Các biến chứng sớm sau phẫu thuật của chấn th−ơng cột sống ngực th−ờng có kèm theo liệt, chủ yếu là liệt 2 chi d−ớị Có thể liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn,vì vậy biến chứng có thể làm tăng nguy cơ nh−: Nhiễm trùng vết mổ, chảy máu sau mổ, viêm tuỷ, viêm màng n6o, dò dịch n6o tuỷ… Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu thì tại chỗ vết mổ không có tr−ờng hợp nào nhiễm trùng vết mổ, viêm tuỷ viêm màng n6o, dò dịch n6o tuỷ, chân dẫn l−u khô liền tốt.
Chúng tôi gặp 5/31 BN tr−ờng hợp có loét do tì đè chiếm tỉ lệ 16,1% nguyên nhân là trong thời gian điều trị quá trình chăm sóc ch−a đ−ợc tốt đồng thời kèm theo các tổn th−ơng phối hợp và phải nằm lâụ
Ngoài ra 4/31 tr−ờng hợp có biến chứng viêm phổi chiếm tỉ lệ 12,9% do BN có kèm theo tràn máu tràn khí màng phổị
Có 1/31 BN có biến chứng viêm đ−ờng tiết niệu chiếm tỉ lệ 3,2%.
4.5.4. Kết quả phục hồi thần kinh sau khám lại
Chúng tôi khám lại đ−ợc 23/31 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 74,2%, trong đó có 2 tr−ờng hợp bệnh nhân tử vong.
Kết quả chung:
- Kết quả tốt: Có 3 bệnh nhân (18,8 %). - Kết quả khá: Có 2 bệnh nhân ( 12,5 %).
- Kết quả xấu: Còn 14 bệnh nhân (68,7 %). Trong đó có 12 bệnh nhân khi vào Frankel A và không tiến triển khi bệnh nhân ra viện cho đến khi khám lại và có 2 bệnh nhân đ6 tử vong sau khi ra viện.
- Kết quả trung bình không có bệnh nhân nàọ
- Còn lại 6 bệnh nhân không có tổn th−ơng thần kinh tr−ớc, sau mổ và khám lại đều Frankel Ẹ
Qua kết quả trên của chúng tôi cho thấy rằng tỉ lệ bệnh nhân tiến triển tốt lên là rất thấp.
77
Kết quả tốt có 3 bệnh nhân tiến triển có sự phục hồi thần kinh hoàn toàn chiếm 18,8%.
Kết quả khá có 2 bệnh nhân tiến triển tăng lên 1 độ Frankel.
Còn lại đa số 12 bệnh nhân tr−ớc mổ là Frankel A sau khám lại bệnh nhân không tiến triển về sự cải thiện thần kinh.
Nh− vậy sự cải thiện thần kinh sau phẫu thuật cố định cột sống ngực là không đáng kể chủ yếu phẫu thuật cố định cột sống ngực nhằm làm ổn định cột sống của bệnh nhân vững chắc nhằm phòng tránh các tai biến, các biến chứng trong quá trình chăm sóc, phục hồi chức năng và tái hoà nhập cộng đồng của bệnh nhân.
4.5.5. Phục hồi rối loạn cơ tròn
Trong bảng 3.23 chúng tôi thấy chỉ có 1 bệnh nhân có cải thiện về sự phục hồi cơ tròn sau khi khám lại: Đây là một bệnh nhân bị tai nạn giao thông khi vào viện khám chúng tôi thấy mất hoàn toàn phản xạ cơ tròn, mức độ tổn th−ơng thần kinh là Frankel A, đ−ợc chẩn đoán là: Vỡ trật T10. Sau đó bệnh nhân đ6 đ−ợc phẫu thuật cố định cột sống. Sau phẫu thuật và sau khi khám lại bệnh nhân hồi phục hoàn toàn phản xạ cơ tròn và phục hồi thần kinh lên Frankel C.
Còn lại chúng tôi thấy có 11 bệnh nhân khi vào không có tổn th−ơng cơ tròn thì sau khi ra viện và khám lại thấy không thay đổi và 11 bệnh nhân khi vào có tổn th−ơng cơ tròn khi khám lại cũng không thấy tiến triển. Sự phục hồi cơ tròn không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Vậy kết quả trên cho thấy khả năng phục hồi cơ tròn đối với bệnh nhân chấn th−ơng cột sống ngực là rất thấp.
Đa số bệnh nhân khi đ6 tổn th−ơng cơ tròn thì khó có khả năng hồi phục.
4.5.6. Biến chứng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân.
Trong tổng số 23/31 BN khám lại chúng tôi thấy các biến chứng trong quá trình chăm sóc nh− sau: Đau kéo dài và teo cơ gặp 6/23 BN chiếm tỉ lệ
78
26,1%. Loét vùng cùng cụt và suy mòn có 5/23 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 21,7%. Viêm đ−ờng tiết niệu, viêm phổi phải nhập viện điều trị sau phẫu thuật là 4/23 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 17,4%.
Theo Nguyễn Hùng Minh(2010) tỉ lệ teo cơ cứng khớp là 23,71%. [16]. Do cột sống đ−ợc cố định vững bên trong nên việc chăm sóc, trăn trở bệnh nhân có thể thực hiện sớm hơn, thuân lợi hơn, ít đau đớn hơn và phòng tránh đ−ợc loét các vùng tì đè.
Chúng tôi gặp 5 tr−ờng hợp bị loét vùng tì đè chiếm tỉ lệ (21,7%).
Ngoài ra chúng tôi nhận thấy đau kéo dài sau phẫu thuật là một trong những biến chứng hay gặp (26,1%). Đồng thời teo cơ ở 2 chi d−ới trong số bệnh nhân liệt cũng chiếm tỉ lệ t−ơng tự và biến chứng suy mòn chiếm 5/23 BN (21,7%). cho thấy khi bệnh nhân liệt không thể tự vận động và di chuyển do các khối cơ đặc biệt là chi d−ới bị liệt không vận động lâu ngày dẫn đến tình trạng trên, và quá trình chăm sóc bệnh nhân của ng−ời thân trong gia đình cũng chỉ phần nào giúp cho ng−ời bệnh hồi phục.
Chúng tôi có 2 tr−ờng hợp bị tử vong sau mổ, 1 tr−ờng hợp tử vong sau mổ 1 tháng và 1 tr−ờng hợp tử vong sau mổ nửa tháng do các tổn th−ơng phối hợp dẫn đến suy kiệt và tử vong.
Ngay sau khi bị chấn th−ơng tuỷ sống, bệnh nhân có nguy cơ gặp rất
nhiều dạng biến chứng và nguy cơ kéo dài suốt qu6ng đời còn lại của bệnh
nhân. Vì vậy việc chăm sóc ngay từ đầu và liên tục về sau là một điều không
thể thiếu đ−ợc.
Hiện nay chúng ta ch−a có sự đồng bộ trong quy trình sơ cứu - điều trị - phục hồi chức năng-tái hoà nhập cộng đồng cho các bệnh nhân g6y cột sống liệt tuỷ. Sự thiếu hụt này ảnh h−ởng rất lớn đến kết quả phẫu thuật. Tầm quan trọng của quy trình này đ−ợc nhấn mạnh trong một nghiên cứu của Jaccobson: Qua 114 th−ơng binh cột sống Mỹ có th−ơng tích tổn th−ơng tuỷ sống trong chiến tranh Việt Nam. Trong đó có 69% th−ơng tổn hoàn toàn, 31% th−ơng
79
tổn tuỷ không hoàn toàn. Tác giả cho biết: mặc dù cấp cứu nhanh và điều trị tối thiểu 6 tháng nội trú nh−ng tỉ lệ biến chứng tiết niệu vẫn rất cao: 80,2% bị nhiễm trùng tiết niệu thấp, 13% sỏi thận, 49,1% sỏi bàng quang 12,8% viêm mào tinh hoàn. Tác giả nhấn mạnh tầm quan trọng của luyện tập phục hồi chức năng trong một trung tâm chuyên sâuvà sự hỗ trợ của nhân viên y tế khi trở về cộng đồng [53]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc chăm sóc h−ớng dẫn bệnh nhân sớm ngay sau khi nhập viện, sau khi bệnh nhân đ−ợc làm vững cột sống là rất quan trọng nhằm tránh các biến chứng trên.
Sau đây xin trình bày một số bệnh án minh hoạ
1. Đỗ L−ơng Tr. mã số: 12642-S32. 61 tuổi, làm ruộng, Nam C−ờng, Nam Trực, Nam Định.
Vào viện: 20/5/2009. Lí do: Mất vận động hai chi d−ới do ng6 caọ Bệnh nhân bị ng6 cao 3m, đập đầu và ngực xuống đất, sau ng6 tỉnh táo, đau ngực, tê bì mất vận động hai chi d−ới, đ−ợc đ−a vào bệnh viện Việt Đức sau 6h.
Khám xét: Vùng ngực s−ng nề, rì rào phế nang rõ, đau vùng CS ngực 8, liệt hoàn toàn hai chi d−ới, mất cảm giác từ rốn trở xuống. phản xạ cơ thắt hậu môn mất. Đ−ợc chụp X quang, CLVT.
Chẩn đoán: Trật T9 T10, vỡ T9T10 liệt tuỷ hoàn toàn Frankel B.
Đ−ợc phẫu thuật ngày 27/5/2009 theo đ−ờng sau, nắn chỉnh cố định cột sống (T8-T9-T11-T12) mở cung sau T9T10, kiểm tra thấy tuỷ sống hồng đập tốt.
Ra viện: 1/6/2009 chuyển khoa phục hồi chức năng BV Bạch Mai điều trị tiếp.
Khám lại sau mổ: Tiến triển tốt, Frankel E, phục hồi cơ tròn hoàn toàn, không có rối loạn cảm giác.
80
Hình ảnh: X quang và CLVT
81
2. Nguyễn Duy Đ. Mã số: 6197-S32, 36 tuổi, làm ruộng, Nga Phú, Nga Sơn, Thanh Hoá.
Vào viện: 17/3/2009. Lí do: Liệt hai chi d−ới do tai nạn giao thông. Bệnh nhân bị tai nạn xe máy 2 ngày, sau tai nạn liệt hai chi d−ới đ−ợc đ−a vào BV Tỉnh Thanh Hoá cấp cứu sau đó chuyển BV Việt Đức điều trị. Khám xét: Bệnh nhân tỉnh, glasgow 15 điểm, ngực vững, rì rào phế nang rõ, mất vận động hai chi d−ới, mất cảm giác từ rốn trở xuống, phản xạ cơ thắt hậu môn mất. Đ−ợc chụp X quang và CLVT.
Chẩn đoán: Vỡ trật T8-T9 liệt tuỷ hoàn toàn Frankel Ạ
Đ−ợc phẫu thuật ngày 16/3/2009. Theo đ−ờng sau, cố định và nắn chỉnh cột sống (T6-T7-T9-T10), mở cung sau T8 thấy tuỷ phồng tím.
Ra viện: 20/3/2009 chuyển khoa phục hồi chức năng BV Bạch Mai điều trị tiếp.
Khám lại sau mổ: còn đau vùng mổ, loét vùng cùng cụt đ6 liền, teo cơ hai chi d−ới, Frankel A, không phục hồi cơ tròn, mất hoàn toàn cảm giác từ rốn trở xuống.
82
83
84
Kết luận
Qua nghiên cứu 31 BN chấn th−ơng cột sống ngực đ−ợc phẫu thuật cố định cột sống bằng dụng cụ CD-M8 tại bệnh viện Việt Đức từ 12/2007 đến 6/2010 chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- CTCS đặc biệt các bệnh nhân CTCS ngực tỉ lệ BN có liệt ngay từ đầu là rất cao cụ thể là th−ơng tổn Frankel A trong CTCS ngực tỉ lệ 67,7%.
- Tỉ lệ mất hoàn toàn cảm giác trên BN CTCS ngực là 21/31 BN chiếm tỉ lệ 67,7%.
- Tỉ lệ mất hoàn toàn vận động trên BN CTCS ngực là 21/31 BN chiếm
tỉ lệ 67,7%.
- Tổn th−ơng phối hợp: chấn th−ơng ngực có 21/31BN tỉ lệ 67,7%. - X quang:
+ Tổn th−ơng 1 đốt sống có 16/31 BN chiếm tỉ lệ 51%. + G6y trật có 28/31 BN chiếm tỉ lệ 90,3%.
- CLVT: vỡ thân đốt sống chiếm tỉ lệ 90%.
2. Kết quả điều trị
Trong tổng số 23/31 BN khám lại tỉ lệ 74,2%, bệnh nhân đ−ợc đánh giá theo bảng phân loại Frankel cụ thể kết quả nh− sau:
- Kết quả tốt: Có 3 bệnh nhân (18,8 %). - Kết quả khá: Có 2 bệnh nhân ( 12,5 %).
- Kết quả xấu: Còn 14 bệnh nhân (68,7%). Trong đó có 12 bệnh nhân khi vào Frankel A và không tiến triển khi bệnh nhân ra viện cho đến khi khám lại và có 2 bệnh nhân đ6 tử vong sau khi ra viện.
85
- Còn lại 6 BN không có tổn th−ơng thần kinh tr−ớc, sau mổ và khám lại đều Frankel Ẹ
- Khả năng phục hồi cơ tròn đối với BN CTCS ngực là rất thấp. Đa số BN khi đ6 tổn th−ơng cơ tròn thì khó có khả năng hồi phục.
- Tỉ lệ cải thiện GGTĐ trung bình tr−ớc và sau PT là: 8,92 ±8,12 độ. - Tỉ lệ cải thiện GVCT trung bình tr−ớc và sau PT là: 10,38±12,05 độ. Các biến chứng nh−: Đau kéo dài và teo cơ gặp 6/23 BN chiếm tỉ lệ 26,1%. loét vùng cùng cụt, suy mòn có 5/23 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 21,7%. Viêm đ−ờng tiết niệu, viêm phổi phải nhập viện điều trị sau phẫu thuật là 4/23 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 17,4%.
Trong đó có 2 BN tử vong chiếm tỉ lệ 8,6 %.
- Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc chăm sóc h−ớng dẫn BN sớm ngay sau khi nhập viện, sau khi BN đ−ợc làm vững cột sống là rất quan trọng nhằm tránh các biến chứng.
Tài liệu tham khảo
Tiếng việt1. Hoàng Tiến Bảo và cộng sự (1979), “Cố định g6y cột sống ngực bụng kèm liệt” , Tạp chí ngoại khoa 7 (5), tr. 125.
2. Hoàng Tiến Bảọ (1975), “ Cố định g6y cột sống ngực – Bụng kèm liệt”,
tập san ngoại khoa, 7 (5), tr.154-158.
3. Bộ môn giải phẫu Tr−ờng Đại học Y Hà Nội (1996), “ Tuỷ gai” , Giải phẫu học, tr. 133-138.
4. Bộ môn sinh lý Tr−ờng Đại học Y Hà Nội (1987), “Sinh lý tuỷ sống”,
Bài giảng sinh lý học, NXB Y học, Hà Nội, tr. 206-211.
5. Bộ Y tế (1998), “Phục hồi chức năng trong chấn th−ơng chỉnh hình”, NXB y học, Hà Nộị
6. D−ơng Đức Bính, Nguyễn Quang Long (1976), “G6y cột sống”, kỹ thuật điều trị g>y x−ơng, tập I, tr. 196-238.
7. D−ơng Đức Bính, Lê Ngọc Hợi, Nguyễn Đắc Nghĩa, Nguyễn TháI Sơn (1995), “Mổ cố định phía sau cột sống bằng hệ thống Hartshill cho g6y cột sống l−ng – thắt l−ng có liệt tuỷ”, Báo cáo khoa học, Hội nghị khoa học chỉnh hình Việt –úc, Hà Nộị
8. Đặng Kim Châu (1978), “Bàn về điều trị g6y cột sống với 35 ca theo dõi” , Tạp chí ngoại khoa, tr.126.
9. Hạ Bá Chân (2001), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cộng h−ởng từ trong chấn th−ơng cột sống – tuỷ sống ngực và thắt l−ng”, Luận Văn thạc sỹ y học, Tr−ờng Đại học Y Hà Nộị
10. Nguyễn Ch−ơng (1988), “Hội chứng liệt hai chi d−ới”, Bài giảng thần kinh học, NXB Y học, Hà Nội, tr. 22-27.
11. Đoàn Lê Dân, Đoàn Việt Quân (1998), “ Xử trí g6y cột sống”, Tạp chí ngoại khoa, số 3, tr 25-30.
12. Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Ph−ớc (2008), “CT cột sống”, Chấn th−ơng cột sống, NXB Y học, tr.125-126.
13. Nguyễn Hữu Ước , “ Chấn th−ơng lồng ngực” , Bộ môn Ngoại, Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nộị
14. Hồ Hữu L−ơng ( 1992), “Bệnh thần kinh ngoại vi- Chấn th−ơng và vết
th−ơng cột sống tuỷ sống, Học Viện Quân Y, Hà Nộị
15. Trịnh Văn Minh (2007), “Giải phẫu ng−ời”, NXB Hà Nội, tr. 21-22. 16. Nguyễn Hùng Minh, (2010), Đề tài: " Phẫu thuật cố định cột sống vùng
ngực l−ng bằng nẹp vít qua cuống tại bệnh viện 103 từ 2000 -2010".
17. Nguyễn Hữu Ngọc (1991), “G6y cột sống”, Tập bài giảng chấn th−ơng chỉnh hình, Học viện quân Y, tr. 132-154.
18. Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuân Thuỳ (2000),
“G6y cột sống”, Giáo trình ngoại khoa đại c−ơng phần chấn th−ơng chỉnh hình, Tập 4, Bộ môn Ngoại Tr−ờng Đại học Y Hà Nội, tr. 11-32.
19. Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuân Thuỳ, Ngô Văn Toàn (2004), “Chấn th−ơng chỉnh hình”, NXB Y học, tr. 346-351. 20. Đoàn Việt Quân, Đoàn Lê Dân (2000), “ Xử trí g6y cột sống” , Báo cáo
21. Đoàn Lệ Quân, Đoàn Lê Dân (2000), “Nhận xét về điều trị phẫu thuật chấn th−ơng cột sống l−ng – thắt l−ng với cố định bằng nẹp và vít qua cuống theo Roy- Camille” , Y học Việt Nam, 253 (11), tr.7-13.
22. Nguyễn Quang Quyền (1997) , “Atlat giải phẫu ng−ời”, NXB Y học, tr.151-167.
23. Võ Văn Thành (1995), “Dịch tễ học chấn th−ơng cột sống và tổn th−ơng tuỷ sống l−ng- thắt l−ng”, Báo cáo khoa học, Hội nghị khoa học chấn th−ơng chỉnh hình, Trung tâm chấn th−ơng chỉnh hình TPHCM, tr.82. 24. Võ Văn Thành (1994), Góp phần nghiên cứu: điều trị phẫu thuật g>y
trật cột sống l−ng - thắt l−ng kèm liệt bằng hai đ−ờng mổ phối hợp tr−ớc và sau để nắn, kết hợp x−ơng lối tr−ớc, Luận văn chuyên khoa cấp II, Tr−ờng ĐH Y D−ợc TPHCM, Thành phố HCM.
25. Vũ Tam Tỉnh (1996), Điều trị g>y cột sống L−ng – thắt l−ng với dụng cụ kết hợp x−ơng gắn bám vào cuống cung và bản sống, Luận án tiến sỹ y khoa, Tr−ờng ĐH Y D−ợc TPHCM, Thành phố HCM.
26. Lê Xuân Trung và cộng sự (1976), Đóng góp vào điều trị chấn th−ơng trật cột sống l−ng, thắt l−ng với dụng cụ kết hợp x−ơng gắn bám vào cuống cung và bản sống, Luận án phó tiến sỹ khoa học y d−ợc, Tr−ờng ĐH Y D−ợc TPHCM, Thành phố HCM.
27. D−ơng Chạm Uyên (1993), “Chèn ép tuỷ’, Bệnh học ngoại khoa, NXB Y học, Hà Nội, tr.53-56.
Tiếng anh
28. Aebi M., Etter C., Kehl J., Thagott J., (1998), “The internal skeletal fixation, sistem: A new treatment of thoracolumbar fractures and other spinal disorder” , Clin.Othop, 227, pp. 30-43.
29. Aebi M., Mohler J., Zach G., Morscher Ẹ (1986), “Analysis of 75 operated thoracolumbar fractures and fractures dislocations without
