- Tổn thương thựy trờn phổi phải chiếm tỷ lệ cao nhất 27,7%, tiếp đến
4.1.7. Triệu chứng lõm sàng
Do bệnh nhõn thường đến sau một thời gian dài khi cú biểu hiện bệnh trờn lõm sàng và thường là biểu hiện giai đoạn cuối của bệnh, do đú triệu chứng lõm sàng cũng rất đa dạng bao gồm cỏc triệu chứng toàn thõn, triệu chứng hụ hấp, cỏc triệu chứng liờn quan đến sự lan tỏa tại chỗ của u, cỏc triệu chứng của u di căn đến cơ quan khỏc.
Nghiờn cứu 82 bệnh nhõn UTP chỳng tụi nhận thấy đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 63,4%, tiếp đến là ho khan gặp ở 35,4%, ngoài ra cỏc triệu chứng ho mỏu gặp với tần suất là 25,6%, ho đờm là 22%, khú thở 24% (Biểu đồ 3.6).
Triệu chứng toàn thõn gầy sỳt cõn là triệu chứng thường gặp nhất 45,1%, mệt mỏi là 21,9%, sốt 17,1%, hạch ngoại biờn 4,8%. Nghiờn cứu sự lan tỏa tại chỗ và di căn của khối u chỳng tụi ghi nhận cú 8 bệnh nhõn cú triệu chứng núi khàn (9,8%), 7 bệnh nhõn cú hội chứng chốn ộp tĩnh mạch chủ trờn (8,5%), 4 bệnh nhõn cú hội Pancoast - Tobias (4,9%), khụng cú bệnh nhõn nào cú hội chứng cận ung thư. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả
- Ngụ Quý Chõu và CS (2003), ghi nhận triệu chứng đau ngực là 74,3%, ho khan 58,2%, gầy sỳt cõn 48,7%, hạch ngoại biờn 25,3%, hội chứng Pancoast - Tobias 4,6% [37].
- Nguyễn Việt Long (2010), nghiờn cứu 50 bệnh nhõn UTP đưa ra kết quả triệu chứng đau ngực là 62%, ho khan là 72%, khàn tiếng 14%, Hội chứng Pancoast - Tobias 12% [42].
- Spiro SG và CS (2007), ghi nhận triệu chứng ho khan 75%, sỳt cõn 68%, khú thở 60%, đau ngực 20-49%, ho mỏu 35% [49].
- Nghiờn cứu Mason RJ. và CS (2010), Pass HI. và CS (2005), cũng cú những ghi nhận tương tự [9],[10]. (Bảng 4.1) Bảng 4.1. Triệu chứng lõm sàng Triệu chứng Pass HI và CS (%) Mason RJ và CS (%) Đau ngực 35-40 27-49 Ho khan 45-75 45-75 Ho mỏu 25-35 27-57 Khú thở 40-60 35-58 Gầy sỳt cõn 20-27 8-68 4.2. Đặc điểm cận lõm sàng 4.2.1. Chẩn đoỏn hỡnh ảnh
4.2.1.1. Dạng tổn thương gặp trờn Xquang phổi và CLVT lồng ngực
Nghiờn cứu 82 bệnh nhõn chỳng tụi ghi nhận tổn thương gặp chủ yếu trờn Xquang phổi là tổn thương dạng đỏm mờ chiếm 75%, tổn thương dạng nốt mờ chiếm 10%, tràn dịch màng phổi 6,2%, xẹp phổi 5%, abces phổi chiếm 3,8%. Theo nghiờn cứu của Bựi Trung Nghĩa (2008), trờn 419 BN UTP, tổn thương dạng đỏm mờ 81%, tràn dịch màng phổi 12%, xẹp phổi 4% [50]. Đối chiếu với kết quả chụp CLVT lồng ngực chỳng tụi thấy tổn thương dạng đỏm mờ 81,7%, tổn thương dạng nốt chiếm 22,0%, tràn dịch màng phổi 11,0%, xẹp phổi 8,5%. Ở đõy chỳng tụi thấy cú những trường hợp tràn dịch màng phổi lượng ớt khú phỏt hiện trờn Xquang ngực chỉ thấy được khi chụp
CLVT lồng ngực. Trờn phim chụp CLVT lồng ngực chỳng tụi cũn phỏt hiện tổn thương dày tổ chức kẽ, tổn thương gión phế nang.
4.2.1.2. Vị trớ khối u
Vị trớ khối u liờn quan đến cỏc phương phỏp chẩn đoỏn, phẫu thuật. Nhỡn chung u thựy trờn thường khú khăn khi làm phương phỏp chẩn đoỏn và phẫu thuật do vị trớ giải phẫu.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ghi nhận u thựy trờn phổi phải gặp nhiều nhất (35,4%), tiếp đến là thựy trờn phổi trỏi (20,7%), thấp nhất là thựy giữa phổi phải (8,5%). Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 61% BN cú tổn thương phổi phải, 36,6% cú tổn thương phổi trỏi, 2 BN (2,4%) cú tổn thương cả 2 phổi (Bảng 3.7). Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trong nước.
- Thõn Trọng Hưng (2002), u phổi phải gặp ở 60% BN, u thựy trờn gặp 53,3% BN [51].
- Bựi Thương Thương (2001), tỷ lệ u phổi phải là 57%, u thựy trờn là 59,9% [52].
- Nguyễn Quang Đợi (2008), ghi nhận thựy trờn phổi phải gặp tỷ lệ cao nhất 30,6%, tiếp theo là thựy trờn phổi trỏi 18,2%. Cú 8,3% BN tổn thương cả 2 phổi [47].
- Lờ Hoàn (2010), u thựy trờn phổi phải là 27,5%, u thựy trờn phổi trỏi là 24,6%, u thựy giữa phổi phải là 10,1% [38].
4.2.1.3. Kớch thước khối u
Phõn loại kớch thước khối u dựa vào sự phõn loại khối u trong bảng TNM. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, u cú đường kớnh nhỏ nhất là 1cm và lớn nhất là 12cm. Cú 12,2% BN u cú kớch thước nhỏ ≤ 2cm chiếm, 55,1% BN cú u kớch thước ≤ 3cm, 44,9% BN cú u kớch thươc > 3cm (Bảng 3.8). Tham
khảo một số nghiờn cứu trong nước về đặc điểm của UTP trờn Xquang phổi và CLVT lồng ngực chỳng tụi thấy:
- Lờ Tiến Dũng (2000), nghiờn cứu trờn 182 BN ung thư phổi ghi nhận 91% BN cú u > 3cm [53].
- Bựi Thương Thương (2001), nghiờn cứu trờn 107 BN ung thư phổi thấy u > 3cm chiếm 83,2% [52].
- Lờ Hoàn nghiờn cứu trờn 69 BN ung thư phổi cú 15,9% BN cú u ≤ 2cm, cú 59,5% BN cú u > 3cm [38].
- Theo Yang P và CS (2010), nghiờn cứu mối liờn quan giữa kớch thước khối u và giai đoạn UTP trờn 917 BN tại Trung Quốc nhận thấy cú 57,2% trường hợp cú u > 3cm [40].
Tỷ lệ BN đến khỏm bệnh khi kớch thước khối u > 3cm vẫn cũn cao, tuy nhiờn chỳng tụi cũng ghi nhận, tỷ lệ phỏt hiện khối u < 3cm ngày càng cao hơn.
4.2.1.4. Cỏc dấu hiệu lan tràn của khối u và di căn hạch trờn phim CLVT
Dấu hiệu xõm lấn, lan tràn của khối u trờn phim CLVT bao gồm: xẹp phổi, xõm lấn phế quản gốc, xõm lấn màng phổi, xõm lấn màng ngoài tim, xõm lấn thành ngực, xõm lấn vũm hoành, xõm lấn cỏc thành phần trong trung thất, xõm lấn carina, xõm lấn khớ quản, xõm lấn thõn đốt sống, tràn dịch màng phổi, u vệ tinh (cựng thựy, cựng bờn hay đối bờn).
Nghiờn cứu 82 bệnh nhõn chỳng tụi ghi nhận dấu hiệu lan tràn, xõm lấn của khối u hay gặp u vệ tinh (cựng thựy cựng bờn hay đối bờn) chiếm tỷ lệ cao nhất 22,0%, tiếp đến là tràn dịch màng phổi cú 9 BN (11%) xõm lấn mạch mỏu lớn là 4,9%, xõm lấn thành ngực 2,4%, xõm lấn đốt, màng tim là 2,4%. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cú sự khỏc biệt với kết quả của một số tỏc giả trong nước.
-Trần Nguyờn Phỳ (2005), tràn dịch màng phổi gặp nhiều nhất 39,6%, xõm lấn thành ngực 17% [46].
- Lờ Tiến Dũng (2000), cỏc dấu hiệu xõm lấn của u trờn CLVT lồng ngực thường gặp nhất là tràn dịch màng phổi 19% và xõm lấn thành ngực 9% [53].
Xỏc định hạch vựng trờn CLVT lồng ngực cú vai trũ rất quan trọng trong xỏc định và tiờn lượng bệnh.Việc xỏc định hạch dựa vào bản đồ hạch vựng bao gồm cỏc nhúm hạch trong phổi, hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi, hạch dưới carina, hạch trung thất (hạch quanh khớ quản, và hạch quanh động mạch chủ). Tiờu chuẩn thường được ỏp dụng nhất để xỏc định hạch vựng trờn những BN cú u phổi là xuất hiện những hạch cú đường kớnh ≥ 1cm tại cỏc vị trớ đó mụ tả ở trờn [54].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 38 BN (42,7%) cú hạch trung thất/ hoặc hạch dưới carina, 7 BN (8,5%) cú hạch rốn phổi đối bờn/hạch trung thất đối bờn, 14 BN (17,1%) cú hạch rốn phổi cựng bờn/hạch trung thất cựng bờn.
- Lờ Tiến Dũng (2000), nghiờn cứu trờn 182 BN ung thư phổi phỏt hiện được 45,5% BN cú hạch vựng trờn CLVT [53].
- Trần Nguyờn Phỳ (2005), tỷ lệ phỏt hiện hạch trờn phim CLVT lồng ngực là 52,8% [46].
4.2.2. Chẩn đoỏn di căn xa
Phỏt hiện di căn xa với mục đớch phõn loại khối u theo TNM theo AJCC và UICC 2009 giỳp cho việc xỏc định phương phỏp điều trị. Do vậy cỏc tỏc giả cho rằng việc đỏnh giỏ di căn xa nờn thực hiện ngay sau khi phỏt hiện khối u [54], [55]. Cỏc phương phỏp phỏt hiện di căn xa thường dựng bao gồm: chụp CLVT sọ nóo hoặc chụp cộng hưởng từ sọ nóo, siờu õm ổ bụng hoặc chụp CLVT ổ bụng, xạ hỡnh xương toàn thõn [56]. Ngày nay việc ỏp dụng phương phỏp chụp cộng hưởng từ toàn thõn và PET-CT đang dần thay thế cho cỏc phương phỏp trờn để phỏt hiện di căn xa [57].
Trong 82 bệnh nhõn nghiờn cứu cú 63 bệnh nhõn được làm siờu õm ổ bụng cú 3 BN (4,7%) cú tổn thương ở gan, 48 BN cú được làm MRI sọ nóo, cú
8 BN (16,6%) cú tổn thương thứ phỏt trờn MRI sọ nóo. Cú 48 bệnh nhõn được làm xạ hỡnh xương chỉ cú 7 BN (14,5%) phỏt hiện tổn thương xương sườn và xương cột sống trờn xạ hỡnh xương. Tham khảo kết quả cỏc nghiờn cứu của một số tỏc giả trong và ngoài nước chỳng tụi thấy cú sự khỏc biệt.
- Bilgin S. và CS (2002), BN phỏt hiện di căn xa chiếm tỷ lệ 25,5% (trong đú di căn nóo: 13,3%, di căn xương: 10%, di căn gan: 5,6%, di căn tuyến thượng thận 5,6%) [58].
- Ettinger DS (2007), tại thời điểm chẩn đoỏn ung thư phổi cú 30-40% BN UTP khụng tế bào nhỏ và 60%, UTP tế bào nhỏ cú di căn ngoài lồng ngực. Di căn nóo là 20-50% ở typ UTBM tế bào nhỏ và 25% ở typ UTBM tuyến [19].
- Lờ Hoàn (2010), nghiờn cứu 69 BN ung thư phổi thấy cú 15 BN (22%) cú di căn xương, 6 BN (9%) cú di căn nóo, siờu õm ổ bụng cú 4 BN (5,7%) cú di căn gan, thượng thận, thận [38].
Trong phương phỏp chụp MRI sọ nóo và xạ hỡnh xương chỳng tụi thấy cú sự khỏc biệt về tỷ lệ tổn thương thứ phỏt ở nhúm cú thời gian diễn biến bệnh trong vũng 1 thỏng khi xuất hiện triệu chứng và nhúm cú thời gian diễn biến bệnh trong thời gian 1 đến 3 thỏng sau khi xuất hiện triệu chứng và sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05.
4.2.3. Nội soi phế quản
Nội soi phế quản là một kỹ thuật thăm dũ xõm nhập cho phộp đỏnh giỏ hỡnh thỏi bờn trong của cõy phế quản. Trong UTP nội soi phế quản là phương phỏp hữu hiệu trong chẩn đoỏn. Nội soi phế quản cho phộp đỏnh giỏ sự xõm lấn hay lan tỏa của khối u trong lũng phế quản, xõm lấn khớ quản, carina, phế quản gốc hay cỏc phế quản phõn thựy. Bờn cạnh đú soi phế quản cũn giỳp chẩn đoỏn tế bào học và mụ bệnh học bằng phương phỏp rửa phế quản, chải phế quản, sinh thiết tổn thương trong lũng phế quản.
4.2.2.1. Cỏc dạng tổn thương trong nội soi phế quản
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi dạng tổn thương thường gặp nhất là tổn thương thõm nhiễm chiếm tỷ lệ 32,9%, u sựi 24,4%, cỏc dạng tổn thương khỏc chiếm tỷ lệ thấp hơn và cú 20,7% BN trong nhúm nghiờn cứu khụng thấy tổn thương trong lũng phế quản (Biểu đồ 3.8). Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu trước đõy.
- Dương Xuõn Hũa (2002), nghiờn cứu 35 bệnh nhõn UTP ghi nhận tỷ lệ cỏc dạng tổn thương là thõm nhiễm 42,85%, u sựi 5,7%, khụng thấy tổn thương 5,72% [36].
- Đỗ Quyết (2006), nghiờn cứu 68 bệnh nhõn UTP ghi nhận dạng tổn thương thõm nhiễm chiếm tỷ lệ 26,4% và u sựi 17,5% [59].
- Hoàng Hồng Thỏi (2006), nghiờn cứu 232 BN UTPQ trong đú cú 134 BN được làm nội soi phế quản ống mềm thấy dạng tổn thương gặp nhiều nhất là phự nề, thõm nhiễm chit hẹp (35,8%) [60].
- Nguyễn Hải Anh và CS (2004), tổng kết 873 bệnh nhõn UTP giai đoạn 1991-2000 thấy tổn thương qua nội soi phế quản chủ yếu gặp chớt hẹp và u sựi phế quản 52,51%, phự nề thõm nhiễm 29,9% [61]. Theo kết nghiờn cứu của tỏc giả như trờn cho thấy tổn thương gặp chủ yếu trong nội soi phế quản là u sựi, thõm nhiễm chớt hẹp.
4.2.2.2. Vị trớ tổn thương trong soi phế quản.
Nghiờn cứu 82 bệnh nhõn soi phế quản cú 65 BN (79,2%) cú tổn thương trong lũng phế quản chỳng tụi ghi nhận thựy trờn phổi phải chiếm tỷ lệ cao nhất 27,7%, thựy trờn phổi trỏi là 10,8%, thuỳ dưới phổi trỏi là 9,2%, thựy dưới phổi phải là 16,9%. Thựy trờn chiếm tỷ lệ 38,5%, thựy dưới chiếm tỷ lệ 26,1%, thựy giữa chiếm tỷ lệ 6,2%. Tổn thương 2 thựy 12,3%. Tổn thương carina cú 2 BN (3,1%), tổn thương khớ quản cú 3 BN (4,6%). Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cú sự khỏc biệt với nghiờn cứu của một số tỏc giả.
- Nguyễn Quang Đợi (2008), tổn thương thựy trờn phổi phải là (18,4%), tổn thương thựy trờn phổi trỏi 27,6%, thựy dưới phổi trỏi 13,2%, thựy giữa 11,8% [47]. Tuy nhiờn tỏc giả cũng ghi nhận thựy trờn tổn thương nhiều hơn thựy dưới.
- Nghiờn cứu của Lờ Hoàn (2010), tổn thương phế quản phõn thựy 82%, phế quản gốc 9%, carina 3% [38].
Việc xỏc định vị trớ tổn thương trong lũng phế quản giỳp cho việc xỏc định vị trớ rửa phế quản và sinh thiết phế quản làm mụ bệnh học.
4.3. Phương phỏp chẩn đoỏn mụ bệnh học.
Trong nghiờn cứu 82 BN chỳng tụi thấy cú 54 BN chiếm tỷ lệ 65,9% được chẩn đoỏn mụ bệnh học bằng STXTN dưới hướng dẫn của CLVT, 20 BN chiếm tỷ lệ 24,4% chẩn đoỏn bằng sinh thiết tổn thương trong lũng phế quản (tổn thương thõm nhiễm, u sựi, sinh thiết cựa phế quản), 4 BN (4,9%) được chẩn đoỏn bằng sinh thiết xuyờn vỏch phế quản, 3 BN (3,7%) được chẩn đoỏn bằng sinh thiết màng phổi, 1 BN được chẩn đoỏn sinh thiết hạch.
4.4. Mụ bệnh học.
Giải phẫu bệnh là tiờu chuẩn vàng để chẩn đoỏn xỏc định UTP. Một tổn thương phổi chỉ được xỏc định là UTP khi cú đầy đủ bằng chứng về tế bào học và hoặc mụ bệnh học, phần lớn cỏc kết quả tế bào học khụng cho phộp định typ ung thư, chỉ cú mụ bệnh học mới đỏnh giỏ chớnh xỏc cỏc typ UTP.
Nghiờn cứu 82 BN chỳng tụi ghi nhận thấy UTBM tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (78%), tiếp đến là UTBM vảy chiếm 11,0%, chỳng tụi cú 2 BN (3%) cú typ mụ bệnh học là ung thư tế bào nhỏ, 1BN (1,2%) cú typ mụ bệnh học là u carcinoid, UTBM khụng xếp loại cú 6 BN (7%) trong nhúm nghiờn cứu. So sỏnh kết quả nghiờn cứu với cỏc tỏc giả chỳng tụi thấy.
- Ngụ Quý Chõu (1992), tỷ lệ ung thư biểu mụ tuyến là 40,8% và ung thư biểu mụ vảy là 38,2% [15].
- Ngụ Thế Quõn và CS (2007), nghiờn cứu 1087 BN UTP đó phẫu thuật từ năm 2000-2005 thấy UTBM vảy chiếm tỷ lệ 33,58%, UTBM tuyến chiếm tỷ lệ 32,66%, UTBM tế bào nhỏ 8,1%, UTBM tế bào lớn 10,67% [62].
- Yang P. và CS (2005), nghiờn cứu trờn 5628 BN UTP tại Mayo Clinic từ 1997 đến 2003 ghi nhận tỷ lệ UTBM tuyến chiếm 45,3%, UTBM vảy là 23,7%, u carcinoid là 2,8% [40].
- Funakoki Y. và CS (2008), nghiờn cứu trờn 4556 BN UTP tại Nhật Bản cũng ghi nhận UTBM tuyến chiếm 52,7%, UTBM vảy chiếm 32,3% [63].
Mặc dự cú những ghi nhận khỏc nhau về tỷ lệ cỏc typ mụ bệnh học ung thư phổi trong nghiờn cứu tại cỏc quốc gia khỏc nhau, nhưng qua cỏc kết quả cho thấy ung thư biểu mụ tuyến và ung thư biểu mụ vảy là 2 typ mụ bệnh học thường gặp nhất.
4.5. Phõn loại TMN
4.5.1 Đỏnh giỏ T.
Đỏnh giỏ T là tiờu chớ đầu tiờn được đặt ra khi xếp loại giai đoạn UTP. Phõn loại T theo AJCC và UICC 2009 dựa vào kớch thước và sự xõm lấn tại chỗ của u bằng phương phỏp chẩn đoỏn hỡnh ảnh. Tuy nhiờn việc đỏnh giỏ T cần cú sự kết hợp giữa lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh. Một số trường hợp trờn lõm sàng cú hội chứng chốn ộp tĩnh mạch chủ trờn rừ nhưng trờn phim chụp CLVT khụng thấy sự xõm lấn của u vào tĩnh mạch chủ trờn.
Sự phõn chia theo AJCC và UICC 2009 cũng cú sự khỏc biệt so với trước. Ngoài việc phõn chia T1, T2 thành cỏc phõn nhúm nhỏ, một số thay đổi khỏc cũng được xỏc lập. Những u nguyờn phỏt cú kốm theo u vệ tinh cựng thựy trước đõy được xếp vào T4, nay được xếp là T3. Những u nguyờn phỏt cú kốm u vệ tinh khỏc thựy trước đõy xếp là M1, nay xếp là T4. Những u nguyờn phỏt cú kốm theo cỏc khối màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi ỏc tớnh trước là T4, nay là M1a.
Áp dụng phõn loại này trong 82 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi thấy tỷ lệ gặp nhiều nhất là nhúm T4 chiếm 26,8%, tiếp đến là T3 chiếm 19,5%. Cỏc phõn nhúm khỏc chiếm tỷ lệ gần tương tương nhau.