Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vànguyên nhân của tràn dịch màng phổi tại trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) tích tụ dịch khoang màng phổi, hội chứng thường gặp lâm sàng bệnh nội khoa, nhiều nguyên nhân gây chiếm tỷ lệ cao Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi gặp nhiều khó khăn: lao, ung thư số nguyên nhân khác Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 5% - 30% trường hợp [64] Theo Ngô Quý Châu CS (2002) từ năm 1996 – 2002 số 3.606 bệnh nhân điều trị nội trú khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai có 548 bệnh nhân TDMP, có 116 bệnh nhân chẩn đoán TDMP không rõ nguyên nhân (21,2%) [49] Tràn dịch màng phổi hội chứng thường gặp Tìm hiểu nguyên nhân TDMP đến nhiều nhà khoa học quan tâm Tỷ lệ TDMP không rõ nguyên nhân cao từ – 30% [49] Chủ yếu lao, ung thư, virut, vi khuẩn,… Theo tác giả Việt Nam TDMP có tỷ lệ từ 66,2% [31] đến 97% [30] Có nhiều phương pháp xác định nguyên nhân như: vi sinh học, sinh hóa DMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi…[12], [19], [55] Phương pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP lao soi tìm trực khuẩn kháng cồn – kháng toan hay phương pháp nuôi cấy tìm trực khuẩn lao Hiện áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) phương pháp chẩn đoán phân tử, việc chẩn đoán nguyên nhân lao với ưu điểm cho kết nhanh Trong chẩn đoán TDMP ung thư tế bào học (TBH) DMP đạt dương tính 25% - 50% [45] Phương pháp mô bệnh học thực chủ yếu kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) với kim Castelain, Abrams, Tru-cut STMP có hiệu cao chẩn đoán TDMP lao tỷ lệ tìm thấy nang lao tới 70% 75% [50], trường hợp TDMP khu trú xác định xác vị trí, số lượng dịch màng phổi có ý nghĩa tới thành công làm giảm tỷ lệ tai biến Việc sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến cho phép tạo ảnh cấu trúc không gian chiều có nhiều ưu điểm cho ta xác định vị trí, tính chất dịch màng phổi Ngoài cho phép xác định tổn thương phức tạp phổi màng phổi đặc biệt tràn dịch số lượng mà X – quang thường không nhìn thấy Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo nguyên gây TDMP, nhiên bệnh nhân thường có biểu như: ho, đau tức ngực, khó thở, hội chứng giảm (rung giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm)… Do vậy, chẩn đoán nguyên nhân TDMP gặp nhiều khó khăn, để góp phần làm rõ thêm lân sàng – cận lâm sàng nguyên gây bệnh tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân tràn dịch màng phổi trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi 2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh tràn dịch màng phổi Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lý bệnh yếu tố nguy 1.1.1 Giải phẫu màng phổi [18] 1.1.1.1 Màng phổi gồm lá: thành tạng - Lá tạng: phủ toàn bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi Ở rốn phổi, tạng quặt ngược lại, liên tiếp với thành, theo hình vợt mà cán (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào khe liên thùy ngăn thùy với Mặt tạng dính chặt vào bề mặt phổi, mặt nhẵn bóng áp sát vào thành Hình 1.1 Giải phẫu khoang màng phổi - Lá thành: bao phủ tất mặt lồng ngực liên tiếp với tạng rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc từ rốn phổi đến hoành Lá thành quấn lấy phổi, dính vào vùng xung quanh phổi nên có mặt phổi, thành tạo nên túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất [18] - Khoang màng phổi khoang ảo nằm thành tạng Bình thường khoang màng phổi có dịch để hai trượt lên dễ dàng Trong trường hợp bệnh lý khoang màng phổi có dịch, mủ, máu dày, dính thành tạng Hệ thống mạch máu thần kinh màng phổi: - Màng phổi thành nuôi dưỡng nhánh động mạch tách từ động mạch liên sườn, động mạch vú động mạch hoành Màng phổi tạng nuôi dưỡng hệ thống mao mạch động mạch phổi - Bạch huyết màng phổi thành đổ hạch bạch huyết động mạch vú mạng lưới bạch huyết màng phổi tạng đổ hạch bạch huyết vùng rốn phổi qua hạch trung gian hạch liên sườn - Chỉ màng phổi thành có sợi thần kinh cảm giác, nhánh tách từ dây thần kinh liên sườn - Chỉ màng phổi thành có sợi thần kinh cảm giác, nhánh tách từ dây thần kinh liên sườn 1.1.1.2 Mô học màng phổi Màng phổi màng liên kết gồm lớp: - Lớp biểu mô (còn gọi lớp trung biểu mô) cấu tạo lớp tế bào dẹt Phía khoang màng phổi bào tương tế bào nhô thành lông dài 0,3 – 0,5 μm có tác dụng: giúp thành tạng trượt lên dễ dàng, hấp thu nước chất có trọng lượng phân tử nhỏ - Lớp biểu mô: lớp liên kết mỏng chứa sợi võng sợi chun mảnh, tế bào mạch Trong trường hợp bệnh lý lớp bị xâm nhập mạch máu dày lên nhiều - Lớp xơ chun: lớp dày lớp biểu mô, phía tiếp giáp mô kết biệt hóa hóa chứa nhiều mạch máu mô bào, tạng lớp liên kết biệt hóa tiếp nối với vách gian tiểu thùy để gắn chặt với phổi 1.1.2 Sinh lý màng phổi - Ở trạng thái sinh lý bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng -4mmHg thay đổi theo nhịp thở, cuối hít vào bình thường ngực nở thêm nên phổi nở theo thêm, sợi đàn hồi mô phổi bị căng thêm tạo sức co đàn hồi mạnh nên áp suất khoang màng phổi âm thêm khoảng -7mmHg Khi hít vào hết sức, áp suất màng phổi xuống tới -30mmHg Khi thở hết sức, áp suất âm chừng -1mmHg xấp xỉ áp suất khí [7] - Bình thường khoang màng phổi có lớp dịch lỏng khoảng – 10ml để hai trượt lên dễ dàng Sự tạo tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling [28] Năm 1896, Starling phát biểu định luật vận chuyển dịch thể Năm 1963, Landis Papenheimer biến đổi định luật nghiên cứu DMP Áp lực vận chuyển dịch = k[(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)] Trong đó: K hệ số lọc tính ml/giây/cm2/cmH2O HPc áp lực thủy tĩnh trung bình mao mạch tính cmH2O Hpif áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch tính cmH2O (ở áp lực trung bình khoang màng phổi) COPc áp lực thẩm thấu keo huyết tương tính cmH2O COPif áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính cmH2O (ở áp lực thẩm thấu keo DMP) Nếu theo công thức không tính đến hệ số lọc k công thức là: Áp lực vận chuyển dịch = (HPc – Hpif) – (COPc – COPif) + Ở màng phổi thành: HPc = 30 cmH2O Hpif = -5 cmH2O COPc = 32 cmH2O COPif = cmH2O Áp lực vận chuyển dịch = [30 – (-5)] – (32 – 6) = cmH2O Như vậy, không kể đến tác dụng trọng lực, áp lực vận chuyển dịch màng phổi thành cmH2O Do dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh hướng đẩy vào khoang màng phổi + Ở màng phổi tạng: Áp lực vận chuyển dịch = [(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)] HPc = 11 cmH2O Hpif = -5 cmH2O COPc = 32 cmH2O COPif = cmH2O Áp lực vận chuyển dịch = [11 – (-5)] – (32 – 6) = -10 cmH2O Nếu không kể tác dụng trọng lực, áp lực vận chuyển dịch mao mạch màng phổi tạng -10 cmH 2O Do mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng Trong điều kiện sinh lý dịch thấm từ đầu mút mao mạch màng phổi thành vào khoang màng phổi hấp thu phần mao mạch màng phổi tạng Còn phần lớn hấp thu qua bạch mạch thành [28], [52] + Dịch màng phổi - Bình thường khoang màng phổi có lớp dịch lỏng khoảng – 10ml để hai trượt lên dễ dàng Sự tạo tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling [28] - DMP có protein (1-2 g/dl), Ca++, K+ Na+ - Glucose DMP glucose huyết tương - pH DMP lớn pH huyết tương - LDH DMP < 50% huyết tương - DMP bình thường có khoảng 1000-5000 tế bào/ml, 30-70% monocyte, 2-30% lymphocyte, 10% bạch cầu hạt 3-70% tế bào biểu mô màng phổi Lượng dịch sinh lý khoang màng phổi trì ổn định nhờ cân trình tiết tái hấp thu dịch Dịch màng phổi (DMP) sinh lý chủ yếu sản sinh từ hệ thống mao mạch thành Bạch huyết màng phổi thành có vai trò hấp thu dịch màng phổi hạt có kích thước hồng cầu vào hệ tuần hoàn Khả dẫn lưu hệ thống bạch huyết màng phổi thay đổi từ vài chục 600ml 24 Sự cân trình tiết tái hấp thu DMP, cản trở lưu thông hệ bạch huyết màng phổi gây tràn dịch màng phổi (TDMP) 1.1.3 Sinh lý bệnh Sự tích đọng dịch màng phổi do: - Tăng tính thấm mao mạch tác dụng chất trung gian hóa học gây viêm như: lao, ung thư, nhiễm khuẩn,… - Giảm áp lực keo huyết tương, giảm albumin máu: hội chứng thận hư, xơ gan,… - Tăng áp lực thủy tĩnh mạch máu: suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch phổi - Nghẽn tắc dẫn lưu bạch mạch vùng trung thất u tổ chức xơ (trong điều trị tia xạ) - Dịch cổ trướng vào màng phổi thông qua lỗ Ranvier mạch bạch huyết vòm hoành - DMP tích lũy phần thấp khoang màng phổi trọng lực nở phổi, bờ dịch đường cong, mà bề lõm quay lên (Damoiseau), kết tổng hợp lực lồng ngực, trọng lực sức nở phổi tạo nên Sự tồn phối hợp hay riêng rẽ chế gây TDMP Khi có TDMP, người ta chia TDMP dịch thấm TDMP dịch tiết: - Tiêu chuẩn chủ yếu để phân biệt dịch thấm dịch tiết: Protein DMP/protein huyết > 0,5; LDH DMP/LDH huyết > 0,6 Bảng 1.1 Phân biệt dịch thấm dịch tiết Xét nghiệm Protein Phản ứng Rivalta LDH DMP/LDH huyết tương Tỉ trọng Hồng cầu Bạch cầu Công thức bạch cầu pH Glucose Amylase Dịch thấm < 30 g/l Âm tính < 0,6 1,014 < 10,000/mm3 < 1000/mm3 < 50% lympho Dịch tiết > 30 g/l Dương tính > 0,6 1,016 10,000-100,000/mm3 > 1000/mm3 > 50% lympho (lao, u) > 7,3 Bằng máu < 500 đơn vị/ml > 50% BC đoạn (viêm cấp) < 7,3 < máu > 500 đơn vị/ml (ung thư, nhiễm khuẩn) - TDMP dịch thấm tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực KMP thấp - TDMP dịch tiết tăng tĩnh thấm mao mạch phổi, giảm dẫn lưu hệ bạch mạch hay hai 1.1.4 Các yếu tố nguy 1.1.4.1 Thuốc - Thuốc lá, thuốc lào gọi chung thuốc - Ngay từ năm 1950 vai trò gây bệnh thuốc khẳng định nghiên cứu dịch tễ học ung thư phổi, lao phổi Do bệnh có mối liên quan với môi trường, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, điều kiện lao động, ô nhiễm môi trường,… 10 - Trong khói thuốc có chứa 4000 hóa chất chủ yếu hợp chất thơm có vòng đóng benzopyrennes, nitrosamins, arsenic, niken, chrome,…tùy theo tuổi bắt đầu hút lượng hút thuốc tính đơn vị bao/năm Theo số tác giả nhận thấy có 86% ung thư phổi nam 46% ung thư phổi nữ thuốc [2], [3], [4] - Hút thuốc coi yếu tố nguy gây nên ung thư phổi Ở người hút thuốc nguy ung thư phổi cao gấp 10 lần người không hút thuốc Nguy bị ung thư phổi tăng cao không người hút thuốc mà người hút thuốc thụ động 1.1.4.2 Amiăng yếu tố nguy khác * Amiăng: Khi tiếp xúc với bụi nguy mắc ung thư phổi cao gấp 10 lần kèm hút thuốc nguy gấp 100 lần Amiăng tìm thấy nhiều sản phẩm công nghiệp vật liệu cách điện, mái nhà (tấm lợp fibrôximăng), trần nhà nhiều vật dụng khác * Các yếu tố nguy khác: - Phần lớn viêm màng phổi tơ xảy vào cuối mùa đông mùa xuân, bệnh lao yếu tố thuận lợi yếu, lo âu tinh thần, dinh dưỡng kém… - Ô nhiễm môi trường, không khí, tiếp xúc với phóng xạ, tiếp xúc trực tiếp với người mắc lao mạn tính mà biện pháp phòng hộ cá nhân - Chấn thương lồng ngực 57 Light R.W (1991), “Management of parapneumonic effusions”, Chest, 100, pp 892-893 58 Nakamuza E, Haga T (1990), “The present aspect of Tuberculous pleurisy report of the 29 th series (A) of CSUCT – Cooperative study unit of chemotherapy of tuberculosis of the National Santaria in Japan”, Kekkaku, 65, pp 205-221 59 Ossiisky I.Y (1998), “Biopsy of parietal pleura in the diagnosis of pleural effusion”, Global congress on Lung health 29th World conference of the International union against tuberculosis and lung disease, Bang Kok – Thailand, The international Journal of Tuberculosis and Lung disease, 2, pp.266 60 Sahn S.A, et al (1998), “Malignant pleural effusions”, Fishman’s pulmonary disease and disorder, pp 1429-1437 61 Shu W.H, et al (1997), “Value of ultrasonically guided needle biopsy os pleural masses: An under-utilized technique”, J Clin Ultrasound, John Wiley & son Inc, 25, pp.119-125 62 Sostman H.D, Webb W.R (2000), “Radiographic techniques”, Textbook os respiratory medicine 3rd edition, Muray J.F and Nadel J.A editor, Saunders, Philadenphia, 1, pp 633-695 63 Steven A.S (1998), “Malignant pleural effusions”, Fishman’s pulnamory disease and disorder 3rd, Mc Graw Hill, Philadenphia, 1, pp 1429-1438 64 Valdes L (1998), “Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients”, Archives of internal medicine, Vol 158 (28), pp 2017-2021 65 Baud D (1995), “La pleuresie tuberculeuse”, Association Franco Vietnamese de pneumologie Ho Chi Minh ville 5o session, p.13-17 66 Chretien J (1990), “Pneumologie”, Maladies de la plevre Ed, masson, Paris, pp 461-488 67 Germouty J, Demonet B, Petit M (1972), “Notre experience de la pontion biopsies pleurale a l’ aiguilles de Castelain”, Le poumon et le couer, 28, pp 351-362 68 Targhetta A.R, et coll (1992), “Vers une approche du diagnostic des masses pulmonaires péripheriques (La ponction echo guide)”, Radiologie Masson, Paris, 73 (3), pp 159-164 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mẫu Bệnh Án I II III IV Hành Mã bệnh án: Họ tên bệnh nhân: …………………………………………………… Địa chỉ: ……………………………………………………………… Giới Nam…… Nữ…… Năm sinh……………………………………………………………… Nghề nghiệp…………………………………………………………… Ngày vào viện………………………………………………………… Ngày viện…………………………………………………………… Lý vào viện………………………………………………… Bệnh sử Tính chất khởi phát bệnh: Từ từ ………… đột ngột…………… Diễn biến bệnh…………………………………………………… Đã điều trị trước………………………………………………………… Tiễn sử Hút thuốc lá, thuốc lào Có……… Không …………… Số lượng bao /năm ………………… Tiền sử cá nhân mắc bệnh liên quan Tiền sử gia đình Có ……… 2.không………… V Thăm khám Toàn thân Mạch ……………….HA………………Nhịp thở…………… Nhiệt độ: Không sốt ([...]... giá bệnh nguyên của dịch tiết Đại thể Hầu hết dịch thấm và nhiều trường hợp dịch tiết màu vàng trong, không mùi 26 Màu hồng hay đỏ, có thể làm Hct dịch màng phổi Nếu Hct < 1% thì không ý nghĩa, nếu 1 - 20% thì gợi ý ung thư, chấn thương, thuyên tắc phổi, nếu > 50% là tràn máu màng phổi Trắng như sữa: tràn dịch màng phổi dưỡng chấp, nhưng đôi khi tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp... Phân biệt dịch thấm - dịch tiết 24 Màu sắc DMP Có màu Có Không Dịch đục Hct DMP Hct > 1% Ung thư Thuyên tắc phổi Chấn thương lồng ngực Hct > 20% Không Hct < 1% Có Phân tích sinh hóa Máu không đáng kể Không Xem phần trên của dịch sau ly tâm Trong Có Đục Tràn máu màng phổi Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax) hoặc giả tràn dưỡng chất màng phổi (pseodochylothorax) Xem xét đặt ống dẫn lưu Xem cận lắng... TDMP giả dưỡng chấp (dịch đục là do cholesterol cao trong dịch màng phổi) Nếu TG 50 – 110 mg/dL, làm phân tích lipoprotein, nếu có chylomicrons thì đây là TDMP do dưỡng chấp * Urê và creatinine trong dịch màng phổi Viêm màng phổi do urê huyết cao: urê và creatinine dịch màng phổi tăng nhưng thấp hơn urê và creatinine máu Tràn dịch màng phổi do nước tiểu: urê và creatinine dịch màng phổi tăng cao hơn... Hct của dịch màng phổi + Nếu Hct > 1/2 của Hct trong máu là có tràn máu màng phổi Hầu hết những trường hợp tràn máu màng phổi là do chấn thương, các nguyên nhân khác là vỡ mạch máu hoặc ung thư * TDMP do viêm mạn - Mô bệnh học và tế bào học có tổn thương viêm mạn tính 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân không chọn vào nghiên cứu: - Tất cả bệnh nhân không có TDMP - Bệnh nhân có vấn đề về tâm thần... ngực và nhu mô phổi [52] Từ lâu giá trị của siêu âm đã được chứng minh trong nhiều bệnh của nhiều cơ quan khác nhau Tuy nhiên gần đây mới có nhiều nghiên cứu về vai trò của siêu âm trong bệnh lý của phổi đặc biệt của màng phổi Siêu âm màng phổi có thể phát hiện TDMP kể cả khi số lượng dịch ít và giúp phân biệt TDMP với tổ chức đặc ở phổi Dựa vào các đặc điểm trên hình ảnh siêu âm màng phổi, TDMP được... amylase dịch màng phổi/ huyết thanh > 1): viêm tụy, u nang giả tụy, vỡ thực quản, bệnh ác tính tụy hoặc đôi khi là u phổi Chỉ thực hiện amylase dịch màng phổi khi có nghi ngờ những bệnh lý trên Thử pH dịch màng phổi kèm theo, nếu thấp ≤ 6, nghi vỡ thực quản, nếu ≤ 7,3 nghi do tụy 29 * Phân tích lipid trong dịch màng phổi Dịch màng phổi đục như sữa thường do TDMP do dưỡng chấp nhưng đôi khi cũng do tràn. .. mủ màng phổi hoặc TDMP giả dưỡng chấp Mặt khác không phải mọi trường hợp TDMP do dưỡng chấp đều làm dịch màng phổi đục như sữa Quay ly tâm dịch màng phổi: nếu phần đục lắng xuống dưới là tràn mủ màng phổi, nếu phần đục ở trên bề mặt là nồng độ lipid cao trong dịch màng phổi Phân biệt TDMP do dưỡng chấp và TDMP giả dưỡng chấp: thử triglyceride (TG) và cholesterol Nếu TG > 110 mg/dL là TDMP do dưỡng chấp... TDMP xảy ra ở bệnh nhân bị viêm phổi được gọi là TDMP kèm viêm phổi (Parapneumonic Effusion) • Đây là 1 thể TDMP được quan tâm đặc biệt vì có thể chuyển thành TDMP mủ nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, TDMP mủ khi cấy dịch màng phổi có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh, dịch màng phổi có nhiều BC trung tính thoái hóa, glucose dịch màng phổi thấp 110mg/dL Phân tích Lipoprotein Không Chylomicrons Có Tràn dưỡng chấp MP 25 Sơ đồ 1.2: Đánh giá màu sắc dịch màng phổi Tế bào học DMP (Cellblock) Dương tính Âm tính Phân tích dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi ác tính BC đa nhân ưu thể Lymphocyte ưu thế Bệnh lý MP cấp Bệnh lý MP mạn tính Dương tính Thâm nhiễm nhu mô phổi ADA/γ-interferon/ ... ngày giai đoạn (bao/ ngày) - Số bao/ ngày x số năm hút = số bao/ năm theo giai đoạn việc hút thuốc không liên tục có lúc bỏ thuốc - Tiếp đến cộng tổng số bao/ năm giai đoạn để tính số bao/ năm chung... bên, dịch xuất giàu BC đa nhân, amylase dịch màng phổi cao nhiều so với amylase máu Sau thẩm phân phúc mạc Sau ghép tạng 14 D Không rõ nguyên nhân: tỷ lệ gặp khoảng – 30% Bảng 1.2 Các nguyên... độ máu lắng sau 1h, 2h (mm) - Đông máu - Hóa sinh máu: điện giải đồ, ure, cratinin, glucose + Xét nghiệm phản ứng Mantoux: Tiêm da mặt trước cẳng tay 10 IU Tuberculin PPD đọc kết sau 72 - Âm