1.4.2.1. Th−ơng tổn thành ngực
* Thủng thành ngực
Là tình trạng khoang màng phổi thông th−ơng với bên ngoàị Th−ờng kèm theo đứt - mẻ x−ơng s−ờn hay vết th−ơng bó mạch liên s−ờn. Hậu quả là không khí bên ngoài + máu chảy từ vết th−ơng đi vào - đi ra khoang màng phổi, gây tràn máu - tràn khí khoang màng phổi và các rối loạn thông khí nặng.
* G>y x−ơng s−ờn
Có thể bị g6y một hay nhiều x−ơng, th−ờng hay gặp đầu g6y đâm vào trong, nếu do đè ép gián tiếp thì đầu g6y th−ờng h−ớng ra ngoàị Mức độ di lệch của hai đầu x−ơng g6y có thể là g6y rạn, di lệch ngang, di lệch chồng. Máu chảy từ ổ g6y x−ơng hình thành khối máu tụ d−ới da (l−ợng máu có thể từ 100 - 300 ml / 1 ổ g6y). Nếu g6y có di lệch, hầu hết đều gây thủng màng phổi và phổi, gây tràn máu và khí vào khoang màng phổị
* Mảng s−ờn di động
Là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ng−ợc chiều so với lồng ngực khi thở. Điều kiện là x−ơng s−ờn phải bị g6y 2 nơi trên 1 cung x−ơng, trên 3 x−ơng s−ờn kế tiếp nhau và các điểm g6y khá gần nhaụ Th−ờng gặp trong chấn th−ơng trực tiếp rất mạnh, gây rối loạn nặng nề về hô hấp và tuần hoàn. Mảng s−ờn có thể di động tức thì hoặc di động thứ phát (do ban đầu các đầu x−ơng g6y còn tạm dính với nhau).
- Các loại mảng s−ờn hay gặp:
+ Mảng s−ờn bên: hay gặp nhất, di động rõ.
+ Mảng s−ờn sau: vùng giữa cột sống và đ−ờng nách giữa, ít di động. + Mảng s−ờn tr−ớc: ít gặp nh−ng gây suy hô hấp nặng.
Ngoài ra còn có các thể trung gian của các loại trên, trong đó l−u ý loại mảng s−ờn tr−ớc bên (di động kiểu cửa sổ).
18
* G>y x−ơng ức
Th−ờng do chấn th−ơng rất mạnh. Gây suy hô hấp nặng và th−ơng tổn các tạng bên trong lồng ngực. Th−ờng kèm theo g6y hàng loạt sụn s−ờn 2 bên, gây nên dấu hiệu mảng s−ờn di động.
* Vỡ (thủng) cơ hoành
Vỡ cơ hoành hay gặp trong do đè ép hoặc ng6 caọ Bên trái hay gặp hơn phảị Bên phải hay kèm tổn th−ơng gan, máu bị hút lên khoang màng phổi gây tràn máu màng phổi dữ dộị Bên trái làm các tạng trong bụng chui qua cơ hoành lên khoang màng phổi gây thoát vị hoành, hoặc dịch tiêu hóa - nếu có vỡ tạng rỗng, trào lên gây nhiễm trùng màng phổị
1.4.2.2. Th−ơng tổn khoang màng phổi
* Tràn khí màng phổi
Không khí tràn vào khoang màng phổi, làm mất áp lực âm gây xẹp - co dúm nhu mô phổi lại, các khoang liên s−ờn d6n rộng ra và đẩy trung thất sang bên đối diện. Nếu có th−ơng tổn thành ngực - rách lá thành màng phổi, thì không khí từ khoang màng phổi có thể chui ra nằm d−ới da hình thành tràn khí d−ới dạ
Không khí vào khoang màng phổi từ 2 nguồn: ngoài vào (qua vết th−ơng ngực hở) và trong ra (do rách các phế nang, phế quản).
Có một số dạng th−ơng tổn nặng (van thành ngực, vỡ phế quản...) làm không khí tràn vào khoang màng phổi nhiều, liên tục, mà không thoát ra đ−ợc, gây tràn khí màng phổi d−ới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất.
* Tràn máu màng phổi
Máu trong khoang màng phổi sẽ chèn ép phổi làm xẹp phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện. Thông th−ờng là n−ớc máu không đông có lắng đọng fibrin.
Máu vào khoang màng phổi từ các nguồn: thành ngực, ổ g6y x−ơng s−ờn, chỗ rách phổi, tim, các mạch máu lớn ...
19
Thông th−ờng, khi l−ợng máu chiếm trên 10 % dung tích khoang màng phổi (lấp kín góc s−ờn hoành trên phim X quang ngực thẳng đứng), thì mới biểu hiện triệu chứng cơ năng trên lâm sàng.
* Tràn khí + Tràn máu màng phổi: đây là th−ơng tổn hay gặp nhất. Tổn th−ơng giải phẫu bệnh là sự phối hợp của cả 2 loại nêu trên.
1.4.2.3. Th−ơng tổn các tạng trong trung thất
* Rách phế nang hoặc phế quản nhỏ
Th−ờng gây tràn máu và tràn khí vào màng phổi nguyên nhân do x−ơng s−ờn g6y chọc vào trong chấn th−ơng ngực kín.
* Rách phế quản lớn
Th−ờng gây tràn khí màng phổi nhiều, thậm chí là tràn khí d−ới áp lực. Th−ơng tổn có thể ở các phế quản phân thùy, thùy hoặc phế quản gốc, hiếm khi ở khí quản đoạn ngực. Máu chảy ra từ th−ơng tổn, ngoài việc gây tràn máu màng phổi, th−ờng còn chảy cả vào trong lòng khí - phế quản, gây dấu hiệu ho khạc ra máu sớm trên lâm sàng.
* Tụ máu (đụng dập) phổi
Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng mảng. Th−ờng gặp trong tai nạn ng6 cao hoặc có va đập rất mạnh vào lồng ngực. Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu vào trong lòng các phế quản của vùng phổi lành lân cận, làm xẹp phổi trên diện rộng, rất khó điều trị. Thể nặng có thể thấy ho ra máu dữ dội trên lâm sàng, rất khó kiểm soát và th−ờng dẫn tới tử vong.
* Xẹp phổi
Biểu hiện là các phế nang bị xẹp lại, phổi không nở ra đ−ợc, không trao đổi khí, gây nên nhiều hậu quả nặng nề.
Yếu tố gây xẹp phổi:
- Tràn máu + khí khoang màng phổi => đè đẩy làm xẹp nhu mô phổi + co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổị
20
- Tràn máu + đờm d6i trong phế quản => tắc phế quản, phổi không nở ra đ−ợc => xẹp phổi thực sự.
Hậu quả của xẹp phổi: do phổi không đ−ợc thông khí nên càng tăng tiết đờm d6i nhiều, từ đó gây xẹp phổi càng nặng => vòng xoắn bệnh lí. Về lâm sàng, xẹp phổi gây co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, xẹp khoang liên s−ờn, suy hô hấp...
* Tổn th−ơng tim và màng tim
+ Tổn th−ơng có thể đi từ rất nhẹ là tụ máu màng tim đến rách vỡ các buồng tim, các cấu trúc trong tim...
+ Tỉ lệ tử vong rất cao, chỉ có loại th−ơng tổn vỡ nhỏ ở 1 buồng tim gây chèn ép tim cấp tính là còn có thể gặp trên lâm sàng.
+ Th−ờng gặp trong chấn th−ơng mạnh - đột ngột vào vùng x−ơng ức.
* Quai động mạch chủ
Th−ơng tổn chủ yếu là rách - vỡ eo động mạch chủ, máu chảy ra nhiều gây tụ máu lớn trung thất, làm ứ máu phía trên, thiếu máu phía d−ới vùng th−ơng tổn. Hay gặp trong chấn th−ơng ngực kín do tai nạn ô tô.