PHỤ LỤC I MẪU BỆNH ÁN TDĐM Mã bệnh án: Mã phiếu: Họ tên: Giới: (1: Nam, 2: Nữ) Tuổi Nghề nghiệp: (1: Trí thức; 2: CN; 3: ND; 4: Thất nghiệp 5: Không rõ) Ngày vào viện: /…/ … Mã lưu trữ Hồ sơ: Ngày viện:…/…/ … Vị trí màng bị tràn dịch: Vị trí Màng bị tổn thương MP trái MP phải Màng tim Màng bụng Màng tinh hoàn Dấu (+) có; Dấu (–) ko có Chẩn đoán cuối nguyên nhân gây tràn dịch Chẩn đoán nguyên TDMP Dịch Dịch thấm tiết Trà Chép kết (type ung thư, Dưỡn n nang lao, loại bệnh thận, tim, g chấp máu gan…) Ung thư Do lao Viêm mủ màng phổi Viêm phổi Bệnh tự miễn Bệnh tim Bệnh gan Bệnh thận Nguyên nhân khác (ghi rõ) 10 Giai đoạn bênh (nếu nguyên ung thư): T… N… M… Triệu chứng LS Có Khôn g Ko rõ CLS Đơn vị Kết Ho khan SL HC T/L Ho đờm SLBC G/L Ho máu BCĐNTT % Đau ngực Lympho % Khó thở ML 1h mm HC giảm ML 2h mm Sốt Ure mmol/l Gày sút cân Creatinin µmol/l Hạch ngoại vi SGOT UI/l37o Phù (chi, toàn thân) SGPT UI/l37o Đái Bil TP mmol/l Gan to Bil TT mmol/l Cổ trướng CRP mmol/l TM cổ ProBNP mmol/l Tuần hoàn bàng hệ LDH máu mmol/l Vàng da Protide máu Tiếng tim bất thường Albumin máu Ran ẩm, ran nổ KTKN Ran rít, ran ngáy KT kháng DNA Cọ màng phổi FT4 Khác (ghi rõ) TSH 11 TS hút thuốc, nghiện rượu, tiếp xúc nguồn lao, amiang TS hút thuốc (0 Không 1.Có 99 Không rõ) TS nghiện rượu (0 Không 1.Có 99 Không rõ) Số bao – năm Số năm uống TS TX lao (0 Không 1.Có 99 Không rõ) TS TX amiăng (0 Không 1.Có 99 Không rõ) 12 Tiền sử bệnh tật: Ghi rõ bệnh có Khỏe mạnh Ung thư Lao Bệnh thận Bệnh tim mạch 5.Bệnh thận Bệnh tự miễn 7.Khác (ghi rõ) 13 Màu sắc xét nghiệm sinh hóa dịch Màu sắc DMP: Ghi code: 99: Không làm; (-): Âm tính; (+) Dương tính Màu sắc Code Nước mưa Vàng chanh Dịch đỏ Dịch hồng Dưỡng chấp MP MB MT Sinh hóa dịch MP: (99 Không làm Sinh hóa Code Không Có (ghi KQ cụ thể) Rivalta Protein MP MB MT 14 Tế bào học dịch: (99 Không làm Tế bào dịch Bình thường/hoặc âm tính) Bất thường (ghi rõ) Code Lympho BCĐNTT BCAT HC TB K Code Lympho % BCĐNTT % BCAT % HC TB K MP MB MT Chạy CTM dịch MP MB MT 15 Xét nghiệm vi sinh dịch Ghi code: 99: Không làm; (-): Âm tính; (+) Dương tính (ghi rõ) Bệnh phẩm Vi khuẩn (ghi rõ tên) AFB PCR MGIT GenExpert Lowenstain Đờm Dịch PQ MP, MB, MT 16.Siêu âm màng phổi/MB/MT: (99 Không làm Siêu âm Code Bình thường/hoặc âm tính) Tự Dính, vách hóa Bất thường (ghi rõ) Dày màng Khác TDMP TDMT TDM B 17 Siêu âm ổ bụng:(99 Không làm thường (ghi rõ) Bình thường/hoặc âm tính) Bất -18 Mô bệnh học (99 Không làm BP- sinh thiết Code Âm tính)1.Dương tính (ghi KQ cụ thể) Lao điển hình Hạch ngoại vi Nội soi phế quản STMP kim 19 X quang 19a vị trí hình ảnh tổn thương Lao Ko điển hình Viêm Viêm mạn hoại tử Ung thư (ghi rõ type) Hình ảnh tổn thương Phổi trái Phổi phải Tổn thương nhu mô TDMP tự (ĐC Damoiseau điển hình ) TDMP không điển hình (ĐC Damoiseau không điển hình ) Tù góc sườn hoành Xẹp phổi Tràn dịch thể khu trú Ghi rõ thể tràn dịch Các tổn thương khác kèm theo Ghi rõ tổn thương 19.b Mức độ TDMP phim: Nhiều (>2/3 phổi); Vừa (2/3-1/3 phổi ); Ít ( ... uống TS TX lao (0 Không 1.Có 99 Không rõ) TS TX amiăng (0 Không 1.Có 99 Không rõ) 12 Tiền sử bệnh tật: Ghi rõ bệnh có Khỏe mạnh Ung thư Lao Bệnh thận Bệnh tim mạch 5 .Bệnh thận Bệnh tự miễn 7.Khác... ngáy KT kháng DNA Cọ màng phổi FT4 Khác (ghi rõ) TSH 11 TS hút thuốc, nghiện rượu, tiếp xúc nguồn lao, amiang TS hút thuốc (0 Không 1.Có 99 Không rõ) TS nghiện rượu (0 Không 1.Có 99 Không rõ)... DMP: Ghi code: 99: Không làm; (-): Âm tính; (+) Dương tính Màu sắc Code Nước mưa Vàng chanh Dịch đỏ Dịch hồng Dưỡng chấp MP MB MT Sinh hóa dịch MP: (99 Không làm Sinh hóa Code Không Có (ghi KQ cụ