Bảng 3.22: Kết quả nắn chỉnh
Tr−ớc mổ Sau mổ
Kết quả nắn
chỉnh Min Max X ± SD Min Max X ± SD
Góc gù thân đốt
tổn th−ơng 2 42 18,68± 9,93 0 33 9,76± 7,42 Góc gù vùng tổn
th−ơng 2 69 22,0± 13,8 0 36 11,69± 7,99
Nhận xét:
Góc gù thân đốt, góc gù vùng chấn th−ơng tr−ớc và sau mổ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
64 3.7. Phục hồi cơ tròn Bảng 3.23: Phục hồi cơ tròn Khám lại Vào Mất Còn Tổng Mất 11 1 12 Còn 0 11 11 Tổng 11 12 23 Nhận xét:
Trong số 23 BN khám lại: chỉ có 1 bệnh nhân phục hồi cơ tròn hoàn toàn, Còn lại 11 BN khi vào có rối loạn cơ tròn thì sau khi ra viện và khám lại không thay đổị
Có 11 bệnh nhân khi vào không rối loạn cơ tròn khi khám lại cũng không có tổn th−ơng cơ tròn.
Sự phục hồi cơ tròn của BN khi vào và khám lại không có sự khác biệt với p>0,05.
3.8. Biến chứng muộn
Bảng 3.24: Biến chứng muộn
Biến chứng Số BN Tỉ lệ (%)
Viêm đ−ờng tiết niệu 4 17,4
Viêm phổi 4 17,4
Loét 5 21,7
Teo cơ 6 26,1
Đau kéo dài 6 26,1
Tử vong 2 8,6
Phù chi d−ới 1 4,3
65
Nhận xét:
Trong tổng số 23/31 BN khám lại tỉ lệ 74,2%. Bệnh nhân có các biến chứng nh−: Đau kéo dài và teo cơ gặp 6/23 BN chiếm tỉ lệ 26,1%. loét vùng cùng cụt, suy mòn có 5/23 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 21,7%. Viêm đ−ờng tiết niệu, viêm phổi phải nhập viện điều trị sau phẫu thuật là 4/23 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 17,4%.
Trong đó có 2 BN tử vong chiếm tỉ lệ 8,6 %.
3.9. Phục hồi thần kinh sau khám lại
Bảng 3.25: Đánh giá phục hồi thần kinh sau khám lại
KL Vào A B C D E Tổng A 12 1 13 B 1 1 2 C 1 1 D 1 1 E 6 6 Tổng 12 0 1 1 9 23
Nhận xét: Sự cải thiện phục hồi thần kinh sau khám lại không có sự khác biệt với p>0,05. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
66
3.10. Đánh giá kết quả chung
So sánh với tình trạng lâm sàng thần kinh tr−ớc mổ, chúng tôi phân loại kết quả kiểm tra thành 4 nhóm gồm chủ yếu tình trạng vận động, cảm giác và cơ tròn:
- Kết quả tốt: gồm những bệnh nhân hồi phục hoàn toàn hay gần nh− hoàn toàn về vận động, cảm giác và cơ tròn.
- Kết quả khá: Những bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn về vận động và cảm giác (lên 2 độ Frankel), còn rối loạn cơ tròn nhẹ
- Kết quả trung bình: Nhóm bệnh nhân không hồi phục hay hồi phục 1 độ Frankel, còn rối loạn cơ tròn.
- Xấu: Nhóm bệnh nhân không hồi phục, có biến chứng (Viêm phổi, loét, nhiễm trùng tiết niệụ..) hoặc chết.
Kết quả nh− sau:
Bảng 3.26: Kết quả chung sau mổ.
Kết quả chung sau mổ N Tỷ lệ (%)
Tốt 3 18,8
Khá 2 12,5
Trung bình 0 0
Xấu (biến chứng) 14 68,7
67
Nhận xét:
Kết quả chung:
- Kết quả tốt: Có 3 bệnh nhân (18,8 %). - Kết quả khá: Có 2 bệnh nhân ( 12,5 %).
- Kết quả xấu: Còn 14 bệnh nhân (68,7%). Trong đó có 12 bệnh nhân khi vào Frankel A và không tiến triển khi bệnh nhân ra viện cho đến khi khám lại và có 2 bệnh nhân đ6 tử vong sau khi ra viện.
- Kết quả trung bình không có bệnh nhân nàọ
- Còn lại 6 bệnh nhân không có tổn th−ơng thần kinh tr−ớc, sau mổ và khám lại đều Frankel Ẹ
68
Ch−ơng 4
bàn Luận
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
Độ tuổi trung bình chúng tôi gặp là 34,26 ± 13,9tuổi và gặp nhiều nhất trong nhóm tuổi 20-40 tuổi (74, 2%).
Theo Hanley và Eskey thì độ tuổi trung bình là 29,9 tuổi [49].
Theo Firooz .S và các cộng sự (2009) số BN có độ tuổi trung bình là 34 [44]. Vậy nhóm tuổi hay gặp chủ yếu của chúng tôi nằm trong độ tuổi lao động (từ 20-40 tuổi). Tuổi thấp nhất 17 tuổi và cao nhất 68 tuổị Cũng phù hợp với các tác giả khác. Vì độ tuổi này có vai trò lao động chính trong gia đình và x6 hộị
4.1.2. Giới (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.2 cho thấy sự khác nhau rất lớn về phân bố tỉ lệ CTCS theo giớị Tỉ lệ CTCS ở nam (90,3%) cao hơn kết quả thống kê của Greenspan. A (1992) là nam khoảng 80%. Nh−ng lại thấp hơn nữ giới (20%) tỉ lệ này của chúng tôi là (9,7%).
Theo Hanley và Eskey thì nghiên cứu trên 57 bệnh nhân chấn th−ơng cột sống ngực trong đó có 45 BN là nam giới chiếm tỉ lệ (79%) [49].
Theo Asdrubal.F thì tỉ lệ nam giới là (89,5%) [31].
Theo Firooz.S và các cộng sự (2009) có 78% là nam giới, 22% là nữ giới [44].
Điều này cho thấy rằng chấn th−ơng cột sống đặc biệt là CTCS ngực luôn chiếm tỉ lệ rất cao ở nam giới, ở Việt Nam cũng nh− ở các n−ớc trên thế giớị
69
4.1.3. Nghề nghiệp và nguyên nhân chấn th−ơng.
Theo bảng 3.3 chúng tôi gặp chủ yếu nghề nghiệp ở đối t−ợng: Làm ruộng với số l−ợng 15 BN chiếm tỷ lệ 48,4%. Ngoài ra còn gặp ở đối t−ợng nghề nghiệp là lao động tự do 7 BN chiếm 22,6%.
Thông th−ờng chấn th−ơng cột sống xảy ra sau các tai nạn với nhiều nguyên nhân khác nhau: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc tai nạn thể thaọ..
Kết quả của chúng tôi theo bảng 3.4, nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu là tai nạn giao thông chiếm (64,5%) tiếp đó là tai nạn lao động (19,4%) và tai nạn sinh hoạt (16,1%).
Theo Greenspan(1992) tai nạn giao thông chiếm đa số tiếp đến là tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt [48].
Theo Firooz.S và các cộng sự (2009) nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 56%, là nguyên nhân cao nhất khi BN nhập viện [44].
Nguyên nhân do tai nạn giao thông, tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt là do sự phát triển của của x6 hội nói chung và sự gia tăng mạnh của các ph−ơng tiện giao thông dẫn đến tình trạng ngày càng nhiều bệnh nhân bị chấn th−ơng đặc biệt là chấn th−ơng cột sống ngực.
4.1.4. Thời gian từ khi bị nạn đến khi vào viện.
Qua bảng 3.5 chúng tôi thấy đa số bệnh nhân đ−ợc vận chuyển đến từ các bệnh viện và trung tâm y tế đều có cáng cứng 26/31 BN (83,9%) và đ6 đ−ợc sơ cứu tai cơ sở y tế.
Đa số bệnh nhân đ6 đ−ợc chẩn đoán là có chấn th−ơng cột sống nh−ng do điều kiện trang bị và trình độ của tuyến d−ới ch−a phẫu thuật đ−ợc nên BN
70
chỉ sơ cứu ban đầu và đ−ợc vận chuyển lên tuyến trên đúng quy cách cho thấy công tác giáo dục tuyên truyền h−ớng dẫn cấp cứu ban đầu là rất tốt.
Điều này cho thấy x6 hội càng phát triển thì ý thức ng−ời dân về sức khoẻ ngày càng tăng lên và các chính sách về phát triển y tế tuyến cơ sở đ6 có hiệu lực và đang phát huy hiệu quả.
Theo y văn thế giới nếu sơ cứu ban đầu tốt (bất động và vận chuyển đúng quy cách) sẽ hạn chế đ−ợc tổn th−ơng thứ phát cho bệnh nhân [34].
4.2. lâm sàng
Trên lâm sàng chúng tôi thấy qua bảng:
- Mất hoàn toàn cảm giác nông và sâu có 21 bệnh nhân (67,7%). - Mất hoàn toàn vận động có 21 bệnh nhân (67,7%).
Vậy ta thấy tỉ lệ BN bị liệt ngay từ đầu là rất cao của chúng tôi là 21/31 BN chiếm 67,7%.
Kèm theo số bệnh nhân mất phản xạ cơ tròn ngay từ đầu là 21/31 BN chiếm tỉ lệ 67,7%.
Theo Nguyễn Hùng Minh (2010) tỉ lệ rối loạn cơ tròn là 100%.[16]. Số bệnh nhân còn phản xạ cơ tròn khi nhập viện là 10/31 BN chiếm tỉ lệ 32,3%. Do nguyên nhân là cấu tạo các đốt sống vùng ngực đ−ờng kính ống tuỷ hẹp hơn so với các đốt sống ở vị trí khác đồng thời mạch máu nuôi d−ỡng ở vùng này nghèo nàn do vậy mà khi bị tổn th−ơng đặc biệt là trong chấn th−ơng mất vững phải phẫu thuật cố định thì tổn th−ơng tuỷ sống dẫn đến tình trạng liệt ngay từ đầu là rất caọ
Vì vậy giải thích ngay từ đầu số BN tổn th−ơng thần kinh Frankel A là 21/31 BN (67,7%) và kèm theo tổn th−ơng phối hợp với chấn th−ơng ngực là 21/31 BN (67,7%) (bảng 3.8).
71
Theo Firooz.S và các cộng sự (2009) có 60% bệnh nhân có chấn th−ơng ngực kèm theo tràn máu màng phổi [44].
Theo Hanley và Eskey thì trong số BN CTCS ngực có 52,6% có tổn th−ơng thần kinh và số bệnh nhân có liệt ngay từ đầu với Frankel A là rất lớn (76,6%) [49]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo Roberts và Cutiss thì có khoảng 50% bệnh nhân chấn th−ơng cột sống ngực trên bị liệt [65].
Số liệu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả.
Nh− vậy trong chấn th−ơng cột sống đặc biệt các bệnh nhân chấn th−ơng cột sống ngực tỉ lệ bệnh nhân có liệt ngay từ đầu là rất cao và vì vậy việc phẫu thuật cố định cột sống nhằm làm cố định cột sống và chăm sóc bệnh nhân liệt để phòng tránh các biến chứng sau phẫu thuật.
4.3. Cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng chủ yếu các ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh để xác định chẩn đoán và phân loại th−ơng tổn.
* Chụp X quang quy −ớc
Là khám nghiệm cơ bản trong chấn th−ơng cột sống ngực, chụp X quang quy −ớc vẫn luôn giữ vai trò quan trọng và có giá trị tiên l−ợng. Cho kết quả nhanh, giá thành rẻ, có thể thực hiện ở mọi cơ sở y tế.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đ−ợc chụp X quang quy −ớc tr−ớc phẫu thuật.
Dựa trên phim chụp X quang
- Phim thẳng: đánh giá độ mở rộng của cuống, mở rộng khe liên gai và lệch trục các mỏm liên gai, hẹp khe đốt.
72
- Phim nghiêng: là t− thế cần quan sát tr−ớc. Trên phim nghiêng đánh giá đ−ợc tình trạng g6y, lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, tr−ợt đốt sống, độ gập góc của đốt sống.
* Chụp cắt lớp vi tính
Để đánh giá các tổn th−ơng về x−ơng nhằm đánh giá: thân đốt sống, cung sau, diện khớp...
Cắt lớp vi tính giúp đánh giá tốt hơn liên quan ống sống và mức độ tổn th−ơng thần kinh.
Để loại trừ th−ơng tổn cột trụ giữa và g6y vỡ nhiều mảnh.
Để xác định các g6y x−ơng bóc tách, bán trật các khớp đốt sống. Chúng tôi có 29/31 BN đ−ợc chụp CLVT tr−ớc phẫu thuật.
Qua đó chúng tôi phát hiện thấy các dấu hiệu tổn th−ơng quan sát thấy nh− sau:
* Vị trí đốt bị tổn th−ơng
Qua bảng 3.11 chúng tôi thấy tỉ lệ đốt sống bị tổn th−ơng chủ yếu là vị trí T10 gặp nhiều nhất với số l−ợng 9/31 bệnh nhân chiếm (29%).
Trong đó tỉ lệ vỡ thân đốt sống (90%) kèm theo vỡ cung sau (72,4%), g6y mỏm ngang (75,9%), trật mỏm khớp (75,9%), gặp rất cao điều đó giải thích số l−ợng bệnh nhân gẵy trật trong các kiểu gẵy cột sống ngực là cao 28/31 bệnh nhân chiếm tới (90,3%).
Chúng tôi thấy rằng các chấn th−ơng đặc biệt là chấn th−ơng vào vị trí cột sống vùng ngực nơi có khung x−ơng s−ờn cố định rất vững gây nên th−ơng tổn ở vùng này phải là một chấn th−ơng mạnh và lực tác động rất lớn và đoạn cuối của cột sống ngực là nơi chuyển tiếp với đốt sống thắt l−ng do đó là nơi chịu tác động nhiều nhất và tỉ lệ gặp th−ơng tổn ở đây là có thể lý giải đ−ợc điều đó.
73
Do lực tác động mạnh cho nên tỉ lệ vỡ thân đốt sống rất cao (90%). kèm theo vỡ cung sau, g6y mỏm ngang, dẫn đến tỉ lệ mảnh x−ơng vỡ chèn vào ống tuỷ gây nên tình trạng thay đổi tỉ trọng ống tuỷ (62%).
Những tổn th−ơng trên làm cho cột sống vùng này trở nên mất vững vì vậy cần phải phẫu thuật cố định vững cột sống nhằm ổn định chức năng sớm cho ng−ời bệnh để phòng tránh các biến chứng và chăm sóc tốt cho bệnh nhân.
4.4. điều trị phẫu thuật
4.4.1. Chỉ định phẫu thuật
Trong số 31 bệnh nhân chúng tôi tiến hành phẫu thuật có 6/31 bệnh nhân(19,3%) không có tổn th−ơng thần kinh đ−ợc chỉ định mổ.
Theo Bohlman H.H (1994) vì không thể đánh giá đầy đủ tổn th−ơng thần kinh trong 48 giờ đầu nên chủ ch−ơng mổ sớm để nắn chỉnh và giải phóng chèn ép [32].
Theo Mac Afee (1985) thời gian trung bình từ khi bị chấn th−ơng đến khi phẫu thuật là 6 ngày [62]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu của chúng tôi dựa vào phân loại tổn th−ơng thần kinh theo Frankel và phân loại của Denis có thể đ−a ra các tình huống sau:
- G6y không vững và có tổn th−ơng thần kinh không hoàn toàn: phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt, nắn chỉnh, giải phóng chèn ép, cố định vững bên trong.
- G6y không vững, không có dấu hiệu th−ơng tổn thần kinh trên lâm sàng, theo dõi lâm sàng:
+ Liệt tăng dần: phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn ép và cố định cột sống. + Nếu không có dấu hiệu chèn ép tăng dần, nên phẫu thuật sớm cố định cột sống, phòng tránh di lệch thứ phát gây chèn ép tuỷ sống.
74
- G6y không vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sống chăm sóc phòng biến chứng do nằm lâụ
Thời gian chờ mổ trung bình là 122,97 ± 70,4 giờ(5 ngày).
Theo nhiều tác giả bệnh nhân chấn th−ơng cột sống cần phải đ−ợc đ−a tới trung tâm phẫu thuật càng sớm càng tốt. ở đây chúng tôi gặp đa số bệnh nhân ở địa ph−ơng xa Hà Nội nơi không có điều kiện phẫu thuật sớm cho ng−ời bệnh. Đồng thời bệnh nhân ngoài chấn th−ơng cột sống ngực còn kèm theo các chấn th−ơng khác nh− chấn th−ơng lồng ngực gây nên tràn khí tràn máu màng phổi (67,7%). Chấn th−ơng phối hợp này làm cho tình trạng toàn thân của bệnh nhân nặng hơn và cần phải xử trí cấp cứu cho đến khi tình trạng toàn thân ổn định thì mới tiến hành phẫu thuật cố định cột sống.
4.4.2. Ph−ơng pháp phẫu thuật
Trong điều kiện phẫu thuật hiện nay ở khoa PTCS bệnh viện Việt Đức, chúng tôi lựa chọn ph−ơng pháp cố định cột sống qua cuống, giải phóng chèn ép thần kinh th−ờng lựa chọn ph−ơng pháp mở cung sau đối với những bệnh nhân có chèn ép ống sống và mở rộng đ−ờng ra của rễ thần kinh đến qua lỗ liên hợp. Nghiên cứu của chúng tôi có 23/31 BN mở cung sau (74,2%) và 7/31 bệnh nhân có lấy mảnh x−ơng chèn vào ống tuỷ (bảng 3.18).
Tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc phẫu thuật cố định cột sống bằng ph−ơng pháp bắt vít qua cuống bằng dụng cụ CD-M8.
Trong cố định cột sống cần hạn chế ít nhất số đốt cố định mà vẫn đảm bảo đủ vững cho cấu trúc của cột sống. Dụng cụ chúng tôi lựa chọn rất phù hợp cho việc cố định vững cột sống vít và thanh rod thuận lợi cho quá trình nắn chỉnh trên nẹp, giúp cho phục hồi chức năng sớm. Tuy nhiên giá thành đắt, đòi hỏi trang thiết bị tốn kém cũng nh− sự thành thạo kĩ thuật của phẫu thuật viên nên không phải ở cơ sở y tế nào cũng có thể áp dụng và triển khai đ−ợc.
75
4.5. kết quả sau phẫu thuật
4.5.1. Kết quả phục hồi thần kinh sớm
Qua bảng 3.21 chúng tôi thấy tỉ lệ phục hồi thần kinh nh− sau:
Có 3 bệnh nhân phục hồi thần kinh lên 1 độ Frankel sau mổ chiếm 9,67%. Còn lại 28 bệnh nhân không thay đổi chiếm tỉ lệ 90,33%.
Vậy tỉ lệ phục hồi thần kinh sau phẫu thuật chấn th−ơng cột sống ngực là thấp (9,67%). Đa số bệnh nhân không cải thiện về mặt thần kinh sau mổ chiếm 90,33%. Sự phục hồi về thần kinh tr−ớc và sau mổ không có sự khác biệt với p > 0,05.
Vì vậy cho thấy phẫu thuật cố định cột sống không cải thiện đ−ợc tình trạng thần kinh trong tr−ờng hợp bệnh nhân chấn th−ơng cột sống ngực.
Nguyên nhân là do đặc điểm giải phẫu của vùng cột sống ngực khi bị tổn th−ơng thần kinh khó có khả năng hồi phục mà chủ yếu cố định cột sống nhằm làm vững chắc cấu trúc của cột sống vùng ngực giúp cho quá trình phòng chống các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật và để thuận lợi cho quá trình chăm sóc bệnh nhân và phục hồi chức năng cho bệnh nhân sau khi