Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vànguyên nhân của tràn dịch màng phổi tại trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀTràn dịch màng phổi TDMP là sự tích tụ dịch trong khoang màngphổi, đây lá một hội chứng thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa, dorất nhiều nguyên nhân gây ra và chiếm một

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màngphổi, đây lá một hội chứng thường gặp trong lâm sàng các bệnh nội khoa, dorất nhiều nguyên nhân gây ra và chiếm một tỷ lệ khá cao

Chẩn đoán tràn dịch màng phổi không khó nhưng chẩn đoán nguyênnhân gây tràn dịch màng phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn: do lao, do ung thư

và một số nguyên nhân khác Tỷ lệ tràn dịch màng phổi không rõ nguyênnhân chiếm khoảng 5% - 30% các trường hợp [64]

Theo Ngô Quý Châu và CS (2002) từ năm 1996 – 2002 trong số 3.606bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai thì có 548bệnh nhân TDMP, trong đó có 116 bệnh nhân được chẩn đoán TDMP không

rõ nguyên nhân (21,2%) [49]

Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp Tìm hiểu về nguyênnhân của TDMP đến nay vẫn còn được nhiều nhà khoa học quan tâm Tỷ lệTDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn cao từ 5 – 30% [49] Chủ yếu là dolao, ung thư, có thể do virut, vi khuẩn,…

Theo các tác giả Việt Nam thì TDMP có tỷ lệ từ 66,2% [31] đến 97% [30]

Có nhiều phương pháp xác định nguyên nhân như: vi sinh học, sinh hóaDMP, tế bào học DMP, mô bệnh học qua sinh thiết màng phổi…[12], [19], [55]

Phương pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao như soitìm trực khuẩn kháng cồn – kháng toan hay phương pháp nuôi cấy tìm trựckhuẩn lao Hiện nay áp dụng phản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) làphương pháp chẩn đoán phân tử, trong việc chẩn đoán nguyên nhân do laovới ưu điểm là cho kết quả nhanh

Trong chẩn đoán TDMP do ung thư bằng tế bào học (TBH) DMP chỉđạt dương tính 25% - 50% [45].

Phương pháp mô bệnh học được thực hiện chủ yếu bằng kỹ thuật sinhthiết màng phổi (STMP) với kim Castelain, Abrams, Tru-cut STMP có hiệuquả cao trong chẩn đoán TDMP do lao vì tỷ lệ tìm thấy nang lao tới 70% -75% [50], trường hợp TDMP khu trú xác định chính xác vị trí, số lượng dịchmàng phổi có ý nghĩa tới sự thành công và làm giảm tỷ lệ tai biến

Việc sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một kỹ thuật chẩnđoán tiên tiến cho phép tạo ảnh cấu trúc không gian 3 chiều có nhiều ưu điểmcho ta xác định vị trí, tính chất của dịch màng phổi Ngoài ra còn cho phépxác định tổn thương phức tạp của phổi hoặc màng phổi đặc biệt tràn dịch sốlượng ít mà X – quang thường không nhìn thấy được

Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo căn nguyên gây TDMP, tuynhiên bệnh nhân thường có các biểu hiện như: ho, đau tức ngực, khó thở, hộichứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm)…

Do vậy, chẩn đoán nguyên nhân TDMP còn gặp nhiều khó khăn, đểgóp phần làm rõ thêm lân sàng – cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

nguyên nhân của tràn dịch màng phổi tại trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi 2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh tràn dịch màng phổi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ

1.1.1 Giải phẫu màng phổi [18]

1.1.1.1 Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng

- Lá tạng: phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi Ở rốn phổi, látạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới(tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác) Lá tạng lách vào khe liênthùy và ngăn các thùy với nhau Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi,còn ở mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp sát vào lá thành

Hình 1.1 Giải phẫu khoang màng phổi

- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng

ở rốn phổi và tạo nên dây chằng tam giác lúc đi từ rốn phổi đến cơ hoành Láthành quấn lấy phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũngnhư phổi, lá thành tạo nên các túi cùng: góc sườn hoành, góc sườn trung thấttrước, góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất [18]

- Khoang màng phổi là khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng Bìnhthường trong khoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau được

dễ dàng Trong trường hợp bệnh lý khoang màng phổi có thể có dịch, mủ,máu hoặc dày, dính lá thành và lá tạng

Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi: - Màng phổi thànhđược nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch tách ra từ động mạch liên sườn,động mạch vú trong và động mạch hoành Màng phổi tạng được nuôi dưỡngbằng hệ thống các mao mạch của động mạch phổi

- Bạch huyết của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết của độngmạch vú trong mạng lưới bạch huyết của màng phổi tạng đổ về các hạchbạch huyết vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là hạch liên sườn - Chỉmàng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra

từ các dây thần kinh liên sườn

- Chỉ màng phổi lá thành mới có các sợi thần kinh cảm giác, các nhánhnày tách ra từ các dây thần kinh liên sườn

1.1.1.2 Mô học màng phổi

Màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp:

- Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô) cấu tạo bởi một lớp tế bàodẹt Phía khoang màng phổi bào tương các tế bào nhô thành các lông dài 0,3 –0,5 μm có tác dụng: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng, hấp thunước và các chất có trọng lượng phân tử nhỏ

- Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng vàsợi chun mảnh, nhưng không có tế bào và mạch Trong trường hợp bệnh lýlớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên rất nhiều

- Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp

mô kết kém biệt hóa hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liênkết kém biệt hóa này tiếp nối với các vách gian tiểu thùy để gắn chặt với phổi

1.1.2 Sinh lý màng phổi

- Ở trạng thái sinh lý bình thường khoang màng phổi có áp suất âmkhoảng -4mmHg thay đổi theo nhịp thở, cuối thì hít vào bình thường ngực nởthêm nên phổi nở theo thêm, sợi đàn hồi mô phổi bị căng thêm tạo sức co đànhồi mạnh hơn nên áp suất khoang màng phổi âm thêm khoảng -7mmHg Khihít vào hết sức, áp suất màng phổi có thể xuống tới -30mmHg Khi thở ra hếtsức, áp suất vẫn còn hơi âm chừng -1mmHg hoặc xấp xỉ bằng áp suất khíquyển [7]

- Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 5– 10ml để hai lá trượt lên nhau dễ dàng Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuântheo định luật Starling [28]

Năm 1896, Starling phát biểu định luật vận chuyển của dịch trong cơ thể.Năm 1963, Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiêncứu DMP

Áp lực vận chuyển dịch = k[(HPc – Hpif) – (COPc – COPif)]

Trong đó:

K là hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/cmH2O

(ở đây là áp lực trung bình trong khoang màng phổi)

COPif là áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằng cmH2O.(ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)

Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thì công thức trên

thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi

Nếu không kể tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyển dịch của mao

khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng

Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút mao mạch màng phổithành được vào khoang màng phổi và hấp thu một phần ở mao mạch màngphổi tạng Còn phần lớn được hấp thu qua bạch mạch ở lá thành [28], [52] + Dịch màng phổi

- Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng 5– 10ml để hai lá trượt lên nhau dễ dàng Sự tạo ra và tái hấp thu dịch tuântheo định luật Starling [28]

- DMP có protein (1-2 g/dl), Ca++, K+ và Na+

- Glucose trong DMP bằng glucose trong huyết tương

- pH DMP lớn hơn pH huyết tương

- LDH trong DMP < 50% trong huyết tương

- DMP bình thường có khoảng 1000-5000 tế bào/ml, trong đó 30-70%monocyte, 2-30% lymphocyte, 10% bạch cầu hạt và 3-70% tế bào biểu mômàng phổi

Lượng dịch sinh lý trong khoang màng phổi luôn được duy trì ổn địnhnhờ sự cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu dịch Dịch màng phổi(DMP) sinh lý chủ yếu sản sinh từ các hệ thống mao mạch ở lá thành Bạchhuyết của màng phổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch màng phổi vàcác hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn Khả năng dẫnlưu của hệ thống bạch huyết ở màng phổi thay đổi từ vài chục cho đến 600mltrong 24 giờ Sự mất cân bằng giữa quá trình bài tiết và tái hấp thu DMP, sự

cản trở lưu thông của hệ bạch huyết màng phổi sẽ gây ra tràn dịch màng phổi(TDMP).

- Tăng áp lực thủy tĩnh của mạch máu: suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch phổi

- Nghẽn tắc dẫn lưu bạch mạch ở vùng trung thất do u hoặc tổ chức xơ(trong điều trị tia xạ)

- Dịch cổ trướng đi vào màng phổi thông qua lỗ Ranvier và các mạchbạch huyết vòm hoành

- DMP tích lũy ở phần thấp của khoang màng phổi do trọng lực và do

sự nở của phổi, bờ trên của dịch là đường cong, mà bề lõm quay lên trên(Damoiseau), là do kết quả tổng hợp của các lực trong lồng ngực, trọng lực vàsức nở của phổi tạo nên

Sự tồn tại phối hợp hay riêng rẽ của các cơ chế trên sẽ gây ra TDMP.Khi có TDMP, người ta chia ra TDMP dịch thấm và TDMP dịch tiết:

- Tiêu chuẩn chủ yếu để phân biệt dịch thấm và dịch tiết: ProteinDMP/protein huyết thanh > 0,5; LDH DMP/LDH huyết thanh > 0,6

Bảng 1.1 Phân biệt dịch thấm và dịch tiết

- Thuốc lá, thuốc lào gọi chung là thuốc lá

- Ngay từ những năm 1950 vai trò gây bệnh của thuốc lá đã được khẳngđịnh bằng các nghiên cứu dịch tễ học ung thư phổi, lao phổi Do đó các bệnhtrên có mối liên quan với môi trường, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, điều kiệnlao động, ô nhiễm môi trường,…

- Trong khói thuốc lá có chứa 4000 hóa chất chủ yếu là hợp chất thơm

có vòng đóng như benzopyrennes, nitrosamins, arsenic, niken, chrome,…tùytheo tuổi bắt đầu hút và lượng hút thuốc tính bằng đơn vị bao/năm Theo một

số tác giả nhận thấy có 86% ung thư phổi ở nam và 46% ung thư phổi ở nữ dothuốc lá [2], [3], [4]

- Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên ung thư phổi

Ở người hút thuốc lá nguy cơ ung thư phổi cao gấp 10 lần người không hútthuốc lá Nguy cơ bị ung thư phổi tăng cao không chỉ ở người hút thuốc lá mà

* Các yếu tố nguy cơ khác:

- Phần lớn các viêm màng phổi thanh tơ xảy ra vào cuối mùa đông vàmùa xuân, như mọi bệnh lao yếu tố thuận lợi do sự quá yếu, lo âu tinh thần,dinh dưỡng kém…

- Ô nhiễm môi trường, không khí, do tiếp xúc với phóng xạ, tiếp xúctrực tiếp với những người mắc lao mạn tính mà không có biện pháp phòng hộ

cá nhân

- Chấn thương lồng ngực

1.2 Nguyên nhân TDMP

Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp Tìm hiểu về nguyênnhân của TDMP đến nay vẫn còn được nhiều nhà khoa học quan tâm Tỷ lệTDMP không rõ nguyên nhân vẫn còn cao từ 5 – 30% [49] Trong TDMP chủyếu là do lao, ung thư, có thể do virut, vi khuẩn,…

1.2.1 Nguyên nhân TDMP dịch thấm

A Các nguyên nhân gây tăng áp lực thủy tĩnh của máu:

Suy tim xung huyết: là một trong những nguyên nhân thường gặp

Thường tràn dịch cả 2 bên (75%), có thể 1 bên nhưng bên phải hay gặphơn bên trái, dịch màng phổi thường có màu vàng, BC trong dịch màng phổi

ít (<500 tế bào/ml, chiếm đa số là BC đơn nhân) Trong trường hợp suy timnặng dịch màng phổi có thể tồn tại dai dẳng mặc dù được điều trị với thuốclợi tiểu mạnh

Suy thận: thường TDMP 2 bên, tế bào trong dịch màng phổi ít, chủ yếu

là BC lympho, glucose dịch màng phổi ở mức bình thường (60mg/dl)

B Các nguyên nhân giảm áp lực keo của máu

Xơ gan: gặp với tỷ lệ khoảng 5% ở các bệnh nhân xơ gan có cổ trướng,thường TDMP bên phải (70%), 15% bên trái và 15% cả 2 bên

Suy dinh dưỡng: thường gặp TDMP 2 bên và kết hợp vợi tràn dịch ởmột số nơi khác của cơ thể

1.2.2 Nguyên nhân TDMP dịch tiết

A Các nguyên nhân có tính chất viêm nhiễm

Viêm phổi do vi trùng hoặc virus: là nguyên nhân hay gặp nhất (tỷ lệkhoảng 30 – 40%)

• TDMP xảy ra ở bệnh nhân bị viêm phổi được gọi là TDMP kèmviêm phổi (Parapneumonic Effusion)

thành TDMP mủ nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời,TDMP mủ khi cấy dịch màng phổi có thể tìm thấy vi khuẩn gâybệnh, dịch màng phổi có nhiều BC trung tính thoái hóa, glucosedịch màng phổi thấp <30mg/dl

nguyên nhân gây viêm phổi và TDMP thường gặp

- Theo Hà Văn Như (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP có tới 78,6% là

Mủ màng phổi thứ phát: do võ ổ mủ ở các cơ quan kế cận vào khoangmàng phổi (áp xe phổi, áp xe trung thất, áp xe thành ngực)

Do nấm hoặc kí sinh trùng: (giun đũa, giun chỉ)

B Các nguyên nhân gây TDMP không có tính chất viêm nhiễm

Ung thư màng phổi tiên phát hoặc thứ phát: Theo Light R.W và CS(1991) thì nguyên nhân hàng đầu trong TDMP là do ung thư chiếm từ 23 –39% [56] Theo Phạm Văn Vĩnh (1995) trong TDMP do ung thư có 65% làung thư phế quản phổi di căn, ung thư ngoài phổi di căn chiếm 23,2%, u trung

biểu mô ác tính 9,3%, u limpho không Hodgkin 2,5% [47] Theo Hoàng LongPhát (1981) tỷ lệ TDMP do ung thư chiếm 34,8% [33].

Do u xơ màng phổi lành tính: bệnh hiếm gặp, có thể thấy xuất hiệnhyaluronic trong dịch màng phổi, chẩn đoán phải dựa vào nội soi màng phổi,sinh thiết màng phổi

Do di căn của những bệnh ác tính từ nơi khác đến: bệnh nhân thường

>60 tuổi, biểu hiện gầy sút nhanh, mệt mỏi, chán ăn có thể ho ra máu, đaungực dai dẳng là thường gặp, khám có hạch ngoại vi cứng và co di đọng, dịchmàng phổi thường là dịch máu, tái phát rất nhanh sau mỗi lần chọc tháo

Tắc mạch phổi: gặp khoảng 30 – 50% trường hợp, 80% là dịch tiết vàthường là dịch máu, có thể dịch thấm nếu co suy tim hoặc có xẹp phổi, haykết hợp với viêm màng phổi và khó thở, mức đọ tràn dịch có thể tăng lên saukhi bắt đầu điều trị thuốc chống đông từ 24 – 48 giờ

Do ure máu cao: dịch màng phổi thường ít tế bào và đa số là BC đơnnhân, nhưng cũng có trường hợp dịch máu, creatinin trong dịch màng phổităng nhưng vẫn thấp hơn trong máu

C Các nguyên nhân khác

Hội chứng Dressler: TDMP xảy ra sau nhồi máu cơ tim hay can thiệp ở

tim kể cả phẫu thuật tim, dịch màng phổi thường xuất hiện sau khoảng 1 tuầnhay nhiều tháng, thường là dịch tiết, đáp ứng rất nhạy với điều trị corticoid

Viêm tụy cấp: gặp khoảng 10% trường hợp, TDMP chủ yếu xảy ra ở

bên trái (60%), 10% TDMP 2 bên, dịch xuất và giàu BC đa nhân, amylasedịch màng phổi cao hơn rất nhiều so với amylase máu

Sau thẩm phân phúc mạc.

Sau ghép tạng.

D Không rõ nguyên nhân: tỷ lệ gặp khoảng 5 – 30%.

Bảng 1.2 Các nguyên nhân gây TDMP

 Viêm màng phổi do lao

 Viêm màng phổi do vi khuẩn (TDMP cận viêm phổi)

 Viêm màng phổi do virus

 Viêm màng phổi do ký sinh trùngUng thư:

 K di căn màng phổi: K phế quản – phổi,

K vú, lymphoma…

 K nguyên phát màng phổi:

mesotheliomaBệnh tạo keo:

 Lupus đỏ hệ thống

 Viêm đa khớp dạng thấpCác nguyên nhân khác:

 Nhồi máu phổi

 Viêm tụy cấp

 Áp xe gan, dưới hoành

 Chấn thương lồng ngực

 Tăng urê huyết

 Hội chứng Dressler (sau nhồi máu cơ tim)

1.3 Triệu chứng lâm sàng của TDMP

Quá trình tiến triển của bệnh nhân thường âm thầm đến khi có biểuhiện TDMP thì thường là đã muộn.

Bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng ho, sốt đau ngực, khó thở cũng

có khi tình cờ chụp Xquang thấy mờ một góc của một ổ màng phổi hoặc mộtđám mờ bất thường ở một bên phổi

Hầu hết các tác giả thấy rằng triệu chứng lâm sàng TDMP đều chiathành ba nhóm triệu chứng chính: triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân

và triệu chứng thực thể [15], [41], [42], [48]

1.3.1 Triệu chứng toàn thân

- Hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy mệt mỏi, kém ăn, mất ngủ, gầy sútcân, có sốt và thường sốt về chiều, có thể gai rét

- Một số hiện tượng thấy móng tay khum hoặc ngón tay dùi trống, hạch

ở hố thượng đòn

1.3.2 Triệu chứng cơ năng

Đau ngực, ho khan, ho có đờm hoặc ho ra máu và khó thở tùy thuộcvào lượng dịch, đa số bệnh nhân thấy đau nhói đau ngày một tăng, đôi khi đau

âm ỉ ở dưới vú hoặc đáy phổi bên có tràn dịch kèm theo ho và khó thở Đaungực tăng cũng làm tăng khó thở

Bệnh nhân có cảm giác khó thở tăng lên khi nằm nghiêng về bên phổilành, trường hợp tràn dịch nhiều bệnh nhân khó thở nên không thể nằm đượcphải ngồi dậy để thở

1.3.3 Triệu chứng thực thể

Là những triệu chứng giúp cho chẩn đoán bệnh

Nhìn lồng ngực bên tràn dịch phồng lên, khoang liên sườn giãn rộng ra

và di động kém khi thở so với phổi lành

Sờ lồng ngực bên tràn dịch thấy rung thanh giảm hoặc mất hẳn

Gõ thấy đục rõ rệt, nếu gõ dọc theo các khoang liên sườn từ trên xuốngdưới có thể thấy danh giới bên của vùng đục là một đường cong parabol cóđiểm thấp nhất ở sát cột sống và điểm cao nhất ở vùng nách và đi vòng xuốngthấp ở phía trước ngực đường đo có tên là đường cong Damoiseau.

Nếu tràn dịch nhiều thì thấy đường cong này biến thành đường thẳngngang, ngoài ra có thể thấy các tạng như gan, tim bị đẩy Tràn dịch màng phổitrái làm mất khoảng Traube

Nghe rì rào phế nang giảm nhiều hoặc mất hẳn ở vùng đục

Có thể nghe tiếng cọ màng phổi lúc đầu và giai đoạn rút nhiều nước.Nếu tràn dịch ít và có đông đặc phổi có thể nghe thấy tiếng thổi màngphổi và một số tiếng ral nổ hoặc ral bọt

Hình 1.2: TDMP bên phải mức độ nhiều

+ Tràn dịch trung bình mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai

Hình 1.3: TDMP bên phải mức trung bình

+ Tràn dịch ít hình ảnh dịch ở dưới mức trung bình

Hình 1.4: TDMP bên trái mức độ ít

- TDMP tự do dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên của mức dịchlõm xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịchxóa mờ góc sườn hoành

- Dây dính màng phổi hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưngchọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường Nguyênnhân là do fibrin có nhiều trong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhaugây dầy dính và vách hóa màng phổi

- TDMP khu trú gồm có TDMP rãnh liên thùy, TDMP hoành, TDMPtrung thất Hình ảnh X-quang là hình đám mờ đều khu trú ở một vị trí màngphổi bất kỳ và không thay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế

- Ngoài ra trên phim X-quang phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương laonhư: lao thể nốt, lao hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi

- Dấu hiệu đậm rãnh liên thùy do lan tràn ung thư theo đường bạch huyết.

Có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u lồi ra từ thành ngực sau khi chọc hút bớtdịch Có thể thấy hình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi khi thấy hình ảnh TDMP

mà tim và trung thất, cơ hoành không bị đẩy sang bên đối diện

Siêu âm màng phổi

- Trang thiết bị: máy siêu âm có độ phân giải cao, sử dụng các đầu dòtần số cao từ 5 – 7,5 MHz, đầu dò hình dẻ quạt tạo điều kiện thăm khám quakhe liên sườn dễ dàng hơn

Theo Kinasewitz G.T (1998) khi siêu âm có tần số cao hướng trực tiếpvào khoang lồng ngực thì sóng siêu âm không được phản chiếu do nhu môphổi chứa đầy khí nhưng khi trong khoang màng phổi có dịch thì sóng siêu

âm được phản chiếu do vậy trên màn hình xuất hiện khoảng trống âm.Khoảng trống âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy được giữa thành ngực

và nhu mô phổi [52]

Từ lâu giá trị của siêu âm đã được chứng minh trong nhiều bệnh của nhiều cơ quan khác nhau Tuy nhiên gần đây mới có nhiều nghiên cứu về vai trò của siêu âm trong bệnh lý của phổi đặc biệt của màng phổi

Siêu âm màng phổi có thể phát hiện TDMP kể cả khi số lượng dịch ít

và giúp phân biệt TDMP với tổ chức đặc ở phổi Dựa vào các đặc điểm trên hình ảnh siêu âm màng phổi, TDMP được chia thành 4 nhóm :

- Trống âm đồng đồng nhất: chỉ có khoảng trống siêu âm giữa lá thành

và lá tạng màng phổi (Hình 1.5 A)

- Tăng âm đồng nhất: có các điểm tăng âm phân bố đều trong dịchmàng phổi (Hình 1.5 B)

- TDMP phức tạp không có vách: hình ảnh siêu âm phức tạp nhưngkhông có bằng chứng của các sợi fibrin hoặc hình thành vách trong khoàngmàng phổi (Hình 1.5 C).

- Vách hóa khoang màng phổi: có các dải tăng âm trôi nổi trong khoangmàng phổi, liên kết với nhau thành mạng lưới phức tạp hoặc không (Hình 1.5 D)

+ Theo Sostman H.D và CS (2000), Bougeois J.M (1987) thì siêu âmkhông những cho những thông tin về số lượng dịch, vị trí chính xác mà còncho biết tính chất của dịch, từ đó định hướng nguyên nhân [61, 54]:

Hình ảnh siêu âm đồng nhất có thể gặp trong TDMP thanh tơ và TDMPdưỡng chấp

Hình ảnh siêu âm không đồng nhất có thể biểu hiện TDMP vách hóahay gặp trong TDMP mạn hoặc viêm

Hình ảnh siêu âm thành từng đám có thể gợi ý TDMP máu hay mủđang tổ chức hóa

Theo Targhetta A.R và CS (1992) chọc hút DMP trong trường hợpTDMP khu trú dưới hướng dẫn của siêu âm có kết quả chính xác tới 93%.Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọc DMP khu trú dựa vào X-quang vàlâm sàng thì độ nhạy 28% còn nếu chọc dịch dựa vào hướng dẫn của siêu âmthì độ đặc hiệu 97,4% [1]

Heilo A (1996) sử dụng siêu âm để hướng dẫn sinh thiết phổi qua thànhngực thu được kết quả rất tốt [51], siêu âm giúp sinh thiết các khối u màngphổi, u nhu mô phổi tiếp xúc với màng phổi đạt hiệu quả hơn [60]

Sơ đồ 1.1: Phân biệt dịch thấm - dịch tiết

BN Xquang ngực nghi có bệnh lý màng phổi

Không nghi TDMP

Xquang ngực thẳng nghiêng, CT ngực hoặc siêu âm ngực

Bề dày dịch > 10mm

Có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Đạm DMP/HT > 0,5

- LHD DMP/HT > 0,6

- LHD DMP > 3,3 trị số cao nhất

của LDH bình thường/ HT

BN có suy tim sung huyết hoặc xơ gan

Có khả năng là dịch tiết

Dịch tiết

Có Không

Không

Có Đạm HT - Đạm DMP

Màu sắc DMP

Có màu

Không Có

Phân tích sinh hóa

Không Có

Tinh thể Cholesterol

Có Không

Giả tràn dưỡng chất màng phổi Triglyceride DMP

Phân tích Lipoprotein

Tràn dưỡng chấp MP Chylomicrons

Sơ đồ 1.2: Đánh giá màu sắc dịch màng phổi

Sơ đồ 1.3: Đánh giá bệnh nguyên của dịch tiết

Đại thể

Hầu hết dịch thấm và nhiều trường hợp dịch tiết màu vàng trong, khôngmùi

Tế bào học DMP (Cellblock)

Phân tích dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi ác tính

Âm tính + lâm sàng phù hợp lao

BN cải thiện

Có Không

Theo dõi

Cân nhắc nội soi màng phổi xem xét những ca TDMP hiếm như

HC Dessler Bệnh tạo keo Mesothelioma Bệnh do nấm và KST

Màu hồng hay đỏ, có thể làm Hct dịch màng phổi Nếu Hct < 1% thìkhông ý nghĩa, nếu 1 - 20% thì gợi ý ung thư, chấn thương, thuyên tắc phổi,nếu > 50% là tràn máu màng phổi.

Trắng như sữa: tràn dịch màng phổi dưỡng chấp, nhưng đôi khi tràn mủmàng phổi và tràn dịch màng phổi giả dưỡng chấp cũng có dạng tương tự.Dịch đục: có nhiều tế bào, mảnh vỡ tế bào hoặc nồng độ lipid cao, nên lytâm dịch màng phổi Phần đục ở dưới nhiều tế bào, phần trên trong, thường làtràn mủ màng phổi Phần đục nổi lên trên, nồng độ lipid cao, nên thửtriglyceride

Màu vàng xanh: viêm đa khớp dạng thấp

Màu nâu/cà phê sữa: vỡ ổ mủ áp xe gan vào màng phổi

Mùi thối: tràn mủ màng phổi thứ phát do nhiễm trùng yếm khí

Mùi khai: tràn dịch màng phổi do nước tiểu

Có mảnh thức ăn: vỡ thực quản vào màng phổi

1.4.3 Đếm tế bào máu

* Hồng cầu

Dịch hơi hồng không có giá trị chẩn đoán (50% trường hợp dịch tiết và

10 - 15% trường hợp dịch thấm)

Nếu trong dịch màng phổi có 5000 - 10000 HC/mm3 (tương đương với 1

ml máu trong 1 lít nước) → dịch có màu hồng đỏ

Nếu > 100000/mm3: chấn thương lồng ngực, ác tính, nhồi máu phổi

Nếu > 10000/mm3 thường do TDMP cận viêm phổi nhưng cũng gặptrong viêm tụy cấp, nhồi máu phổi.

Nếu > 50000/ mm3 thường là tràn mủ màng phổi

Nếu là lao, viêm mạn tính, bệnh lý ác tính thường < 5000/mm3

• Thành phần bạch cầu

Lymphocyte nhỏ > 50%: viêm mạn tính như lao (95% trường hợpthường chiếm tỉ lệ 85-90%) hoặc ung thư (2/3 các trường hợp), lymphoma.Bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế (tỉ lệ > 50%): viêm cấp như viêmphổi, viêm tụy cấp, nhồi máu phổi, lao giai đoạn sớm

Bạch cầu đa nhân ái toan tăng > 10%: 2/3 trường hợp là do có khí hoặcmáu trong màng phổi → tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, TDMP cậnviêm phổi (là dấu hiệu chứng tỏ có đáp ứng điều trị) Bạch cầu ái toan thườngkhông tăng trong ung thư và lao

1.4.4 Xét nghiệm sinh hóa

chuyển glucose vào khoang màng phổi (viêm đa khớp dạng thấp, ác tính)hoặc do tăng sử dụng glucose của các tế bào trong dịch màng phổi (bạch cầu

đa nhân trung tính, vi khuẩn, tế bào ác tính)

Nếu glucose rất thấp (< 30 mg/dL) nguyên nhân thường là viêm đa khớpdạng thấp, tràn mủ màng phổi, ác tính

* pH

Để có kết quả pH chính xác, mẫu thử phải được đậy kín ngay và để vàonước đá trước khi vận chuyển đến phòng xét nghiệm (tốt nhất dùng máy đokhí máu)

Dịch thấm pH: 7,4 – 7,5

Đa số dịch tiết pH: 7,3 – 7,45

Nếu pH < 7,3 có thể gặp trong vỡ thực quản (100% bệnh nhân có pH ≈ 6sau 24 h), tràn mủ màng phổi (95% bệnh nhân có pH 5,5-7,29), viêm đa khớpdạng thấp (85% bệnh nhân có pH ≈ 7)

Trong TDMP cận viêm phổi, nếu pH < 7,2 (khi đó glucose thường < 0,4mg/dL), có chỉ định dẫn lưu màng phổi

Trong TDMP do nguyên nhân ác tính, nếu pH < 7,2 thì tiên lượng sốngcủa bệnh nhân chỉ khoảng 30 ngày, khi đó việc xơ hoá màng phổi không cóchỉ định

* Amylase

Amylase tăng cao (> giới hạn cao nhất của trị số bình thường trong huyếtthanh hoặc amylase dịch màng phổi/huyết thanh > 1): viêm tụy, u nang giảtụy, vỡ thực quản, bệnh ác tính tụy hoặc đôi khi là u phổi

Chỉ thực hiện amylase dịch màng phổi khi có nghi ngờ những bệnh lýtrên

Thử pH dịch màng phổi kèm theo, nếu thấp ≤ 6, nghi vỡ thực quản, nếu

≤ 7,3 nghi do tụy

* Phân tích lipid trong dịch màng phổi

Dịch màng phổi đục như sữa thường do TDMP do dưỡng chấp nhưngđôi khi cũng do tràn mủ màng phổi hoặc TDMP giả dưỡng chấp Mặt kháckhông phải mọi trường hợp TDMP do dưỡng chấp đều làm dịch màng phổiđục như sữa

Quay ly tâm dịch màng phổi: nếu phần đục lắng xuống dưới là tràn mủ màngphổi, nếu phần đục ở trên bề mặt là nồng độ lipid cao trong dịch màng phổi

Phân biệt TDMP do dưỡng chấp và TDMP giả dưỡng chấp: thửtriglyceride (TG) và cholesterol Nếu TG > 110 mg/dL là TDMP do dưỡngchấp Nếu TG ≤ 50 mg/dL và cholesterol > 250 mg/dL là TDMP giả dưỡngchấp (dịch đục là do cholesterol cao trong dịch màng phổi) Nếu TG 50 – 110mg/dL, làm phân tích lipoprotein, nếu có chylomicrons thì đây là TDMP dodưỡng chấp

* Urê và creatinine trong dịch màng phổi

Viêm màng phổi do urê huyết cao: urê và creatinine dịch màng phổităng nhưng thấp hơn urê và creatinine máu

Tràn dịch màng phổi do nước tiểu: urê và creatinine dịch màng phổităng cao hơn urê và creatinine máu, tương đương với urê và creatinine nướctiểu (do nước tiểu thấm ngược lên màng phổi do thận ứ nước độ II, III hoặc ứnước tiểu ở khoang sau phúc mạc)

Nếu nghi ngờ nấm thì cấy tìm nấm.

1.4.6 Các xét nghiệm khác

Nồng độ hyaluronic acid cao trong dịch màng phổi gợi ý mesothelioma.Các xét nghiệm miễn dịch như tìm kháng thể kháng nhân hoặc yếu tốthấp ít có giá trị chẩn đoán Việc chẩn đoán TDMP do lupus đỏ hệ thống hoặcviêm đa khớp dạng thấp dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm miễndịch của huyết thanh

* Các xét nghiệm được thực hiện trong chẩn đoán lao màng phổi

Phải nghi ngờ nguyên nhân lao khi lymphocyte chiếm ưu thế (thường >85%) khi đó cần thực hiện thêm các xét nghiệm sau để khẳng định chẩn đoán

BK đàm nhất là khi có thâm nhiễm ở phổi kèm theo

VS cao, IDR (+) cũng giúp hướng chẩn đoán

Cấy BK dịch màng phổi (+) 40 - 60% tùy tài liệu

Adenosine deaminase ( ADA) DMP > 40 U/L (độ nhạy 99,6%, độ đặchiệu 97,1%) là một xét nghiệm tốt để chẩn đoán

Nồng độ -interferon dịch màng phổi > 140 pg/mL (giá trị tương đươngvới ADA > 40 U/L)

PCR tìm DNA của vi trùng lao trong dịch màng phổi hiện nay được cânnhắc chỉ dùng trong nghiên cứu vì độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của xétnghiệm này trong các nghiên cứu quá chênh lệch nhau

Sinh thiết màng phổi bằng kim (sinh thiết mù) hoặc qua nội soi màngphổi sinh thiết tìm tổn thương nang lao đặc hiệu

* Các xét nghiệm dịch màng phổi chẩn đoán ung thư

Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi là một phương tiện nhanh chóng,

có hiệu quả và ít xâm lấn để chẩn đoán nguyên nhân ung thư

Khi thực hiện đồng thời việc làm phết tế bào và cellblock có khả năngchẩn đoán được 70% ung thư tuyến di căn Các ung thư khác được chẩn đoán

với tỉ lệ thấp hơn như mesothelioma (10%), carcinoma tế bào vẩy (20%),lymphoma (25 – 50%), sarcoma (25%).

Do sinh thiết màng phổi bằng kim không làm tăng thêm khả năng chẩnđoán ung thư so với xét nghiệm tế bào học, nên nội soi màng phổi khi xétnghiệm tế bào học âm tính Sinh thiết bằng kim có thể được xem xét nếukhông có phương tiện nội soi màng phổi

1.4.7 Xét nghiệm mô bệnh học (sinh thiết màng phổi)

Đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đòi hỏi có kim sinhthiết (Castelain hoặc Abrams) nếu lấy đúng vào vùng tổn thương thì chẩnđoán nguyên nhân gây bệnh rất cao đôi khi có thể gây nhiều tai biến như chảymáu, tràn khí màng phổi….trong khi xét nghiệm tế bào học DMP có thể tiếnhành nhiều lần mà rất ít tai biến

1.4.7.1 STMP kín (STMP mù)

- Phương pháp này dùng loại kim sinh thiết (Castelain) chọc qua thànhngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm dưới hướng dẫn của siêu âm.Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng thường để chẩn đoán mô bệnh học chínhxác, thủ thuật đơn giản Vì hiện nay nhiều nhà chuyên môn hay sử dụngSTMP kín hơn STMP mở do ít tai biến hơn và dễ thực hiện hơn

- Các loại kim STMP:

+ Kim Vim – Silvermann (sáng chế năm 1950) Thường được sử dụngSTMP trong các trường hợp dầy dính MP, hiện nay ít sử dụng vì gây nhiềubiến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ

+ Kim Cope và Abrams (1958) Ngày nay hai kim loại này vẫn được sửdụng, đặc biệt kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng Nhượcđiểm của kim là đường kính to (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩmđôi khi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được 1 mảnh

+ Kim Castelain (1964) được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểm

là đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị tríchọc qua thành ngực, kim này được sử dụng nhiều ở Pháp

+ Kim Tru-cut ra đời vào thập kỷ 70

Các loại kim trên đều có ưu nhược điểm riêng nhưng đến bây giờ cácnhà chuyên môn ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả

- STMP được chẩn đoán do lao đạt 57% - 90% trung bình 75%, còn vớiSTMP được chẩn đoán do ung thư đạt từ 39% - 80% trung bình là 58%

- Nguyễn Xuân Triều (1994) sinh thiết màng phổi bằng kim Castelaincải tiến cho kết quả chẩn đoán nguyên nhân do lao đạt với độ nhạy 90% và độđặc hiệu 100% Chẩn đoán nguyên nhân do ung thư đạt với độ nhạy 86% và

độ đặc hiệu 100% [45]

- Trên thế giới đã có những báo cáo về STMP kín dưới hướng dẫn củasiêu âm để định hướng vị trí nghi ngờ tổn thương nhằm mục đích nâng caohiệu quả chẩn đoán của STMP và tránh được tai biến chảy máu

1.4.7.2 STMP mở

Phương pháp này đòi hỏi phải mở màng phổi tối thiểu nhằm quan sáttrực tiếp và cắt lấy màng phổi thành và màng phổi tạng để xét nghiệm môbệnh học, là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao vì lấy đúng vàovùng tổn thương

1.4.7.3 STMP khi soi màng phổi

Có thể soi bằng ống soi mềm hoặc ống soi cứng để quan sát trực tiếpmàng phổi ở các vị trí khi nghi ngờ ta dùng kim sinh thiết để cắt bệnh phẩm ở

lá thành hoặc lá tạng đặc biệt là tổn thương ở màng phổi trung thất hay màngphổi hoành

Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả cao để chẩn đoán nguyênnhân tràn dịch màng phổi.

Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và những nơi có trangthiết bị tốt

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 120 bệnh nhân TDMP được điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnhviện Bạch Mai từ tháng 1/ 2014 đến tháng 10/ 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các tiêu chuẩn để chẩn đoán TDMP:

- X-quang phổi, CLVT ngực hoặc siêu âm màng phổi có hình ảnh TDMP

- Xét nghiệm Genexpert dương tính

- Mô bệnh học qua STMP kín bằng kim Castelain dưới hình ảnh siêu

âm cho kết quả có tổn thương viêm do lao khá điển hình với hoại tử bã đậu,xung quanh là tế bào bán liên và tế bào khổng lồ

* Mủ màng phổi:

- Chọc hút dịch màng phổi có mủ đặc hoặc vàng đục.

- Xét nghiệm tế bào học chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính vàthường thấy các tế bào thoái hóa

* TDMP do ung thư

+ Xét nghiệm dịch màng phổi có tế bào ung thư

+ Chọc hút hạch ngoại biên bằng kim nhỏ làm xét nghiệm tìm thấy tếbào ung thư

- Mô bệnh học tìm thấy tổn thương do ung thư qua

* Tràn máu màng phổi

+ Khi chọc dò màng phổi có máu, cần thực hiện Hct của dịch màngphổi

+ Nếu Hct > 1/2 của Hct trong máu là có tràn máu màng phổi

Hầu hết những trường hợp tràn máu màng phổi là do chấn thương, cácnguyên nhân khác là vỡ mạch máu hoặc ung thư

* TDMP do viêm mạn

- Mô bệnh học và tế bào học có tổn thương viêm mạn tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân không chọn vào nghiên cứu:

- Tất cả bệnh nhân không có TDMP

- Bệnh nhân có vấn đề về tâm thần kinh,

- Bệnh nhân quá nặng không đủ khả năng trả lời

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang sử dụng số liệu tiến cứu 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập bằng phương pháp thuận tiện, tất cả các bệnh nhân đủ điều kiện tiêu chuẩn đều được lựa chọn cho tới khi đủ cỡ mẫu

2.2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu

* Các dấu hiệu về lâm sàng

+ Triệu chứng toàn thân

- Cơ thể mệt mỏi, gầy sút cân

- Thân nhiệt chia theo các mức độ sau:

* Cận lâm sàng

+ Xét nghiệm máu

- Công thức máu: hồng cầu, hematocrit, huyết sắc tố, số lượng bạchcầu, thành phần bạch cầu và số lượng tiểu cầu

- Máu đông, máu chảy, tốc độ máu lắng sau 1h, 2h (mm)

- Đông máu cơ bản

- Hóa sinh máu: điện giải đồ, ure, cratinin, glucose

- Dương tính trung bình đường kính sẩn từ 16 – 20 mm

- Dương tính mạnh đường kính sẩn trên 20 mm

+ TDMP vách hóa thành các ổ, có dầy dính: ranh giới giữa vùng mờ vàvùng lành không rõ ràng, không có đường cong Damoiseau.

+ Tổn thương nhu mô phối hợp thâm nhiễm, hang lao…

+ Hình ảnh u phổi và di căn thả bóng, hủy xương sườn…

* Siêu âm màng phổi

Siêu âm MP được thực hiện tại phòng siêu âm khoa Hô hấp Bệnh việnBạch Mai

Thăm khám siêu âm ở các bình diện khác nhau: tư thế bệnh nhân nằm, ngồi.Lần lượt thăm khám các vị trí: vùng đáy phổi, thành ngực trước, sau và bên

Nhận xét và ghi chép về các dấu hiệu siêu âm

+ Hình ảnh TDMP tự do: ổ trống âm hình liềm phía trên cơ hoành khibệnh nhân được khám ở tư thế nằm ngửa

+ Hình ảnh TDMP có vách ngăn: nhiều ổ trống âm hoàn toàn hoặc các

ổ thưa âm có hình dạng và kích thước khác nhau, ngăn cách giữa các ổ dịch làcác vách (thể hiện là các dải tăng âm nằm trong khoang màng phổi)

+ Hình ảnh TDMP khu trú: ổ trống âm hoặc thưa âm thành mỏng haydầy nằm ở các vị trí bất kỳ, ít thay đổi khi bệnh nhân chuyển tư thế

+ Hình ảnh dầy dính màng phổi khi thấy đường tăng âm màng phổi dầy

>3mm Không thấy ổ trống âm và không thấy sự trượt của hai đường tăng âmmàng phổi khi thở

- Đánh giá về hình thái và cấu trúc của dịch kèm tổn thương liên quannhư hình khối, hình thâm nhiễm hay hình nốt mờ ở nhu mô phổi.

- Đánh giá trường hợp khó phân biệt hình mờ giữa nhu mô phổi vớimàng phổi trên phim chuẩn

- Những trường hợp X quang phổi chuẩn hoặc gần bình thường nhưngtrên lâm sàng vẫn nghi ngờ một bệnh lý kín đáo trong ngực

- Trường hợp bệnh lý thành ngực hay cột sống có liên quan tới màngphổi và phổi

* Tiền sử

+ Các bệnh đã mắc trước khi vào viện

+ Tiền sử bệnh tại phổi như COPD, áp xe phổi, TKMP, TDMP, giãnphế quản, u ở phổi…

+ Tiền sử bệnh ngoài phổi và yếu tố liên quan như đái tháo đường, xơgan, tăng HA,…

+ Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, thời gian hút, tính chỉ số bao/năm

- Cách quy đổi thuốc lá sợi, thuốc lào:

1g thuốc sợi = 1 điếu thuốc lá

5 điếu thuốc lào = 1 điếu thuốc lá

Như vậy 100gam thuốc lào tương đương 100 điếu thuốc lá

- Khai thác số lượng thuốc hút (tính ra số bao) trung bình trong mộtngày của từng giai đoạn (bao/ngày)

- Số bao/ngày x số năm hút = số bao/năm theo từng giai đoạn nếu việchút thuốc lá không liên tục và có lúc bỏ thuốc

- Tiếp đến cộng tổng số bao/năm của các giai đoạn để tính số bao/năm chung

2.2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Các thông tin thu được của đối tượng chỉ nhằm mục đích nghiên cứu.Các thông tin cá nhân được giữ kín hoàn toàn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Phân bố tuổi và giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi và giới (n=120)

Nhận xét:

Tuổi trung bình là : 57,1 ± 17 tuổi, nhỏ nhất là 17 tuổi, lớn nhất là 90 tuôi.Nhóm tuổi trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 46,7%

3.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp (n=120)

Nhận xét:

Nghiên cứu ghi nhận 45,8% bệnh nhân là nông dân, chiếm tỷ lệ cao nhất.Sau đó là nhóm hưu trí (chiếm 36,7%)