Đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng và tế bào học dịch rửa phế quản ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai

Thế giới hiện đại cùng với sự phát triển của khoa học và công nghệ, cácnghành công nghiệp đều phát triển trong hầu hết các quốc gia, làm gia tăng sựbiến đổi yếu tố môi trường, thay đổi l

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là một bệnh ác tính phát triển từbiểu mô phế quản, tiểu phế quản, phế nang hoặc từ các tuyến của phế quản UTP biết đến từ đầu thế kỉ XX, là loại ung thư hay gặp nhất và ước tính

có khoảng 1,38 triệu người chết mỗi năm trên thế giới

Tại Hoa Kỳ, những ghi nhận mới nhất (2012) cho thấy, UTP có tỷ lệ tử vongcao nhất ở cả hai giới và tỷ lệ mới mắc đứng hàng thứ hai ở cả 2 giới [3]

Thế giới hiện đại cùng với sự phát triển của khoa học và công nghệ, cácnghành công nghiệp đều phát triển trong hầu hết các quốc gia, làm gia tăng sựbiến đổi yếu tố môi trường, thay đổi lối sống, góp phần làm tăng mạnh nhiềuloại bệnh trong đó có UTP với biểu hiện lâm sàng ngày càng phong phú.Mặc dù với đã có nhiều ứng dụng khoa học kỹ thuật cao vào chẩn đoánUTP, như chụp CLVT lồng ngực, MRI, PET-Scan và PET-CT, định lượngcác kháng nguyên ung thư như CEA, CYPRA 21-1, NSE… Nhưng nội soiphế quản ống mềm để hút dịch chẩn đoán tế bào học và sinh thiết tổn thươngtrong lòng phế quản chẩn đoán mô bệnh học cũng được xem là một phươngpháp hữu ích để chẩn đoán ung thư phổi

Tế bào học có một vai trò quan trọng trong việc đánh giá ban đầu vàchẩn đoán ở bệnh nhân ung thư phổi Có rất nhiều phương pháp lấy mẫu tếbào hiện nay đang được áp dụng bao gồm tế bào đờm, trong chọc hút dịch,dịch rửa phế quản, chải phế quản Ngoài ra còn phương pháp lấy tế bào quachọc hút kim nhỏ xuyên thành phế quản trong nội soi, qua da dưới hướng dẫncủa CT Một số kỹ thuật chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao áp dụngđược ở những vùng tổn thương mà kỹ thuật khác không làm được như nội soi

phế quản có đầu dò siêu âm phối hợp với kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ Nhưng ở một nước đang phát triển như đất nước ta thì các kỹ thuật đó còn ápdụng hạn chế

Tìm tế bào ung thư ở dịch rửa phế quản trong nội soi phế quản ống mềm

là một phương pháp đơn giản dễ thực hiện, giá thành không cao nhưng cũnggóp phần trong chẩn đoán UTP

Đánh giá vai trò tế bào học dịch rửa phế quản trong nội soi phế quản ốngmềm ở bệnh nhân UTP đã được nhiều tác giả nghiên cứu trong những năm vềtrước Để đánh giá lại vai trò chẩn đoán của tế bào học dịch rửa phế quản

trong UTP nguyên phát chúng tôi tiến hành đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và tế bào học dịch rửa phế quản ở bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai" với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi nguyên phát tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai.

2 Nhận xét kết quả tế bào học dịch rửa phế quản ở bệnh nhân ung

Mai.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học ung thư phổi

1.1.1 Tình hình ung thư phổi trên thế giới

Các đặc điểm lâm sàng của UTP được Laennec (17181-1826), một bác

sỹ người Pháp mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1085 Hơn 100 nămsau (1912), Adler I đã ghi nhận được 375 trường hợp UTP [1]

UTP là bệnh thường gặp nhất trên thế giới Năm 2008, ước tính trên toànthế giới có khoảng 1.61 triệu ca chẩn đoán mới UTP có tỷ lệ mắc cao nhất ởchâu Âu, miền nam nước mỹ Tại Hoa Kỳ UTP có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ

lệ mắc đứng thứ 2 ở cả hai giới [4]

Năm 2010, ở Hoa Kỳ ước tính có 222.520 người có chẩn đoán UTP baogồm 116.750 nam và 105.770 nữ 157.300 ca tử vong do UTP trong đó86.220 nam và 71.080 nữ Ung thư phổi có tỷ lệ mắc ở nam cao hơn so với

nữ Tỷ lệ mắc là 37,8/100.000 dân ở nam và 23,0/100.000 dân ở nữ [5]

Năm 2013, ước tính có 228,190 ca chẩn đoán mới chiếm 14% tổng số caưng thư được chẩn đoán Tỷ lệ mắc ở nam đang có xu hướng giảm trong 2thập kỷ qua nhưng gần đây bắt đầu giảm ở nữ Từ năm 2005 đến 2009 tỉ lệmắc giảm 1,9% mỗi năm ở nam và 0,3% mỗi năm ở nữ

Ưng thư phổi vẫn có tỉ lệ tử vong cao hơn bất kỳ loại ung thư nào ở cảhai giới tại Hoa Kỳ và ước tính có khoảng 159,480 ca tử vong do UTP (27%trong tổng số tử vong do ưng thư) [6]

1.1.2 Tình hình mắc ung thư phổi tại Việt Nam

Theo số liệu về tỷ lệ ung thư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giaiđoạn từ năm 1995 – 1996, và từ đó ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư ở ViệtNam năm 2000, nam giới có khoảng 36.021 người, chiếm tỷ lệ 91,5/100.000

dân và nữ giới có khoảng 32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân UTPđứng hàng đầu ở nam giới Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 caUTP mới mắc Trong số các trường hợp UTP nhập viện, 62,5% không cònkhả năng phẫu thuật [7].

Tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTPnhập viện tăng đều hàng năm: từ năm 1996 đến năm 1972 có 89 trường hợpUTP, từ năm 1974 đến 1978 có 186 trường hợp, từ năm 1981 đến 1985 có

285 trường hợp, từ năm 1996 đến năm 2000 có 693 trường hợp, chiếm 16,6%tổng số các bệnh nhân điều trị, đứng hàng thứ 2 sau bệnh phổi tắc nghẽn [8]

1.2 Các nguyên nhân gây ung thư phổi

1.2.1 Hút thuốc và hút thuốc thụ động

Năm 1950, Richard Doll và Austin Hill ở Anh đã chỉ ra mối liên quangiữa khói thuốc và gia tăng nguy cơ mắc bệnh, tử vong do ung thư phổi trênBristish Medical journal, được chứng minh bởi Cuyer Hammond, Gardner vàErnest Wynder (1951) ở Mỹ [9], [10]

Hút thuốc được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên ung thư phổi, nóđược coi là nguyên nhân của 90% trường hợp ung thư phổi ở Hoa Kỳ Trongthuốc lá có khoảng 7.000 chất hóa học, có nhiều chất là chất độc và ít nhất 70chất được biết là nguyên nhân gây ung thư ở người và động vật Hút thuốc thụđộng cũng là nguyên nhân gây ung thư phổi Có hai trong năm người lớn và nửa

số trẻ em ở Hoa Kỳ có tiếp xúc với khói thuốc Ở Hoa Kỳ ước tính hút thuốc láthụ động gây ra khoảng 3,000 trường hợp tử vong do ung thư phổi [11]

Người ta nhận thấy tỷ lệ UTP còn thấp ở những quần thể dân cư khôngphổ biến hút thuốc Mức độ nguy hiểm sẽ tăng lên cùng với số năm hút thuốc,

số lượng tiêu thụ thuốc lá hàng ngày và lứa tuổi bắt đầu hút thuốc càng sớmcàng nguy hiểm Ngoài ra, nguy cơ sẽ giảm đi khi bỏ thuốc lá một thời giandài Một số bằng chứng về sự độc lập đối với lứa tuổi, điều này có thể do sự

thay đổi tính mẫm cảm sinh học, những người đang hút thuốc lá là người bắtđầu có tính mẫn cảm sinh học sớm hơn tới tác dụng của gen ung thư [12].Mức độ nguy cơ phụ thuộc vào: Tuổi bắt đầu hút (hút thuốc càng sớmnguy cơ càng cao), số bao - năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút(càng dài nguy cơ mắc bệnh càng cao) Những người hút thuốc không bỏđược có nguy cơ UTP cao gấp 20 lần so với người không hút thuốc [8].

1.2.2 Các nguyên nhân khác

Một loạt các nguyên nhân khác đã được xác định là nguyên nhân gâyung thư phổi, bao gồm:

+ Ô nhiễm môi trường

Nguy cơ mắc UTP ngày càng tăng theo quá trình công nghiệp hóa và ônhiễm môi trường Người ta nhận thấy rằng UTP phát sinh nhiều hơn ở nhữngnước có nền công nghiệp và giao thông vận tải phát triển, trong từng nước tỷ

lệ UTP ở thành thị cao hơn ở nông thôn Nghiên cứu thực nghiệm và phântích hóa học đã chứng minh nguyên nhân sinh ung thư của những chất thảicông nghiệp Các chất như amiant, niken, crom, thạch tín khí đốt, dầu mỏ làmtăng nguy cơ UTP [13]

+ Bức xạ

Bức xạ ion có thể gây ung thư ở tất cả các cơ quan trong đó có UTP.Người tiếp xúc với nguồn bức xạ, bụi phóng xạ hoặc những công nhân làmviệc trong mỏ đất hiếm, mỏ phóng xạ, vận hành các cơ sở hạt nhân có nguy

cơ mắc ung thư phổi Random là sản phẩm phân hủy dạng khí của Uranium

238 và Radium 226 hủy hoại mô của phổi do phát ra những hạt anpha gây ungthư phổi [14]

+ Gen p53, p16ink4a - CyclinD1- CDk4 - RB và ung thư phổi

Gen p53 nằm trên cành ngắn của nhiễm sắc thể 17 Gen này mã hóa tổnghợp protein p53, protein này có ở trong nhân của mọi tế bào với hàm lượng rất

ít nó có vai trò điều hòa và kiểm tra việc phân chia của tế bào Nó giúp sửachữa những ADN bị tổn thương hoặc ngăn cản những ADN bị tổn thươngkhông phân chia, khi không sửa chữa được các ADN bị tổn thương thì thúc đẩy

tế bào chết theo chương trình Các tác nhân hóa học gây biến đổi gen gây lên

sự mất kiểm soát việc phân chia của tế bào dẫn đến các tế bào ung thư phânchia liên tục và không có hiện tượng chết theo chương trình [16], [17]

Tương tự như gen p53, khi một trong 4 gen p16ink4a, Cyclin D1, CKD4

và gen RB bị thay đổi chức năng hoặc đột biến, thì tỷ lệ ung thư phổi càngcao hơn [18]

1.3 Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi

Bệnh cảnh lâm sàng của UTP rất đa dạng có thể không có triệu chứng

mà tình cờ phát hiện sau khám sức khỏe, có thể nhập viện trong tình trạng khóthở hoặc ho máu

Nhiều tác giả trong và ngoài nước chia triệu chứng lâm sàng thành 3nhóm chung: triệu chứng hô hấp, triệu chứng lan rộng và di căn, các hộichứng cận ung thư

1.3.1 Triệu chứng cơ năng

- Ho là triệu chứng thường gặp nhất, kéo dài nhiền tuần (>2 tuần) và là triệuchứng phổ biến ở bệnh nhân UTP chiếm 45-75% [9], [10] Ho kéo dài nhiềutuần chỉ giảm tạm thời hoặc không đỡ với các thuốc giảm ho thông thường

- Ho máu với đặc điểm:

- Khó thở

+ Khó thở là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân UTP do khối u chèn

ép, xâm lấn gây tắc nghẽn khí phế quản Do u quá to đè vào hoặc dotràn dịch màng phổi

+ Có thể nghe tiếng rít thanh khí phế quản và rõ nhất khi bệnh nhân hítvào do khí quản bị hẹp bởi khối u trong lòng phế quản hay khối u,khối hạch đè từ bên ngoài vào

- Đau ngực là triệu chứng chính đứng thứ ba sau ho khan ho ra máu Đau

có cảm giác căng tức ngực, có khi đau giống như đau thần kinh liên sườn dễchẩn đoán nhầm và điều trị như đau thần kinh liên sườn Đối với ung thư ởngoại vi, đau ngực là do khối u xâm lấn thành ngực màng phổi, xương sườn

- Hội chứng nhiễm trùng phế quản - phổi cấp: Bệnh nhân UTP có thểnhập viện trong bệnh cảnh của Viêm phổi, áp xe phổi xuất hiện sau chỗ hẹpphế quản do u chèn ép Bệnh nhân thường có sốt, đau ngực, ho khặc đờm, lâmsàng thấy hội chứng đông đặc

1.3.2 Triệu chứng toàn thân

Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, hầu như không có triệu chứng cho đếnkhi tình cờ phát hiện nhân dịp kiểm tra sức khỏe hoặc đi khám bệnh vì mộtbệnh khác

- Sốt: Dao động xung quanh nhiệt độ 38°C, cũng có khi gặp trường hợpsốt cao trong bệnh cảnh của viêm phổi

- Gầy sút cân không rõ nguyên nhân

- Mệt mỏi là triệu chứng thường gặp trong rất nhiều bệnh, và thường dễ

bị bỏ qua

1.3.3 Triệu chứng thực thể

Hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm hay hội chứng hang, hội chứng

do xẹp phổi trên lâm sàng có khi chỉ thấy hội chứng tràn dịch màng phổi khidịch nhiều, dịch máu, tái phát nhanh

- Hội chứng đông đặc: Trên lâm sàng hội chứng đông đặc biểu ở mộtvùng phổi do khối u phát triển gây kết đặc nhu mô phổi Hội chứng đông đặckết hợp với sốt kéo dài, ho ra máu, đau ngực rất dễ nhầm với viêm phổi

- Hội chứng ba giảm: Trong ung thư phế quản, nhiều trường hợp biểuhiện có hội chứng ba giảm:

+ Tím mặt: lúc đầu chỉ có ở môi, má, tai tăng lên khi gắng sức và ho.Sau cả nửa người trên tím ngắt hoặc đỏ tía.

+ Phù với hình ảnh phù áo khoác mặt to, cổ bạnh, hai hố thượng đòn đầy.+ Tĩnh mạch cổ nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to, rõ: tĩnhmạch bằng hệ phát triển Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thườngkhông nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nổi to ra, ngoằn nghoèo đỏ, hay tím

1.3.4.2 Chèn ép thực quản

Khi thực quản bị khối u, hay hạch to xâm lấn gây cho bệnh nhân cảmgiác nuốt nghẹn, nuốt đau ban đầu là chất đặc sau là chất lỏng Nếu cho bệnhnhân chụp thực quản có uống baryte sẽ thấy được mức độ chèn ép của khối uvào thực quản

mà phải dùng các thuốc giảm đau có opium

- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ - hội chứng Claude – Bernard – Horner:gây đồng tử co nhỏ, khe mắt hẹp, nhãn cầu lõm, gò má đỏ bên tổn thương

- Ngoài ra còn thấy chèn ép thần kinh giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi,chèn ép dây phế vị gây hồi hộp, tim đập nhanh Chèn ép dây hoành gây nấc

1.3.4.4 Tràn dịch màng phổi, màng tim

- Do khối u di căn hoặc xâm lấn trực tiếp, người bệnh có cảm giác đaungực, khó thở và triệu chứng như suy tim phải Siêu âm tim, siêu âm màng phổi

có hình ảnh tràn dịch màng phổi, màng tim Chọc tháo dịch màng phổi, màngtim thường là dịch máu đen làm cell block có thể tìm thấy tế bào ung thư

1.3.4.5 Chèn ép ống ngực gây tràn dưỡng chấp màng phổi.

1.3.5 Triệu chứng di căn của ung thư

Di căn là biểu hiện bệnh lý hay gặp và là các triệu chứng thường xảy ravào giai đoạn muộn của ung thư nói chung cũng như ung thư phế quản nóiriêng Đây là những dấu hiệu cho tiên lượng xấu

- Di căn hạch: Là thể di căn theo đường bạch mạch

Biểu hiện là di căn vào hạch, hạch bạch huyết ở ngã ba khí quản, hạchvùng cựa phế quản thùy, phân thùy Di căn hạch thượng đòn 1 hoặc 2 bên vớitính chất hạch chắc, căng di động hoặc dính vào tổ chức dưới da

- Di căn não: Là di căn hay xảy ra sớm biểu hiện nhức đầu, buồn nônthay đổi tính tình thay đổi ý thức, liệt vận động Di căn não gặp 7,4 - 29% cáctrường hợp [20], [21]

- Di căn gan: Đau tức vùng gan, gan to bề mặt lổn nhổn, phát hiện nhờsiêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính Di căn gan chiếm từ 1,9 - 39%

- Di căn xương: Có thể gặp ở bất kỳ xương nào nhưng thường thấy ởxương dẹt, như xương chậu, xương sườn Di căn xương sườn và di căn cộtsống chiếm tỷ lệ khá cao Padley S và Mac Donal thấy có 29,4% có di cănxương [22]

- Ngoài ra UTP còn xâm lấn vào thành ngực, xương sườn, ngoài da

1.3.6 Hội chứng cận ung thư

1.3.6.1 Hội chứng nội tiết

- Hội chứng Cushing: Do Hurst Brown mô tả lần đầu tiên vào năm 1928,chiếm khoảng 10-30% các bệnh nhân ung thư do tiết ACTH lạc chỗ và phầnlớn do ung thư phổi Những bệnh nhân bị ung thư phổi có hội chứng Cushing,

có tăng ACTH và tăng lượng 17 - OHCS trong nước tiểu, có phù kèm theo,tăng HA Biểu hiện lâm sàng giống hội chứng Cushing điển hình như: Mệtmỏi, sút cân, rạn da, béo trung tâm, mặt tròn, tăng HA, trầm cảm, rối loạn tâmthần, tăng gluocose máu, hạ kali máu, nhiễm kiềm, tăng nồng độ cortisoltrong máu và trong nước tiểu.

- Hội chứng tăng tiết ADH không thỏa đáng (SIADH): ADH là mộthormone chống bài niệu, trên lâm sàng có thể thấy hội chứng ngộ độc nước.Bệnh nhân chán ăn, buồn nôn và có biến chứng nặng về thần kinh Áp lựcthẩm thấu máu giảm, áp lực thẩm thấu nước tiểu tăng, do hạ natri máu mấtnatri qua đường niệu kéo dài

- Hội chứng tăng calci máu không do di căn: Chiếm khoảng 1% tổng sốung thư phổi và thường gặp typ ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) dạng biểu

bì Do khối u sản xuất nhiều các peptid giống hormon cận giáp (parathyroidhormone) Lâm sàng có thể gặp các biểu hiện về thần kinh, dạ dày ruột xétnghiệm hạ K máu, tăng calci máu > 3,5mmol/L

- Hạ đường máu: Có liên quan đến việc tăng insulin hoặc insulin-likehoạt tính có liên quan đến ung thư tế bào vảy Đường máu của bệnh nhân trở

về bình thường sau khi cắt bỏ khối u hoặc điều trị bằng xạ trị

- Hội chứng to đầu chi: Hội chứng này do u sản sinh lạc chỗ hormonegiải phóng, hormone tăng trưởng GHRH (Growth hormone - releasinghormone) được biến đổi thành 40 và 44 - aminoacid peptid chất này gắn vàothụ thể ở tuyến yến làm tăng sinh hormone tăng trưởng

- Hội chứng vú to ở đàn ông: Chiếm 3% ung thư phổi có biểu hiện vú to

ở đàn ông do khối u tiết lạc chỗ HCG (Human chorionic gonadotropin) vàestrogen HCG kích thích tế bào leyding ở tinh hoàn làm cho chúng tăng tiếtestrogen Sau khi cắt bỏ khối u vú to sẽ trở về bình thường trong 3/4 cáctrường hợp

- Hội chứng Carcinoid: U Carcinoid chiếm từ 85% - 95% tất cả nhữngadenom của phế quản Biểu hiện lâm sàng đặc trưng bởi các biểu hiện là cáccơn giãn tiểu động mạch, mao mạch tột độ ở trên mặt và phần trên ngực Hộichứng Carcinoid có thể để lại các vết tích dưới dạng giãn mạch ở mặt haydạng ban xuất huyết kèm theo đi lỏng, những đợt sốt và những cơn hen phếquản Biểu hiện tim mạch thường xuất hiện các cơn nhịp nhanh có thể có cảbệnh van tim mắc phải.

- Tăng hormon sinh dục LSH và FSH

1.3.6.2 Hội chứng huyết học

Các hội chứng huyết học liên quan tới ung thư phổi đều không đặc trưngcho tiết hormone lạc chỗ do các hormon lạc chỗ này đều không được pháthiện ở các khối u phổi

- Tăng hồng cầu do tăng EPO (Erythropoietin) từ hậu quả của việc giảmoxy, ảnh hưởng tới tổng hợp các chất EPO hoặc chất giống EPO hoặc làmgiảm chuyển hóa của bản thân EPO

- Thiếu máu: Là triệu chứng của một số khối u có chảy máu mạn tính,thay đổi hấp thu một số vitamin B6 và B12 ở ruột và tăng phá hủy hồng cầuhoặc giảm tạo hồng cầu

- Đông máu nội mạc rải rác: Đặc thù cho các u biểu mô, ung thư bạch cầu và

u lympho (đặc biệt bạch cầu cấp dòng tiền tủy bào) Thông thường đông máu nộimạc rải rác xuất hiện cấp tính và nặng, đôi khi gây giảm tiểu cầu

- Tăng tiểu cầu thường gặp ở bệnh nhân UTP, tình trạng này gây ảnhhưởng tới khoảng 40% các bệnh nhân UTP cả tế bào nhỏ và tế bào lớn Bệnhsinh của tăng tiểu cầu ở bệnh nhân UTP chưa biết chính xác Bệnh có thể do

IL - 6 gây ra Gần đây những phát hiện về vai trò của gen sản xuấtthrombopoietin có thể đưa ra những giải thích rõ hơn về vai trò của proteinnày trong tăng tiểu cầu cận ung thư

1.3.6.3 Hội chứng thần kinh

Giảm chức năng thần kinh được xem như là biểu hiện cận u của ung thưphổi lần đầu tiên được phát hiện cách đây hơn 40 năm Viêm não, thoái hóanão, bệnh lý võng mạc và hội chứng Lambert - Eaton đều có liên quan đếnung thư phổi

+ Viêm não tủy – Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp

+ Thoái hóa não cận ung thư

+ Bệnh lý võng mạc liên quan đến ung thư

+ Viêm dây thần kinh

+ Hội chứng nhược cơ Lambert – Eaton: Là một hội chứng do rối loạn tựmiễn dịch Các tế bào ung thư đóng vai trò như những dị nguyên kích thích cơthể sản xuất các kháng thể kháng kênh canxi, làm giảm các receptor hậu hạchvới Acetylcholin Biểu hiện lâm sàng là mệt gốc chi xuất hiện dần dần, lúcđầu ở chi dưới sau lan lên chi trên, nặng có thể liệt vận động, giảm phản xạgân xương Hội chứng này chỉ gặp ở 3% ung thư phổi tế bào nhỏ

1.3.6.4 Hội chứng cận u cơ xương khớp

- Ngón dùi trống và hội chứng cơ xương khớp phì đại (Hội chứng Pierre

- Maire): Ngón dùi trống là hiện tượng sưng to đoạn cuối của ngón tay và/hoặc ngón chân do quá sản tổ chức liên kết dưới móng Hội chứng Pierre –Maire gặp 65,8% Tăng sinh màng xương ở các xương dài được coi là mộtdấu hiệu đặc trưng của hội chứng Pierre – Maire

Ngoài hội chứng cận ung thư còn biểu hiện ở thận gây viêm cầu thậntăng sinh màng, gây rối loạn tiêu hóa, các tổn thương ngoài da như herpeszoster, vảy nến, ban đỏ, rụng tóc, rậm lông

1.4 Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi.

1.4.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trongchẩn đoán, xếp giai đoạn và tiên lượng UTP, tuy nhiên chúng có vai trò và chỉđịnh khác nhau sau đây chúng tôi xin trình bày khái quát một vài phươngpháp ứng dụng trên lâm sàng

1.4.1.1 Xquang phổi chuẩn

Xquang phổi chuẩn: Cùng với lâm sàng, chụp Xquang phổi chuẩn có vaitrò quan trọng trong chẩn đoán cũng như phân biệt tính chất lành tính hay áctính của một tổn thương Tính chất lành tính hay ác tính dựa vào một số triệuchứng như: Vị trí, hình thể, bờ, đặc điểm vôi hóa, hang hóa, thời gian nhânđôi khối u, tiến triển của tổn thương trong 2 năm có vai trò lớn nhất Biểuhiện trên Xquang của UTP rất đa dạng, thường là khối mờ ở phổi, bờ khôngđều, có hình ảnh chân cua có khi kèm theo hình ảnh di căn hạch, đông đặcphế nang, tràn dịch màng phổi, xâm lấn phá hủy xương sườn

*Những dấu hiệu trực tiếp [23]

- Hình ảnh nốt, đám mờ trên phim Xquang phổi chuẩn cho phép pháthiện những nốt mờ đơn độc hoặc hình nhiều nốt mờ có đường kính ≥ 10mm

- Khối rỗng, vách đặc, bờ ngoài không đều

- Dấu hiệu hình bóng Felson: Trong trường hợp u nằm ở thùy giữa phổiphải hoặc thùy lưỡi phổi trái, cùng bình diện với tim, khối dường như dínhliền và không thấy hình ảnh bờ viền ngăn cách với tim (dấu hiệu hình bongdương tính) Khi thấy hình ảnh đám mờ chồng lên hình ảnh của tim, chứng tỏ

u nằm khác bình diện của tim (thùy dưới phổi phải)

- Dấu hiệu cổ - ngực: Khối u phân thùy 3 phổi luôn nằm phía dướixương đòn Nếu thấy khối u phổi liên tục từ dưới xương đòn lên phía trênxương đòn thì khối u nằm ở phân thùy 2, phía sau phổi.

- Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: Bản chất cũng là dấu hiệu hình bóng Felson.Dấu hiệu dùng để phân biệt giữa khối u vùng rốn phổi với các bất thường vềmạch máu Khi thấy đám mờ vùng rốn phổi, nếu còn nhìn thấy hình ảnh mạchmáu ở trong đám mờ thì phần nhiều đó là hình ảnh u phổi, khi thấy các mạchmáu hội tụ về phía đám mờ và mất đi hình ảnh mạch máu đi sát vào đám mờthì đám mờ đó có nguồn gốc mạch máu

- Hình ảnh xâm lấn thành ngực: Những khối u ở ngoại vi nằm sát thànhngực, xâm lấn, phá hủy thành ngực, hủy xương sườn Một ít trường hợp cóthể thấy khối u lồi hẳn ra ngoài thành ngực

- Hình mặt trời mọc: Khối u nằm ở ranh giới vùng tràn dịch màng phổi,phần khối u bên trên vùng tràn dịch màng phổi tạo thành hình ảnh mặt trời mọc

*Hình ảnh gián tiếp [23],[24]

- Dấu hiệu do chèn ép, tắc nghẽn lòng phế quản: Sự phát triển của khối utrong lòng phế quản, thường nhìn thấy trên Xquang phổi Sự hẹp lòng phếquản dẫn đến rối loạn thông khí dưới chỗ tắc phế quản Xquang phổi tùythuộc vào các khối u gây tắc phế quản hoàn toàn hay tắc bán phần Các dấuhiệu gián tiếp thường thấy bao gồm: Các hình ảnh xẹp phổi, hình ảnh cạm khí

do u làm chit hẹp phế quản tạo nên cơ chế van, hình ảnh giảm phân bố tuầnhoàn ở vùng phổi thông khí kém

- Hình ảnh tràn dịch màng phổi: Là biểu hiện của tình trạng khối u xâmlấn hoặc di căn màng phổi Các biểu hiện thấy trên Xquang phổi bao gồm:+ Tràn dịch màng phổi ít: Gây tù góc sườn hoành

+ Tràn dịch màng phổi vừa: Đường cong Damoiseau

+ Tràn dịch màng phổi nhiều :Mờ toàn bộ một bên ngực.

Những dấu hiệu gợi ý tràn dịch màng phổi do nguyên nhân ung thư bao gồm:+ Tràn dịch màng phổi kèm theo xẹp phổi: khí quản, trung thất, bị kéolệch về bên phổi có tràn dịch màng phổi

+ Tràn dịch màng phổi trên những người hút thuốc lá, thuốc lào > 15bao-năm, có kèm theo các biểu hiện của hội chứng cận ung thư…

1.4.1.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT: Computed Tomography)

Trên phim chụp CLVT có thể xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc, sựphát triển, xâm lấn, mức độ lan tràn của tế bào ưng thư vào hạch trung thất, dicăn xa và góp phần xếp loại giai đoạn bệnh (TNM) với độ nhạy 70- 90%, độđặc hiệu 60-90% [25]

Các hình ảnh tổn thương của UTP trên cắt lớp vi tính có thể là:

+ Hình nốt hoặc đám mờ: Nốt mờ là những tổn thương mờ dạng nốt cóđường kính ≤ 3cm Những tổn thương có đường kính > 3 được gọi là đám

mờ Tỷ trọng tổn thương u phổi thường có tỷ trọng 20 – 40 HU Mức độngấm thuốc nhiều hơn so với tổn thương dạng kén, hoặc khối u lành tính.+ Hình ảnh phế quản hơi: Trên phim chụp CLVT lớp mỏng, UTP gặpphổ biến hơn tổn thương lành tính

+ Hình ảnh hang: Gặp khoảng 10%, có thể gặp trên khối u với bất kỳkích thước nào nhưng thường gặp u có đường kính > 3cm, ở ung thư biểu môvảy, xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của phổi, hang thường lệch tâm Thành hangdày, đôi khi chứa dịch và những mảnh hoại tử

+ Hình ảnh lưới - nốt: Trong trường hợp ung thư di căn theo đường bạch mạch.+ Hình nhiều nốt mờ lan tỏa: Gặp trong ung thư tiểu phế quản phế nang

+ Calci hóa tại khối u: Là đặc điểm quan trọng để xác định tổn thương

ác tính hay lành tính, với biểu hiện lan tỏa, dát mỏng, trung tâm hầu như chắcchắn là lành tính

+ Bờ khối u: Thường gặp không đồng đều, tua gai gặp khoảng 65% Tổnthương dạng này gây xơ hoá nhu mô quanh u hoặc thâm nhiễm trực tiếp củakhối u vào mô liền kề hoặc do các tế bào u lan vào hệ bạch mạch khu vực.+ Đuôi màng phổi: Là những đường mờ đi từ ngoại vi của khối u đếnmàng phổi lá tạng, thường hay gặp typ ung tư biểu mô tuyến Dấu hiệu này cóthể gặp trong trường hợp ung thư di căn đến phổi, u hạt, nên ít có giá trị trongphân biệt tổn thương lành tính hay ác tính

.CT ngực còn cho thấy các tổn thương khác:

+ Hình ảnh xâm lấn màng phổi: Tràn dịch màng phổi do khối u di cănmàng phổi hoặc tràn dịch lành tính do viêm phổi sau tắc nghẽn Dấu hiệu điểnhình cho hình ảnh xâm lấn màng phổi là hình ảnh các nốt mờ dạng tổ chứctrên bề mặt màng phổi hoặc dày màng phổi

+ Xâm lấn thành ngực: Chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán xâm lấnthành ngực với độ nhạy: 38 - 87% và độ đặc hiệu: 40 - 90% Các dấu hiệu baogồm phá hủy xương sườn, khối u lan vào thành ngực, dày màng phổi, mất lớp

mỡ ngăn với màng phổi thành và nhu mô phổi

+ Xâm lấn trung thất: Việc xác định xâm lấn trung thất có vai trò đặc biệtquan trọng, những khối u có xâm lấn trung thất không có chỉ định phẫu thuật.+ Hạch trung thất: Xác định hạch trung thất có vai trò đặc biệt quan trọngtrong xác định giai đoạn bệnh và tiên lượng Tiêu chuẩn xác định hạch trênnhững bệnh nhân có khối u phổi bao gồm những hạch có đường kính > 1cm Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như chụp phế quản cảnquang, cho hình ảnh gián tiếp hình cắt cụt, chit hẹp, hình đẩy lệch khí quản

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân không vượt trội hơn chụp CLVT trong chẩnđoán nhưng nó đánh giá khối u vùng đỉnh phổi: với việc xác định xâm lấnthành ngực, xương sườn, mạch máu, đám rối cánh tay… với độ nhạy và độđặc hiệu cao hơn chụp CLVT Chụp cắt lớp bằng phóng xạ positron(PET:positron Emisson Tomography): có thể phân biệt u lành với u ác đạt hiệu quảcao hơn các phương pháp khác.

1.4.2 Nội soi phế quản [26].

Kỹ thuật soi phế quản đã được biết từ đầu thế kỷ XIX Những bước sơkhai của soi phế quản trên thế giới bắt đầu từ năm 1928 Năm 1895 Jossep

OD dùng ống kim loại để lấy dị vật ở bệnh nhân bị bạch hầu Năm 1897Gustave K dùng ống soi phế quản để gắp một mảnh xương lợn ở phế quảngốc phải của một bệnh nhân nam 63 tuổi

Hơn 100 năm nội soi phế quản ống cứng góp phần tích cực vào chẩnđoán các bệnh lý ở phổi-phế quản, ngày nay chỉ sử dụng trong các trường hợpđặc biệt

Soi phế quản ống mềm ra đời vào năm 1870 do Jonh Tyndal chế tạo trảiqua gần 100 năm thì đến năm 1964 mẫu ống mềm đầu tiên do Ikeda (NhậtBản) phát minh và được hãng Olympus hoàn thiện vào năm 1966

Ngày nay với sự phát triển của công nghệ khoa học soi phế quản pháttriển với nhiều kỹ thuật cao như siêu âm nội soi, soi phế quản định vị điện tử,soi phế quản huỳnh quang, nội soi phế quản ảo cho phép pháp hiện tổnthương và chẩn đoán kết hợp điều trị với độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Ngoài ra người ta còn tiến hành một số phương pháp trong soi phế quản như:

- Sinh thiết phế quản: Khi thấy u trong lòng phế quản người ta tiến hànhsinh thiết khối u bằng kìm sinh thiết đây là phương pháp được đánh giá cao đểchẩn đoán ung thư phế quản

- Sinh thiết xuyên thành phế quản: Dùng kìm sinh thiết phế quản mềm đểlấy bệnh phẩm ở ngoại vi trong trường hợp có tổn thương trên Xquang rõnhưng sinh thiết phế quản không tiến hành được do khối u không nhìn thấyđược trong lòng phế quản hoặc do khối u ở ngoại vi Đây là phương pháp sinhthiết mù nên nó cũng có hạn chế.

- Chải phế quản: Dùng một bàn chải bằng nylon luồn qua kênh ống soivào nơi tổn thương chải đi chải lại ba, bốn lần Bệnh phẩm được dàn lên lamkính, cố định bằng cồn tuyệt đối để khô, nhuộm và soi dưới kính hiển vi tìm

tế bào ung thư

- Rửa phế quản: Đây là phương pháp đơn giản ít nguy hiểm, bằng cáchđưa ống soi vào vùng phế quản có tổn thương (định hướng trên Xquang phổi,hoặc CLVT lồng ngực) rồi bơm huyết thanh mặn đẳng trương (khoảng 50-100ml), sau đó hút ra ly tâm lấy cặn, giàn trên lam kính, để khô, và nhuộmtìm tế bào ung thư Đây là một phương pháp an toàn đơn giản nhưng rất cógiá trị trong chẩn đoán ban đầu UTP

1.4.3 Sinh thiết xuyên thành ngực

Kỹ thuật áp dụng cho những tổn thương nằm sát thành ngực trong trungthất không tiếp cận được bằng các kỹ thuật khi nội soi phế quản Đây là kỹthuật không những giúp xác định ung thư phổi mà còn góp phần chẩn đoáncác tổn thương khác ở phổi

Ngoài ra còn một số phương pháp khác giúp chẩn đoán UTP

- Nội soi trung thất

- Nội soi lồng ngực

- Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn

- Chọc hút dịch màng phổi làm cell block tìm tế bào ung thư, sinh thiếtmàng phổi ở bệnh nhân ung thư có tràn dịch màng phổi

- Định lượng kháng nguyên ung thư như CEA, CYFTRA 21-1, CA15-3,

- Ung thư biểu mô dạng vảy và biến thể: Các tế bào u có kích thước lớn,

tế bào hình tròn hay đa diện, bào tương rộng, ưa toan hay ưa kiềm nhẹ, nhân

to nhỏ không đều, màng nhân dày, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân to và rõ, cóthể thấy hình nhân quái và nhân chia không điển hình Các tế bào u cho thấy

sự sừng hóa và hoặc các cầu nối gian bào, xếp thành đám mảng kiểu lát tầng.Các biến thể:

Các biến thể là ung thư biểu mô tế bào nhỏ phối hợp

- Ung thư biểu mô tuyến: Các tế bào u gợi hình ảnh cấu trúc tuyến, tếbào hình khối vuông, trụ hay dạng trụ, nhân tế bào có xu hướng lệch về đáy,chất nhiễm sắc mịn, ít nhân quái nhân chia và có sản sinh chất nhầy, các tếbào u có thể tạo thành các mẫu nhú, chùm nang, tiểu phế quản phế nang, xâmnhập phá hủy nhu mô phổi, nhuộm hóa mô miễn dịch các tế bào u dương tínhvới CK7, âm tính với CK20.

Các dạng ung thư biểu mô tuyến:

+ Dạng nang

+ Dạng nhú

+ Tiểu phế quản phế nang

+ Ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhày

+ Ung thư biểu mô tuyến với các dưới nhóm phức hợp

Các biến thể:

+ Ung thư biểu mô tuyến bào thai biệt hóa cao

+ Ung thư biểu mô tuyến chế nhày dạng keo

+ Ung thư biểu mô tuyến túi chứa nhày

+ Ung thư biểu mô tuyến dạng nhẫn khắc

+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng

- Ung thư biểu mô tế bào lớn và biến thể: Các tế bào có nhân to, hạt nhânnổi rõ và một lượng bào tương vừa phải, không có biểu hiện tiết nhầy và cầunối gian bào, tập trung thành đám, đôi khi xuất hiện hoại tử trung tâm

Các biến thể:

+ Ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết

+ Ung thư biểu mô lớn thần kinh nội tiết phối hợp

+ Ung thư biểu mô tế bào dạng nhày đáy

+ Ung thư biểu mô dạng biểu mô lympho

+ Ung thư biểu mô tế bào sáng.

+ Ung thư biểu mô tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn

- Ung thư biểu mô tuyến vảy: Là loại ung thư biểu mô có các thành phầncủa ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy, mỗi thành phầnchiếm khoảng 10% của khối u

- Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạngsarcome

- Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt

- U carcinoid: Đặc điểm là các hình thái phát triển như cách sắp xếpdạng cơ quan, bè, đảo, đậu, giống hoa hồng gợi ý sự biệt hóa thần kinh nộitiết Thêm vào các hình thái đó có thể có các hình thái nhú, nang, tuyến gồmhai loại:

+ U carcinoid điển hình

+ U carcinoid không điển hình

- Ung thư biểu mô không xếp loại: Là u biểu mô ác tính vẫn còn chưaxếp loại được, chúng thuộc về loại UTBM tế bào không nhỏ hoặc là ở đó cácbệnh phẩm sinh thiết nhỏ hoặc tế bào học làm cho không thể định typ môbệnh học dứt khoát được

1.4.5 Chẩn đoán giai đoạn

Hệ thống xếp giai đoạn chỉ dựa trên một yếu tố duy nhất đó là phạm vigiải phẫu của bệnh, các yếu tố khác như triệu chứng lâm sàng, đặc điểm sinhhọc phân tử của khối u không được tính đến, sự gia tăng mức độ khối u (T)phản ánh u lớn hoặc sự phâm lấn nhiều hơn ở ngoại vi (màng phổi tạng, thànhngực) hoặc nhiều hơn ở trung tâm (phế quản gốc hoặc phế quản phân thùy,trung thất) Trong UTP, giai đoạn hạch tùy thuộc vào vị trí hạch có di căn(tương phản với số lượng hạch) Giai đoạn lâm sàng được biểu thị bởi tiền tố

“C”, giai đoạn tổ chức được biểu thị biểu tiền tố “p’’, ngoài ra, UICC còn địnhnghĩa hệ thống phân loại cho sự xuất hiện hoặc vắng mặt phần tồn dư của u sauđiều trị [1]

Bảng 1.1 Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo AJCC và UICC 2009

Phân loại T

To Không có u tiên phát

T1 U ≥ 3cm, được bao bọc bởi màng phổi tạng, không

gần hơn phế quản phân thùy

T2

U > 3cm nhưng ≤ 7cm hoặc u có bất kỳ đặc điểm:

Xâm lấn vào màng phổi tạng, tổn thương tại phế

quản gốc nhưng cách carina ≥ 2cm, xẹp phổi hoặc

viêm tắc lan đến rốn phổi nhưng không tổn thương

Hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, vòm hoành,

thần kinh hoành, màng phổi trung thất, hoặc màng

tim

Hoặc u ở phế quản gốc cách carina < 2cm Hoặc

xẹp phổi/viêm tắc nghẽn toàn bộ phổi hoặc có

những u khác ở cùng thùy

T3 >7T3 xâm lấn

T3 trung tâmT3 trung tâmT3 vệ tinh

T4

U có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu

lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược, thực quản, thân

đốt sống, hoặc carina Hoặc có những u khác ở thùy

phổi cùng bên

T4 xâm lấn

T4 khácthùy, cùngbên

N : Hạch lympho vùng

N0 Không di căn vào hạch vùng

M1a Có u khác ở thùy đối bên

Hoặc u với những nốt ở màng phổi hoặc sự lan tràn màng phổi ác tính

N1N1No

MoMoMo

T3

N1N0

MoMoIIIa

T1-3T3T4

N2N1N0-1

MoMoMo

T1-4

N2N3

MoMo

1.5 Tế bào học dịch rửa phế quản.

Rửa phế quản phế nang được thực hiện khi thủ thuật nội soi ra đời từnhững năm 1970, Snacker MA và cộng sự nhận thấy đó là phương pháp antoàn đáng tin cậy để đánh giá bệnh phổi kẽ, nhưng không thích hợp cho việcchẩn đoán các bệnh ác tính ở phổi [27] Năm 1987 Reynold HY đã có nghiên

cứu về vai trò của rửa phế quản phế nang trong chẩn đoán UTP [28] Tế bàoung thư là những tế bào có biến đổi bất thường trong cấu trúc tế bào mà khichúng đứng riêng rẽ có thể nhận biết đươc với các tế bào lành Đó là những tếbào nhân lớn kiềm tính, bào tương hẹp, trong tế bào có nhân quái nhân chia Xác định tế bào ung thư trong dịch rửa phế quản được thực hiện sau khicác mẫu dịch rửa thu được bảo quản trong dung dịch cồn ethnic 50% Sau đócác mẫu dịch được quay li tâm trong vòng 5 phút với tốc độ 1500 vòng/phút

Sơ phết 3 - 4 lam kính đựng các tế bào thu được sau li tâm, sau đó được cốđịnh bằng haematoxylin và eosine Các tiêu bản được các bác sỹ giải phẫu bệnhđọc tại khoa giải phẫu bệnh Những tế bào hình thái ác tính chưa rõ cũng đượcxếp vào nhóm có tế bào ác tính Vai trò của tế bào trong dịch rửa phế quản làmtăng giá trị trong chẩn đoán các tổn thương ở phổi Tuy nhiên việc xác định tếbào ung thư trong dịch phế quản cần chú ý các dương tính giả và âm tính giả dotrong tể bào trong dịch rửa phế quản có nhiều dạng tế bào khác nhau Các dạng

tế bào gặp trong dịch rửa phế quản có thể là phế bào 2 phản ứng Các tế bào nàythường chiếm dưới 5% số lượng tế bào bề mặt phế nang và có vai trò quan trọngtrong việc bài tiết chất sunfactan và tái tạo biểu mô phế nang khi bị tổn thương[29] Các phế bào typ II là tế bào nhỏ đứng riêng lẻ hoặc thành cụm, tế bào chấtmịn, tỷ lệ nhân và nguyên sinh chất thấp

Phản ứng của tế bào này khi biểu mô phế nang bị tổn thương như viêm,tình trạng thiếu oxy… dẫn đến hình thái tế bào không đặc trưng có nhân lớn,tăng tỷ lệ nhân và nguyên sinh chất, màng nhân không đều và dễ nhầm với tếbào ung thư dẫn đến chẩn đoán dương tính giả [30] Các tế bào có chân tăngsinh lành tính ở đường thở nhỏ gặp trong hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạntính,viêm nhiễm… Các tế bào này có thể gặp trong dịch rửa phế quản với sựtăng lượng mucin giống như tế bào ung thư biểu mô tuyến Ngoài ra còn cóthể gặp các tế bào phế quản tăng sản gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn, lao,

nhiễm virus, tắc nghẽn đường thở Hình thái tế bào nhỏ có nguyên sinh chất

có hạt mịn, nhân khó nhận biết, đứng thành cụm nhỏ có nhú Việc tăng sốlượng tế bào tạo thành các tế bào và các cụm tế bào chứa tế bào không đặctrưng dễ nhầm với tế bào ung thư biểu mô tuyến Ngoài ra trong dịch rửa phếquản còn gặp tế bào phế quản phản ứng, các đại thực bào, các phế bào có thể

có hình thái không đặc trưng dễ nhầm lẫn với tế bào ung thư [31]

Đã có nhiều các nghiên cứu về vai trò của tế bào ung thư trong dịch rửa phếquản như nghiên cứu của Lee HS và CS (2007), khi nghiên cứu 230 bệnh nhânUTP có tổn thương phế quản trong soi phế quản, các đối tượng nghiên cứu đượcchia làm 2 nhóm, nhóm rửa phế quản trước sinh thiết và nhóm rửa phế quản sausinh thiết Kết quả có 207 BN có chẩn đoán UTP gồm 103 BN trong nhóm rửaphế quản trước sinh thiết và 104 BN trong nhóm rửa phế quản sau sinh thiết.Chẩn đoán tế ung thư trong dịch rửa phế quản ở nhóm rửa phế quản trước sinhthiết có 59 BN chiếm tỷ lệ 57,3% và nhóm rửa phế quản sau sinh thiết có 58 BNchiếm tỷ lệ 55,8% [32]

Boldh A và CS (2013), nghiên cứu 200 bệnh nhân UTP chia làm 2nhóm, nhóm I gồm 100 bệnh nhân được rửa phế quản trước và sau sinh thiết,chải phế quản, nhóm II gồm 100 bệnh nhân rửa phế quản sau chải phế quản

và sinh thiết phế quản Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tìm thấy tế bào ungthư trong dịch rửa phế quản trước và sau sinh thiết, chải phế quản là 30,14%

và 36,77% [33]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

82 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTP từ tháng 12 năm 2013 đếntháng 9 năm 2014 tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai được soi phếquản và có kết quả tế bào học dịch rửa phế quản

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai

- Có kết quả chẩn đoán xác định UTP bằng mô bệnh học qua các bệnh phẩm:+ Sinh thiết tổn thương trong lòng phế quản

+ Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của chụp CLVT

+ Sinh thiết u xâm lấn ra ngoài thành ngực, sinh thiết hạch ngoại biên,sinh thiết màng phổi

- Được soi phế quản và rửa phế quản tại vùng tổn thương thấy đượctrong nội soi hoặc dưới định hướng của phim Xquang phổi hoặc phim CLVTlồng ngực

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp ung thư phổi thứ phát

- Bệnh nhân UTP không thực hiện soi phế quản do chống chỉ định hoặcbệnh nhân không đồng ý soi phế quản

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Thu thập số liệu nghiên cứu.

Bệnh nhân vào trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 12 năm

2013 đến tháng 9 năm 2014, có chẩn đoán xác định UTP có nội soi phế quản

và có kết quả tế bào dịch phế quản, sẽ được hỏi bệnh thăm khám và làm bệnh

+ Thời gian bắt đầu triệu chứng đến khi đi khám bệnh

+Triệu chứng toàn thân:

• Hội chứng đông đặc phế nang

• Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên (phù áo khoác)

• Hội chứng Pierre – Marie

+ Triệu chứng di căn của khối u

• Đau đầu

• Đau xương khớp

• Đau cột sống

• Đau bụng.

• Hạch thượng đòn

- Tiền sử bản thân:

+ Hút thuốc lá, thuốc lào

+ Ảnh hưởng của môi trường, tiếp xúc chất độc hại

+ Tiền sử mắc các bệnh đường hô hấp

- Tiền sử gia đình: ông, bà, bố, mẹ, anh chị em ruột, con có ai bị ung thư phổi

- Chụp Xquang phổi thẳng - nghiêng xác định:

+ Đặc điểm của khối u về: vị trí, số lượng, kích thước, ranh giới, các tổnthương kèm theo ở thành ngực, màng phổi, khí quản, hạch rốn phổi, trung thất.+ Hình ảnh tràn dịch màng phổi

+ Hình ảnh xẹp phổi

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Bệnh nhân được chụp CLVT ngực có tiêmthuốc cản quang để đánh giá

+ Hình ảnh u phổi: Vị trí, kích thước u, các u vệ tinh

+ Các dấu hiệu liên quan đến sự xâm lấn, lan tỏa của khối u: Hình ảnhxẹp phổi, tràn dịch màng phổi, dấu hiệu xâm lấn thành ngực, dấu hiệu xâmlấn màng phổi và các thành phần khác trong trung thất

+ Hình ảnh xâm lấn carina, hạch rốn phổi, hạch trung thất cùng bên, đốibên với carina

- Soi phế quản

* Chỉ định và lấy chỉ định

- Chỉ định nội soi phế quản

+ Bệnh lý ác tính: Chẩn đoán ung thư phế quản, phân loại giai đoạnung thư phế quản, đánh giá những bệnh nhân có tổn thương áctính vùng đầu cổ

+ Tổn thương đường hô hấp do nhiệt hoặc hóa chất

+ Đặt nội KQ: Xác định chính xác vị trí đặt nội KQ, đánh giá tổnthương do đặt nội KQ

- Chống chỉ định của nội soi phế quản

• Chống chỉ định:

+ Không cung cấp đủ oxy trong khi tiến hành thủ thuật

+ Rối loạn nhịp tim nặng

+ Tình trạng tim không ổn định

+ Giảm oxy máu mức độ trung bình tới nặng

• Chống chỉ định tương đối:

+ Thể trạng dễ chảy máu: Rối loạn đông máu, tiểu cầu giảm, đangđiều trị bằng các thuốc chống đông, chống kết dính tiểu cầu

• Các yếu tố làm tăng nguy cơ biến chứng:

+ Bênh nhân không hợp tác

+ Cơn đau thắt ngực gần đây hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định.+ Hen phế quản chưa được kiểm soát

+ Tăng CO2 máu, tăng áp lực ĐM phổi, tăng ure máu, áp xe phổi + Tăng nghẽn tĩnh mạch chủ trên

+ Gày yếu, tuổi cao suy kiệt

+ Suy giảm miễn dịch

* Chuẩn bị bệnh nhân

Mọi bệnh nhân được giải thích về lợi ích của soi phế quản và sự khóchịu cũng như các tai biến có thế xảy ra khi soi phế quản, để bệnh nhân hợptác với bác sỹ nội soi giúp thủ thuật được an toàn Tối hôm trước của ngày nộisoi bệnh nhân được uống thuốc an thần và ngày hôm sau bệnh nhân phải nhịn

ăn uống ít nhất 6 tiếng trước khi soi

* Chuẩn bị dụng cụ, thuốc cấp cứu

- Kiểm tra máy soi, dụng cụ sinh thiết để đảm bảo khi soi bệnh nhânkhông bị các tai biến do nguyên nhân dụng cụ gây ra như điện giật, gẫy kìmsinh thiết

- Chuẩn bị sẵn thuốc cấp cứu để xử trí các tai biến khi soi phế quảnchống như: co thắt khí, phế quản và cơn tăng HA kịch phát, phù phổi

- Máy nội soi vùng với bộ soi phế quản ống mềm của hãng Olympus BF,nguồn sáng xenon và nguồn sáng halogen Có màn hình theo dõi sony 16inch, đường kính ống soi 6mm

- Dụng cụ lấy bệnh phẩm bao gồm: máy hút, bộ lấy dịch phế quản, kìmsinh thiết

Hình 2.1 Máy nội soi phế quản và dụng cụ lấy bệnh phẩm

* Cách thức tiến hành

• Tiền tê: Trước khi soi từ 15 – 30 phút mọi bệnh nhân đều được tiêmdưới da Atropin để nhằm mục đích ức chế thần kinh phế vị, giảm tiết, giảm cothắt giúp thủ thuật được dễ dàng

• Gây tê tại chỗ vùng mũi họng bằng cách xịt Lidocain 10% trước khi đặtống soi từ 2 - 3 phút

• Khi ống soi vượt qua thanh quản, bơm 3ml xylocain 1% qua từng đoạnkhí quản

• Đưa đầu ống soi kiểm tra toàn bộ khí quản, carina, phế quản gốc, phế quảnthùy, phân thùy hai bên, quan sát kỹ tìm tổn thương trong lòng phế quản

• Rửa phế quản : Để thu nhận dịch rửa phế quản, thông thường dùng bộthu dịch vô trùng được nối giữa ống soi phế quản và dây hút

Tiến hành rửa phế quản: Ống nội soi phế quản được đưa cho đến khichèn chặt vào nhánh phế quản của thùy phổi định tiến hành rửa (thùy phổi cótổn thương trên nội soi, hoặc có tổn thương trên phim chụp CLVT) Tiến hànhbơm 50ml muối đẳng trương Sau khi bơm, tiến hành hút liên tục cho đến khinhận được lượng dịch nhiều nhất có thể vào bộ thu dịch vô trùng

• Bệnh phẩm tế bào dịch rửa phế quản gửi đến Trung tâm Giải phẫu bệnh:

Tất cả các mẫu dịch rửa thu được được bảo quản trong dung dịch cồnethnic 50% Sau đó các mẫu dịch được quay li tâm trong vòng 5 phút với tốc

độ 1500 vòng/phút

Có khoảng 3 - 4 lam kính đựng các tế bào thu được sau li tâm, sau đóđược cố định bằng haematoxylin và eosine Các tiêu bản được các bác sỹ giảiphẫu bệnh đọc tại khoa giải phẫu bệnh Những tế bào hình thái ác tính chưa rõcũng được xếp vào nhóm có tế bào ác tính

- Chẩn đoán mô bệnh học: Bệnh phẩm được lấy qua

+ Sinh thiết tổn thương qua soi phế quản

+ STXTN dưới hướng dẫn của chụp CLVT

+ Sinh thiết u xâm lấn ra ngoài thành ngực, sinh thiết hạch ngoại biên,sinh thiết màng phổi

Mẫu bệnh phẩm được gửi đến trung tâm Giải phẫu bệnh - Bệnh việnBạch Mai để chẩn đoán mô bệnh học

- Siêu âm ổ bụng, xạ hình xương, chụp MRI sọ não để đánh giá tổnthương di căn xa

2.3 Xử lý số liệu

Nhập số liệu bằng chương trình SPSS 16.0 và sử dụng thuật toán thống

kê y học, kết quả có ý nghĩa thống kê với mức xác xuất p<0,05

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Thu thập số liệu

nghiên cứu

- Sinh thiết xuyên thành ngực

- Sinh thiết u xâm lấn ra thành ngực, sinh thiết hạch ngoại biên, sinh thiết màng phổi.

Có chẩn đoán ung thư phổi

Không có chẩn đoán ung thư phổi

BN nghi ngờ UTP

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới (n=82) Nhận xét:

Trong 82 BN nghiên cứu chúng tôi thấy:

- Tỷ lệ nữ mắc bệnh ở bệnh nhân nam 72%, ở bệnh nhân nữ là 28%

- Có 56,1% BN trong nhóm nghiên cứu ở nhóm tuổi 41 – 60, có 4/82(4,9%) BN ở nhóm tuổi ≤ 40.

3.1.3 Phân bố theo địa dư

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa dư (n=82) Nhận xét:

Trong nghiên cứu của chúng tôi BN phân bố ở 2 nhóm vùng là nôngthôn (68,3%) và thành thị là (31,7%), không có BN vùng núi

3.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp (n=82) Nhận xét:

Trong 82 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy: BN làm ruộng chiếm tỷ

lệ cao nhất (59,8%), tiếp đến là BN hưu trí chiếm tỷ lệ (15,9%), các nhómnghề khác chiếm tỷ lệ thấp hơn và có tỷ lệ tương đương

Trong nhóm bệnh nhân có hút thuốc lá nhóm hút > 20 bao-năm chiếm tỷ

lệ cao nhất là 52,8% nhóm hút thuốc ≤ 5 bao-năm chiếm tỷ lệ 13,2%

3.1.7 Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh (n=82)

Nhận xét:

Trong 82 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy có:

- 4/82 (4,9%) BN đi khám bệnh sau 6 tháng khi xuất hiện triệu chứngđầu tiên

- 39% BN đi khám bệnh trong vòng 1 tháng khi có triệu chứng xuất hiện bệnh

- 8/82 (9,8%) BN phát hiện bệnh tình cờ phát hiện bệnh khi chụp Xquang phổi

3.1.8 Triệu chứng toàn thân

Trong 82 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy:

- Triệu chứng gầy sút cân và mệt mỏi là 2 triệu chứng toàn thân thường gặptrong đó 45,7% BN trong nhóm nghiên cứu có gầy sút cân (giảm 2kg/1 tháng)

và 21,9% BN có triệu chứng mệt mỏi

- Triệu chứng móng tay khum ít gặp hơn có 5 BN chiếm tỷ lệ 6,1%

ho khan gặp ở 35,4% BN, các triệu chứng khác gặp với tỷ lệ thấp hơn.

3.1.10 Triệu chứng khối u lan rộng tại chỗ và do khối u di căn

Triệu chứng

Triệu chứng