Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hẹp khí phế quản tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ - 01/2009 - 08/2014

Hẹp khí - phế quản (HKPQ) là tình trạng bệnh lý tắc nghẽn của đường hô hấp trung tâm, bao gồm khí quản và phế quản gốc, do thương tổn về mặt cấu trúc hoặc chức năng [1]. Trên thế giới, đầu thế kỷ XX, phần lớn HKPQ do di chứng của nhiễm trùng như giang mai, bạch hầu và lao. Ở Việt Nam, nguyên nhân được nhắc đến là vết thương chiến tranh và các tổn thương nhiễm trùng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khí - phế quản (HKPQ) tình trạng bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp trung tâm, bao gồm khí quản phế quản gốc, thương tổn mặt cấu trúc chức [1] Trên giới, đầu kỷ XX, phần lớn HKPQ di chứng nhiễm trùng giang mai, bạch hầu lao Ở Việt Nam, nguyên nhân nhắc đến vết thương chiến tranh tổn thương nhiễm trùng [3] Ngày nay, hồi sức cấp cứu, đặc biệt trường hợp bệnh nặng phải đặt ống nội khí quản, mở khí quản thở máy kéo dài, khó cai máy… HKPQ di chứng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống bệnh nhân gây nhiều biến chứng nguy hiểm Bên cạnh đó, gia tăng phương tiện giao thông dẫn đến nguy tai nạn chấn thương khí - phế quản tăng theo Nghiên cứu Armin Ernst (2004) - thực tế tỷ lệ mắc HKPQ chưa thống kê đầy đủ Thêm vào đó, tình phát HKPQ thường muộn triệu chứng không đặc hiệu, dễ bị bỏ qua chẩn đoán nhầm với hen phế quản, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Người ta thấy khó thở HKPQ xuất đường kính lòng khí quản bị bít tắc tới 60% Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vùng cổ ngực có tái tạo 3D cấu trúc khí phế quản nội soi phế quản [1] L Feitag cộng (2007) - công bố hệ thống phân loại tắc nghẽn đường thở trung tâm tạp chí Hội hô hấp Châu Âu, nhằm mục đích tạo thuận lợi cho bác sĩ lâm sàng mô tả, định type tổn thương định hướng phương pháp can thiệp [4] Tại Việt Nam, nghiên cứu HKPQ ít: Quách Thị Cần (2006) nghiên cứu sẹo hẹp Thanh – khí quản lĩnh vực chuyên khoa Tai – Mũi – Họng; Vũ Hữu Vĩnh (2010) nghiên cứu xử trí tổn thương sẹo hẹp khí quản rò khí quản – thực quản lĩnh vực chuyên ngành ngoại khoa [3], [5] Các phương pháp điều trị HKPQ bao gồm: nội soi can thiệp (đốt khối u điện đông cao tần, laser, nong đặt stent,…), phẫu thuật cắt nối, tạo hình khí phế quản…đang áp dụng bệnh viện tuyến Trung ương Mỗi phương pháp điều trị có ưu nhược điểm riêng, định phụ thuộc vào vị trí, đặc điểm, nguyên nhân thương tổn HKPQ điều kiện sẵn có sở y tế Sự đa dạng phong phú triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nguyên HKPQ gây nhiều khó khăn, thách thức chẩn đoán điều trị Do tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HKPQ Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ - 01/2009 - 08/2014 Nhận xét kết điều trị HKPQ Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ - 01/2009 - 08/2014 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý khí – phế quản 1.1.1 Giải phẫu khí quản Khí quản (KQ) ống dẫn khí, quản, bờ sụn nhẫn, ngang mức đốt sống cổ tận hết lồng ngực chỗ chia đôi thành hai phế quản (PQ) chính, ngang mức bờ đốt sống ngực bờ đốt sống ngực KQ ống hình trụ dẹt sau, tạo nên 14 - 20 vòng sụn không đóng kín chồng lên Phía sau nửa vòng sụn tổ chức xơ - sợi Chiều dài trung bình khí quản người lớn từ 10 - 13cm Chiều dài trung bình đốt sụn khoảng 0,6 cm Ở tuổi KQ có kích thước khác (bảng 1.1) Bảng 1.1: Kích thước khí quản theo Engel (1962) Chiều dài Tuổi trung bình Đường kính trung bình Ngang (mm) Trước - Sau 0-1 tháng (cm) 3,8 5,7 (mm) 6,0 1-3 tháng 3-6 tháng 6-12 tháng 1-2 tuổi 2-3 tuổi 3-4 tuổi 6-8 tuổi 10-12 tuổi 14-16 tuổi Người lớn 4,0 4,2 4,3 4,5 5,0 5,3 5,7 6,3 7,2 9,15 6,5 7,0 7,6 9,1 9,3 9,4 10,4 10,8 13,7 16,5 6,8 7,2 7,8 8,8 9,4 11,0 11,2 12,4 13,5 14,4 Nhờ hệ thống dây chằng hai đốt sụn KQ mà khí quản co/giãn tới 50% chiều dài Vì vậy, nguyên lý cắt - 7cm, bóc tách nối lại với Ở người cổ to ngắn khí quản sâu Ở số bệnh nhân khả vươn giãn cổ hạn chế mức co giãn vòng sụn KQ - Liên quan KQ: Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang vùng cổ qua đốt sống cổ VII + Phía sau KQ thực quản + Ở hai bên khí quản có bó mạch thần kinh cảnh, động mạch giáp v.v… + Phía trước KQ từ sâu nông: Thuỳ tuyến giáp eo tuyến giáp che phủ vòng sụn III IV Bình diện cân trám mở khí quản (MKQ) (cơ ức đòn móng ức giáp) Lớp cân cổ nông hợp với cân cổ sâu thành đường trắng vùng trám MKQ hai bên Hình 1.2 Thiết đồ móng móng - Mạch máu nuôi dưỡng khí quản: KQ nuôi dưỡng hai hệ thống khác nhau: + Hệ mạch máu bên phải cung cấp nhánh động mạch từ đoạn cuối động mạch giáp phải đến trực tiếp KQ, đoạn bao lại động mạch từ thuỳ bên thân giáp cung cấp + Hệ động mạch bên trái cung cấp nhánh động mạch giáp trái tương tự bên phải, đảm bảo cho tưới máu KQ Các mạch máu nuôi khí quản có đặc điểm thưa thớt nằm bao vòng quanh khí quản, việc bóc tách KQ nên thực vừa phải để tránh tổn thương mạch máu - Thần kinh chi phối khí quản: + Đoạn cổ: Thần kinh quặt ngược phải tách từ thần kinh phế vị vùng thấp cổ sát với động mạch đòn vòng qua động mạch đòn phải lên bình diện thực quản - KQ Thần kinh quặt ngược trái quặt qua cung động mạch chủ trung thất lên bình diện thực quản - KQ + Đoạn hầu quản: Dây quặt ngược vào hầu trượt khít hầu xuyên qua sợi cơ, chúng chia nhánh thành nhánh trước sau: Nhánh trước chạy qua hầu vào quản gồm hai đoạn (đoạn đoạn trên) Nhánh sau cho nhánh: hai nhánh cho khít hầu dưới, nhánh thực quản, nhánh nối tạo thành quai Galien [3] - Một vài điểm khác giải phẫu KQ trẻ em người lớn + Ở trẻ em KQ mềm, nhỏ sâu so với mặt da có lớp mỡ dày da + Đường kính trung bình KQ thay đổi theo tuổi sau : − mm trẻ đẻ − mm trẻ tuổi − 10 mm trẻ 10 tuổi − 16 mm người trưởng thành - Carina Ở tận cùng, KQ chia thành phế quản gốc phải phế quản gốc trái, phần nhô lên hai nơi phân chia gọi carina KQ hai phế quản gốc tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc hai phế quản gốc khoảng 70 độ Liên quan mạch máu, thần kinh vùng carina quan trọng người làm nội soi phế quản Ở mặt trước chếch sang phải, động mạch phổi tách thành nhánh phải trái Mặt trước lệch sang phải carina nơi tiếp giáp tĩnh mạch azygos với tĩnh mạch chủ Mặt trước bên trái, carina tiếp xúc với quai động mạch chủ, dây thần kinh quặt ngược trái Dây lên từ quai động mạch tiếp xúc với carina mức Mặt sau thực quản [6] 1.1.2 Phế quản gốc phải Hình 1.3 Các phế quản gốc động mạch phổi PQ gốc phải tạo với trục khí quản góc 20 - 30 độ Ở người lớn, phế quản gốc phải dài khoảng 2,5cm, kính 1,5cm Liên quan PQ gốc phải với động mạch phổi phải Động mạch cắt ngang phía trước động mạch chủ lên tĩnh mạch chủ Động mạch sát với phế quản nơi phế quản gốc phải tách phế quản thuỳ Tại đây, động mạch phổi tách hai nhánh: nhánh cung cấp máu cho vùng phân thùy đỉnh phổi vùng trước nhánh xuống cấp máu cho phân thuỳ sau Sau động mạch phổi phải tiếp tục xuống sau Tĩnh mạch phổi, nằm phía động mạch, hai thân tĩnh mạch nhận máu thuỳ trên, hợp với tĩnh mạch thuỳ tạo thành tĩnh mạch phổi bên phải Các mạch máu không tiếp xúc trực tiếp với khí quản PQ gốc phải có kính lớn hướng gần trùng với trục khí quản Sự phân bố mạch máu theo kiểu chồng lên phế quản chạy song song với chúng Nhìn chung tĩnh mạch nằm xa phế quản, trừ dọc theo bờ thuỳ thuỳ gây nguy hiểm cho thủ thuật đặc biệt bệnh lý ác tính [6] 1.1.3 Phế quản gốc trái PQ gốc trái chạy ngang so với phế quản gốc phải, tạo với đường trục khí quản góc 40-50 độ, dài (5cm) nhỏ (11mm) PQ gốc phải Phế quản thuỳ trái tách từ bờ trước phế quản gốc trái, chếch lên Phế quản gốc trái lại tạo thành phế quản thuỳ xuống phân chia thành phế quản phân thuỳ Ngay nơi tách PQ gốc trái liên quan với quai động mạch chủ, động mạch phổi trái, thực quản Quai động mạch chủ vắt lên vòng sau PQ gốc tái Mặt trước PQ gốc trái với động mạch chủ thân động mạch phổi Động mạch phổi trái ngắn (2,5cm), chạy chếch lên sau Lúc đầu chạy trước, sau PQ gốc trái, mặt sau phế quản thuỳ trái, tạo thành hình chữ S vòng quanh phế quản gốc trái phế quản thuỳ trái Các tĩnh mạch chạy trước phế quản, động mạch Tĩnh mạch phổi bên trái chạy ngang qua PQ gốc trái nơi phân chia phế quản thuỳ trái, tiếp xúc trực tiếp với bờ trước phế quản Ở mặt sau, thực quản có phần, khoảng 2cm, áp sát vào phế quản gốc bên trái Nhìn chung, so với bên phải, kỹ thuật can thiệp nội soi PQ gốc trái nguy hiểm nhiều, lý do: PQ gốc trái nhỏ chếch Các mạch máu quai động mạch chủ, động tĩnh mạch phổi trái thực quản bao bọc xung quanh phế quản gốc trái Các điều trị can thiệp phế quản thuỳ khó, tách gần vuông góc với phế quản gốc, động mạch phổi trái gần ôm xung quanh phế quản Ở thuỳ dưới, động mạch chạy song song với phế quản [7] 1.1.4 Sinh lý khí quản - Chức thở khí quản: Niêm mạc KQ niêm mạc phần đường hô hấp có chức năng: làm ấm, làm ẩm, làm thông khí [3] + Làm ấm không khí hít vào: Hoạt động làm cho không khí vào phổi có nhiệt độ tương đương với nhiệt độ thể Chức thực chủ yếu mũi, song phần lại đường dẫn khí khí quản có tác dụng đưa nhiệt độ không khí hít vào nhiệt độ thể + Làm ẩm không khí hít vào: Làm ẩm không khí vào phổi có vai trò quan trọng việc trì hoạt động bình thường phế quản, phổi Tất đoạn của đường dẫn khí có khả làm ẩm không khí vào phổi Cơ chế làm ẩm chủ yếu thấm nước qua niêm mạc đường dẫn khí, phần nhỏ tiết chất nhầy tuyến tiết nước Không khí có độ ẩm tăng lên 95% qua mũi, lại đường dẫn khí Như vậy, bệnh nhân đặt NKQ, MKQ chức bị ảnh hưởng + Làm không khí: Chức bảo vệ thể (làm không khí) thực thông qua hai chế: hoá sinh học Về chế hóa sinh: Do thành phần nguồn gốc dịch tiết phế quản tạo nên Toàn đường dẫn khí lót lớp dịch mỏng, lớp dịch gồm có hai lớp, lớp sát với niêm mạc lỏng (sol) lớp lớp nhầy quánh lớp sát niêm mạc (gel) Về chế học: Do chuyển động lớp dịch lót đường dẫn khí tạo nên Mỗi tế bào niêm mạc đường dẫn khí có khoảng 200 sợi 10 lông, sợi lông dài 4- micro mét Chúng dao động 120 - 250 lần/phút Các lông đập lớp dịch lỏng sát với tế bào niêm mạc (sero-protein); lớp lớp dịch quánh (muco-protein) Chuyển động lông rung theo hướng từ ngoài, có tác dụng làm cho dịch lỏng xung quanh lông chuyển, chuyển từ Tốc độ chuyển dịch lông chuyển tạo 1,5cm/phút - Chức dẫn khí: Nhờ vòng sụn, mảnh sụn ghép thành vòng phế quản nên đường dẫn khí mở không khí vào dễ dàng Trong động tác hô hấp bình thường cần chênh lệch áp suất khí phế nang 1cm H2O đủ để không khí vào phổi điều kiện bình thường Để thăm dò đánh giá chức thở KQ, người ta sử dụng thông số để đo chức phổi - Các yếu tố liên quan đến hoạt động thông khí phổi: Hoạt động thông khí phổi liên quan đến nhiều yếu tố hoạt động thần kinh trung ương, trung tâm hô hấp, thần kinh ngoại biên, hô hấp, lồng ngực, cột sống, đường dẫn khí, nhu mô phổi… - Thăm dò chức thông khí phổi bao gồm thăm dò thể tích, dung tích lưu lượng phổi: Năm 1983 cộng đồng than thép Châu Âu đề xuất Tổ chức Y tế giới chấp nhận 18 thông số tiêu chuẩn thăm dò chức thông khí phổi, có số thường dùng để đánh giá chức thở là: + Dung tích sống – VC (Vital Capacity) dung tích sống thở mạnh FVC (Forced Vital Capacity) thể khả đáp ứng mặt hô hấp thể với lao động nặng, thể thao + Thể tích thở gắng sức giây - FEV1 (Forced Expiratory Volume in first second) số quan trọng dùng để xác định tắc 3.2.15 Liên quan nguyên nhân mức độ HKPQ 57 3.2.16 Mối liên quan nguyên nhân với chiều dài đoạn HKPQ .58 3.2.17 Liên quan mức độ HKPQ với hình thái tổn thương thực 58 Mức độ HKPQ 59 Chung 59 Độ I-III 59 Độ IV-V .59 Không phải U sùi 59 59 59 13 .59 U sùi 59 59 14 .59 23 .59 Tổng 59 17 .59 19 .59 36 .59 p 59 > 0,05 59 Không phải co rút, sẹo .59 14 .59 14 .59 28 .59 Co rút, sẹo 59 59 59 59 Tổng 59 17 .59 19 .59 36 .59 p 59 3.2.18 Mối liên quan mức độ hẹp với chiều dài đoạn hẹp 59 3.2.19 Mối liên quan mức độ HKPQ với tình trạng suy hô hấp .60 3.2.20 Mối liên quan vị trí HKPQ với hình thái tổn thương thực thể HKPQ 60 Vị trí hẹp 60 Chung 60 p 60 Khí quản .60 Phế quản gốc .60 Khí quản + phế quản gốc 60 Không phải U sùi 60 60 60 60 13 .60 > 0,05 60 U sùi 60 60 11 .60 60 23 .60 Tổng 60 17 .60 14 .60 60 36 .60 Không phải co rút, sẹo .60 12 .60 12 .60 60 28 .60 > 0,05 60 Co rút, sẹo 60 60 60 60 60 Tổng 60 17 .60 14 .60 60 36 .60 Nhận xét: 60 - Tại phế quản gốc: tổn thương chủ yếu dạng u sùi (11/14BN) Tổn thương dạng u sùi có xu hướng gặp nhiều khí quản (8/13BN), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05) 60 - Hình thái tổn thương dạng co rút, sẹo có xu hướng gặp nhiều vị trí khí quản (5/8BN), khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05) 61 3.2.21 Mối liên quan vị trí với mức độ HKPQ 61 Vị trí hẹp 61 Chung 61 p 61 Khí quản .61 Phế quản gốc .61 Khí quản + phế quản gốc 61 Độ I – III .61 10 .61 61 61 17 .61 > 0,05 61 Độ IV - V .61 61 10 .61 61 19 .61 Tổng 61 17 .61 14 .61 61 36 .61 Nhận xét: 61 Hẹp mức độ IV-V có xu hướng gặp nhiều vị trí phế quản gốc (10/19BN), hẹp độ I-III có xu hướng gặp vị trí khí quản nhiều (10/17BN), khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 61 3.2.22 Mối liên quan vị trí với chiều dài đoạn hẹp 61 Chiều dài 61 đoạn hẹp 61 Vị trí hẹp 61 Chung 61 p 61 Khí quản .61 Phế quản gốc .61 Khí quản + phế quản gốc 61 ≤3cm 61 15 .61 61 61 26 .61 < 0,05 61 >3cm 61 61 61 61 61 Không đánh .61 giá 61 61 61 61 61 Tổng 61 17 .61 14 .61 61 36 .61 Nhận xét: 61 Chiều dài đoạn hẹp ≤ cm thường gặp nhiều khí quản so với vị trí khác, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) 61 3.2.23 Mối liên quan hình thái lâm sàng với chiều dài đoạn hẹp 61 Chiều dài đoạn hẹp 61 Chung 61 > 3cm 61 Không đánh giá 61 Không phải U sùi 62 11 .62 62 62 13 .62 U sùi 62 15 .62 62 62 23 .62 Tổng 62 26 .62 62 62 36 .62 p 62 > 0,05 62 Không phải co rút, sẹo .62 19 .62 62 62 28 .62 Co rút, sẹo 62 62 62 62 62 Tổng 62 26 .62 62 62 32 .62 p 62 > 0,05 62 Nhận xét: 62 Những trường hợp không đánh giá chiều dài đoạn hẹp xu hướng gặp hình thái tổn thương dạng u sùi lớn hơn, khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05) 62 Với chiều dài đoạn hẹp > 3cm thường gặp hình thái tổn thương dạng co rút sẹo, khác biệt ý nghĩa thống kê (p> 0,05) 62 3.3 Điều trị hẹp khí phế quản 62 3.3.1 Liên quan nguyên nhân với vấn đề điều trị 62 3.3.2 Phương pháp điều trị HKPQ 62 63 3.3.3 Liên quan nguyên nhân với phương pháp điều trị .63 3.3.4 Liên quan vị trí HKPQ với phương pháp điều trị 64 Khí quản 64 Phế quản gốc 64 Khí quản + phế quản gốc .64 Nhận xét: .64 Phương pháp điều trị ngoại khoa áp dụng chủ yếu cho tổn thương khí quản, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 64 Không có khác biệt phương pháp điều trị nội soi điện đông vị trí tổn thương.64 3.3.5 Liên quan chiều dài đoạn hẹp với phương pháp điều trị .65 ≤ 3cm 65 > 3cm 65 Không đánh giá .65 Nhận xét: .65 Điều trị ngoại khoa áp dụng cho trường hợp đoạn hẹp ≤ 3cm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 65 Không có khác biệt phương pháp điều trị nội soi điện đông chiều dài đoạn hẹp khác .65 3.3.6 Kết điều trị mức độ hẹp 65 Nhận xét: .66 Trước điều trị: 12/29 BN hẹp mức độ I-III 66 17/29 BN hẹp mức độ IV-V 66 Sau điều trị: 17/29 BN mức độ (không hẹp) 66 5/29 BN hẹp mức độ I-III 66 7/29 BN không đánh giá mức độ hẹp 66 3.3.7 Kết điều trị chiều dài đoạn hẹp .67 3.3.8 Kết điều trị chiều dài đoạn hẹp mức độ hẹp 68 - BN chưa đánh giá kết điều trị 68 69 ab 69 a.Trước điều trị b Sau điều trị 69 (Đỗ Văn Ch nam 62 tuổi Mã BA : J440/824 ) 69 Chương 71 BÀN LUẬN 71 Thông qua kết nghiên cứu, nhận thấy: .71 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 71 4.2 Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HKPQ 72 4.2.1 Nguyên nhân HKPQ .72 4.2.2 Thời gian bị bệnh trước vào viện 73 Diễn biến bệnh lý trước vào viện thường không cấp tính: Thời gian ≥ tuần chiếm 83% Thời gian < tuần chiếm 17% 73 4.2.3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp .74 Triệu chứng không đặc hiệu tắc nghẽn đường thở trung tâm gặp nhiều: 74 Ho (33/36BN) .74 Khó thở (28/36 BN) 74 Đau ngực (16/36 BN) 74 Sút cân (14/36BN) .74 Ho máu (4/36BN) 74 Trong triệu chứng gợi ý hẹp khí phế quản lại gặp hơn: 74 Thở rít (17/36 BN) .74 Khò khè (7/36 BN) .74 4.2.4 Bệnh nặng kèm theo .74 4.2.5 Chẩn đoán ban đầu 74 - Số BN phát HKPQ ban đầu nhập viện 28% .75 4.2.6 Đặc điểm thăm dò dung tích phổi bệnh nhân HKPQ 75 - 18 BN không làm thăm dò dung tích phổi, phương pháp không nên áp dụng cho bệnh nhân suy hô hấp, hay có tiến triển tình trạng tắc nghẽn đường thở trung tâm [1] 75 - 18BN làm: BN RLTK,13 BN có RLTK: BN RLTK tắc nghẽn, BN RLTK hướng đến hạn chế, BN RLTK hướng đến hỗn hợp 75 Do hạn chế mặt định, độ đặc hiệu không cao phương pháp nên với hình ảnh đặc trưng giúp hướng đến chẩn đoán tắc nghẽn đường thở trung tâm 76 4.2.7 Triệu chứng phim chụp X-quang 76 Theo kết nghiên cứu (Bảng 3.5): .76 69% BN không thấy tổn thương phim x-quang, .76 Tổn thương xẹp phổi thấy 10/36BN 76 Co kéo khí quản thấy 1/36BN, 76 4.2.8 Triệu chứng HKPQ phim chụp CLVT, soi phế quản 76 Chụp CLVT 36 BN: 14 BN thấy tổn thương (39%) nhỏ so với 22 trường hợp (61%) không thấy tổn thương 76 Chụp MSCT 16 BN soi phế quản 36 BN có độ nhạy 100%: Tất phát hình ảnh HKPQ Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Kamal Morshed [14] 76 4.2.9 Vị trí hẹp khí phế quản 77 Theo ERS: Vị trí hẹp hay gặp phế quản gốc trái (15/36BN), sau đến1/3 khí quản (11/36BN) .77 Theo định khu giải phẫu: Vị trí hẹp Khí quản gặp nhiều (47%), Phế quản gốc (39%), hẹp đồng thời vị trí khí quản phế quản gốc chiếm tỉ lệ thấp (14%) 77 - Liên quan với nguyên nhân (Bảng 3.10): 77 + Hẹp vị trí phế quản gốc thường nguyên nhân ác tính gây nên, hẹp vị trí khí quản thường nguyên nhân không ác tính gây nên như: sau MKQ, sau đặt NKQ kéo dài, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) .77 Giải thích mối liên quan nguyên nhân với vị trí hẹp khí quản : 78 + Sau đặt NKQ kéo dài : Độ tỳ ống NKQ chống lại niêm mạc lớn áp lực biểu mô dẫn tới thiếu máu xảy hoại tử chí gây loét Nhiễm trùng thứ phát viêm màng sụn phát triển đồng thời với viêm loét dẫn tới bộc lộ sụn trình phục hồi, tổ chức hạt hình thành đáy ổ loét, phát triển làm đầy ổ loét biểu mô phát triển phủ lên bề mặt ổ loét Tổ chức viêm hạt trở thành u hạt gây tắc đường thở .78 + Sau MKQ: Tổn thương loét niêm mạc dẫn đến hoại tử tiêu sụn khí quản Không có tái tạo sụn nên gây thiếu hụt khung sụn, làm sập đường thở Các nguyên nhân gây sẹo hẹp MKQ bao gồm: bóng ống NKQ, tổn thương vị trí mở khí quản, đầu ống NKQ cọ sát vào thành trước khí quản, lưng ống NKQ cong tì đè vào thành sau khí quản Sẹo hẹp bóng loét niêm mạc hoại tử tiêu sụn vùng tiếp xúc với bóng Quá trình lành bệnh tạo sẹo dính co kéo (hình 3.5) Loét hoại tử niêm mạc áp lực bóng chèn vào thành khí quản, nhiễm độc từ chất liệu bóng gây nên 78 4.2.10 Đặc điểm hình thái tổn thương thực thể HKPQ 78 Hình thái tổn thương dạng sẹo, co rút xu hướng nhiều nguyên nhân không ác tính gây (7/8BN) Ngược lại hình thái tổn thương HKPQ co rút sẹo lại thường nguyên nhân ác tính gây (21/28BN) nhiều hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 79 Liên quan với vị trí HKPQ (Bảng 3.17) : 79 Tại phế quản gốc: tổn thương chủ yếu dạng u sùi (11/14BN) Tổn thương dạng u sùi có xu hướng gặp nhiều khí quản (8/13BN), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05) 79 Hình thái tổn thương dạng co rút, sẹo có xu hướng gặp nhiều vị trí khí quản (5/8BN), khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05) 79 4.2.11 Đặc điểm mức độ HKPQ 79 Liên quan với vị trí HKPQ (Bảng 3.18): .80 - Hẹp mức độ IV-V có xu hướng gặp nhiều vị trí phế quản gốc (10/19BN) 80 - Hẹp độ I-III có xu hướng gặp vị trí khí quản nhiều (10/17BN), khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 80 4.2.12 Chiều dài đoạn HKPQ 80 Những trường hợp không đánh giá chiều dài đoạn hẹp xu hướng gặp hình thái tổn thương dạng u sùi lớn hơn, khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 81 Không có khác biệt hình thái lâm sàng nhóm HKPQ ≤ 3cm (p> 0,05) 81 4.3 Điều trị 82 4.3.1 Liên quan nguyên nhân với vấn đề điều trị (Bảng 3.21) .82 4.3.2 Phương pháp điều trị BN HKPQ ( Biểu đồ 3.9) .82 4.3.3 Liên quan nguyên nhân với phương pháp điều trị (Bảng 3.22) 82 4.3.4 Liên quan vị trí HKPQ với phương pháp điều trị (Bảng 3.23) .83 Phương pháp điều trị ngoại khoa áp dụng chủ yếu cho tổn thương khí quản, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Việc thực cắt đoạn hẹp nối tận – tận vị trí thuận lợi so với tổn thương phế quản gốc [5] 83 Không có khác biệt phương pháp điều trị nội soi điện đông vị trí tổn thương Do phương pháp thực qua nội soi ống cứng, ống mềm nên nhiều hạn chế việc tiếp cận tổn thương vị trí khác .83 4.3.5 Liên quan chiều dài đoạn hẹp với phương pháp điều trị .83 Điều trị ngoại khoa áp dụng cho trường hợp đoạn hẹp ≤ 3cm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đây lựa chọn cho việc tiên lượng thành công cao bác sĩ phẫu thuật [5] 83 Không có khác biệt phương pháp điều trị nội soi điện đông chiều dài đoạn hẹp khác .83 Trong nghiên cứu có 29/36 BN điều trị có kết sau : 84 Về mức độ hẹp 84 Trước điều trị: 12/29 BN hẹp mức độ nhẹ I - III (1% - 75% lòng đường 84 thở ) ; 17/29 BN hẹp mức độ IV-V mức độ hẹp nặng từ 76% đến hoàn toàn lòng đường thở, có nguy đe dọa đến tính mạng người bệnh nên việc điều trị cần phải tiến hành sớm hiệu 84 Sau áp dụng biện pháp điều trị : 17/29 BN hẹp mức độ (không hẹp) ; 5/29 BN hẹp mức độ nhẹ I-III nguy dẫn đến SHH thấp, đe dọa tính mạng người bệnh; 7/29 BN không đánh giá mức độ hẹp 84 Về chiều dài đoạn hẹp 84 KẾT LUẬN 84 - Triệu chứng lâm sàng: Ho (33/36 BN), khó thở (28/36 BN), đau ngực (16/36 BN), sút cân (14/36BN), thở rít (17/36 BN), khò khè (7/36 BN) .85 - CNHH: 5/18 Bn có CNHH bình thường, 13/18 BN có RLTK 85 - Xquang ngực: xẹp phổi 10/36 BN, co kéo khí quản 1/36 BN 85 - Chụp MSCT lồng ngực NSPQ chẩn đoán HKPQ có độ nhạy 100%: 85 + Vị trí hẹp: Hẹp PQ gốc trái (15/36BN), hẹp 1/3 KQ (11/36BN) Hẹp vị trí phế quản gốc thường nguyên nhân ác tính gây nên (12/14BN), hẹp vị trí khí quản thường nguyên nhân không ác tính gây nên (11/17BN) như: sau MKQ, sau đặt NKQ kéo dài (p < 0,05) 85 + Hình thái tổn thương: hẹp cấu trúc (97%) Hẹp dạng sẹo nguyên nhân không ác tính gây ra, gặp nhiều vị trí khí quản (p< 0,05) 85 + Độ dài đoạn HKPQ: Hẹp dài 1-3cm 61% , hẹp dài > cm 14% 85 + Trước điều trị: 12/29 BN hẹp mức độ I-III 86 17/29 BN hẹp mức độ IV-V 86 + Sau điều trị: 17/29 BN mức độ (không hẹp) 86 5/29 BN hẹp mức độ I-III 86 7/29 BN không đánh giá mức độ hẹp 86 KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO 88 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Kích thước khí quản theo Engel (1962) Bảng 2.1: Phân loại mức độ suy hô hấp[7] .33 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n = 36) 44 Bảng 3.2 Nguyên nhân hẹp khí phế quản (n=36) .45 Bảng 3.3 Thời gian bị bệnh trước vào viện (n=36) 46 Bảng 3.4 Đặc điểm thăm dò dung tích phổi bệnh nhân HKPQ (n=36) .49 Bảng 3.5 Triệu chứng phim chụp x- quang (n=36) 49 Bảng 3.6 Đặc điểm hình ảnh HKPQ phim chụp CLVT, soi phế quản 50 51 Bảng 3.7 Hình thái tổn thương thực thể HKPQ (n=36) 53 Bảng 3.8 Mức độ hẹp khí phế quản theo ERS (n=36) .55 Bảng 3.9 Chiều dài đoạn hẹp khí phế quản (n = 36) .56 Bảng 3.10 Mối liên quan nguyên nhân với vị trí HKPQ (n=36) 56 Bảng 3.11 Liên quan nguyên nhân hình thái tổn thương thực thể (n=36) .57 Bảng 3.12 Liên quan nguyên nhân mức độ HKPQ (n=36) 57 Bảng 3.13 Mối liên quan nguyên nhân với chiều dài đoạn HKPQ (n=36) 58 Bảng 3.14 Liên quan mức độ HKPQ với hình thái tổn thương thực thể (n = 36) 58 Bảng 3.15 Mối liên quan mức độ hẹp với chiều dài đoạn hẹp (n=36) 59 Bảng 3.16 Mối liên quan tình trạng suy hô hấp BN với mức độ HKPQ (n=36) .60 Bảng 3.17 Mối liên quan hình thái lâm sàng với vị trí HKPQ (n=36) 60 Bảng 3.18 Mối liên quan vị trí với mức độ HKPQ ( n=36) .61 Bảng 3.19 Mối liên quan vị trí với chiều dài đoạn hẹp (n=36) .61 Bảng 3.20 Mối liên quan hình thái lâm sàng với chiều dài đoạn hẹp (n=36) 61 Bảng 3.21 Liên quan nguyên nhân với vấn đề điều trị (n=36) 62 Bảng 3.22 Liên quan nguyên nhân với phương pháp điều trị (n=29) .63 Bảng 3.23 Liên quan vị trí HKPQ với phương pháp điều trị (n=29) 64 Bảng 3.24 Liên quan chiều dài đoạn hẹp với phương pháp điều trị (n=29) 65 Bảng 3.25 Chiều dài mức độ hẹp khí phế quản trước điều trị (n=29) 68 Bảng 3.25 Chiều dài mức độ hẹp khí phế quản trước điều trị (n=29) 68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới (n=36) .43 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=36) 44 Nhận xét: BN có nghề nghiệp làm ruộng, lao động tự chiếm đa số (58%) 44 Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân HKPQ (n=36) 47 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân HKPQ có bệnh nặng kèm theo (n=36) .47 Nhận xét: Có 53% BN có bệnh nặng kèm theo, 47% BN bệnh nặng kèm theo 47 48 Biểu đồ 3.5 Các bệnh nặng kèm theo bệnh nhân HKPQ (n=19) 48 Biểu đồ 3.6 Chẩn đoán ban đầu nhập viện bệnh nhân (n=36) 48 Biểu đồ 3.7 Vị trí hẹp khí phế quản theo ERS (n=36) 52 Biểu đồ 3.8 Vị trí hẹp khí phế quản theo định khu giải phẫu (n=36) 52 Nhận xét: 55 Biểu đồ 3.9 Phương pháp điều trị HKPQ (n=29) .63 Nhận xét: 63 Biểu đồ 3.10 Mức độ HKPQ trước sau điều trị (n=29) 66 Biểu đồ 3.11 Chiều dài đoạn hẹp trước sau điều trị (n=29) .67 Theo kết nghiên cứu Biểu đồ 3.4 3.5: 74 53% bệnh nhân HKPQ có bệnh nặng kèm theo nhiều 47% bệnh nhân bệnh nặng kèm theo Có lẽ phần lớn bệnh nhân có độ tuổi ≥ 50 tuổi, nên có nguy mắc bệnh nặng kèm theo lớn .74 Theo kết nghiên cứu bảng 3.8: 79 5.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 85 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang vùng cổ qua đốt sống cổ VII Hình 1.2 Thiết đồ móng móng Hình 1.3 Các phế quản gốc động mạch phổi Hình 1.4 Tắc nghẽn đường hô hấp cố định 11 Hình 1.5 Các vị trí HKQ mở khí quản [3] 16 Hình 1.6 Phân loại hẹp theo ERS 21 Hình 1.7 Stent khí quản Hàng trên, từ trái sang phải: Montgomery T stent, Dumon stent, Polyflex stent Noppen stent Hàng dưới, từ trái sang phải: Ultraflex stent, Aero stent, Eco Nam Kinh stent, Hanaro stent Tae Woong stent (Freitag, 2010, ERS, 2010)[1] 24 Hình 3.1 Hẹp 1/3 khí quản, dạng hẹp cấu trúc type 4: sẹo co rút, nguyên nhân sau mở khí quản 46 Hình 3.2 Tắc nghẽn cố định đường thở trung tâm 49 Hình 3.3 Tổn thương xẹp đỉnh phổi Trái 50 Hình 3.4 Hình ảnh MSCT: U sùi thâm nhiễm gây hẹp phế quản gốc trái 51 Hình 3.5 Hình ảnh hẹp Khí quản môn 2,5 cm qua nội soi 53 Hình 3.6 Hình thái tổn thương thực thể 54 a Hẹp cấu trúc type 1: dạng u sùi phế quản gốc phải, carina phế quản gốc trái, nguyên nhân U phổi 54 (Nguyễn Hữu H nam 62 tuổi - Mã BA 140025840 ) 54 b Hẹp cấu trúc type đè ép từ vào khí quản, nguyên nhân U trung thất (Nguyễn Đức T nam 26 tuổi - Mã BA J180/474) .54 Hình 3.8 Hẹp phế quản gốc trái mức độ V 55 Hình 3.8 Điều trị hẹp phế quản gốc trái phương pháp nội soi điện đông .69 [...]... bệnh thở tốt Sau đó giải quyết hẹp khí quản Không tiến hành khi có nhuyễn sụn khí quản do tổn thương sụn khí quản 25 Chỉ định của điện đông cao tần - Khối u gây bít tắc lòng khí - phế quản - Sẹo hẹp kh - phế quản sau lao, sau đặt NKQ, mở khí quản - Cầm máu khối u gây chảy máu trong lòng kh - phế quản Chống chỉ định đốt điện đông - Tổn thương đè ép từ ngoài vào - Tổn thương sùi cạnh stent khí phế quản. .. - Nghiên cứu tiến cứu các bệnh nhân HKPQ được chẩn đoán tại Trung tâm Hô hấp từ tháng 1/2014 - 8/2014 2.2.2 Cỡ mẫu Lấy mẫu theo cách thuận tiện (chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu) 2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin Thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất, dựa vào các thông số lâm sàng, cận lâm sàng 2.2.4 Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 2.2.4.1 Khám lâm. .. thì các phế quản gốc hẹp nặng hoặc đứt rời Khí quản thì có thể hẹp 1,2 hoặc 3 chỗ Đường tiếp cận tốt nhất là mở ngực phải cho những tổn thương khí quản, carina và phế quản gốc phải Tổn thương phế quản gốc trái đơn thuần thì nên mở ngực trái Sẹo hẹp khí phế quản do lao có thể ở bất kỳ vị trí nào của khí phế quản Sẹo hẹp do lao thường phối hợp với nhuyễn khí phế quản nên nếu chỉ cắt đoạn sẹo hẹp không thì... Sẹo hẹp từ 51% - 70% khẩu kính đường thở 21 + Cotton III: Sẹo hẹp từ 71% - 99% khẩu kính đường thở, vẫn nhận thấy lòng đường thở + Cotton IV: Sẹo hẹp 100% khẩu kính đường thở, không còn nhận thấy 1.5 Phân loại vị trí HKPQ theo ERS [8] − Hẹp 1/3 trên của khí quản − Hẹp 1/3 giữa của khí quản − Hẹp 1/3 dưới của khí quản − Hẹp phế quản gốc phải − Hẹp phế quản gốc trái 1/3 trên khí quản 1/3 giữa khí quản. .. cứu Từ tháng 01/2014 – tháng 8/2014 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu Tại trung tâm Hô Hấp, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Trung tâm giải phẫu bệnh tế bào học, Khoa Gây mê hồi sức- Bệnh viện Bạch Mai 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh Trong đó: - Nghiên cứu hồi cứu các bệnh án của bệnh nhân HKPQ theo danh sách nội soi can thiệp tại Trung tâm Hô hấp từ tháng 01/2009. .. thư thực quản, tuyến giáp 1.1.5.2 Bệnh lý lành tính: - Do đặt nội khí quản kéo dài sau chấn thương sọ não, ngộ độc - Do mở khí quản qua da - Sau lao khí – phế quản, nhiễm trùng - Bỏng đường hô hấp - Papiloma nội khí phế quản - Ghép phổi [2] 1.1.6 Bệnh học của HKPQ - Do đặt ống nội khí quản (NKQ): Độ tỳ của ống NKQ chống lại niêm mạc lớn hơn áp lực của biểu mô dẫn tới thiếu máu xảy ra hoại tử và thậm... mức độ hẹp theo khuyến cáo của ERS − Độ 0: Không hẹp − Độ I: Hẹp từ 1 đến 25% khẩu kính KPQ − Độ II: Hẹp từ 26 đến 50% khẩu kính KPQ − Độ III: Hẹp từ 51 đến 75% khẩu kính KPQ − Độ IV: Hẹp từ 76 đến 90% khẩu kính KPQ − Độ V: Hẹp từ trên 90% đến toàn bộ khẩu kính KPQ Phân loại theo vị trí HKPQ theo ERS − Hẹp 1/3 trên của khí quản − Hẹp 1/3 giữa của khí quản − Hẹp 1/3 dưới của khí quản − Hẹp phế quản gốc... thương lồi - sùivào lòng kh phế quản: Bao gồm tất cả các khối u lành hoặc ác tính, sùi dạng màng, lồi vào lòng ống khí phế quản (KPQ) Type 2 Tổn thương hẹp do đè ép từ ngoài: tổn thương xâm lấn hạch bạch huyết, bướu giáp chìm, bướu giáp lạc chỗ, mạch máu lớn hoặc cấu trúc trung thất, các khối u không thuộc phổi đè ép vào khí phế quản 19 Type 3 Hẹp do biến dạng, xoắn, uốn cong hoặc oằn khí quản Đây có... khí quản 1/3 dưới khí quản Phế quản gốc phải Trên Giữa Phế quản gốc trái Dưới Phải Trái Hình 1.6 Phân loại hẹp theo ERS 22 1.6 Điều trị • Nội khoa Kháng sinh phối hợp corticoide đường toàn thân và tại chỗ, giảm phù nề, góp phần cải thiện khẩu kính của khí quản [2] • Nội soi can thiệp [2] Sử dụng các giá đỡ (Stent) khí phế quản nhân tạo làm thông thoáng đường thở : khí quản và các phế quản lớn, các phần... lòngkhí kh phế phế trong quản quản Đốtđiện, điện, Đốt laser laser Thương Thươngtổn tổndưới dưới niêm mạc niêm mạchoặc hoặcđèđè ép éptừtừngoài ngoàivào vào Laser, Laser,điện điện đông, quang đông, quang động độnghọc, học,áp áp lạnh, xạ trị nội lạnh, xạ trị nội phế ph quản, quản, xạxạ ngoài ngoài Thương Thươngtổn tổnlồi lồi vào trong lòng vào trong lòng khí kh phế ph quản quản Xạ Xạtrị trị nội phế