành nghiên cứu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS. Nguyễn Văn Thạch ngời thầy tận tâm đ luôn giành cho tôi những tình cảm và trực tiếp hớng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn: GS Chủ tịch hội đồng và các PGS, TS những nhà khoa học, những ngời thầy mẫu mực trong hội đồng chấm luận văn, đ dạy dỗ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này. Tôi vô cùng cảm ơn Cha, Mẹ, anh chị em ruột thịt, những ngời đ giành cho tôi tất cả tình thơng, sự hy sinh và là nguồn động viên lớn lao giúp tôi vợt mọi khó khăn trong suốt thời gian 2 năm học tập. Cũng nhân dịp này, tôi xin đợc gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả đồng nghiệp, anh chị em, bạn bè thân thiết đ động viên giúp đỡ và giành cho tôi sự quan tâm quý giá. Hà Nội, ngày 31 tháng 12 năm 2010 Bs. Nguyễn Quang Huy LờI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và cha đợc công bố trong các công trình nào khác. Hà Nội, ngày 31 Tháng 12 năm 2010. Tác giả luận văn Nguyễn Quang Huy Chữ viết tắt BN : Bệnh nhân CD : Dụng cụ Cotrel-Dubosset CLVT : Cắt lớp vi tính CTCS : Chấn thơng cột sống CS : Cột sống GGVCT : Gấp góc vùng chấn thơng GTĐ : Gù thân đốt GVCT : Gù vùng chấn thơng GVSL : Gù vùng sinh lý MRI : Hình ảnh cộng hởng từ PHCN : Phục hồi chức năng TK : Thần kinh Mục lục đặt vấn đề 1 chơng 1:Tổng quan tài liệu 3 1.1 Dịch tễ học 3 1.1.1 thế giới 3 1.1.2. Việt Nam 5 1.2. Giải phẫu cột sống ngực 6 1.2.1. Cấu tạo các đốt sống vùng ngực 7 1.2.2. Các khớp của đốt sống ngực 8 1.2.3. Đặc điểm đoạn cột sống ngực 9 1.2.4. Mạch máu nuôi dỡng 9 1.3. Giải phẫu - sinh lý thần kinh tuỷ liên quan 10 1.3.1. Giải phẫu 10 1.3.2. Sinh lý tuỷ sống 14 1.4. Thơng tổn tuỷ sống và các tổn thơng phối hợp trong chấn thơng cột sống ngực 14 1.4.1. Thơng tổn tuỷ sống 14 1.4.2. Các tổn thơng phối hợp trong chấn thơng cột sống ngực 17 1.5. Phân loại chấn thơng cột sống ngực 20 1.5.1. Phân loại của Senegas: là phân loại theo cơ chế 21 1.5.2. Phân loại của Denis 22 1.5.3. Phân loại theo Roy Camille 25 1.5.4. Phân loại theo AO 26 1.6. Triệu chứng 26 1.6.1. Tiền sử 27 1.6.2. Lâm sàng 27 1.6.3. Cận lâm sàng 29 1.7. phẫu thuật và các vấn đề liên quan 30 1.7.1. Chỉ định phẫu thuật 30 1.7.2. Phơng pháp phẫu thuật cố định cột sống bắt vít qua cuống 31 1.7.3. Phơng tiện cố định 31 1.7.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật 33 1.7.5. Đánh giá kết quả phục hồi thần kinh 34 chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 35 2.1. Đối tợng nghiên cứu 35 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2. Phơng pháp nghiên cứu: 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 36 2.2.3. Điều trị phẫu thuật 40 2.3. Xử lý và phân tích số liệu 45 chơng 3: kết quả nghiên cứu 46 3.1. Một số đặc điểm chung 46 3.1.1. giới 46 3.1.2. tuổi: 46 3.1.3. Nghề nghiệp: 48 3.1.4. nguyên nhân chấn thơng 49 3.1.5. hình thức sơ cứu từ nơi tai nạn đến trung tâm y tế. 50 3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng: 51 3.2.1. Lâm sàng: 51 3.2.2. các thơng tổn phối hợp 53 3.2.3. chụp X quang 54 3.2.4. Đặc điểm thơng tổn trong cắt lớp vi tính trớc mổ: 55 3.2.5. Tính chất tổn thơng 56 3.3. Phẫu thuật 57 3.3.1. Thời điểm phẫu thuật 57 3.3.2. truyền máu trong phẫu thuật 58 3.3.3. giải ép tủy trong mổ 60 3.3.4. Hình thức cố định cột sống 61 3.3.5. Dẫn lu ngoài màng cứng 61 3.4. Kết quả sau phẫu thuật. 62 3.4.1. Các biến chứng sau mổ 62 3.5. Đánh giá phục hồi thần kinh 63 3.6. Đánh giá kết quả nắn chỉnh cột sống: 63 3.7. Phục hồi cơ tròn 64 3.8. Biến chứng muộn 64 3.9. Phục hồi thần kinh sau khám lại 65 3.10. Đánh giá kết quả chung 66 chơng 4: bàn Luận 68 4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 68 4.1.1. Giới 68 4.1.2. Tuổi 68 4.1.3. Nghề nghiệp và nguyên nhân chấn thơng. 69 4.1.4. Thời gian từ khi bị nạn đến khi vào viện 69 4.2. Lâm sàng 70 4.3. Cận lâm sàng 71 4.4. Điều trị phẫu thuật 73 4.4.1. Chỉ định phẫu thuật 73 4.4.2. Phơng pháp phẫu thuật 74 4.5. Kết quả sau phẫu thuật 75 4.5.1. Kết quả phục hồi thần kinh sớm 75 4.5.2. Cải thiện biến dạng giải phẫu cột sống 75 4.5.3. Biến chứng sớm sau phẫu thuật 76 4.5.4. Kết quả phục hồi thần kinh sau khám lại 76 4.5.5. Phục hồi rối loạn cơ tròn 77 4.5.6. Biến chứng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân 77 Kết luận 84 Tài liệu tham khảo Phụ lục danh mục bảng Bảng 1.1: Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel 16 Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá cơ lực chi theo ASIA 16 Bảng 3.1: Giới 47 Bảng 3.2: Phân bố tuổi theo nhóm 46 Bảng 3.3: Nghề nghiệp 48 Bảng 3.4: Nguyên nhân chấn thơng 49 Bảng 3.5: Hình thức sơ cứu 50 Bảng 3.6: Rối loạn cảm giác và vận động trớc mổ 51 Bảng 3.7: Phản xạ cơ tròn trớc mổ 52 Bảng 3.8: mức độ tổn thơng thần kinh theo Frankel 52 Bảng 3.9: Các thơng tổn phối hợp 53 Bảng 3.10: Số đốt tổn thơng 54 Bảng 3.11: Vị trí đốt bị tổn thơng 55 Bảng 3.12: Đặc điểm thơng tổn trong cắt lớp vi tính trớc mổ: 55 Bảng 3.13: Phân loại gy theo Dennis 56 Bảng 3.14: Thời gian từ khi tai nạn đến khi đợc phẫu thuật 57 Bảng 3.15: Đánh giá lợng máu phải truyền trong và sau mổ 58 Bảng 3.16: Các thơng tổn về phần mềm và xơng cột sống: 58 Bảng 3.17: Các thơng tổn về tủy của cột sống: 59 Bảng 3.18: Các phơng thức giải ép trong phẫu thuật 60 Bảng 3.19: Các hình thức cố định cột sống 61 Bảng 3.20: Biến chứng sau phẫu thuật 62 Bảng 3.21: Đánh giá phục hồi thần kinh ngay sau mổ 63 Bảng 3.22: Kết quả nắn chỉnh 63 Bảng 3.23: Phục hồi cơ tròn 64 Bảng 3.24: Biến chứng muộn 64 Bảng 3.25: Đánh giá phục hồi thần kinh sau khám lại 65 Bảng 3.26: Kết quả chung sau mổ. 66 danh môc biÓu ®å BiÓu ®å 3.1: Ph©n lo¹i vÒ giíi 47 BiÓu ®å 3.2: Ph©n bè tuæi theo nhãm 46 BiÓu ®å 3.3: NghÒ nghiÖp 48 BiÓu ®å 3.4: Nguyªn nh©n chÊn th−¬ng 49 BiÓu ®å 3.5: H×nh thøc s¬ cøu 50 BiÓu ®å 3.6: C¸c th−¬ng tæn phèi hîp 53 [...]... viện Việt Đức đ đợc chẩn đoán v điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống với mục đích cố định vững chắc cột sống, giải phóng chèn ép v cho bệnh nhân phục hồi chức năng sớm Nhằm đánh giá kết quả của phơng pháp điều trị phẫu thuật n y vì vậy chúng tôi thực hiện đề t i: "Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống tại Bệnh. .. Bệnh viện Việt Đức với hai mục tiêu sau: 1 Mô tả đặc điểm lâm s ng, cận lâm s ng chấn thơng cột sống ngực 2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống 3 Chơng 1 Tổng quan tài liệu 1.1 Lịch sử nghiên cứu 1.1.1 thế giới Hipocrates (460-375 trớc công nguyên) đ đa ra phơng pháp kéo gi n BN trên b n v nắn tại chỗ để điều trị cho những trờng hợp g y cột sống. .. trờng hợp g y cột sống có liệt tuỷ với 25% điều trị phẫu thuật đ kết luận Muốn đạt kết quả điều trị cao phải sơ cứu đúng v chọn phơng pháp điều trị thích hợp [26] Dơng Đức Bính đ áp dụng điều trị phẫu thuật bằng phơng pháp mổ đờng sau v cố định bằng khung HartShill của J.Dove cho phép chăm sóc bệnh nhân, tập phục hồi chúc năng sớm, tránh loét v teo cơ [5] Bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm qua đ áp dụng... đợc cột sống bị thơng tổn đủ vững để sau mổ có thể phục hồi chức năng đợc 2 Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề n y nhng những nghiên cứu tại Việt Nam thì cha có nhiều Hiện nay có rất nhiều phơng pháp điều trị cố định cột sống ngực trong chấn thơng cột sống ngực v còn nhiều tranh c i trong những năm gần đây có nhiều bệnh nhân chấn thơng cột sống ngực tại khoa phẫu thuật cột sống của Bệnh viện. .. điều trị phẫu thuật đ chứng minh đợc tính hiệu quả của nó Nhng trong phẫu thuật, việc lựa chọn đờng mổ, dụng cụ cố định cột sống phụ thuộc v o nhiều yếu tố: thơng tổn giải phẫu, tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện vật chất v các trang thiết bị 5 1.1.2 Việt Nam ở Việt Nam, việc chẩn đoán v điều trị các bệnh lý cột sống nói chung v các chấn thơng cột sống - tuỷ sống còn khá... dọc theo bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau n y cũng đợc áp dụng cho cả g y cột sống 4 Năm 1986, Dove [41], cải tiến phơng pháp của Luque với một khung hình chữ nhật Từ năm 1963 - 1975, Roy - Camile [77] đ ho n thiện phơng pháp dùng nẹp v vít cuống cung Nẹp v vít l loại đặc biệt d nh riêng cho cột sống Roy Camile dùng kĩ thuật bắt vít Thẳng từ sau... mới mẻ Có rất ít Y văn Việt Nam viết về chấn cột sống, tuỷ sống [2], [5], [7] [14], [20], [21], [23], [24], [25], có một số nghiên cứu trình b y trong Kỉ yếu các hội nghị khoa học cấp bệnh viện hay khoa học Đặng Kim Châu (1959 - 1960) khi b n về điều trị g y cột sống đ nêu: Vấn đề điều trị g y cột sống có ép tuỷ hiện nay vẫn cha đợc thống nhất [8] Có tác giả chủ trơng điều trị cơ năng theo Magnus... kéo nắn bó bột theo Bohler v cũng không ít tác giả muốn điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ mảnh bên, cố định ngo i khớp [8] Ho ng Tiến Bảo v cộng sự đ điều trị 28 trờng hợp g y cột sống ngực - bụng kèm liệt tại Bệnh viện Bình Dân (1977- 1978) Trong đó có 19 trờng hợp đợc phẫu thuật để giải phóng tuỷ bị chèn ép, đồng thời cố định bằng ghép xơng v nẹp vít đ giúp cho việc chăm sóc v phục hồi chức năng đợc... quả Chỉ cần cố định một đốt trên v một đốt dới ổ g y Kỹ thuật bắt vít của Magerl l kĩ thuật bắt vít chụm hay còn gọi l Bắt vít chéo bắt vít từ sau ra trớc Năm 1989 Cotrel v Dubouset [35] kết hợp cả móc, vít cuống v các thanh giằng để cố định vững một đoạn ngắn của cột sống bị g y Các loại móc gồm móc cuống cung, móc dới mảnh, móc mỏm ngang Các vít có đầu dạng hoa Tulip, đờng kính 4,5 mm 6,5mm Các thanh... trên, gần cuống Hõm sờn dới ở bờ dới của thân sát phía trớc của khuyết đốt sống dới Thân đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới kiểu thân đốt sống ngực Các thân đốt sống ngực dới thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống ngực đến thân đốt sống thắt lng Cấu trúc n y góp phần l m tầm gấp duỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ v thắt lng của đốt sống ngực Hình 1.2 : Đốt sống ngực [22] Cuống: . nhiều bệnh nhân chấn thơng cột sống ngực tại khoa phẫu thuật cột sống của Bệnh viện Việt Đức đ đợc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cố định cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống với mục. quả điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống tại Bệnh viện Việt Đức với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thơng cột sống ngực. . Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội Nguyễn quang huy Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực bằng phơng pháp bắt vít qua cuống tại bệnh